Жанр: Медицина
Боль
...25--35 мг хлороформа в
100 мл крови. Если концентрация наркотика подымается
до ^0-70 мг, дыхание прекращается.
Наименее ядовитым наркотическим газом является за-
кись азота (веселящий газ). К сожалению, с помощью
этого газа нельзя добиться расслабления мышц, и поэто-
му он применяется только в начальной стадии хирурги-
ческого наркоза. Аналгезия наступает при наличии 35-
50°/о закиси азота в альвеолах легких, анестезия-при
80^.900/^ Чтобы вызвать глубокий наркоз закисью азота,
необходимо сократить доступ кислорода, а это не всегда
возможно и безопасно. Для поддержания хирургического
наркоза закись азота вводят обычно совместно с кисло-
родом (веселящий газ - 80% и кислород - 20%).
373
Этот вид наркоза рекомендуется при кратковременных
операциях, в особенности при удалении зубов, вскрытии
нарывов и т. д.
Фолдс рекомендует его применение при послеоперационных
болях.
Циклопропан применяется в хирургической практике
несколько реже, чем другие виды наркоза. Некоторые авторы
считают, что он менее ядовит, чем хлороформ, не
так сильно действует на сердце и печень и быстрее выделяется
через легкие. Большим преимуществом циклопропанового
наркоза является быстрое наступление обезболивания.
Некоторые хирурги пользуются менее распространенными
наркотиками, как, например, хлорэтилом, винэтеном
(дивиниловый эфир). Хотя последний обладает рядом достоинств,
применение его ограничено вследствие высокой
стоимости.
В клинической практике охотно используют различные
сочетания наркотических веществ, например эфира и
хлороформа.
В настоящее время широко применяется так называемый
закрытый эфирно-кислородный или эфирно-воздушный
наркоз с помощью специальной, довольно сложной
аппаратуры. При этом наркотическая смесь поступает в
легкие через замкнутую систему и выдыхается в ту же
систему, причем углекислота поглощается определенными
химическими веществами. Уже давно известно, что кислород
при наркозе значительно улучшает общее состояние
больного, и поэтому хирурги охотно комбинируют
его с различными газообразными наркотиками (хлороформом,
эфиром, закисью азота и т. д.).
В современной хирургии используется нередко предложенный
еще Н. И. Пироговым так называемый интубационный
(внутритрахеальный) наркоз. С этой целью в
трахею (обычно через рот) вводится специальная трубка.
Пары эфира, хлороформа или другого наркоза в смеси с
кислородом поступают непосредственно в легкие. Этот вид
наркоза имеет ряд преимуществ перед обычным и легче
переносится больным.
При ингаляционном наркозе эфиром и хлороформом
наблюдаются четыре периода, характеризующиеся определенными
изменениями со стороны центральной нервной
системы, сердца, сосудов и мышц.
В первой стадии- наступает своеобразное первичное
эянение, описанное Пироговым. Постепенно затемня-
гся сознание, притупляется и исчезает болевая чувст-
"ательность, хотя остается ощущение прикосновения,
юлностью сохранены рефлексы и напряжены мышцы.
В этом периоде, который носит название оглушения,
^ожно производить небольшие операции, не требующие
1убокого сна.
Вторая стадия носит название периода двигательного
эзбуждения. Деятельность нервной системы приобретает
готический характер: корковые центры головного мозга
^сколько затормаживаются, а подкорковые приходят в
^стояние повышенной активности. Разлаживается гармо-
ическое содружество между различными отделами нерв-
Ого аппарата. Наступает состояние, сходное с алкоголь-
ым опьянением, иногда настолько резко выраженное, что
Несколько человек едва могут справиться с наркотизируе-
Лым пациентом. Постепенно больной успокаивается и засыпает,
у него расслабляются мышцы и исчезают рефлексы.
Эта стадия почти полностью отсутствует, если боль-
юй получает предварительно какой-либо препарат бар-
жтуровой кислоты (см. ниже).
Наступает третья стадия - глубокого сна. Полностью
ючезает болевая чувствительность, сначала в спине, за-
JCM в конечностях, животе и, наконец, на лице. Больной
^ве испытывает боли, не ощущает прикосновения. Рефлек-
сы исчезают, мышцы расслабляются. Этот период требует
особого внимания, ибо лишняя доза наркотика может вы-
звать тяжелые осложнения. Сон, вызванный различными
^наркотиками, и по своему характеру, и по механизмам
возникновения значительно отличается от обычного. Это -
^наркоз, и к нему неприложимы законы периодической
1'смены активности и торможения, свойственные физиоло-
гическому сну. По прекращении наркоза наступает чет-
вертая стадия - период пробуждения. Постепенно восста-
навливаются рефлексы, возобновляются мышечные дви-
жения. Больной начинает ощущать прикосновение, испы-
тывать боль. Через определенный промежуток времени
возвращается сознание.
Если ингаляционный наркоз родился на Западе и был
лишь изучен и усовершенствован русскими хирургами,
то неингаляционный наркоз возник в России и являет-
ся с самого начала русским изобретением.
Впервые мысль о возможности внутривенного введения
наркотика была высказана Пироговым. Однако, как
он сам установил в опытах на животных, эфир "убивает
подобно атмосферному воздуху, если этот воздух вдруг
войдет в вену, т. е. расширит правое сердце и прекратит
в нем кровообращение". Поэтому Пирогов отказался
от внутривенного введения эфира и не пытался посерьезному
разрабатывать этот метод наркоза. Лишь в
начале XX столетия фармаколог Н. П. Кравков и хирург
С. П. Федоров предложили внутривенный гедоналовый
наркоз, который до сих пор носит название "русского
метода".
И у нас, и за рубежом принято считать, что неингаляционный
наркоз имеет ряд преимуществ перед ингаляционным.
Открытие своеобразных снотворных и наркотических
свойств производных барбитуровой кислоты способствовало
необычайному развитию этого вида обезболивания.
Барбитуровая кислота, или малонилмочевина, получила
свое название от греческого слова barbitos, что означает
"лира". Было замечено, что при охлаждении растворов
барбитуровой кислоты образуются характерные кристаллы,
напоминающие лиру.
Химики разных стран синтезировали десятки, если не
сотни производных барбитуровой кислоты, применяемых
в качестве снотворных средств. Действие их приблизительно
одинаково и отличается лишь большей или меньшей
длительностью и глубиной вызываемого ими наркотического
сна. Некоторые барбитураты отличаются значительной
токсичностью и медленно выделяются из организма,
другие менее ядовиты, третьи вызывают более длительный
сон, четвертые легче переносятся больными и т. д.
Ввиду того, что барбитуровый сон длится очень недолго,
он используется только при определенных операциях.
По существу, барбитураты вызывают не столько
наркотический, сколько глубокий, сходный с физиологическим,
сон. Для получения полного наркоза приходится
вводить количества, равные 70% смертельной дозы. Только
в этих случаях больной не ощущает, или, вернее, не
"осознает", боли, хотя болевые раздражения продолжают
поступать в его нервную систему.
По своему физиологическому действию барбитураты
делятся на четыре группы:
.376
1) препараты длительного действия: веронал, мединал.
1 люминал (фенобарбитал), квиэтал (ноктал);
2) препараты средней продолжительности действия?
малил (диал),барбамил (амитал-натрий);
3) препараты короткого действия: этаминал (нембутал),
сонбутал (перпоктон), ректон, пронаркон;
4) ирепараты очень короткого действия; гексопал, тио1
пентал.
i^ '
1 В хирургической практике наибольшей известностью
^пользуются гексенал, эвипан, эйнаркон, пронаркон, нар^кошомал,
триопентал, байтинал и др.
Все эти вещества запатентованы иностранными фир-
мами и фигурируют на фармацевтическом рынке под
различными названиями. Для целей наркоза они приме-
1 няются в зависимости от вкуса врача, его привычек и
наличия в продаже. В настоящее время большинство
из них изготовляется и в СССР. Вводятся они обычно
в вену (внутривенный наркоз). Но предложены и дру-
гие методы введения - в костный мозг, брюшную полость,
в мышцы, прямую кишку, а иногда через рот. Барбитуро-
вый наркоз вызывает обычно кратковременный, но доста-
точно глубокий и приятный сон.
В некоторых случаях рекомендуется комбинированный
наркоз, т. е. сочетание различных наркотиков, как внут1'
ривенных, так и ингаляционных. В хирургической прак-
тике нередко пользуются комбинацией барбитуратов с
хлороформом, морфином и т. д.
После работ Селье (стр. 311) начались усиленные по-
иски стеропдных гормонов, вызывающих состояние нарко-
за. В 1955 г. был синтезирован сложный препарат, близ-
кий к дезоксикортикостеропу,- виадрил. Введение его в
вену вызывает кратковременный наркоз.
В физиологическом эксперименте на животных широ-
ко применяется более длительный внутривенный наркоз
(хлоралоза, нумал, диал). Эти вещества, имеющие раз-
личный химический состав, действуют в течение несколь-
ких часов II позволяют производить длительные опера-
ции и многочасовые исследования на живом организме.
Особенно широко применяется в опытах на животных
хлоралоза (или хлоралозан). Однако из-за некоторой ток-
сичности внутривенное введение этих препаратов в кли-
нике противопоказано.
К неингаляционным видам обезболивания относится
также предложенный Пироговым прямокишечный (рек-
тальный) наркоз. Во многих случаях введение наркотика
посредством клизмы весьма удобно и безопасно. В кли-
нике пользуются этим методом для введения эфира, алко-
голя, некоторых барбитуратов (ректона)' и авертипа (три-
бромэтанола). При глубоком авертиновом наркозе кровь
содержит 60-80 мг препарата в каждых 100 мл. Опыты
на кроликах показали, что подавляющая часть авертина
концентрируется в мозгу. Через 20 мин. после клизмы
мозг содержит в 2 раза больше этого вещества, чем кровь.
Применение авертина требует большой осторожности, так
как он во много раз ядовитее хлороформа.
По своему действию на центральную нервную систе-
му все наркотические вещества обычно делят на корко-
вые и стволовые. Это значит, что одни из них дей-
ствуют преимущественно на кору больших полушарий го-
ловного мозга, а другие - на подкорковые и стволовые
области мозга.
Эта классификация, предложенная еще в 1927 г. Пи-
ком, сохранила определенное значение до настоящего вре-
мени, несмотря на то, что наши представления о корко-
во-подкорковых взаимоотношениях почти целиком пере-
строились. Типичным представителем корковых наркоти-
ков является упомянутая выше хлоралоза, которая при
введении в кровь как бы "снимает" кору головного моз-
га. При введении этого препарата животное мгновенно
("на острие иглы") засыпает. Кора мозга у него как
бы целиком выключена, но подкорковые элементы, осво-
бождаясь от регулирующего влияния корковых, даже не-
сколько перевозбуждены.
Физиологам хорошо известно, что торможение или уг-
нетение высших нервных центров сопровождается возбуж-
дением подчиненных. Оно как бы освобождает их от контроля
"верхних этажей" нервной системы, что приво-
дит нередко к бурной и аффективной нервной деятель-
ности.
Обычно считают, что хлороформ, эфир, закись азота
(веселящий газ), бромистые соли действуют преимущест-
венно на кору мозга, а производные барбитуровой кислоты
(веронал, люминал, мединал, амитал-натрий, нембутал
и др.) - на нервные центры, расположенные в стволовой
части головного мозга, в частности на ретикуляр378
вую формацию и зрительные бугры. Если учесть роль
этих образований мозга в восприятии болевых ощущений,
становится понятным значение стволовых наркотиков.
Барбитураты оказывают определенное влияние на ак-
тивирующие системы головного мозга. Чтобы полностью
1 прекратить в них проведение импульсов, достаточно све-
сти под кожу .20-50 мг тиопентала на 1 кг веса. Одна-
ко следует отметить, что даже при очень глубоком бар-
битуровом сне в кору мозга продолжают поступать бо1
левые раздражения. По-видимому, изменяется восприятие
Ь боли, притупляется острота эмоционального ощущения.
1 К корковым наркотикам относят также алкоголь, кото1рый,
угнетая кору, тем самым стимулирует деятельность
1 подкорковых элементов головного мозга. Впрочем, в боль-
ших дозах алкоголь действует на всю центральную нерв-
ную систему. В перечне веществ, облегчающих послеопе-
рационные боли, Фолдс упоминает и алкоголь, который
рекомендует вводить внутривенно.
Необходимо учесть, что эта классификация имеет ус-
ловный характер. В большинстве случаев наркотики
оказывают определенное влияние на разные отделы цент-
ральной нервной системы, но некоторые структуры моз-
- га под влиянием того или иного препарата как бы пол-
ностью парализуются. Поступление в центральную нерв-
ную систему чужеродных, введенных в кровь веществ
регулируется гемато-энцефалическим барьером, и далеко
не все лекарственные препараты проникают в ткань го-
ловного и спинного мозга. Многие из них удается обна-
ружить только в определенных нервных структурах.
В последние годы у нас и за рубежом получил широ-
кое распространение холодовой наркоз, известный под на-
званием гибернации - искусственной гипотермии. Этот
вид аналгезии имеет некоторые преимущества перед об-
щепринятыми видами наркоза. По-видимому, он меньше
травмирует организм, чем другие методы хирургического
обезболивания. Гибернация позволяет привести больного
в такое состояние, которое не является сном или состоя-
нием, близким к шоку, а скорее напоминает зимнюю спяч-
ку животных. Температура тела снижается нередко до
30-25°, обмен веществ резко падает, замедляется деяте-
льность сердца. Расслабление мышц и сумеречное состоя-
ние напоминает наркоз, дыхание ослабевает. Такое со-
стояние достигается блокадой, как бы временным выклю379
чением вегетативно-гуморально-гормоналыюго аппарата с
последующим охлаждением организма.
Метод гибернации предложен двумя французскими
учеными А. Лабори и П. Гюгенаром в 1950 г. и с тех
пор завоевал немалое число сторонников.
Существует ряд фармакологических средств, способных
вызвать снижение температуры (блокаду терморегуляции).
В большинстве своем это средства, ослабляющие деятель-
ность различных отделов нервной и эндокринной систем,
так называемые нейролептические, ганглиоблокирующие,
синматолитические, антигистаминные и т. п. вещества. Нет
необходимости подробно останавливаться на описании их
свойств.
В течение многих лет Лабори и Гюгенар вводили боль-
ным перед операцией целый набор химических веществ
в виде особой смеси, получившей название "литическо-
го коктейля". В состав такого коктейля обычно входили
аминазин, фенерган, некоторые препараты барбитуровой
кислоты, промедол, новокаин или прокаин, димедрол, сер-
нокислый магний и другие химические соединения, влия-
ющие на центральные и периферические отделы нервной
системы, эндокринную систему и гуморальную передачу.
Иногда введение такого коктейля оказывалось достаточ-
ным, чтобы вызвать сумеречное (как бы наркотическое)
состояние. В большинстве же случаев одновременно при-
менялось охлаждение организма - либо в специальной
камере (ледяной ванне), либо при помощи мешков со
льдом, накладываемых на определенные области тела.
. Советские ученые разработали для этой же цели спе-
циальную аппаратуру, позволяющую охлаждать не весь
организм, а только кору мозга.
На Парижском симпозиуме по боли (1967 г.) Гюгенар
отошел от своих первоначальных позиций. Он выступил
с теоретическим докладом о нейролептаналгезии, не столько
как о новом методе, сколько новом принципе общего
обезболивания. Термин "лептаналгезия" показывает, что
в основе его лежит сочетание невролептических и аналгетических
веществ. С этой целью используются разнообраз-
ные сочетания невролептиков, причем применение "литических
коктейлей", содержащих десятки соединений, по
мнению автора, себя не оправдывает. Достаточно ограничиться
действием двух-трех активно действующих препаратов.
Нейролептики должны подавлять активирующую
ретикулярную систему ствола головного мозга, а анал-
гетики блокировать передачу центростремительных импуль-
сов, информирующих центральную нервную систему о
болевых раздражениях. Гюгенар называет этот метод обез-
боливания "анестезией без анестетпков", некоторые дру-
гие авторы "атаралгезией" от греческого слова ataractos,
обозначающего "спокойствие духа, невозмутимость, равно-
душие".
В качестве нейролептических средств с успехом при-
меняются производные бутирофенона (галоперидол, гало-
анизон, дроперидол, бензнеридол), действие которых зна-
чительно более эффективно, чем применявшихся ранее
средств типа промазинов (аминазина). Что касается анал-
гетиков, то наилучшие результаты получены от действия
декстроморамида, петидина и долантина. При такой ком-
бинации у больного наступает успокоение, наблюдается
полная отрешенность ot окружающего мира, ослабление
мышц, снижение артериального давления и температуры
тела. Во многих случаях, особенно при кратковременных и
не очень серьезных операциях, дополнительный наркоз
или глубокое охлаждение вообще излишни.
В последние годы клиницисты и физиологи уделяют
много внимания проблеме нейролептаналгезии. Подроб-
но изучены у нас и за рубежом механизмы действия
различных нейролептических и аналгетических средств,
предложены наиболее эффективные сочетания, известны
показания к их применению, осложнения и опасности.
Последние два десятилетия принесли общему обезбо-
ливанию еще один ценнейший подарок. На вооружение
была принята целая группа веществ, расслабляющих мус-
кулатуру, так называемых мышечных релаксантов. Хи-
рургам уже давно было известно, что без расслабления
мускулатуры во многих случаях нельзя успешно опери-
ровать. Но добиться этого расслабления удается лишь в
очень глубокой стадии наркоза. И вот на помощь пришел
яд, которым индейцы, жившие во времена завоевания
Америки в бассейнах рек Ориноко и Амазонки, смазывали
свои стрелы. По имени реки Курвары, протекающей
в Гвиане, где произрастали растения, содержащие этот
смертельный яд, он был на.зван кураре. Еще Клод Бернар
показал, что кураре блокирует передачу воз*
буждення с двигательного нерва на мышцу. Кураре вступает
в конкурентные взаимоотношения с ацетилхолином
.381
и задерживает его действие на мышечные клетки. Благодаря
этому мышца расслабляется, так как до нее не
доходят импульсы из центральной нервной системы. Примерно
за 25-30 последних лет химики не только извлекли
из кураре его действующее начало, получившее название
тубокурарина, но и синтезировали значительное
число курареподобных веществ, получивших широкое распространение
в медицинской практике.
Число мышечных релаксантов очень велико. Наибольшее
распространение получили декаметоний, диплацин,
дитилин, парамион, пиролаксон.
В хирургической практике они применяются обычно
в комбинированном наркозе и позволяют значительно
уменьшить количество необходимого для глубокого сна
эфира, хлороформа, закиси азота.
Огромным достоинством мышечных релаксантов является
их сравнительная безвредность. К тому же действие
их может быть почти мгновенно прекращено. Для этого
достаточно ввести в организм такие хорошо известные
препараты, как прозерин, простигмин, тензилон и
т. д" т. е. вещества, подавляющие активность фермента
холинэстеразы, расщепляющей ацетилхолин, чтобы сразу
восстановить передачу нервных импульсов с нерва йа
мышцу.
Конечно, открытие наркоза принадлежит к величай
шим достижениям человеческого гения. Никто не решится
сегодня доказывать, что можно оперировать "с болью",
что "режущий инструмент и боль неотделимы друг
от друга", как это в свое время утверждал французский
хирург Вельпо. Десятки новых обезболивающих средств
предлагает современная фармацевтическая промышленность.
Число их увеличивается с каждым днем. Улучшается
и совершенствуется методика наркотизации, операционные
оборудуются специальными приборами, позволяющими
строго дозировать количество необходимого наркотика.
И все же не все обстоит благополучно в этой области
и не все доведено и изучено до конца.
До сих пор мы не знаем такого наркотического средства,
которое во всех без исключения случаях было бы
абсолютно безопасным, удобным и эффективным. Все нар-
котики, которыми мы располагаем, в той или иной сте-
пени вызывают, хотя и временное, но все же достаточно
выраженное расстройство деятельности организма.
Действие различных наркотизирующих веществ на ор-
ганы и ткани животных и человека изучается уже очень
давно. По этому вопросу опубликовано немало научных
работ, монографий, книг и статей. Можно считать дока-
занным, что наркотики оказывают определенное токсиче-
ское влияние на все органы и физиологические системы.
Наиболее показательно в этом отношении действие инга-
ляционного наркоза. Вдыхание эфира и хлороформа, а
также в несколько меньшей мере закиси азота, цикло-
пропана и т. д" сопровождается значительным раздраже-
нием дыхательных путей, затруднением дыхания, спазмом
голосовой щели, кашлем, слезотечением, обильным отде-
лением слюны и другими неприятными побочными явле-
ниями. Дыхание, как правило, нарушается, изменяется
возбудимость дыхательных центров в продолговатом моз-
гу и в высших отделах мозга.
Постепенно, по мере насыщения артериальной крови
наркотическим веществом, эти явления утихают, но иног-
да в дальнейшем развиваются заболевания легких. Ин-
галяционный наркоз, особенно хлороформный, оказывает
подчас вредное влияние на сердце и сосуды. В специаль-
ных руководствах можно найти описание явлений сер-
дечной слабости, нарушения проводящей системы сердца
и других патологических симптомов, развивающихся при
этом виде наркоза.
Нет необходимости вторгаться в области клинической
медицины и описывать влияние наркотиков на печень,
почки, желудочно-кишечный тракт, железы внутренней
секреции. Все эти органы в той или иной степени стра-
дают от наркоза. В результате действия наркотиков рез-
ко изменяется состав крови, нарастает число лейкоцитов,
увеличивается содержание сахара, нарушается нормаль-
ное соотношение солей. Химический состав нервной ткани
и спинномозговой жидкости претерпевает характерные из-
менения.
Со всеми этими явлениями можно и необходимо бороться.
Современная анестезиология располагает богатым
арсеналом разнообразных средств и возможностей для
предотвращения осложнений, связанных с наркозом, За
последние годы синтезировано большое число безвредных
препаратов для неингаляционного обезболивания, гораздо
менее вредных, чем обычный, комбинированный наркоз
(эфир+кислород, хлороформ+кислород и т. д.). Больни-
цы и клиники, как правило, располагают аппаратами
для автоматического регулирования количества вдыхае-
мого наркотического газа. Благодаря успехам электропи-
ки в хирургическую практику внедрены приборы, позво-
ляющие оценивать степень насыщения крови кислородом,
регистрировать состояние сердца и сосудов, отводить элек-
трические токи от различных участков головного мозга.
Все это значительно облегчает труд наркотизатора, спо-
собствует более рациональному применению различных
наркотиков, уменьшает число осложнений.
Разумеется, различные наркотики, в зависимости от
их химической формулы и точки приложения в нервной
системе, действуют по-разному. Менее выраженные сдви-
ги наблюдаются при введении в организм производных
барбитуровой кислоты. Но, как известно, они во многих
случаях не в состоянии заменить ингаляционный наркоз.
Вот почему использование того или иного метода обез-
боливания в каждом конкретном случае является делом
чрезвычайной важности и требует от врача глубоких зна-
ний, осторожности и внимания.
Метод сенсограмм (стр. 232), предложенный и разра-
ботанный А. К. Сангайло, во многом облегчает выбор
наиболее подходящего аналгетика. Определяя порог боле-
вого ощущения и выносливость к боли (сенсограмму),
врач имеет возможность в предварительных исследова-
ниях подобрать лекарственные средства, наиболее эффек-
тивно снижающие чувствительность к боли и значитель-
но повышающие выносливость к ней у данного больного.
Нередко любая анестезия опаснее для больного, чем
сама операция, и умение врача-специалиста заключает-
ся в том, чтобы свести к минимуму, обезвредить или
вовсе уничтожить побочное действие примененного нарко-
тического вещества. Здесь все должно быть учтено: лич-
ный опыт анестезиолога, физическое и психическое сос-
тояние пациента, длительность оперативного вмешатель-
ства и множество других, подчас мало заметных и как
будто невесомых факторов. И не случайно свой доклад на
Свердловском симпозиуме по боли в 1967 г. советский хирург
И. С. Жоров закончил следующими словами: "В за384
ключение нам хочется сказать, что проблема устранения
-боли в хирургической клинике не может считаться окон-
чательно разрешенной. Необходимы дальнейшие поиски
1- в этом направлении".
Теории и загадки наркоза
Можно ли поставить знак равенства между обезболи-
ванием и наркозом? Многие считают, что "операция без
1 боли" и "операция под наркозом" - по сути, одно и то
же.
И в том, и в другом случае организм временно пе-
рестает реагировать на внешние раздражения.
На самом деле под наркозом надо понимать обрати-
мое воздействие некоторых специфических веществ па
любую клетку организма, которое делает ее на какой-то
отрезок времени невозбудимой. Общий наркоз - понятие
клиническое, а отнюдь не биологическ
...Закладка в соц.сетях
