Жанр: Медицина
Боль
...ое. Наркоз - это
угнетение всех функций клетки подвижности, деления,
секреции, прекращение движения ресничек.
Еще в 1850 г. французский ученый Буассон писал:
"Действие наркотиков является очень общим. Оно изме-
няет жизнь и действует на нее во всех стадиях ее раз-
вития и в различных формах, которые она принимает п
огромном ряду животных. Могучему действию наркотиков
подвержены и растения". Каждая клетка, каждый орган
могут быть подвергнуты наркозу. Но обычно под общим
наркозом понимают угнетение (торможение, оцепенение)
центральной нервной системы, сопровождающееся блока-
дой чувствительной импульсации и потерей сознания. Это,
по сути, несколько ограниченное, суженное, но в то же
время вкоренившееся понимание наркоза.
Наркотический сон сопровождается обезболиванием,
и, следовательно, выключение болевой чувствительно-
сти - это лишь одно из проявлений, частный случай об-
щего наркоза. Не случайно советский ученый П. О. Ма-
каров говорит об общем наркозе клеточного типа и об
общем наркозе нервного типа.
Хорошо известно, что обезболивание может быть вы-
звано различными воздействиями, не сопровождающими-
ся потерей сознания. Наркоз используется для обезбо-
ливания потому, что во время вызванного им искусст385
венного сна боль не ощущается. В этом их тождество
и различие.
Существует точка, в которой линии наркоза и обез-
боливания пересекаются, хотя и имеют разное, независи-
мое друг от друга биологическое звучание. В проблеме
наркоза важное значение имеет глава об обезболивании,
совершенно так же, как современная анестезиология на-
ряду с другими методами включает раздел об общем нар-
козе. Это только один из видов обезболивания, к тому
же далеко не наиболее совершенный. Искусственно усып-
ляя больного, хирурги выключают свет во всем доме, что
дает им возможность проникнуть в квартиру или даже
комнату, не рискуя вызвать протест со стороны бдитель-
ного хозяина...
Чтобы пациент не почувствовал боли, нарушают и пе-
рестраивают всю деятельность его организма. На какой-
то период времени затормаживаются целые отделы голов-
ного и спинного мозга, регулирующие и направляющие
деятельность ряда физиологических систем организма.
Возникают новые условия, создаются искусственные, да-
лекие от физиологических, взаимоотношения.
В первую очередь резко перестраивается сама цент-
ральная нервная система. Как известно, эфир и хлоро-
форм являются сильнодействующими ядами, обладающи-
ми особым химическим сродством к нервным образова-
ниям головного и спинного мозга. В тот момент, когда
парализуются сосудодвигательный и дыхательный центры
продолговатого мозга, наступает смерть.
Исследования нашей лаборатории показали, что сни-
жение возбудимости мозга, наступающее под влиянием
различных наркотиков, сопровождается глубокими сдви-
гами со стороны его химического состава и физико-хи-
мических свойств. Наряду с резким ослаблением дыха-
ния нервной ткани, т. е. уменьшением потребления кис-
лорода и выделения углекислоты, изменяются все без
исключения процессы обмена веществ. Нервная клетка
поглощает при наркозе минимальное количество кисло-
рода. Уменьшается потребление некоторых питательных
веществ (сахара, азота, фосфора). Наряду с этим, мозг
усиленно задерживает соли кальция, и содержание их в
определенных участках мозга при наркозе увеличивается.
Накопляясь в ткани мозга, кальций усиливает действие
наркотиков (эфира, хлороформа, некоторых производных
386
1барбитуровой кислоты), и, если содержание его превы1'шает
какой-то предел, наркоз постепенно переходит в
^необратимое состояние и приводит к гибели эксперимен^тальное
животное.
1" Описанные химические сдвиги различны в зависимо^сти
от вида наркоза. Наиболее резкие изменения отме^чаются
при комбинированном эфирно-хлороформном нар1
козе. Это объясняется в значительной степени тем об1,стоятельством,
что нервная ткань поглощает значитель1ную
часть введенного в организм эфира и хлороформа,
'причем преобладающая часть этих наркотиков содержится
в клетках мозговой коры, т. е. наиболее чувствительной
и совершенной части мозга.
1 Естественно возникает вопрос: почему, каким образом
вещества, имеющие определенное химическое строение,
вызывают бессознательное состояние, наркотический,
?т. е. отличный от нормального, сон? К сожалению, эти
^вопросы остаются вопросами, так как современная наука
не в состоянии дать на них точный ответ. При том жиIBOM
интересе, который всегда возбуждало своей таинственностью
явление наркоза, неудивительно, что ключ
IK решению этой загадки пытались найти не только в
тщательно продуманном эксперименте, но и в различных
Спекулятивных догадках, не имеющих ничего общего с
^наукой.
1 Предложено немало гипотез, высказано множество со^ображений,
но законченного, всеми признанного учения о
..наркозе до сих пор не существует. Одно перечисление
^предложенных для объяснения наркоза теорий заняло бы
: целую страницу. Можно считать доказанным, что значе!ние
имеют только те теории наркоза, которые построены
на определенных физико-химических фактах. Это един^ственно
правильный критерий, которым может руковод-
ствоваться в данном случае биологическая мысль. Наи-
большее распространение получила мембранная теория.
Суть ее проста и убедительна. Наркотические вещества
меняют проницаемость клеточных мембран и тем самым
нарушают обмен между клеткой и окружающей ее сре-
дой. За теоретическое обоснование этой теории англий-
ские ученые Ходжкин и Гексли получили в 1963 г. Но-
белевскую премию. Необходимо помнить, что наркотики
действуют в первую очередь на синапсы. Они прерыва-
ют синаптические связи и особенно эффективны в тех
случаях, когда импульс идет по цепи синапсов, т. е. имеют
место полисинаптические связи (стр. 95).
Проще всего наступление наркотического состояния
объяснить удушением нервных клеток. Давно известно,
что йервная клетка особенно чувствительна к недостатку
кислорода. Если клетка мозговой коры в течение нескольких
минут не получает кислорода, она погибает.
Наркотики резко подавляют дыхание нервной ткани. Отсюда
простой и как будто логически вытекающий вывод:
бессознательное состояние, сон наступают вследствие
того, что нервные центры задыхаются.
Однако многочисленные факты решительно опровергают
подобное, одностороннее толкование действия наркотических
веществ. Доказано, что глубокое наркотическое
торможение центральаой нервной системы наступает при
введении дозы наркотика, которая не в состоянии подавить
окислительные процессы в нервных клетках. Ослабление
дыхания мозга является не столько причиной,
сколько следствием наркоза. В этом легко убедиться,
изучая параллельно дыхание и обмен мозга. Можно привести
немало примеров из жизни растительных и животных
клеток, подтверждающих, что не существует прямой
взаимозависимости между ослабление^ дыхания и задержкой
других жизненных функций. Такие опыты были нами
поставлены на животных. Оказалось, что даже значительное
ослабление дыхания мозга, вызванное различными
воздействиями на организм, не всегда нарушает в нем
обмен веществ. Мозг приспособляется к недостатку кислорода
и может сохранить свою активность до тех пор,
пока не перейден какой-то предел, т. е. пока изменения
не станут необратимыми.
Большой популярностью пользовалась еще недавно
липоидная теория наркоза, связывающая угнетающее действие
наркотиков с их растворимостью в особых жироподобных
веществах - липоидах. Однако установлено, что
при наркозе в центральной нервной системе выключаются
не столько богатые липоидами клетки, сколько их синаптические
связи.
Интересные данные, полученные в последние годы
при изучении анатомии, физиологии, фармакологии ретикулярной
формации головного мозга (стр. 78), заставили
исследователей подойти по-новому к решению проблемы
наркоза.
Своими неспецифическими импульсами ретикулярная
формация держит в "тонусе" кору мозга, поддерживает
активность сознания. Известно также, что определенные
элементы этой формации имеют особое сродство к некоторым
химическим веществам (к адреналину, порадреналину,
ацетилхолину, серотонину, углекислоте и т. д.).
По-видимому, избирательная чувствительность ретикулярной
формации к тем пли другим наркотикам приводит
к перерыву или блокаде активирующих влияний, непрерывно
поступающих в кору бодрствующего мозга.
Различные наркотики в зависимости от химического
строения, проницаемости гемато-энцефалического барьера
и степени сродства к нервным клеткам ретикулярной формации
по-разному нарушают ее активирующее влияние
на кору больших полушарий и тормозящее, регулирующее
влияние коры на ретикулярную формацию. Нарушаются
связи между отдельными точками коры, прерывается
взаимная информация, расстраивается сложная координированная
система физиологических процессов в различных
отделах головного мозга.
На смену бодрствованию приходит сонливость и сон,
исчезает сознание, наступает наркоз. Лишь отдельные,
подчас хаотические импульсы еще прорываются через
заблокированные нервные клетки и их отростки. Но постепенно
число этих импульсов становится все меньше и
меньше. Чтобы наступил глубокий наркоз, вовсе не обязательно
поступление того или иного химического вещества
в определенные структуры нервной системы. Достаточно
перерезать только одну коммуникацию, связывающую
кору головного мозга с внешней средой, как на смену
ясному сознанию приходит наркотический сон. Чтобы
остановить самый сложный механизм, достаточно вынуть
из него одну шестеренку; чтобы вызвать глубокий сон,
нет необходимости насытить весь мозг наркотическими
веществами. Достаточно выключить участок нервной ткани
величиной с булавочную головку, парализовать несколько
десятков нейронов, поддерживающих активное состояние
целых областей головного мозга.
Эта теория наркоза, обоснованная многочисленными
экспериментальными данными, широко обсуждается в современной
литературе. Она очень заманчива и не менее
интересна. Но время покажет, насколько неуязвимы ев
позиции. Уже на Пражском конгрессе анестезиологов в
1970 г. говорилось о том, что нельзя объяснить возникновение
наркотического сна выключением ретикулярной
формации. Несомненно действие разных наркотиков на
разные отделы мозга. И немалую роль играет непосредственное
влияние некоторых наркотиков на корковые
клетки больших полушарий мозга.
Обилие различных теорий уже само по себе говорит
о том, что вопрос о сущности наркоза далеко не решен.
Вероятнее всего, что сложный и многогранный процесс,
совершающийся в нервной клетке при наркозе, складывается
из различных компонентов и не может быть сведен
к единому знаменателю, как это склонны делать некоторые
авторы.
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Во многих случаях применение общего наркоза невозможно
или недоступно. Несмотря на то, что под эфирным
и хлороформным наркозом произведено бесчисленное
количество операций на усыпленных, не ощущающих
боли пациентах, научная мысль упорно ищет и находит
вовне пути в этой области. Каждый год приносит ряд
более совершенных, более действенных средств обезболивания.
Состояние больного часто не допускает применения
общего наркоза. Вот почему клиницисты и теоретики уделяют
много внимания другому методу борьбы с болью -
местному обезболиванию.
История местной анестезии связана с кокаином - алкалоидом
южноамериканского растения Erythroxylon coca.
Уже давно известно, что жевание листьев coca необычайно
тонизирует организм. Голод и усталость исчезают, настроение
улучшается, работоспособность увеличивается.
В 1902 г. кокаин был получен синтетическим путем.
Честь открытия его обезболивающего действия приписывается
обычно венскому глазному врачу Келлеру.
Однако еще в 1879 году русский судебный медик
В. К. Анреп опубликовал обширную статью, в которой
на основании большого количества экспериментов доказывал,
что кокаин парализует нервные окончания, главным
образом чувствительных нервов. В заключение Анреп
рекомендовал испытать кокаин в качестве местноанестезирующего
средства на людях.
Учение о местном обезболивании развивалось в двух
направлениях: изыскание новых, менее ядовитых обезболивающих
средств и разработка различных методов их
введения в организм.
Кокаин представляет собою специфический нервный
яд, действующий не только на нервные окончания, но и
на центральную нервную систему. Он обладает особым
сродством к нервной ткани и при соприкосновении с
рецепторами или нервными стволами вызывает, характерные
изменения их чувствительности. Эти изменения обратимы.
Как только действие кокаина прекращается, чувствительность
нервов восстанавливается.
Гистологические исследования показали, что под влиянием
кокаина в нервных волокнах возникают нарушения
структуры. Уже вскоре после открытия обезболивающего
действия кокална было отмечено, что впрыскивание
его под кожу не является столь легким вмешательством,
как это казалось вначале. Кокаин ядовит, и употребление
его вызывает ряд тяжелых, иногда даже смертельных
осложнений. При отравлении кокаином наблюдаются
судороги, наступает расстройство дыхания, нарушение
деятельности нервной системы. Поэтому химики всего
мира немало поработали в поисках новых обезболивающих
средств, обладающих свойствами кокаина, но лишенных
его недостатков.
В 1905 г. был синтезирован новокаин. Удалось получить
неядовитый препарат, обладающий всеми обезболивающими
свойствами кокаина. В дальнейшем появились
разнообразные препараты - монокаин, бенкаин, эфокаин,
тиокаин, пантокаин, дикаин, совкаин, нафтокаин и множество
других. По своему действию они приблизительно
сходны и трудно какому-либо из них отдать предпочтение.
Чаще всего для целей местной анестезии применяется
солянокислый новокаин. В Англии он носит название
перкаина. При впрыскивании под кожу этот препарат
вызывает полное местное обезболивание. Однако, в отличие
от кокаина, он не действует на слизистые оболочки.
Для усиления анестезирующего действия хирурги добавляют
к раствору новокаина небольшое количество адреналина.
Как показали экспериментальные исследования, при
местной анестезин блокируются чувствительные импуль391
сы и центральная нервная система перестает получать
раздражения, идущие от периферических рецепторов.
Нервные окончания чувствительных нервов как бы выклю-
чаются, нервные стволы теряют способность проводить
возбуждение.
Легче и быстрее всего при местной анестезии пере-
стают воспринимать раздражение рецепторы прикоснове-
ния. Затем последовательно исчезают ощущения боли,
холода, тепла и позже других ощущение давления. Дви-
гательные клетки парализуются в последнюю очередь и
только при введении больших количеств анестезирующего
вещества. Чем толще нервный ствол, тем труднее он
поддается обезболиванию при разных концентрациях ане-
стезирующих растворов. Самый толстый ствол анестези-
руется последним. Быстрее всего возбуждение блокирует-
ся в безмякотных, наиболее тонких нервных волокнах.
Поскольку болевые импульсы передаются преимуществен-
но по волокнам типа С, введение кокаина в первую оче-
редь снимает болевое ощущение. При накапывании на
язык 2% -него раствора кокаина испытуемый перестает
чувствовать боль и воспринимать горький вкус. В то же
время восприятие сладкого, соленого и кислого сохра-
няется, и язык продолжает реагировать на тепловые и
холодовые раздражения.
В современной хирургии широко применяется местное
обезболивание, хотя не во всех случаях оно может заме-
нить общий наркоз. За последние годы разработан ряд
весьма эффективных методов местной анестезии отдель-
ных участков тела. Принцип их сводится к пропитыва-
нию слабым раствором какого-либо обезболивающего ве-
щества ткани, подлежащей рассечению, или блокирова-
нию чувствительных нервных стволов.
Местное обезболивание имеет определенное физиоло-
гическое преимущество перед общим. Оно снимает боле-
вое раздражение в месте его возникновения. Болевые им-
пульсы выключаются в момент их зарождения и не посту-
пают в центральную нервную систему, что очень важно
для психики больного. Некоторые хирурги рекомендуют
комбинированное обезболивание, т. е. сочетание местной
анестезии с общим наркозом. Этот метод имеет своп преимущества,
так как, наряду с прекращением болевой пмпульсацип,
"избавляет больного от присутствия на соб
ственной операции".
Удобен в некоторых случаях метод так называемой
спинномозговой анестезии, при котором новокаин вводит-
ся в спинномозговой канал. При этом наступает полное
обезболивание всей нижней половины туловища, так как
выключается вся система "входных ворот".
Вряд ли для читателя-неспециалиста представляют mi"
терес различные формы и разновидности местного обез-
боливания. Они подробно описаны во врачебных руковод-
ствах и отличаются друг от друга методом введения ане-
стезирующего раствора, количеством его, сочетанием обезболивающих
средств и применением усиливающих анестезию
препаратов.
- Учение о боли прошло ряд исторических этапов и путь
его в развитии естествознания отмечен не только немалым
числом величайших взлетов человеческого гения, но и не-
1 простительных ошибок, просчетов, неоправдавшихся пред-
положений, необоснованных теорий, суеверий и заблуж-
дений. Казалось бы, совсем еще недавно полемика шла
вокруг двух-трех нерешенных и несогласованных вопро-
сов. Специфична лц, болевая система, являются ли зритель-
ные бугры конечным этапом болевого ощущения, сущест-
вуют ли в коре головного мозга болевые центры?
Еще при жизни старшего поколения наших современ-
ников проблема боли необычайно осложнилась. Открытия
следовали одно за другим, одна теория сменяла другую.
Необычайные успехи электрофизиологии, электронной ми-
кроскопии, радиоизотопных исследований открыли новые
горизонты в науке о боли. Была расшифрована роль лим-
бико-ретикулярных образований в формировании чувства
боли. Развитие химической физиологии позволило создать
новую главу - химию боли.
Становится все яснее и яснее, что механизмы боли го-
раздо сложнее, чем думали наши учителя и предшествен-
ники. Уже нет сомнений, что возникновение болевого
чувства ~ многозвеньевой и многоплановый процесс, ана-
лиз которого требует не только всесторонних знаний, но
подчас очень тонкой интуиции.
Последние годы принесли совершенно неожиданное открытие
противоболевых механизмов в организме, способных
смягчать и даже снимать чувство боли, сформулиро393
сы и центральная нервная система перестает получать
раздражения, идущие от периферических рецепторов.
Нервные окончания чувствительных нервов как бы выключаются,
нервные стволы теряют способность проводить
возбуждение.
Легче и быстрее всего при местной анестезии перестают
воспринимать раздражение рецепторы прикосновения.
Затем последовательно исчезают ощущения боли,
холода, тепла и позже других ощущение давления. Двигательные
клетки парализуются в последнюю очередь и
только при введении больших количеств анестезирующего
вещества. Чем толще нервный ствол, тем труднее он
поддается обезболиванию при разных концентрациях анестезирующих
растворов. Самый толстый ствол анестезируется
последним. Быстрее всего возбуждение блокируется
в безмякотных, наиболее тонких нервных волокнах.
Поскольку болевые импульсы передаются преимущественно
по волокнам типа С, введение кокаина в первую очередь
снимает болевое ощущение. При накапывании на
язык 2%-ного раствора кокаина испытуемый перестает
чувствовать боль и воспринимать горький вкус. В то же
время восприятие сладкого, соленого и кислого сохраняется,
и язык продолжает реагировать на тепловые и
холодовые раздражения.
В современной хирургии широко применяется местное
обезболивание, хотя не во всех случаях оно может заменить
общий наркоз. За последние годы разработан ряд
весьма эффективных методов местной анестезии отдельных
участков тела. Принцип их сводится к пропитыванию
слабым раствором какого-либо обезболивающего вещества
тканн, подлежащей рассечению, или блокированию
чувствительных нервных стволов.
Местное обезболивание имеет определенное физиологическое
преимущество перед общим. Оно снимает болевое
раздражение в месте его возникновения. Болевые импульсы
выключаются в момент их зарождения и не поступают
в центральную нервную систему, что очень важно
для психики больного. Некоторые хирурги рекомендуют
комбинированное обезболивание, т. е. сочетание местной
анестезии с общим наркозом. Этот метод имеет свои преимущества,
так как, наряду с прекращением болевой нмпульсации,
"избавляет больного от присутствия на собственной
операции".
Удобен в некоторых случаях метод так называемой
.-спинномозговой анестезии, при котором новокаин вводит-
ся в спинномозговой канал. При этом наступает полное
^обезболивание всей нижней половины туловища, так как
выключается вся система "входных ворот".
Вряд ли для читателя-неспециалиста представляют ин"
'терес различные формы и разновидности местного обез-
боливания. Они подробно описаны во врачебных руководICTBRX
и отличаются друг от друга методом введения ане1
стезирующего раствора, количеством его, сочетанием обез1боливающих
средств и применением усиливающих ане-
стезию препаратов.
Учение о боли прошло ряд исторических этапов и путь
его в развитии естествознания отмечен не только немалым
1 числом величайших взлетов человеческого гения, но и не-
простительных ошибок, просчетов, неоправдавшихся пред-
положений, необоснованных теорий, суеверий и заблуж-
дений. Казалось бы, совсем еще недавно полемика шла
^вокруг двух-трех нерешенных и несогласованных вопро^
сов. Специфична л^ болевая система, являются ли зритель-
ные бугры конечным этапом болевого ощущения, сущест-
вуют ли в коре головного мозга болевые центры?
" Еще при жизни старшего поколения наших современ-
ников проблема боли необычайно осложнилась. Открытия
следовали одно за другим, одна теория сменяла другую.
Необычайные успехи электрофизиологии, электронной ми-
кроскопии, радиоизотопных исследований открыли новые
горизонты в науке о боли. Была расшифрована роль лим-
бико-ретикулярных образований в формировании чувства
боли. Развитие химической физиологии позволило создать
новую главу - химию боли.
Становится все яснее и яснее, что механизмы боли го-
раздо сложнее, чем думали наши учителя и предшествен-
ники. Уже нет сомнений, что возникновение болевого
чувства - многозвеньевой и многоплановый процесс, ана-
лиз которого требует не только всесторонних знаний, но
подчас очень тонкой интуиции.
Последние годы принесли совершенно неожиданное от-
крытие противоболевых механизмов в организме, способ-
ных смягчать и даже снимать чувство боли, сформулиро393
вана теория входных ворот, как бы раскрывающихся и за-
мыкающихся перед болевым импульсом. Это, конечно, да-
леко не полный перечень новых фактов. На самом деле он
намного длиннее и занимает гораздо больше места в этой
книге.
Существует ли в наше время единая теория боли?
На это можно ответить словами Клода Бернара ': "Как
бы ни была хороша теория, она никогда так не прекрасна,
как истина или как факт. Я думаю, что не только в физи-
ологии, но и в физике, и в химии нет ни одной современной
теории истинной, абсолютной (подчеркнуто мною.-Г. Я.).
Все лишь относительно. Таким образом разрушать тео-
рию - это превосходная вещь. Это шаг вперед, и не надо
бояться, если какой-нибудь факт разрушает теорию, даже
свою собственную (подчеркнуто мною.-Г. К.), а нужно
отыскивать этот факт. Это открытие, это есть, как говорят,
революция, ибо наука революционна и не движется, как
это думают, путем последовательных добавлений".
Наука о боли накопила множество новых данных, она
богата гипотезами и теориями, подчас спорными, подчас
признанными. Но еще до сих пор некоторые положения
этой науки принимаются одними авторами и начисто от-
вергаются другими. Будущее покажет кто прав и кто оши-
бается.
За четверть века, прошедших со дня выхода в свет
первой из серии написанных мною книг о боли ("Победа
над болью", 1950) многое изменилось в наших представ-
лениях о ней. Изменился взгляд на сущность боли, на фор-
мирующие ее механизмы, на методы борьбы с болевым
страданием. Современная наука осторожна: она не гово-
рит о настоящей победе над болью. Открытие наркоза лишь
важный, переломный этап в борьбе с болью, но далеко еще
не окончательная победа над нею. Даже в наши дни про-
блема обезболивания полностью не решена.
Путем ошибок и неудач, случайных наблюдений и не-
ожиданных открытий шло человечество к познанию боли и
к ее преодолению. Лишь в XIX в., когда учение о хирур-
гическом обезболивании с триумфом распространилось по
всему земному шару, человек вплотную подошел к возможности
регулировать болевое чувство. До этого времени медицина
не знала ни одного действенного средства против
* Клод Бернар. Лекции по экспериментальной патологии. М., Био-
медгиз, 1937, стр. XX I If.
боли. Перед лицом этого спутника человек оставался бессильным.
Начало эры наркоза относят к 16 октября 1846 г.,
когда американский дантист Вильям Томас Мортон по совету
химика Карла Джексона испытал действие паров эфира
при удалении небольшой опухоли полости рта. Вскоре
шотландский акушер и гинеколог Симпсон тоже применил
для наркоза хлороформ.
В России выдающийся русский хирург Ёрач гуманист
Николай Иванович Пирогов принял открытие н
Закладка в соц.сетях
