Жанр: Медицина
Боль
...кий состав ее резко изменился.
В ней увеличилось содержание гистамина и ацетилхолина,
нарушилось нормальное соотношение солей
калия, кальция и натрия.
Эти опыты говорят от том, что возникновение чесательного
рефлекса связано с состоянием как центральных,
так и периферических отделов нервного аппарата.
284
' Накопившиеся в кожеспецифическиевещества--ив
первую очередь, по-видимому, гистамин и гистаминопо-
добные вещества - раздражают химиорецепторы, а так-
же, вероятно, окончания и волокна вегетативной нервной
системы. Соответствующие импульсы поступают по цент-
ростремительным путям в спинной и головной мозг. Пер-
вичное восприятие зуда осуществляется зрительными буг-
рами, но высшие центры ощущения зуда, так же как и
.ощущения боли, находятся в коре мозга.
В экспериментах на животных было показано что
удаление определенных участков коры головного мозга
резко усиливает ощущение зуда. Это объясняется тем,
что снимается тормозящее влияние коры на подкорковые
образования.
В обычных условиях потоки импульсов, возникшие
в рецепторах при местном раздражении (например, при
укусе насекомого), доходят до спинного мозга, спинпо-
бугрового пучка, зрительных бугров и коры головного
мозга. Они не слишком многочисленны и не очень силь-
ны. Поэтому они не вызывают боли. Но они достаточно
настойчивы для того, чтобы в участке кожи, где увели-
чивалось содержание указанных выше (а может быть и
иных) химических веществ, возникло ощущение зуда.
Впрочем, здесь могут действовать и другие, недостаточ-
но изученные раздражители.
В результате долгих и тщательных исследований
было установлено, что при зуде импульсы поступают в
центральную нервную систему по особым нервным волок-
нам. Многочисленные усилители дали возможность запи-
сать электрические токи действия, возникающие в нерв-
*ных волокнах при ощущении зуда. Оказалось, что чувст-
во щекотания и ощущение зуда передаются наиболее топ-
кими волокнами типа С, диаметр которых не превышает
'i- 2 мк, а скорость проведения равна 0,6-1,8 м в 1 сек.
'(см. стр. 56).
' Зуд, конечно, не так мучителен, как боль. Однако
по многих случаях, особенно при длительном и упор-
ном чесательпом рефлексе, человек испытывает тягостное
ощущение, очень похожее на болевое.
Некоторые кожные заболевания сопровождаются по-
стоянным зудом, от которого больные теряют силы, спо-
койствие п здоровье. Нередко зуд возникает при заболе.
ваниях внутренних органов, при поражениях централь285
ной нервной системы, нарушениях деятельности желез
внутренней секреции.
Необходимо учитывать также психическое состояниь
больного. Мучительный зуд наблюдается нередко при некоторых
формах истерии и неврастении. В этих случаях
хорошо помогает отдых, общее укрепляющее лечение, поездка
к морю и т. д. Были предприняты попытки лечить
зуд и гипнозом, но большого успеха добиться не удалось.
Во многих случаях несомненна условнорефлекторная
природа зуда. Желание почесать кожу, а иногда даже покраснение
и припухание некоторых участков кожи возникает
нередко при одном только представлении об укусе
насекомых, о грязном белье, о соприкосновении с нечистоплотными
людьми и т. д.
Итак, подведем итог. В болезнь может превратиться любая
боль. Для этого она должна быть достаточно длительной
и интенсивной.
Отыскать первопричину болевого синдрома не всегда
легко. Большую помощь оказали в этом плане работы теоретиков
- биодогов, физиологов, биохимиков. Используя
огромный опыт клинической медицины, они вскрыли, быть
может и не до конца, тонкие, если не сказать, тончайшие
сдвиги в регуляции функций, следствием которых является
боль во всем ее диапазоне от едва заметного дискомфорта
до непереносимых страданий. В основе каждой боли, превращающейся
в болезнь, лежат сложные физиологические,
физические и биохимические отклонения гомеостатических
параметров. Несоответствие между нервными и гуморальными
звеньями процессов регуляции функций вызывает
нередко перестройку всей гармонической системы
жизненных функций. Повышение уровня одних биологически
активных веществ во внутренней среде и снижение
уровня других, сдвиги в комплексе ферментативных и связывающих
систем, появление даже незначительных количеств
продуктов патологического обмена веществ - все это
может привести к возникновению неясных, непонятных,
нередко загадочных болей. Восстановление же баланса
между гормонами, метаболитами, медиаторами, ферментативными
системами снимает эти боли, ликвидируя тем самым
болезнь.
ВЛИЯНИЕ БОЛИ НА ОРГАНИЗМ
В этой главе речь будет идти не об эксперименталь-
ной боли, вызванной в лаборатории физическим или хи-
мическим путем. Боль от кратковременного раздражения
электрическим током или накапыванием брадикинина на
^дно кантаридинового пузыря и боль при почечной колике
1-или инфаркте миокарда далеко не одна и та же. И по-разному
на разные виды боли реагирует организм, будь
1то организм человека или подопытного животного. О поль1:.зе,
которую приносит живым существам чувство боли,
;:уже говорилось в этой книге. Боль - это прежде всего
^сигнал опасности, угрозы, предостережение. Болевое ощу^щение
информирует наше сознание о тех сильных раз^дражениях,
которые носят разрушительный характер и
^могут оказаться в том или ином участке угрожающими
'и даже смертельными. Положительная роль боли не вы-вывала
бы сомнений, если бы она сразу прекращалась
1лосле того, как выполнила свое назначение. Лишь тольIKO
сигнал опасности воспринят корой головного мозга и
Приведены в действие механизмы, необходимые для восстановления
нарушенного гомеостаза и ликвидации источЙшка
болевого раздражения, боль становится излишней,
^ненужной, иногда вредной, в ряде случаев опасной. Она
(могла бы прекратиться без каких-либо нежелательных
Последствий для организма. Могла бы, но в подавляго1'щем
большинстве случаев не прекращается.
- В центральную нервную систему систематически продолжают
поступать болевые сигналы, и человек ощущает
тягостную, непрестанную и иногда совершенно не соответствующую
тяжести заболевания боль. Под знаком бокового
синдрома живет некоторое время весь организм.
^В какой-то мере, то большей, то меньшей, он приспосао^ливается,
"адаптируется" к чувству боли. Боль становится
временами менее острой, менее мучительной, но
все же неизменно и безжалоегио напоминает о себе, ослабевая
или вспыхивая с новой силой. Нервные центры
головного мозга подвергаются постоянной и безостановочной
бомбардировке болевыми импульсами. Это ведет к образованию
в них чувствительных (сенскбилязированных)
очагов возбуждения.
Достаточно стойкое возбуждение тех или других областей
коры головного мозга может стать на какой-то
период времени господствующим, главенствующим во всей
нервной системе. Возникает состояние, которое известный
русский физиолог А. А. Ухтомский называл доминантой.
Доминантный очаг возбуждения притягивает к себе возбуждение
из других нервных центров и одновременно
подавляет их деятельность.
Попробуем расшифровать это несколько трудное
понятие. Сначала приведем простой пример из физиологии.
Как известно, во время спариванья в весеннее время
самцы лягушек крепко обхватывают самок и удерживают
их в таком положении в течение всего периода метания
икры, который может продолжаться десять дней. При
этом мышцы передних конечностей необычайно напряжены,
и любое раздражение, нанесенное на поверхность лапок,
только усиливает обхватывательный рефлекс. Очевидно,
в определенных участках центральной нервной
системы возник стойкий очаг возбуждения, поддерживатощий
длительное сокращение мышц. Все раздражения, поступающие
.в спинной и головной мозг, притягиваются
этим очагом -возбуждения и тем самым поддерживают
и усиливают его.
В то же время другие нервные центры находятся в состоянии
торможения и не отвечают на импульсы, которые
при иных обстоятельствах обязательно бы вызвали в них
процесс возбуждения.
А. А. Ухтомский писал, что "достаточно стойкое возбуждение,
протекающее в центрах в данный момент, приобретает
значение господствующего фактора в работе прочих
центров: накапливает в себе возбуждение из самых
отдаленных источников, но тормозит способность других
центров реагировать на импульсы, имеющие к ним прямое
отношение".
При длительном болевом раздражении в различных
структурах нервной системы создаются доминантные (гос^
бедствующие) очаги возбуждения, что неизбежно ведет
It изменению и расстройству деятельности отдельных ор-
llftHOB и различных физиологических систем.
^Особый интерес представляет в этом отношении дея-
тельность почек. Прошло более ста лет с тех пор, как
ЦКлод Бернар заметил, что при сильных болях прекраща-
Ц^тся выделение мочи.
1^ Это явление было подтверждено многими исследоватеj
Г^ями, в том числе Л. А. Орбели, который в течение ряда
^лет изучал его механизмы.
^ Болевая анурия (так называется подобное состояние)
^может быть вызвана не только непосредственным сверх^^ильным
раздражением, но и условным. Достаточно вве11сти
животное в комнату, в которой оно когда-либо исИдытывало
боль, чтобы мочеотделение полностью прекра11"илось,
несмотря на обильное питье или введение в же1.^удок
больших количеств жидкости. Если при нанесении
^болевого раздражения (безусловный раздражитель) зву1^чал
звонок или вспыхивала электрическая лампочка (ус^ловный
раздражитель), то задержка мочеотделения будет
^наступать при каждом звонке или при каждом зажига-
1нии света.
Ц, Интересно отметить, что у человека можно приоста-
1, повить мочеотделение, если под гипнозом внушить ему
.Поильное болевое ощущение. Это говорит о том, что кора
"уголовного мозга вмешивается в такой, казалось бы, соР^ершенно
не контролируемый нашим сознанием процесс,
У^дак образование мочи почкой. Физиологи хорошо знают,
ll^o "при болевых раздражениях у собаки прекращается
^мочеотделение, и поэтому, изучая работу почек, они приII
меняют методы, при которых животное остается спокой1^ным
и не испытывает неприятных ощущений.
ф^ Советским ученым Л. А. Орбели и К. М. Быкову
Жудалось показать, что при болевом воздействии в организЦ^ме
происходит ряд весьма сложных процессов, в резуль1'тате
которых деятельность почек ослабевает или прекра^
^щается. Оказалось, что болевая анурия наступает даже
11(11 в том случае, если перерезать все нервы, идущие к
^"почкам. Следовательно, причиной задержки мочеотделеЩияя
является нарушение гуморальной регуляции. По-ви^^димому,
какие-то химические вещества, поступающие в
1^ .кровь при болевом раздражении, подавляют деятельность
почек. '
,10 Г. Н, Кассиль
Это предположение в дальнейшем блестяще подтвер-
дилось. Был открыт специальный гормон, задерживаю-
щий мочеотделение.
Но задержкой деятельности почек не исчерпывается
влияние болевого раздражения на организм. Боль влияет
на сердечно-сосудистую систему, на работу желудка и
кишок, пищеварение, поджелудочную железу, селезенку,
железы внутренней секреции и т. д.
Не существует органа в нашем теле, на который
длительная боль не оказывала бы влияния. Изменения
в отдельных органах и физиологических системах зави-
сят от характера боли, от ее силы, продолжительности,
от физиологического и психологического состояния боль-
ного, его выдержки, умения подавить чувство боли. Вот
почему у одних людей при сильных болях наблюдается
учащение сердечной деятельности, а у других - замед-
ление, у одних - кровяное давление повышается, у дру-
гих - падает и т. д.
Сильные и особенно длительные хронические боли
обычно тормозят деятельность центральной нервной си-
стемы. Так, например, М. Н. Ерофеева в лаборатории
И. П. Павлова показала, что при сильных болевых воз-
действиях слюнные условные рефлексы нередко полно-
стью угасают.
С. М. Дионесов - один из ближайших учеников Л. А.
Орбели - систематизировал и изложил в своей моногра-
фии "Боль и ее влияние на организм человека и жи-
вотных" (1963) огромный материал, накопленный физио-
логами и клиницистами, по вопросу о влиянии болевых
ощущений на жизнедеятельность отдельных органов, фи-
зиологических систем, организма в целом. В последние
годы С. М. Дионесов и его сотрудники опубликовали ряд
интересных сообщений, расширяющих и углубляющих
наши представления о значении боли для живых существ.
Они установили, что длительная хроническая боль пере-
страивает деятельность всех отделов спинного и головно-
го мозга, ухудшается зрение, притупляется слух и обоня-
ние. Течение биохимических процессов в организме из-
меняется, одни ферменты усиливают свою активность, дру-
гие ослабляют ее. Даже способность лейкоцитов крови
захватывать бактерии (фагоцитоз) резко снижается. А это
говорит о том, что при боли страдают иммунные свойства
организма, т. е. способность его бороться с инфекцией.
^ По данным, полученным в лаборатории С. М. Дионе-"
" совым, снижается также сопротивляемость организма к
^ развитию злокачественных опухолей, к оперативным вме-
' шательствам, к различным сверхсильным воздействиям,
Как правило, при острой боли учащается и углубляется
; дыхание, усиливается потоотделение, уменьшается коли-
чество желудочного сока и выделение сока поджелудочной
железы, тормозится процесс пищеварения. Боль вызывает
изменение состава и свойств крови, числа эритроцитов и
лейкоцитов и т. д.
С. М. Дионесов утверждает, что существует два типа
ответов организма на болевое воздействие. Первый тип -
совокупность активных реакций, направленных на устра-
нение болевого раздражения и восстановление гомеостати-
ческих взаимоотношений в организме. И второй тип -
пассивный, при котором происходит резкая задержка дея-
тельности, граничащая в далеко зашедших случаях с пол'
Ным оцепенением.
К этому следует добавить, что первый тип реагироi
вания наблюдается преимущественно при острых, кратко-
временных болях, а второй - при болях длительных,
хронических.
БОЛЬ И ЖЕЛЕЗЫ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ
Г Вторая половина XIX столетия и начало XX ознаме-
новались необычайным расцветом учения о внутренней
'секреции. Многие гормоны, т. е. вещества, выделяемые
.:' железами внутренней секреции в кровь, получены в наши
дни лабораторным путем в виде химически чистых соеди-
нений. Подробно изучено взаимодействие гормонов их
^влияние на весь организм, на отдельные органы, на фи^
зиологические системы. Хорошо известно, что происходит
в организме, если нарушена деятельность какой-нибудь
железы внутренней секреции или она удалена с той или
другой экспериментальной целью.
Установлено, что железы внутренней секреции, в тес-
ном взаимодействии с нервной системой, осуществляют
необычайно тонкую, совершенную и безупречную регуля-
цию жизненных процессов. Выделяя свои гормоны нено:
средственно в кровь, они изменяют состав и биологи-
ческие свойства внутренний среды организма, перестраи-
вают деятельность нервного аппарата и тем самым в
291 ^*
определенной степени направляют и координируют деятельность
как отдельных органов, так и всего организма.
Все железы внутренней секреции самым тесным образом
связаны друг с другом, я гормоны одной железы, как правило,
оказывают определенное влияние на состояние других
желез. Но в то же время вся деятельность желез
внутренней секреции находится под постоянным и неослабным
контролем нервной, в первую очередь вегетативной
системы.
Как уже указывалось, при болевом раздражении в
крови и тканевой жидкости могут быть обнаружены чрезвычайно
активные химические вещества, которые током
крови разносятся по всему организму и оказывают определенное
действие на его клетки и органы. К этим веществам
относятся также и гормоны.
Железы внутренней секреции почти мгновенно реагируют
на боль и отвечают либо усилением, либо ослаблением
гормонообразованпя и гормоновыделения. Из головного
и спинного мозга, из коры и подкорки, из центров
и нервных узлов вегетативной нервной системы
получают они сигналы бедствия. Тягостная, непрекращающаяся,
неуспокаивающаяся боль захватывает всю нервную
систему, вовлекая в орбиту своего действия и содружество
желез внутренней секреции.
В то же время медиаторы (ацетилхолин, порадреналин,
гистамин), накопившиеся при болевом раздражении
в нервных скончаниях кожи и в клетках центральной
нервной системы и не разрушившиеся под влиянием тканевых
ферментов, переходят в кровь и проникают в тканевую
жидкость органов, в том числе и желез внутренней
секреции, в одних случаях возбуждая, в других -
угнетая их деятельность.
Все железы внутренней секреции отвечают на боль.
Каждая из них реагирует по-своему. Но в первую очередь
на болевое воздействие отвечают четыре железы вашего
Организма - надпочечники, гипофиз, щитовидная и
поджелудочная железы.
Гормон мозгового слоя надпочечников - адреналин -
называют универсальным, иногда аварийным гормоном.
Клетки, образующие адреналин, находятся на внутреннем,
мозговом слое надпочечников, и адреналин следует
отличать от гормонов, выделяемых наружным слоем надпочечников
- его корой. В основном действие адреналина
юдобно действию симпатической нервной системы. Ои
возбуждает организм, усиливает деятельность болыпин-
^ства его органов. Если ввести человеку или животному
IP кровь адреналин, у него усиливаются и учащаются со,
вращения сердца, суживаются сосуды, повышается кровя^яое
давление, нарастает уровень сахара в крови, рас1п1иряется
зрачок и в то же время почти полностью тор11мозятся
движения кишечника. Такая же картина наблю.дается
при возбуждении симпатической нервной системы.
^установлено, что адреналин, проникая в адренергические
'Элементы ретикулярной формации, активирует всю сим-
рЩатическую систему.
^ Посмотрите на испуганную или разъяренную кошку.
,^Вы сразу увидите все признаки усиленной деятельности
^симпатической нервной системы: расширение зрачков,
Цсврдцебиение, взъерошивание шерсти. Если у такой кош1ки
исследовать кровь, оттекающую от надпочечников,
ITO в ней легко обнаружить большие количества адреналина.
^ Эмоциональное возбуждение, как показали многочис-
ленные исследования, усиливает деятельность мозгового
1 слоя надпочечников и ведет к повышенному образованию
^адреналина.
1 В нашей лаборатории неоднократно исследовалось со-
держание катехоламинов и продуктов их превращения в
крови человека при различных заболеваниях, сопровож-
дающихся тяжелыми болевыми явлениями. Оказалось, что
ри этом всегда нарастает уровень адреналина и норадре-
алина в крови. Интересно отметить, что адреналин на-
шливается главным образом в болевых зонах, например,
рн болях в левой руке наибольшие количества адренали-
я обнаруживаются в венозной крови, оттекающей от
рвой руки; при болях в правой половине тела - в крови,
"ттекающей от правой руки.
1 Все это говорит о том, что боль сопровождается уси-
гонием деятельности мозгового слоя надпочечников и вы-
бросом значительных количеств адреналина в кровь.
В разных главах этой книги и по разным поводам
рам приходилось (и еще придется) возвращаться к во-
росу о роли катехоламинов в возникновении и форми-
эвании болевого ощущения. Вот уже несколько лет мы
уместно с нашими сотрудниками Э. Ш. Матлиной и
С. Пуховой специально занимаемся этой проблемой.
крыс изучается обмен катехоламинов при белях, вы293
званных разными физическими и химическими воздействиями
на центральные и периферические отделы нервной
системы.
Читатель уже знаком с моделью Г. Н. Крыжановского
(стр. 68), которому удалось вызвать у животных (крыс
и кошек) мучительную боль центрального происхождения.
Эту модель мы использовали в своих опытах. В задние
рога спинного мозга, там, где расположена желатинозная
субстанция, вводятся незначительные количества
столбнячного токсина. Через несколько часов у крысы
развивается характерная болевая реакция, на фоне которой
в крови, органах и тканях определяется содержание
адреналина, норадреналина, дофамина, их предшественника
- ДОФА и продукта превращения - норметанефрина
(стр. 127).
Уже самые первые исследования показали, что даже
предварительная операция обнажения спинного мозга, необходимая
для введения токсина, вызывает заметную перестройку
обмена катехоламинов. Однако возникшие при
операции изменения примерно через 24 часа сглаживаются,
хотя полностью и не исчезают. Но то, что происходит
при сравнительно слабом болевом ощущении, не
идет ни в какое сравнение с катастрофическими нарушениями
обмена катехоламинов, которые удается обнаружить
в организме подопытного животного после того, как
в его спинной мозг введен столбнячный токсин и развился
центральный болевой синдром.
Из надпочечников непрерывным потоком в кровь начинает
поступать адреналин. Это ведет к постепенному
обеднению их мозгового слоя запасами гормона тревоги.
Организм стремится всеми доступными силами поддержать
содержание адреналина в крови на необходимом
для его нормальной жизнедеятельности уровне, но синтез
не успевает восполнить потребности и потери. Боль
вызывает мобилизацию всей симпато-адреналовой системы.
Нестерпимое болевое ощущение возбуждает оба ее
отдела - гормональный и медиаторный.
В первую очередь адреналином должно быть обеспечено
сердце, оно и забирает из крови самую большую долю
гормона. Одновременно в сердце растет расход норадреналина.
Этот гормон и в то же время медиатор
выделяется в мышцу сердца из окончаний разветвленных
в ней симпатических нервов. Наряду с сердцем,
мозг и печень являются требовательными потребителями
адреналина. Под его влиянием гликоген печени превращается
в глюкозу и повышается энергетический баланс
организма.
Но, если боль усиливается, вслед за фазой повышенной
активности симпато-адреналовой системы наступает
период ее истощения. Содержание адреналина в сердце
начинает снижаться, выделение норадреналина нервными
окончаниями становится все слабее и слабее. Сердце теряет
способность захватывать из притекающей крови ад"
реналин, хотя уровень его во внутренней среде организма
продолжает оставаться достаточно высоким. В то же
время самые интересные изменения происходят в мозгу.
Уже первая атака боли сопровождается снижением содержания
норадреналина в гипоталамусе. Освобождаясь
из связанной формы, норадреналин переходит в деятельное
состояние и возбуждает чувствительные к нему адренергические
элементы ретикулярной формации. Но, оказывается,
то же самое происходит и при многих других
сильных и сверхсильных воздействиях на организм, например
при травме черепа, сильном охлаждении организма,
длительном, изнуряющем беге крысы во вращающемся
колесе, многочасовом плавании в бассейне. И все
же при центральном болевом синдроме, вызванном введением
столбнячного токсина в задние рога спинного мозга,
нарушения обмена катехоламинов выражены особенно
резко и потеря их запасов особенно велика.
Проходит какое-то время, и в мозгу начинает накапливаться
адреналин. Через гемато-энцефадический барьер
он проникает из крови сначала в гипоталамус, потом и
в другие отделы мозга. Более подробно все это описано
в главе о стрессе, к которой мы отсылаем читателя
;(стр. 311).
В нашей лаборатории была использована и другая
модель боли - раздражение седалищного нерва электрическим
током. Исследователи нередко применяют этот метод,
чтобы вызвать у животного сильнейшую боль. Чем
дольше длится раздражение, тем сильнее и мучительнее
становится боль. Но, как и обнажение спинного мозга,
сама по себе операция вскрытия седалищного нерва способствует
синтезу катехоламинов в надпочечниках п па295
жшлению их в органах. Длительное болевое раздраже-
ние нерва электрическим током лишь усиливает образо-
вание адреналина клетками надпочечников и выделение
норадреналина симпатическими нервами. Разумеется, сим-
пато-адреналовая система не во всех случаях реагиру-
ет одинаково, подчиняясь жестко запрограммированному
режиму. Соотношение различных катехоламинов - адре-
налина, норадреналина, дофамина - в крови и тканях мо-
жет колебаться, меняться, варьировать. Это зависит от
характера, силы и длительности раздражения, особенно-
стей живого организма, а во многих случаях - от его ис-
ходного физиологического состояния.
Для того чтобы предотвратить истощение запасов ка-
техоламинов, что неизбежно приводит к стадии истоще-
ния симпато-адреналовой системы, а при продолжающем-
ся болевом раздражении - к гибели животного, в нашей
лаборатории была предпринята попытка искусственно вос-
полнить резервы катехоламинов, столь необходимые ор-
ганизму в его защитных реакциях. С этой целью живот-
ному, испытывающему мучительную боль, вводились пред-
шественники катехоламинов - те кирпичики, из которых
в организме образуются адреналин, норадреналип, дофа-
мин. Это синтезированные в лабораториях препараты
ДОФА и тирозина. Казалось бы, что в минуту опасно-
сти проще вводить уже готовые препараты адреналина
и норадреналина. Но на самом деле это мало эффектив-
но. Организм быстро разрушает введенные катехоламины
и выводит их с мочой. А предшественники, введенные в
организм животного на фоне истощения запасов катехол-
аминов, хорошо используются и превращаются клетка-
ми надпочечников в адреналин, норадреналин, дофамии.
Запасы их в крови, органах и тканях пополняются, и
тем самым предотвращается стадия истощения.
Пока трудно предсказать, удастся ли подобным мето-
дом спасти животное (а может быть, когда-нибудь и че-
ловека!) от угрожающего при длительной
...Закладка в соц.сетях
