Жанр: Медицина
Боль
...зуя защитные и компенсаторные
механизмы, организм мобилизует все свои силы
для того, чтобы противопоставить преобладанию симпатического
отдела вегетативной нервной системы возбуждение
парасимпатического. С этой целью значительно повышается
образование ацетилхолина и уменьшается его
разрушение. Он накапливается понемногу, как бы ожидая
своего часа, и, постепенно "настраивая" холинергические
элементы, вступает в действие при продолжающемся
мучительном неослабевающем болевом раздражении.
Одновременно начинается усиленная деятельность поджелудочной
железы. Инсулин быстро снижает содержание
сахара в крови и усиливает деятельность парасимпатической
нервной системы.
Постепенно, шаг за шагом наступает истощение симпатической
нервной системы, сначала в ее периферических,
а потом и в центральных отделах.
Боль нарушает проницаемость стенок сосудов и капилляров
различных органов. Из крови в мозг начинают
поступать вещества, которые в норме задерживаются гемато-энцефалическим
барьером. При раздражении у собаки
седалищного нерва электрическим током химический
состав спинномозговой жидкости резко изменяется. Это
объясняется тем, что барьер начинает пропускать из
крови вещества, которые в норме через него не проходят.
Однако если предварительно усыпить животное (например,
хлороформом или эфиром) и тем самым снять болевое
ощущение, раздражение седалищного нерва не вызовет
каких-либо изменений барьера.
Благодаря повышенной проницаемости гемато-энцефалического
барьера, в спинномозговую жидкость, а затем
и в нервную ткань нередко проникают ядовитые, вредные
вещества, отравляющие головной и спинной мозг.
В обычных условиях они задерживаются барьером, но
310
при некоторых заболеваниях, а также при различных
воздействиях на организм начинают "просачиваться" в
центральную нервную систему.
СТРЕСС
Когда восемнадцатилетний студент Пражского университета
Ганс Гуго Бруно Селье впервые переступил порог
терапевтической клиники, познания его в области
практической медицины были более чем ограниченны. Ои
имел довольно смутное представление о больных и болезнях.
Больные предъявляли приблизительно одни и те
же жалобы, а признаки разных болезней были настолько
схожи, что разобраться в них неопытному студенту
было не по силам. Ревматизм, тиф, малярия, грипп походили
друг на друга как близнецы. Казалось, что различные
по специфике, силе и длительности патологические
процессы вызывают ряд стереотипных, однозначных
реакций, не зависящих от качественных особенностей
болезни.
Это наблюдение, мимо которого проходят, не задумываясь,
многие и многие тысячи студентов-медиков, явилось
для Селье отправной точкой большого, делающего
эпоху в физиологии и открытия в медицине. В этом -^
сила таланта, залог успеха истинной науки. Вполне вероятно
и бесспорно можно поверить Селье, что именно
на первой лекции профессора-клинициста у него зародилась
мысль, в то время еще неоформленная и неосознанная,
воплотившаяся впоследствии в теорию, известную
' под названием "синдрома адаптации".
Примерно через 10 лет, 4 июня 1936 г., уже будучи
незаурядным исследователем-экспериментатором, Селье
опубликовал в английском журнале "Nature" небольшую
заметку под названием "Синдром, вызываемый разными
повреждающими агентами". Она и явилась началом концепции
стресса. Молодому автору все представлялось простым
и ясным. Любое раздражение вызывает повышение
активности гипофиза - этого начального звена в
иерархии желез внутренней секреции, усиленное выделением
им адренокортикотропного гормона (АКТГ), стимулирующего
деятельность коры надпочечников и поступ-
ление в кровь кортикостероидов.
Накопление кортикостероидов, различных по своему
строению и значимости, представляет решающий фактор
в развитии стресса. Оно определяет характер заболевания,
возникновение ряда "неспецифических", т. е. общих
для любой болезни явлений. Нарушение секреции гормонов
коры надпочечников приводит к "болезням адаптации",
суть которых заключается в потере организмом
наиболее важной для его жизнедеятельности способности
приспособляться (адаптироваться) к условиям существования.
Заслуга Селье в том, что он выявил один из важнейших
механизмов защитных реакций, протекающих в
высоко организованной живой материи. Теория стресса
оказала большую помощь практической медицине. Гормоны
коры надпочечников нашли широкое применение при
самых разнообразных заболеваниях. Клинические наблюдения
оказали немалое влияние на развитие медицинской
мысли, поскольку они показали, что можно воздействовать
одним и тем же гормональным препаратом на разные
по внешнему проявлению болезни. Концепция Селье
сыграла важную роль в развитии ведущих биологических
наук - физиологии, биохимии, фармакологии. Со времени
появления первых работ, посвященных проблеме стресса,
прошло немало лет, но споры вокруг "синдрома адаптации"
не прекращаются до наших дней. Жизнь показала,
что представление о стрессе не превратилось, да и не
могло превратиться, в панацею, в "единую теорию медицины",
как это представлялось (а может быть, и хотелось)
самому автору и наиболее рьяным его приверженцам.
Универсального решения всех медицинских проблем
теория стресса не принесла, хотя значение ее для биологии
и медицины бесспорно.
Представление о стрессе возникло не случайно. Оно
связано прочными нитями с учением Клода Бернара о постоянстве
внутренней среды организма, с материалистическим
направлением русской физиологической школы
И. М. Сеченова, И. П. Павлова, Н. Е. Введенского, А. А. Ухтомского,
А. Д. Сперанского, со взглядами Л. А. Орбели
на приспособительную роль симпатической нервной .системы,
с работами У. Кеннона о гомеостазе (собственно, впервые
заговорившего о стрессе), с теорией барьерных функций
Л. С. Штерн и многими другими научными концепциями.
В течение долгих лет теория стресса совершала тои-
умфальное шествие по всему земному шару. Ее разраба-
тывали, дополняли, расширяли, углубляли в сотнях ^або^
раторий, ей были посвящены тысячи и тысячи экспе-
риментальных исследований. Она восторженно принима-
лась одними и непримиримо отвергалась другими. Автотп
ее неоднократно упрекали в игнорировании роли нервной
системы, в односторонности, упрощенчестве, даже тенден-
циозности.
Да и само понятие "стресс", которое несколько приб-
^ лиженно переводится на русский язык как "напряжение"
прочно вошедшее не только в научную, но и в повседнев-
ную международную терминологию, охватывает различ-
ные, подчас взаимно исключающие состояния. Стресс -
это болезнь и в то же время комплекс боли, ощущение
страха перед бормашиной, высверливающей полость в
больном зуб^. Стресс - это травма при автомобильной
катастрофе, известие о смерти друга и даже трамвайная
ссора. Стресс у бегуна, добежавшего до финиша, и стресс
у болельщика, который волнуется за него на трибуне.
Стресс - неприятность на работе п стресс - удар ножа в
уличной драке...
В лабораторном опыте мы наблюдаем стресс у крысы
которая бежит часами в неумолимо вращающемся колесе
или плавает с грузом в бассейне, и стресс у морской
свинки, перенесшей травму черепа, у оперированного кро-
лика, у подопытной собаки.
Начало стресса, его первую стадию - реакцию треi
воги - Селье рассматривает как призыв к оружию, к мо^билизации
всех защитных сил организма. Это нечто вроде
1' колокольного звона, набата, возвещающего о надвигаю1щейся
опасности. Затем следует фаза приспособления
' (адаптации), или, по Селье, "стадия резистентностн".
Именно в этом периоде кора надпочечников особенно ин-
тенсивно вырабатывает кортикостероиды, защищая тем
самым организм от повреждающих воздействий.
Если стрессор продолжает атаку, наступает третий
период стресса - стадия истощения. Исподволь развиваю-
щееся нарушение секреции гормонов коры надпочечни-
ков приводит к болезням адаптации. Суть их заключа-
ется в потере организмом наиболее важной для его жиз-
недеятельности способности приспособляться (адаптиро-
ваться) и к условиям существования, и к сверхсильным
раздражениям, болезням, переживаниям, волнениям. Изменения,
возникающие в организме при состоянии стресса,
Селье назвал общим адаптационным синдромом. Эти
изменения примерно одинаковы при всех видах стресса.
Они возникают под влиянием любого чрезвычайного раздражения
и характерны, по выражению Селье, для "просто
болезни".
Долгое время в теории стресса оставался неясным
вопрос о пусковых механизмах, вызывающих возбуждение
гипофиза и выброс гормонов коры надпочечников в
кровь. Прав ли был Селье в своем утверждении, что все
начинается с усиленной выработки гипофизом адренокортикотропного
гормона? Или в основе стресса лежат другие,
более сложные физиологические и биохимические
процессы. В настоящее время ни у кого не возникает
сомнений, что при стрессе (будь то болезнь, боль, физическое
страдание или эмоциональное потрясение -
сильное, слабое, длительное, короткое) приходят в действие
сложнейшие нервные механизмы. Кора больших полушарий
головного мозга через подкорковые элементы
сигнализирует о возникшей опасности гипоталамусу -
этому небольшому, но "богатому значением" отделу мозга.
Здесь, где расположены высшие регулирующие и координирующие
приборы вегетативной и эндокринной
систем, чутко улавливаются малейшие нарушения, возникающие
в организме. Безупречно действующая обратная
связь нацелена на быстрое восстановление нормальных
физиологических взаимоотношений в организме.
При любой опасности, в любой ситуации, угрожающей
нашему здоровью, спокойствию, физическому или
нравственному благополучию, то есть во всех случаях,
способных вызвать состояние стресса, гипоталамус мобилизует
все находящиеся в его распоряжении защитные
силы. И первым проявлением такой защиты является
выброс адреналина из мозгового слоя надпочечников в
кровь.
Еще в начале нашего столетия американский физиолог
У. Кеннон показал, что при боли, голоде, страхе и
ярости, т. е. при разных видах стресса, содержание адреналина
в крови резко увеличивается. В дальнейшем
было установлено, что одновременно нарастает также уровень
норадреналина. Однако еще до того, как мозговой
слой надпочечников начинает усиленно вырабатывать ад314
реналин, в нервных клетках гипоталамуса происходит
мобилизация норадреналина. Из связанной формы ноцадреналин
переходит в "свободное" состояние. Он повышает
активность и выносливость клеток мозга. Центральная
нервная система как бы мобилизует этот гормонмедиатор,
переводя нервную энергию в химическую. Под
влиянием норадреналина усиливается деятельность адренергических
элементов лимбико-ретикулярной системы
мозга. Продолжением цепной реакции является возбуждение
всего симпато-адреналового аппарата, перестройка
сложных взаимоотношений внутри вегетативно-гуморально-гормонального
комплекса.
В крови и тканях возрастает уровень адреналина и
норадреналина, которые и являются, по-видимому, первичными
химическими звеньями в развивающихся стрессреакциях.
Не случайно они получили название "аварийных
гормонов". Накопление норадреналина значительно
повышает устойчивость организма к вредным воздействиям,
способствует приспособлению к меняющимся условиям
окружающей среды, к действию стрессоров. Не раз нам
приходилось наблюдать, что люди, у которых содержание
норадреналина в крови быстро нарастает и затем
медленно снижается, легче переносят напряжение, быстрее
к нему приспосабливаются.
И адреналин, и норадреналин играют важнейшую,
пожалуй, не менее значительную, чем кортикостероиды,
роль в защите организма от возможных последствий
стресса. Они активируют обмен веществ, деятельность
сердца, повышают кровяное давление.
Особый интерес представляет влияние адреналина на
образование и выделение гормонов коры надпочечников,
которым также большое значение придает Селье. Оказалось,
что в самом гипоталамусе существуют особые клетки,
выделяющие сложные химические соединения, так
называемые "реализующие факторы" (рилизинги). Стекая
по нервным волокнам, соединяющим гипоталамус с гипофизом,
рилизинги способствуют синтезу в гипофизе
адренокортикотропного гормона, что стимулирует усиленное
образование и поступление в кровь кортикостероидов.
Человеку нанесена травма. Предположим, что он упал
и сломал руку. В кровь начинает поступать аварийный
гормон - адреналин, который через определенные участки
гемато-энцефалического барьера проникает в задние ядра
гипоталамуса и вызывает в чувствительных к нему клетках
состояние возбуждения. Это возбуждение по нервным
и химическим путям доходит до клеток, вырабатывающих
"реализующие факторы". Дальнейший путь уже известен.
Под влиянием отчасти нервных и в большей степени гуморальных
сигналов из гипофиза в кровь поступает адренокортикотропный
гормон, который, мобилизуя ферментные
системы коры надпочечников, вызывает образование
кортикостероидов и накопление их в крови.
При тяжелом стрессе, например при невыносимой и
упорной боли, травме черепа, длительном резком охлаждении
или перегревании организма проницаемость гемато-энцефалического
барьера повышается и поступление
катехоламинов в мозг увеличивается. В результате усиливается
образование реализующих факторов, и, следовательно,
непрерывно нарастает уровень кортикостероидов
в крови. Это стадия сопротивления, стадия адаптации
организма к стрессору.
Но на этом цепная реакция, состоящая из нервных
и химических звеньев, не заканчивается. Как только содержание
кортикостероидов в крови достигнет верхней
границы нормы, срабатывает закон обратной связи. Проникая
через гемато-энцефалический барьер в спинномозговую
жидкость и мозг, кортикостероиды приостанавливают
образование адренокортикотропного гормона. Автоматически
это приводит к падению их уровня в крови.
При некоторых обстоятельствах кортикостероиды не
могут проникнуть через барьер. Они связываются белками
крови, в первую очередь особым белком транскортином.
Гипоталамус в этих случаях перестает получать
должную информацию об их уровне в крови и не посылает
тормозных сигналов, задерживающих образование
адренокортикотропного гормона. Это приводит к избыточному
накоплению гормонов коры надпочечников в жидких
средах организма и расстройству процессов регуляции
функции.
На рис. 43. представлена разработанная нами схема
последовательных этапов стресс-реакции в организме.
Можно ли считать, что механизмы ее полностью раскрыты,
что особенности возникновения и развития процессов
приспособления в живых системах окончательно поняты
и расшифрованы? Является ли наша схема окончатель^
ной?
I Pff!pSC!:3ff
W
w''
и
te
1 Рис. 43. Схема развития стрссс-рсакщш (по Кассилю)
Возбуждение коры головного мозга при эмоциональном стрессе пере-
дается в гипоталамус, где происходит освобождение (переход в свобод-
ную, активную форму) норадреналина (НА) из нервных клеток. Акти-
вируя норадренэргические элементы лимбико-ретикулярной системы
(НАЭ), норадреналин вызывает возбуждение симпатических центров и
тем самым усиление деятельности симпат-адреналовой системы. Это ве-
дет к усиленному выбросу адреналина (А) из мозгового слоя надпочеч-
ников. Кровь обогащается адреналином, который через гемато-энцефали-
ческий барьер (ГЭБ) проникает в определенные участки пимбико-ретику-
лярвой системы и гипоталамуса. Происходит активация адренэргических
влементов (А.Э) центральной нервной системы и одновременно (в силу
противоположной реакции центральных и периферических образований.
вервиой системы на действие одного и того же химического вещества)
возбуждение серотонинэргических (СЭ) и холинэргических {ХЭ) элемен-
тов мозга. Повышение их активности стимулирует (+) образование ри-
лизинг-фактора (Р), который, стекая в гипофиз, способствует усиленному
.поступлению в кровь адренокортикотропного гормона (АНТГ}. Под влня-
яием этого гормона в коре надпочечников увеличивается синтез кортгц-
иостероидов (КС)', содержание их в крови нарастает. Легко проникая
через гемато-энцефалический барьер в гипоталамус, кортикостероиды по
аакону обратной связи тормозят (~) образование рилиаинг-фактора - и,
следовательно, содержание их в крови начинает уменьшаться. Однако
при длительных и угрожающих жизни стресс-воздействиях НС связы-
ваются с особым белком крови - транскортином (Т). Соединение КС + Т
вадерживается гемато-анцефаличсским барьером. В мозг перестает по-
ступать информация о содержании КС в крови, что приводит к нару-
шению закона обратной связи и расстройству регуляции функций,
Бесспорно, нет. Учение о стрессе с каждым годом
углубляется, проясняется и совершенствуется. Физика и
химия, физиология и медицина, электроника и биокибернетика
в немалой степени способствуют развитию наших
знаний в этой области.
Когда же и почему наступает третья стадия стресса
- стадия истощения?
Живая система отличается необычайной устойчивостью
и до последней минуты противостоит вредным влияниям.
Вся ее жизнедеятельность протекает на определенном,
практически неизменном уровне. Это постоянство, о котором
мы уже неоднократно говорили, регулируется автоматически.
Даже самые сильные воздействия вызывают неожиданно
малые и преходящие колебания, после чего восстанавливаются
нормальные взаимоотношения. Организм
- удивительно сложная самоуправляемая лаборатория.
Тысячи реакций, согласованных и взаимосвязанных,
поддерживают ее стабильность и оберегают от полома.
Бесконечные стрессоры, подстерегающие нас на каждом
шагу, в подавляющем большинстве случаев не вызывают
необратимого истощения и не приводят к гибели.
Уже давно известно, что при повторяющихся однотипных
состояниях стресса, например при волнениях,
связанных со служебными и бытовыми неполадками, при
напряженной работе, при вновь и вновь возникающих
опасностях, образование и выделение катехоламинов в
организме уменьшается. Он как бы привыкает к определенному
виду стресса. Кортикостероиды, накопившиеся в
крови и обеспечившие приспособление организма к тому
или другому стрессору, сигнализируют в гипоталамус о
своем присутствии, проникая в его клетки через гематоэнцефалический
барьер. Получение соответствующей информации
включает "рубильник" обратной связи - и это
ведет к снижению образования рилизингов, ослаблению
активности гипофиза, падению уровня кортикостероидов
в крови. Обычно химическая буря, возникшая под ударами
стрессора не слишком сильного, не слишком длительного,
постепенно затихает. Зыбкое, постоянно колеблющееся
равновесие в организме возвращается к исходной,
более или менее устойчивой, наиболее приемлемой
и выгодной для данной ситуации, величине.
Но, когда сила стрессора перешла физиологические
границы, когда он длится слишком долго и страдание
становится невыносимым, а болезнь неизлечимой, наступает
момент и организм теряет способность справиться
с лавиной возрастающих требований. Нарушается последовательность
реакций, где-то рвется цепь: катехоламины-гемато-энцефалический
барьер-рилизинги-АКТГ -
кортикостероиды. В каком-то месте не срабатывает обратная
связь, разлаживается взаимодействие между нервными
и химическими механизмами. Тогда-то и начинается
третья фаза стресса - стадия истощения. Здесь кроется
начало "болезни адаптации". Истощение распространяется
постепенно на нервную и эндокринную системы, на сердце,
сосуды, легкие, органы пищеварения.
Можно спорить, отражает ли термин "болезни адаптации"
сложную сущность состояния организма в этом
периоде. Скорее речь идет о нарушении регуляции функций,
о расстройстве координации и корреляции физиологических
и биохимических процессов, об ошибочных и
неправильно воспринятых стимулах, изменении состава
внутренней среды организма.
И, наконец, исчерпывает ли представление о стрессе
всю проблему боли? Можно ли поставить между ними
знак равенства?
На этот вопрос отвечает следующий раздел главы. Но
^заранее можно сказать, что боль имеет свои специфиче-
1ские особенности. На болевое раздражение организм от-
Гвечает иначе, чем на другие стрессорные воздействия.
1Да и вряд ли можно свести все изменения в организ-
^ме, возникающие под влиянием тех или других сверх-
Усильных экспериментальных воздействий к единой, пусть
1 очень красивой, весьма заманчивой, но всегда упрощен-
ной схеме. Природа более изобретательна, чем это иног.Лда
кажется врачу или физиологу. Она располагает многи1ми
линиями обороны. За разрушенным дотом в организме
выстраивается целая серия оборонных сооружений, и огонь
1 их орудий не прекращается до тех пор, пока теплится
1 жизнь хотя бы в одной-единственной клетке.
Проблема шока, этого комплекса подчас необратимых
нарушений, угрожающих самому существованию организма,
имеет прямое отношение и к проблеме стресса,
и к проблеме боли. Чаще всего шок возникает при тяжелых,
разрушительных болевых воздействиях в тех случаях,
когда защитные, компенсаторные силы организма
не в состоянии справиться с резким выходом его из границ
гомеостаза.
Сопротивляемость организма вредным воздействиям зависит
от соотношения шокогенных, т. е. вызывающих шок,
факторов и защитных механизмов, способных компенсировать
чрезмерно сильные внешние и внутренние раздражения.
Для того чтобы сохранить постоянство внутренней
среды, организм мобилизует все защитные механизмы-нервные,
эндокринные, гуморальные. Жизнь и
смерть, здоровье и болезнь в немалой степени зависят
от способности живой системы компенсировать вредные
воздействия, падающие на нее извне или возникающие в
ней самой.
Шок может быть вызван тяжелой травмой и внезапной
болевой катастрофой, возникшей в самом организме.
Шок при инфаркте миокарда, прободении язвы желудка,
почечной и печеночной коликах и т. д" и т.п. описан
во всех медицинских руководствах.
Каждый врач хорошо знает картину травматического
шока.
Войны всех времен и народов поставили перед
медицинскими работниками ряд острых вопросов, связанных
с происхождением и лечением шока. Врачи и фи-
зиологи упорно продолжают работать над проблемой шока
и перед ними стоит старая, до сих пор неразрешенная
задача предотвратить развитие шока при ранениях или
спасти жизнь раненого, если шок все же наступил.
Русская наука гордится тем, что одним из первых
исследователей шоковых состояний явился великий рус-
ский врач Н. И. Пирогов, славное имя которого наряду
с именами Сеченова, Павлова, Боткина вошло в историю
отечественной науки.
"С оторванной рукой или ногой лежит такой окоче-
нелый,- писал во время Севастоиодьокой кампании Пи-
рогов,- на перевязочном пункте неподвижно, он не кри:
к-фг
1 ^
1^
чит, не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем
участия и ничего не требует. Тело холодное, лицо бледное,
как у трупа, взгляд неподвижен и устремлен вдаль,
пульс, как нитка, едва заметен под пальцами н с частыми
промежутками. На вопрос окоченелый или вовсе по
отвечает, или только про себя, чуть слышно, шепотом,
дыхание тоже едва заметное. Рана и кожа почти совсем
нечувствительны, но если большой нерв, висящий из
раны, будет чем-нибудь раздражен, то одним легким сокращением
лицевых мускулов обнаруживает признаки
чувств. Иногда это состояние проходит через несколько
часов, иногда же оно продолжается до самой смерти".
Это лаконичное и в то же время необычайно точное
описание травматического шока еще до сегодняшнего
дня сохраняет свою силу. Какой хирург не знает явлений
шока - этого тяжелого нервного потрясения, одинаково
опасного на поле битвы, в карете скорой помощи,
на операционном столе. Врач вынужден нередко беспомощно
наблюдать, как на его глазах замирает сердце,
останавливается дыхание, исчезает пульс.
Борьба с шоком трудна, но далеко не безнадежна.
Еще недавно от шока умирало больше раненых, чем от
самих ран. Смертоносные орудия современности, естественно,
увеличивают число шоков. Во время Великой Отечественной
войны советские хирурги во главе с Н. Н. Бурденко
немало потрудились над тем, чтобы установить причину
шока и найти наилучшие методы лечения. Они
добились в этом отношении немалых успехов.
Исследования, проведенные в различных научно-исследовательских
институтах, в госпиталях и медсанбатах,
показали, что боль внезапная, тягостная, непереносимая
и упорная создает наиболее благоприятный фон для возникновения
шока. Падение кровяного давления, слабый
нитевидный пульс, поверхностное дыхание, полное без-.
различие к окружающему, кора головного мозга находится
в стадии глубокого угнетения. Вышли из-под регулирующего
ее влияния ведущие центры вегетативной нервной
системы. Состав спинномозговой жидкости резко
изменен. Физиологические процессы в организме нарушены
идут вразброд, распалась удивительная гармония
жизненных явлений.
В чем же здесь дело? Где ведущее звено разорванной
во многих местах цепи?
,11 Г. Н. Кассиль
Существует много различных теорий происхождения
шока. Исследователи по-разному подходят к решению
этой важнейшей физиологической и медицинской пробле-
мы, которой посвящено огромное число эксперименталь-
ных и клинических исследований. Ведущее значение
нервно-болевого фактора в происхождении травматическо-
го шока признается в настоящее время подавляющим
большинством как советских, так и зарубежных ученых.
Но не все окончательно решено и подытожено. Лишь
объединенные усилия теоретиков и практических врачей
позволят объяснить возникновение шока и укажут путь
к его п
...Закладка в соц.сетях
