Жанр: Психология
Патопсихология поведения. нарушения и патологии психики
...ее полным, если мы примем во внимание и биологические, и
психологические, и социокультуральные аспекты человеческой проблемы, а не только
какой-то один из них. Поэтому неудивительно, что многие клиницисты сегодня
отдают предпочтение объяснениям аномального поведения, которые учитывают
одновременно более чем одну причину возникновения проблемы. К примеру, они могут
придерживаться концепции •"предрасположенность-стресс", согласно которой люди
должны сначала обладать определенной биологической, психологической или
социокультурной предрасположенностью к тому, чтобы у них проявилось какое-то
психическое расстройство, а затем подвергнуться непосредственному воздействию
того или иного стрессора. Если бы нам пришлось изучать какой-то частный случай
депрессии, мы вполне могли бы обнаружить, что необычная биохимическая активность
вызывает у человека предрасположенность к расстройству, тяжелая утрата
продуцирует начало расстройства, а логические ошибки способствуют его
непрерывному течению.
Концепция "предрасположеннность- стресс"- - точка зрения, согласно которой, для
того чтобы у человека проявилось какое-то расстройство, он должен сначала
обладать предрасположенностью к этому расстройству, а затем подвергнуться
непосредственному воздействию психологического стресса.
Когда в этой книге будут описываться различные виды расстройств, мы увидим, как
современные модели объясняют каждое расстройство и как клиницисты,
придерживающиеся той или иной модели, лечат людей с этим расстройством. Мы также
посмотрим, насколько хорошо эти объяснения и методы лечения подтверждаются
исследованиями. Мы сделаем и еще одну важную вещь: проследим не только отличия
между различными объяснениями и методами лечения, но и то, как одни из них могут
произрастать из других, усиливая друг друга.
Ключевые термины
Модель
Биологическая модель Нейрон Глия
Отдел головного мозга Задний мозг Средний мозг Большой мозг Дендрит Аксон
Нервное окончание Синапс
• Нейротрансмиттер ' Рецептор
Эндокринная система Гормон Хромосома Ген
Медикаментозная терапия Психотропный препарат Противотревожное лекарство
Антидепрессант Нормотимик
Таблица 2.3. Сравнение моделей
Биологическая Психодинамическая Поведенческая Когнитивная
Гуманистическая Экзистенциальная Социокуль-туральная
Причина дисфункции Биологическое нарушение Скрытые конфликты Неадекватное
научение Неадекватное мышление Самообман Уклонение от ответствен-
Семейный или социальный
ности стресс
Эксперимен- Веские Ограниченные Веские Веские Слабые
Слабые Умеренные
тальные подтверждения
Обозначение потребителя Пациент Пациент Клиент Клиент Пациент
или клиент Пациент или клиент
услуг
Роль
терапевта Врач Интерпретатор Наставник Уговорщик Наблюдатель Товарищ
Социальный
помощник
Ключевой Биологическое Свободная Обусловливание Рассуждение Рефлексия
Различные Социальное
терапевтиче- вмешательство ассоциация и
вмешательство
ский прием интерпретация
Цель терапии Биологическое Обширные Функциональное Гибкое
Самоактуали- Аутентичная Эффективная
восстановление психологические поведение мышление зация жизнь
семейная или
изменения социальная система
90
Антипсихотик
Психотическое расстройство
Электрошоковая терапия (ЕСТ)
Конвульсия
Психохирургия
Лоботомия
Психодинамическая модель
Динамический
Детерминистский
Психоанализ
Бессознательный
Ид
Принцип удовольствия
Либидо
Эго
Принцип реальности
Защитный механизм эго
Вытеснение
Суперэго
Сознание
Фиксация
Оральная стадия
Анальная стадия
Фаллическая стадия
Латентная стадия
Генитальная стадия
Эго-психология
Селф-психология '
Теория объектных отношений
Свободная ассоциация
Сопротивление
Перенос
Сновидение
Манифестное содержание ; - •
Латентное содержание
Катарсис •• ..
Проработка
Динамический фокус
Поведенческая модель
Поведение
Обусловливание
Оперантное обусловливание
Моделирование
Классическое обусловливание
Безусловный стимул (US)
Безусловный рефлекс (UR)
Условный стимул (CS)
Условный рефлекс (CR)
Систематическая десенситизация
Фобия
Иерархия страха
Самоэффективность
Когнитивно-поведенческая теория
Когнитивная модель
Когнитивная терапия
Экзистенциально-гуманистическая модель
Гуманист
Самоактуализация
Экзистенциалист
Позитивное отношение
Безусловное позитивное отношение
Безусловное отношение к себе
Требования признания заслуг
Клиент-центрированная терапия
Эмпатия
Искренность Проживание Гештальт-терапия Искусственная фрустрация Ролевая игра
Экзистенциальная терапия Социокультуральная модель Социология Антропология
Теория семейных систем Индивидуальная терапия Групповая терапия Группа
самопомощи Семейная терапия Системная семейная терапия Структурная семейная
терапия Супружеская терапия
Интегративная поведенческая терапия супружеских пар
Поддержание психического здоровья сообщества
Профилактика
Первичная профилактика
Вторичная профилактика
Третичная профилактика
Концепция "предрасположенность-стресс"
Контрольные вопросы
1. Каковы основные отделы головного мозга и каким образом по нему
распространяются сигналы? Опишите биологические методы лечения психических
расстройств?
2. Какая модель связана с выученными реакциями, ценностями, ответственностью,
скрытыми конфликтами, неадекватными допущениями?
3. Какой метод лечения использует безусловное позитивное отношение, свободную
ассоциацию, классическое обусловливание, искусственную фрустрацию, интерпретацию
сновидений?
4. Назовите ключевые принципы психодинамической, поведенческой, когнитивной и
экзистенциально-гуманистической моделей.
5. Какую роль, согласно теоретикам психодинамического направления, играют в
формировании как нормального, так и аномального поведения ид, эго и суперэго?
Каковы ключевые приемы, используемые психодинамическими терапевтами?
6. На какие виды обусловливания опираются бихевиористы, когда объясняют и
лечат аномальное поведение?
7. Какие виды когнитивной дисфункции могут привести к аномальному поведению?
8. Сравните гуманистические теории и терапевтические методы Роджерса и
Перлса. В чем их отличие от экзистенциальных объяснений и подходов?
9. Каким образом семейные факторы, социальные сети, общественные условия и
общественные ярлыки могут способствовать развитию аномального поведения?
10. Каковы ключевые особенности групповой, семейной, супружеской терапии и
"общинного" метода лечения? Насколько эффективны эти разнящиеся терапевтические
подходы?
КЛИНИЧЕСКАЯ
ОЦЕНКА,
ДИАГНОСТИКА
И ЛЕЧЕНИЕ
Клиническая оценка
Характеристика оценочных средств
Клинические интервью
Клинические тесты ••'•-^.г*/^ ь.шв-.,*.
Клинические наблюдения
Диагностика
Системы классификации
DSM-IV
Надежность и валидность классификации
Опасность ошибочных диагнозов и диагностических
ярлыков
Лечение
Выбор лечения
Эффективность лечения
Подводя итоги
(Анжеле Саванти было 22 года, она жила дома с матерью, работала в крупной
страховой компании. У нее.... уже и до этого случались периоды "хандры", но
сейчас ее отчаяние было намного глубже. Анжелу беспокоила сильная депрессия и
частые присту-: пы плача, которые не прекращались в последние : • два
месяца. Анжела обнаружила, что ей трудно со-•" средоточиться на своей работе,
ей было трудно Г-; засыпать по ночам, у нее был плохой аппетит.. Деп-"'•
рессия началась после того, как Анжела рассталась , со своим женихом Джерри два
месяца тому назад.
(Leon, 1984, р.109)
Анжела Саванти договорилась о встрече с врачом в местном консультационном
центре. Прежде всего врач постарался как можно больше узнать об Анжеле и ее
тревогах. Кто она, какова ее жизнь и каковы в действительности симптомы ее
заболевания. Такая информация могла пролить свет на причины возникновения и
течение болезни и помочь врачу определить, какие методы подошли бы для лечения.
Лечение должно было соответствовать потребностям Анжелы и присущему только ей
типу патологии. Из первой и второй главы мы узнали, как исследователи в области
психопатологии ищут разгадки патологического поведения. Практикующие врачи,
наоборот, заинтересованы в специфической информации о своих пациентах. Им
необходимо идиографическое понимание (idiographic understanding) своих больных,
а кроме того они должны знать природу и происхождение их проблем (Tucker, 1998).
Индивидуальная информация о пациенте собирается при оценке его состояния и при
диагностировании. Используя такую информацию врач затем может применить лечение.
Идиографическое понимание - понимание поведения определенного индивида.
КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА
Оценка (assessment) - это просто сбор информации, относящейся к человеку. Это
касается всех сфер жизни. Можно собирать такую информацию во время покупок в
продовольственном магазине или во время выборов президента. Члены приемных
комиссий в колледжах, которым предстоит определить, кто из поступающих будет
успешно учиться, рассматривают свидетельства об окончании школы, рекомендации,
данные тестов, интервью и другие материалы, чтобы получить информацию о будущих
студентах. Работодатели, которым надо решить, кто из кандидатов окажется хорошим
работником, собирают о них информацию из анкет, интервью, рекомендаций, а иногда
просто наблюдая их непосредственно за работой.
Оценка - процесс сбора и интерпретации информации, относящейся к пациенту или к
здоровому человеку.
Позитронная эмиссионная томография (PET - positron emission tomography).
Разработанные учеными биологические тесты, такие как позитронная эмиссионная
томография, помогают выявить нарушения работы мозга, которые могут вызывать
психологические проблемы.
Клиническая оценка (clinical assessment) используется для того, чтобы
определить, как и почему человек ведет себя "ненормально" и как можно помочь
этому человеку. Это помогает врачам оценить состояние пациентов, некоторое время
уже получавших лечение, и посмотреть, успешно ли продвигается терапия или ее
следует изменить.
Специальные методы оценки, которыми пользуются врачи, зависят от их
теоретической ориентации. Врачи психодинамической направленности, например,
пользуются такими оценочными методами, при помощи которых можно получить
информацию о личности пациента и о любых неосознанных конфликтах, которые он или
она могут испытывать (Butler & Satz, 1989). Последователи бихевиоризма и
когнитивной психологии, наоборот, пользуются методами, которые помогают собирать
подробную информацию об особых нарушениях в поведении и познании (Haynes, 1990;
Kendall, 1990). Сотни разработанных методик и средств оценки делятся на три
категории: клинические интервью (беседы), тесты и наблюдения. И раз эти средства
использутся в клинической практике, они должны быть стандартизованы, надежны и
валидны.
Свойства оценочных средств
Важно, чтобы все врачи проводили одинаковые процедуры, когда им приходится
пользоваться определенной техникой оценки. Достигнуть этого можно при
стандартизации методики, обеспечивающей общие стандарты, которым надо следовать,
где бы они ни проявлялись.
Стандартизация - процесс, при котором тест проводится с большой группой людей, и
результаты его выполнения служат общим стандартом или нормой, по которым можно
измерять показания любого индивида.
Клиническая оценка, патология и лечение
СЦЕНЫ
ИЗ
современной жизни
Хоть горшком назови?
В 1995 году руководство Федерального Бюро Расследований решило использовать в
своих материалах и отчетах более мягкие и нейтральные термины для описания людей
с умственными расстройствами. Проблема оказалась очень сложной и эмоционально
напряженной, как это вскоре обнаружили сотрудники ФБР на продолжавшейся семь
часов конференции, где присутствовали представители правительства, сотрудники
юридических и правоохранительных органов, делегаты
групп защиты психического здоровья, а также профессора-психиатры (Foderaro,
1995).
На конференции явно не было общего понимания проблемы. Офицеры полиции и
законодатели показали, что они относятся к людям с умственными нарушениями как к
"эмоционально неуравновешенным" или как к "умственно-отсталым", но такие термины
решительно отвергались теми, кто испытал подобные расстройства на себе. Этим
людям больше нравились такие термины, как "потребитель", "получатель",
"победивший психическое заболевание". Некоторых заинтересовал термин "умственно
больной", так как он объединял людей с различными проблемами в единую группу.
Этот термин означал также то, что люди с психическими проблемами больны и
болезнь нельзя победить без медицинского вмешательства.
Представители различных групп на конференции согласились с тем, что неприемлемы
такие термины, как "псих", "чокнутый", "психушка" (для обозначения больницы),
хотя они указывали на неоднократное употребление этих слов в заголовках
бульварных газет.
Вопросы
для размышления________
1. Почему выбор терминологии так отличается в различных группах и даже у людей,
у которых были психические нарушения? Присутствующие на конференции в целом
предпочитали при выборе термина подходить прежде всего к человеку, употребляя,
например, словосочетание "человек с шизофренией" вместо "шизофреник". Почему
такой подход предпочтительней?
Вопросы
для размышления________________________
Как вы можете оценить тесты, которые вам предлагались в школе? Насколько они
надежны и валидны? Как вы относитесь к тестам, которые встречаете в журналах?
Врачи также должны стандартизировать записи результатов оценочных средств, чтобы
иметь возможность интерпретировать записи по каждому индивиду. Они могут, к
примеру, провести тест с группой людей, и выполнение такого теста может в
дальнейшем служить стандартом или нормой, по которым можно измерять показания
любого индивида.
Члены группы, которую первоначально выбирают для проведения теста, должны быть
типичными представителями большой группы населения.
Если тест на агрессивность, рассчитанный на широкие круги населения, был
стандартизирован по группе моряков, то "норма" может оказаться неоправданно
высокой.
Надежность (reliability) отражает постоянство в оценочных измерениях. Хороший
оценочный прием покажет одинаковые результаты в одинаковой ситуации (Barker,
Pistrang & Elliott, 1994; Kline, 1993). Способ оценки получает высокую степень
ретесто-вой надежности, одного из видов надежности, если достигаются те же
результаты при проведении повторного теста с теми же людьми. Если в определенном
тесте женщина указывает на то, что она много пьет, то тест, который будет
проведен с ней через неделю, должен показать те же результаты. Чтобы измерить
ретестовую надежность типа "тест - повторный
тест", данные, полученные индивидами в двух случаях, приводятся в
соответствие, и чем выше соотношение, тем больше надежность, (см. главу 1).
Надежность — измерение постоянства результатов теста или результатов
исследования.
Валидностъ - точность результатов теста или исследовательской работы; то есть
это тот предел, до которого тест или исследование в действительности измеряет
или показывает то, что надо измерить и показать.
Метод тестирования показывает высокое постоянство экспертной оценки, другую
разновидность надежности, если разные специалисты, проводящие оценку, независимо
приходят к одинаковому решению, как записывать результаты оценки и как их
интерпретировать. Тесты, построенные по схеме правильно - ложно, а также тесты с
множественными выборами для ответа дают постоянные результаты независимо от
того, кто производит оценку, но при проведении некоторых особых тестов
требуется, чтобы оценивающий высказал свое мнение. Представьте, что по условиям
теста требуется скопировать картину. Сделанная копия оценивается по точности
выполнения. Одна и та же копия может быть по-разному оценена различными
специалистами.
И, наконец, средство оценки должно показать высокую валидность; оно должно точно
измерять то, что должно быть измерено (Barker et al, 1994; Kline, 1993).
Представьте, что шкала измерения веса каждый
раз показывает 12 фунтов, когда на весы кладется мешок с сахаром весом 10
фунтов. Хотя эта шкала надежна, т. к. ее показания постоянны, но она непригодна
из-за того, что эти показания не точны. Некоторые средства оценки кажутся
пригодными, потому что в этом есть смысл. Данный тип пригодности, который
называют очевидная валидиостъ (face validity), сам по себе не означает, что
оцениваемая техника надежна. Тест на депрессию, например, может включать вопросы
о том, часто ли пациент плачет.
Поскольку люди с депрессией действительно нередко плачут, подобные вопросы в
тесте могли бы иметь очевидную валидпость. Однако, оказывается, что некоторые
люди много плачут вовсе не из-за депрессии, а некоторые больные с тяжелой формой
депрессии могут вовсе не плакать. Таким образом, не следует пользоваться
средством оценки до тех пор, пока оно не будет иметь высокой прогностической или
совпадающей валидности (Goodwin, 1995).
Прогностическая валидность - возможность применяемого метода прогнозировать
будущее поведение или характерные черты испытуемого. Допустим, что по условиям
теста собирается информация о родителях учащихся начальной школы, их личные
характеристики и отношение к курению. На основе таких данных мы могли бы
попытаться выявить тех детей, которые начнут курить на младших курсах в
колледже. Чтобы установить прогностическую валидность, следует применить этот
текст на группе учащихся начальной школы, подождать, когда они станут студентами
младших курсов, а затем
Ух! Эти судьи на университетских соревнованиях по нырянию по-разному оценили
одного и того же ныряльщика. Низкая надежность оценки могла зависеть от дефектов
процедуры оценки или от необъективности судей. Судьями были тренеры
соперничающих команд.
проверить, кто из них действительно стал курильщиком.
Совпадающая валидность - это та степень, до которой соотносятся данные одного
измерения с данными, полученными при применении других методик оценки. Например,
показания пациентов в планируемом новом тесте для измерения тревоги должны в
высшей степени соотноситься с другими их показаниями в тестах по тревоге или с
их ответами, полученными во время клинических интервью.
"Каждый из нас существует в центре своего личного мира, который никто кроме нас
не может понять".
Карл Роджерс (Carl Rogers), 1951.
Клинические интервью
Многие из нас понимают, что лучший способ узнать людей - это встретиться с ними
с глазу на глаз. Мы можем видеть их реакцию на наши вопросы. Мы можем слышать и
наблюдать, как они отвечают, видеть, как они наблюдают за нами, и получить общее
представление о том, кто же они такие. Клинические интервью это то же самое, что
неожиданная встреча лицом к лицу (Nietzel et al, 1994; Wiens, 1990). Если, к
примеру, человек говорит, что смерть матери чрезвычайно его опечалила, но при
этом выглядит очень счастливым, врач может подозревать, что в действительности
чувства этого человека по поводу утраты противоречивы.
Почти все практикующие врачи включают в процесс оценки клинические интервью.
Клиническое интервью - встречи (обычно без присутствия посторонних), на которых
врачи задают пациентам вопросы, оценивают их ответы и узнают о пациентах и об их
психологических проблемах.
Проведение интервью
Часто интервью является первым контактом между врачом и пациентом. Врачи обычно
собирают подробную информацию о чувствах и текущих проблемах пациента, о
жизненных ситуациях и взаимоотношениях, кроме того, их интересует история жизни
пациента. Врачи также могут интересоваться тем, какие надежды на лечение имеет
пациент и каковы причины, заставившие его обратиться к врачу. Врач, который
занимался Анжелой Саванти, начал именно с клинического интервью.
Анжела была аккуратно одета, когда появилась
на первом интервью. Она отвечала на вопросы и
давала информацию о своей жизни медленно,
вялым, почти не интонированным голосом. Она
. скованно сидела на стуле...
Клиническая оценка, патология и лечение
Пациентка сообщила, что период времени, который предшествовал ее расставанию с
женихом, был эмоционально нестабильным. Она не
т была уверена, хочетли выйти замуж за Джерри, а тот хотел, чтобы она твердо
сказала или "да" или "нет". Джерри, похоже, не нравился матери Анжелы, миссис
Саванти, и она была очень холодна и равнодушна, когда бы потенциальный зять ни
приходил в их дом. На Анжелу давили с двух сторон, и она не могла принять
решения о своем будущем. После нескольких размолвок по поводу того, выйдет ли
Анжела за него замуж, Джерри сказал, что она никогда этого не решит, и поэто.
му он уходит...
| Анжела считала детство самым несчастным периодом своей жизни. Отец редко бывал
дома, а когда появлялся, родители постоянно ссорились...
Анжела вспоминала, что чувствовала вину, ког-• да из семьи ушел мистер
Саванти... Она призналась, что когда бы она ни думала об отце, то всегда
чувствовала, что каким-то образом ответ.
ственна за то, что отец их оставил.
ш
Ц Анжела описывала свою мать как "многострадальный тип". Мать говорила, что
посвятила свою жизнь тому, чтобы сделать детей счастливыми, а взамен получала
лишь горе и несчастья... Когда Анжела и ее сестра Дорин начали ходить на
свидания, миссис Саванти пренебрежительно отзы,..
валась о юношах, с которыми они встречались, и
-•• вообще о мужчинах...
Анжела рассказала, что и раньше она часто бывала в подавленном настроении. В
студенческие годы, когда она получала более низкую оценку, чем рассчитывала, то
сначала очень злилась, а потом наступала депрессия... Анжела чувствовала себя
подавленной, когда ссорилась с матерью или когда понимала, что ее недооценивают
на работе... Глубина и продолжительность (изменения настроений), которые она
ощущала во время своего разрыва с Джерри, были более серьезныg
ми. Анжела не осознавала глубины своей депрес-но начала чувствовать, что ей
трудно выйти из дома и идти на работу. Стало тяжело разговаJ
ривать с людьми. Анжела обнаружила, что ей стало трудно сосредоточиться, она
начала забывать то, что ей предстояло сделать... Ей больше хотелось оставаться в
постели, чем с кем-то общаться, и в одиночестве она часто плакала (Leon,
§1984, р. 110-115).
Кроме основной информации, которую получают врачи, проводящие клинические
интервью, они обращают особое внимание на темы, которые считают для себя
наиболее важными. Врачи психодинамического направления, например, пытаются
узнать о потребностях пациента и его воспоминаниях о прошедших событиях (Shea,
1990; Pope, 1983). Бихеви-ористы пытаются провести функциональный анализ
патологических реакций индивида и получить информацию о стимулах, которые
вызывают такие реакции и их последствия (Reyna, 1989). Представители когнитивной
психологии пытаются обнаружить установки и интерпретации, которые влияют на
человека (Kendall, 1990). Психологи гуманистической ориентации спрашивают
обследуемого о его самооценке и о концепции его личности (Aiken, 1985; Brown,
1972). Биологи используют подобные беседы для того, чтобы определить признаки
биохимической или нейрологической дисфункции. И, наконец, социальные психологи
расспрашивают обследуемого о семье, о социальных и культурных проблемах.
Форма интервью может быть свободной (неформализованное интервью) или построенной
по определенному плану (формализованное интервью)
(First et al., 1995; Barker et al., 1994). При проведении свободного интервью
врач задает открытые вопросы, достаточно простые, например: "Не могли бы Вы
рассказать мне о себе?" Отсутствие схемы построения интервью позволяет
интервьюеру быть ведущим в беседе и касаться значимых для клиента тем, которые
не были заранее предусмотрены.
Неформализованное (неструктурированное) интервью - форма интервью, при котором
клиницист спонтанно задает вопросы, основанные на темах, которые возникают в
процессе беседы.
Формализованное (структурированное) интервью - форма интервью, при котором
клиницист задает подготовленные вопросы.
При проведении интервью, построенного по определенной схеме, врачи задают
подготовленные вопросы. Иногда они пользуются специально напечатанной для таких
целей анкетой, содержащей стандартный набор вопросов, предназначенных для любых
интервью. Подобные интервью часто включают исследование психического статуса
(mental status exam). Такое обследование состоит из вопросов и наблюдений,
которые отражают степень осознанности пациентом того, что происходит вокруг,
ориентацию во времени и пространстве, внимание, память, суждения, понимание
болезни, содержание и темп мышления, настроение и внешний вид. Формализованное
интервью, построенное по плану, гарантирует то, что все врачи в своих интервью
охватят одинаковые важные проблемы, что даст им возможность сравнивать ответы
различных пациентов.
Исследование психического состояния (статуса) - набор вопросов для интервью и
алгоритм проведения наблюдений, направленных на выявление степени и природы
патологического поведения индивида.
ш
Хотя при проведении клинических интервью в равной степени используются как
свободные (неформализованные), так и спланированные (формализованные) варианты
интервью, многие врачи предпочитают пользоваться каким-то одним из видов
интервью (Nietzel et al., 1994). Обычно неформализованными интервью пользуются
врачи психодинамической направленности и представители гуманистической
психологии (Pope, 1983). Формализован)гые интервью применяются исследователямибихевиористами,
которым требуется иметь подробный анализ поведения исследуемого
индивида (Pope, 1983). Такие интервью также популярны и среди представителей
когнитивной психологии, которые стремятся тщательно выявить особенности
когнитивных структур и процессов мышления, которые могут влиять на
патологическое поведение.
Недостатки клинических интервью
Из интервью можно получить ценную информацию о человеке (Giron et al., 1998), но
в достижении этого существуют определенные ограничен
...Закладка в соц.сетях
