Жанр: Психология
Патопсихология поведения. нарушения и патологии психики
...ких методов можно разделить на
3 основных категории: клинические интервью, тесты и наблюдения. Интервью могут
быть неформализованными или формализованными. Типы тестов включают проективные,
психофизиологические, нейрологические, нейропсихологические тесты, а также тесты
ответов и тесты на выявление интеллекта.
Типы наблюдения делятся на естественные и формализованные наблюдения, а также на
самонаблюдение.
Для того чтобы быть результативными, оценочные средства должны быть
стандартизированы, надежны и валидны. Каждое из употребляющихся в настоящее
время средств не обладает хотя бы одной из названных характеристик. Поэтому
специалистам лучше пользоваться батареей оценочных методик.
"Роршах! Что это с Вами?"
(©1998 Sydney Harris)
110
ДИАГНОСТИКА
Когда специалисты заканчивают проведение интервью, тестов и наблюдения, им
предстоит сделать основные выводы о пациентах (Strieker & Trierweiler, 1995).
Эти выводы могут составить клиническую картину, то есть полную картину различных
факторов, которые вызывают функциональные расстройства организма пациента
(Tucker, 1998).
До некоторой степени выводы, которые делает клиницист, зависят от его
теоретической ориентации. Врач, который занимался лечением Анжелы Саванти,
придерживался бихевиористских взглядов на патологию, поэтому ее клиническая
картина отражала формирующие и поддерживающие принципы, а также надежды,
размышления и интерпретации Анжелы.
Анжела редко получала от матери поощрение за свои школьные успехи, но ее всегда
ругали за все то, что, по мнению миссис Саванти, дочь выполняла плохо, будь то в
школе или дома. Миссис Саванти неоднократно говорила своей дочери, что та ни на
что неспособна и что все неудачи, которые происходят, связаны с ней самой, с ее
недостатками. Когда мистер Саванти ушел из семьи, первой реакцией Анжелы было
чувство, что она каким-то образом ответственна за этот уход. Из прошлого
поведения матери Анжела научилась ждать, что ее могут в чем-то обвинить. В
момент разрыва со своим женихом она не винила Джерри, а считала виноватой только
себя. В результате уровень ее самооценки опустился еще ниже...
Супружеские отношения между отцом и матерью, их несогласие и ссоры, которые
наблюдала Анжела, составили ее представление о семейной жизни. Из своих
наблюдений Анжела сделала вывод о том, что такие же отношения в конце концов
ждут ее и Джерри.
Неуверенность Анжелы усилилась после того, как она лишилась основного источника
поддержки, которую ей давали отношения с Джерри. Несмотря на то, что девушку
терзали сомнения, выходить ей замуж или нет, ей доставляло большое удовольствие
общаться с Джерри.
Какие бы чувства ни испытывала Анжела, она могла разделить их только с Джерри и
ни с кем другим. Анжела определила разрыв их взаимоотношений со стороны Джерри
как доказательство того, что она недостойна интереса другого человека. Она
представляла себе, что случившееся несчастье будет продолжаться, и связывала это
с какой-то своей ошибкой. В результате у Анжелы началась сильная депрессия.
(Leon, 1984, р. 123-125).
Когда данные оценки получены и составлена клиническая картина, врачи могут
поставить диагноз (греческое слово diagnosis означает "умение разбираться") то
есть они устанавливают, что психологические проблемы инвалида являются
определенным типом расстройства (см. рис. 3.4). Когда врачи решат, поставив
диагноз, что тип дисфункции отражает некое определенное расстройство, они могут
сообщить, что подобный тип заболевания был выявлен у многих других людей, что
этот тип заболевания был предметом изучения многих исследовательских работ и что
он, возможно, будет поддаваться особым формам лечения (Bourgeois, 1995). Врачи
смогут использовать в лечении все то, что известно о лечении подобного
заболевания, чтобы помочь своему пациенту. Они, например, могут лучше
прогнозировать течение болезни пациента и подобрать лечение, которое может
оказаться эффективным.
Диагноз - определение того, что проблемы индивида отражают определенное
расстройство.
Системы классификации
Принцип, лежащий в основе диагноза, прост. Когда определенные симптомы
проявляются вместе (сочетание симптомов называется синдромом) в течение
определенного периода, врачи считают, что эти симптомы составляют специфическое
психологическое расстройство. Когда у людей проявляется определенное сочетание
симптомов, диагносты относят их к определенной категории. Список таких категорий
с описанием симптомов и указаниями о том, как относить расстройства индивидов к
определенным категориям, называется классификационной системой.
Без расстройств
Одно расстройство
Два расстройства
Три и более
Рис. 3.4. Сколько людей в Соединенных Штатах в течение своей жизни
диагностировались по системе DSM? По сообщениям одного обзора почти половина.
Некоторые из них перенесли два или более расстройств, явление, известное как
сопутствующий патологический процесс (comorbidity). (Адаптировано по Kessler et
ai, 1994.)
Клиническая оценка, патология и лечение
Синдром - сочетание симптомов, которые обычно проявляются вместе.
Система классификации - перечень расстройств с описанием симптомов и указаний по
постановке соответствующего диагноза.
В 1883 году Эмиль Крепелин (Emil Kraepelin) разработал первую современную
классификационную систему патологического поведения (см. Главу 1). Его категории
легли в основу психологической части Международной классификации болезней (ICD),
классификационной системы, которая в настоящее время используется Всемирной
организацией здравоохранения (World Health Organization) (Jablensky, 1995). Выше
названные категории повлияли и на создание Диагностического и статистического
руководства психических расстройств (DSM), классификационной системы,
разработанной Американской психиатрической ассоциацией (American Psychiatric
Association).
Международная классификация болезней (ICD) - система классификации физических и
психических расстройств, которые применяются Всемирной организацией
здравоохранения.
Диагностическое и статистическое руководство психических расстройств (DSM) -
система классификации психических расстройств, разработанная Американской
психиатрической ассоциацией. DSM-IV - четвертое, находящееся в настоящее время в
обращении издание Диагностического и статистического руководства психических
расстройств.
С течением времени как система DSM, так и ICD претерпели изменения. Сейчас в
Соединенных Штатах современное издание DSM-IV (АРА, 1994) является наиболее
широко используемой системой классификации. Описание психических расстройств,
представленных в данной книге, соответствуют кате'•-^•^
Р*'аол""""л1";'а "S "Ут "я DZ, "•"
НОРМАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ
Преобладающая симптоматика: характеризуется ненарушенными функциями в
профессиональной,
социальной и сексуальной сферах в течение года или дольше. В течение этого
периода у индивида нет ни
невротических, ни психических симптомов, т. е. он не испытывает тревожности,
депрессии, галлюцинаций,
навязчивых идей. Суждения трезвы, самооценка высокая. Начальный возраст:
рождение. Обычно этот
диагноз ставился в начале XX века, сейчас такое состояние наблюдается редко.
Нормальное состояние кончилось? По мере того как расширяется перечень
психических расстройств, некоторые клинические исследователи считают, что
нормальное поведение все чаще рассматривается как сомнительное отсутствие
проявления патологии ("" by Doug Milman and Gerlad Mayerhofer, Are You Normal?,
New York: Quill).
ИСКУССТВО
История Давида
Хелфготта:
Когда ярлыки не
действуют
Звезда австралийского пианиста Давида Хелфготта (David Helfgott) вспыхнула на
мировой сцене зимой 1997 года. История его превращения из талантливого мальчикапианиста
в нервного, неуравновешенного юношу и, наконец, во вдохновенного
концертного исполнителя рассказана в популярном кинофильме "Блеск" ("Shine").
Положение пианиста волновало людей во всем мире, его игра завораживала, его
концерты, билеты на которые распродавались полностью, посещало много людей.
Каждый, кто видел фильм "Блеск", знаком с симптомами Хелфготта, включая его
порывистые, неоднократные объятия, сверхбыстрые объяснения и разговор с самим
собой, например, "Это ужасно, это ужасно, это ужасно...", "Улыбайтесь,
улыбайтесь, все улыбайтесь" (Chang & Gates, 1997 p. 62). Меньше ясности в том, к
чему отнести эти симптомы. Обозреватели туманно намекали на психическое или
нервное расстройство. Жена пианиста Джиллиан предпочитает считать его
"восхитительно оригинальным". Психиатр Хелфготта отмечает, что "он не аутист, он
не шизофреник, и его состояние можно назвать маниакальным скорее на словах, чем
подтвердить клинически" (Chang & Gates, 1997, p. 63). Похоже, что отсутствие
четкого диагностического ярлыка никого не волнует. Пожалуй, это прибавляет
Хелфготту шарма и только усиливает восхищение публики.
Вопросы
для размышления________
Почему проблема с четким диагнозом состояния Хелфготта столь сложна? Как может
отсутствие диагностического ярлыка помочь людям видеть в Хелфготте личность, а
не человека с психическим расстройством?
гориям этого варианта системы (см. в Приложении "Диагностическая таблица DSM").
DSM-IV
В перечне DSM-IV содержится приблизительно 400 психических расстройств. Каждая
запись содержит описание критериев диагностирования заболевания и его основные
клинические признаки - признаки, которые типичны для заболевания. В списке также
описываются сопутствующие признаки, которые проявляются часто, но не всегда, а
также особенности возраста, культуры и пола. И, наконец, включены сведения о
распространенности заболевания, о риске, о течении заболевания, осложнениях,
предрасположенности, проявлених в семье.
Когда врачи используют DSM-IV для того, чтобы поставить диагноз, им необходимо
оценить состояние пациента по пяти разделам (категориям) информации,
представленной в данной системе. Подобное требование заставляет врачей
рассматривать и использовать большой объем результатов наблюдений и других
данных. Во-первых, они должны решить, одно или больше заболеваний выявлено у
индивида по 1-й категории (Axis 1), которая представляет собой обширный перчень
клинических синдромов, которые обычно являются причиной многих рассторйств.
Некоторыми из наиболее распространенных расстройств, перечисленных в 1 категории
(Axis 1), являются расстройства, связанные с тревожностью и сменой настроения -
проблемы, которые будут рассмотрены в последующих главах:
Расстройства, связанные с тревожностью. Тревожность является основным видом
нарушений в
этой группе расстройств. Люди испытывают различные беспокойства и тревоги
(тревожность). Тревожность проявляется при особых ситуациях или перед особыми
целями (фобии), люди переживают периоды паники (паническое расстройство), их
преследуют навязчивые мысли или навязчиво повторяющееся поведение, а иногда и то
и другое вместе (состояние навязчивых идей), или это затяжные реакции
тревожности на необычные травматические события (острое стрессовое расстройство
или посттравматическое стрессовое расстройство).
Расстройство поведения. Для расстройств этой группы характерны серьезные
нарушения в поведении. Люди в течение длительного периода чувствуют крайне
подавленное или, наоборот, слишком приподнятое настроение. К таким расстройствам
относятся депрессия и биполярные расстройства (при которых периоды мании
чередуются с периодами депрессии).
Далее диагносты должны определить, выявляется ли у индивида одно из расстройств
по II категории (Axis II), куда включаются проблемы длительного характера,
которые часто упускают из вида на фоне расстройств из I категории (Axis I).
Только две группы расстройств относятся ко II категории (Axis II): умственная
отсталость и расстройство личности. Эти виды расстройств мы также рассмотрим в
последующих главах.
Умственная отсталость - люди с таким расстройством к 18 годам показывают ниже
среднего умственные способности и способности к адаптации.
Клиническая оценка, патология и лечение
Расстройства личности. Люди с такими расстройствами показывают слишком большую
строгость и неспособность к адаптации в своем внутреннем опыте, а также при
внешнем поведении, которые длятся в течение многих лет. Люди с социальными
расстройствами личности ("антисоциальная личность") постоянно игнорируют и
нарушают права других людей. Те люди, чье расстройство называется "зависимая
личность" (dependent personality disorder), постоянно зависят от других,
цепляются за других, покорны им и очень боятся потерять эту связь.
Хотя обычно людям ставят диагноз в соответствии с I категорией или со II
категорией (Axis I или Axis II), диагноз может быть поставлен и на основании
данных из обеих категорий. Анжеле Саванти поставили бы первый диагноз по I
категории (Axis I) - депрессия (одно из расстройств настроения). Давайте
дополнительно предположим, что врач считает, что в рассказе о своей жизни Анжела
отразила зависимость поведения. В этом случае ей бы поставили диагноз в
соответствии со II категорией (Axis II) - зависимость личности.
Оставшиеся категории системы DSM-IV предоставляют врачам другие факторы. III
категория (Axis III) включает информацию об общем физическом состоянии индивида,
которое может беспокоить его в данное время. IV категория (Axis IV) содержит
информацию о специальных психосоциальных проблемах или проблемах окружения, с
которыми сталкивается человек, это могут быть школьные или семейные проблемы. V
категория (Axis V) собирает информацию об общей оценке функционирования (GAF) -
это общая оценка психологической, социальной и профессиональной активности
пациента.
Если бы у Анжелы Саванти, к примеру, был диабет, врач мог включить этот факт в
информацию III категории (Axis III). Факт разрыва отношений Анжелы со своим
женихом мог быть отмечен в IV категории (Axis IV). Из-за того, что во время
постановки диагноза у Анжелы наблюдались признаки легкого расстройства
социального функционирования, оценка ее активности по V категории (Axis V)
составляет примерно 55 GAF, что соответствует среднему уровню дисфункции.
Полный диагноз Анжелы Саванти был бы таким:
I категория (Axis I) : Депрессия
II категория (Axis II): Зависимая личность
III категория (Axis III): Диабет
IV категория (Axis IV): Проблема, связанная с социальным окружением (расторжение
помолвки)
V категория (Axis V): GAF = 55.
Психологические заметки
Семейные врачи-терапевты выявляют менее одной трети всех клинических
расстройств, с которыми они сталкиваются. Большинство нсвыявленных случаев
заболевания имеют слабые симптомы. Врачи обычно правильно определяют лишь
пациентов, страдающих от главного расстройства - депрессии (Coyne, Schwenk &
Fechner-Bates, 1995).
Надежность и валидность классификации
О классификационной системе, как и о методе оценки, судят по ее надежности и
валидности. В данном случае надежность проявляется в том, что различные
диагносты соглашаются с тем, что тип наблюдаемого поведения следует отнести к
данной категории. Первоначальные версии системы DSM в лучшем случае имели
умеренную надежность (Nietzel et al., 1994; Kirk & Kutchins, 1992). В начале 60х
годов четыре врача, полагаясь на систему DSM-I, независимо провели
интервьюирование 153 пациентов (Beck et al., 1962). Только 54% поставленных ими
диагнозов совпали. Так как все четыре врача были опытными диагностами, то
неудача в согласованности при постановке диагнозов наводила на мысль о
недостатках классификационной системы. Система DSM-IV показала наивысшую
надежность по сравнению с любым из предшествующих вариантов (АРА, 1994).
Разработчики нового варианта начали с внимательного изучения материалов, чтобы
выявить, какие категории из предыдущих вариантов системы туманны и ненадежны
(Livesley, 1995; АРА, 1994). После разработки новых диагностических критериев
авторы провели полевые испытания (field trials), чтобы убедиться, что новые
критерии и категории действительно надежны. Однако многие клиницисты считают,
что следует подождать, пока система DSM-IV будет более широко использована и
проверена, прежде чем будут сделаны выводы о ее надежности (Klein, 1995; Kirk &
Kutchins, 1992).
Валидность классификационной системы - это точность информации, которую
предоставляют диагностические категории данной системы. Для врачей важны те
категории, которые обладают прогностической валидностью, т. е. когда категория в
системе помогает прогнозировать будущие симптомы или проявления. К примеру,
общим симптомом основных депрессивных расстройств является или бессонница или
избыточный сон (гиперсомния). Когда врачи поставили Анжеле Саванти диагноз
"депрессия", они ожидали, что у нее со временем появятся проблемы со сном, хотя
их и не было в настоящее время. Еще врачи надеялись, что ей поможет лечение,
которое оказалось эффективным для других пациентов с депрессией. Чем чаще
подобные прогнозы оказываются точными, тем выше прогностическая валидность
категорий данной системы.
Разработчики DSM-IV пытались повысить валидность этой новейшей версии DSM, снова
изучая ис114
следовательские материалы и проводя многочисленные испытания. Итак, новые
критерии и категории системы DSM-IV, возможно, имеют более высокую валидность,
чем более ранние версии DSM, но как и надежность DSM-IV, так и ее валидность
требует еще обширной проверки (Tucker, 1998; Clark, Watson & Reynolds, 1995).
Психологические заметки
Перепись в Соединенных Штатах 1840 года называла только одну категорию
психического расстройства - "идиотизм/безумие". В переписи 1880 года было
перечислено 7 категорий. Когда в 1952 году появилась DSM-I, в нее было включено
60 категорий. Сейчас в DSM-IV перечислено 400 категорий.
Опасность ошибочных диагнозов и диагностических ярлыков
Даже при наличии оценочных данных, заслуживающих доверия, а также надежных и
валидных классификационных категорий врачи иногда могут прийти к ложному
заключению (Strieker & Trierweiler, 1995; Nietzel et al, 1994). Как и любые
другие люди, при сборе информации врачи похожи на неотлажеп-ные процессоры.
Исследования показывают, что они придают слишком большой вес первой полученной
информации и меньше ценят ту, которую получили позже (МееЫ, 1960). В дополнение
к этому врачи иногда придают слишком большое значение некоторым определенным
источникам информации, таким как сообщение родителей о своем ребенке, и не обСила
наклеенного ярлыка. Разглядывая эту фотографию конца XIX века, на которой
изображена бейсбольная команда Гомеопатической психиатрической лечебницы в
городе Миддлтаун, штат Нью-Йорк, многие считают, что команда игроков состоит из
пациентов. Они даже "видят" депрессию и смятение на лицах и в позах игроков. В
действительности игроки - это сотрудники из числа персонала больницы, некоторые
из них даже старались специально устроиться на эту работу, чтобы играть в
больничной команде.
ращают внимания на точку зрения самого ребенка (McCoy, 1976). И, наконец, на их
суждения могут влиять личные предубеждения - пол, возраст, раса,
социоэкономический статус, список можно продолжить (Whaley, 1998; Strakowski et
al., 1995; Jenkins-Hall & Sacco, 1991).
Поэтому не вызывает большого удивления, что иногда при научном изучении находят
ужасающие ошибки в поставленных диагнозах, особенно в больницах (Chen, Swann, &
Burt, 1996). В одной работе сообщалось, что в Нью-Йоркской психиатрической
больнице команду врачей-клиницистов попросили переоценить выбранные наугад
медицинские карты 131 пациента, провести беседы с этими пациентами и поставить в
каждом случае диагноз (Lipton & Simon, 1985). После проведенной работы
исследователи сравнили вновь поставленные диагнозы с первоначальными. Хотя 89
пациентам первоначально был поставлен диагноз шизофрения, только 16 получили
такой диагноз при переоценке. Тогда как только 15 пациентов имели первоначальный
дигноз "расстройство настроения", при переоценке этот диагноз был поставлен 50
пациентам. Врачам важно знать, что встречаются большие диагностические
несоответствия. Кроме возможных ошибок при постановке диагноза сама процедура
классификации при диагностировании людей может привести к неожиданным
результатам. Как мы отмечали во 2-й главе, многие теоретики социокультурного
направления считают, что диагностические ярлыки могут стать самоисполняющимися
пророчествами (Scheff, 1975; Rosenhan, 1973). Когда людям ставят диагноз
психического расстройства, окружающие могут начать смотреть и реагировать на них
соответственно такому ярлыку. Если другие воспринимают их как слабоумных и ждут
от них, что они будут играть роль больных, они могут начать считать себя
больными и будут вести себя как больные. Так как пророчество сбывается, ярлык
"пациент" кажется оправданным.
Психологические заметки
В последние годы психиатрические ярлыки стали названиями многих рок-ансамблей:
10000 Maniacs (10000 маньяков), Suicidal Ten-dences (Склонность к самоубийству),
Хапах 25 (Ксанакс 25), Mental as anything (Психи, если хотите), Jane's addiction
(Наркомания Джейн), Therapy (Терапия), Psychotica (Психотика), Multiple
Personalities (Раздвоенные личности), Self-Haters Orchestra (Оркестр
самоненавистников).
Более того, наше общество ставит позорное клеймо на патологию (Raguram et al.,
1996). Людям, которые отнесены к категории психических больных, трудно
устроиться на работу, особенно на ответственную, или войти в какой-то новый круг
социального общения. Однажды присвоенный, ярлык может прилипнуть к ним надолго.
Клиническая оценка, патология и лечение
Из-за таких проблем некоторые врачи хотели бы отказаться от диагнозов. Другие с
этим не согласны. Они считают, что мы просто должны работать, чтобы расширять
то, что известно о психических расстройствах, и улучшать методику
диагностирования (Chen et al., 1996; Akiskal, 1989). Они полагают, что
классификация и диагноз крайне необходимы для понимания и лечения больных людей
(Reid, 1997).
Резюме
После сбора и интерпретации оценочной информации клиницисты составляют картину
заболевания и подходят к постановке диагноза. Диагноз выбирается по
классификационной системе. В Соединенных Штатах самой широко используемой
системой является "Диагностическое и статистическое руководство психических
заболеваний" (DSM).
DSM-IV. Самой последней версией системы DSM является система, известная как DSMIV.
Врачи должны оценить состояние пациента по пяти разделам или категориям
информации (Axes). Так как система DSM-IV новая, ее надежность и валидность
должны еще получить обширную клиническую проверку. :. •.
Опасность. Даже при наличии оценочных данных, заслуживающих доверия, а также
надежных и валидных классификационных категорий клиницисты не всегда приходят к
правильному заключению. Более того, вред, который наносят диагностические
ярлыки, может оказаться губительным для диагностируемого человека.
ЛЕЧЕНИЕ
В течение 10 месяцев Анжелу Саванти лечили от депрессии и сопутствующих
симптомов. В течение этого периода ей стало значительно легче, как видно из
следующей записи:
S- Депрессия Анжелы стала не такой глубокой по мере того, как она начала делать
успехи в лечении. За несколько месяцев до окончания лечения она возобновила
встречи с Джерри. Анжела обсуждала с Джерри то, что она находит успокоение в
выражении своих чувств, и высказывала надежду, что Джерри станет более
откровенным с ней. Они говорили о причинах, которые в прошлом вызывали у Анжелы
чувство раздвоенности в отношении к замужеству, и вновь заговорили о возможности
брака. Джерри, однако, не требовал установления определенной даты, а Анжела
чувствовала, что она не так боится замужества, как If это было раньше...
Психотерапия дала Анжеле возможность научиться выражать свои чувства к людям, с
которы-1 ми она общалась, и это было очень полезно для
нее. Важно, что она смогла сделать выводы из обучающего опыта терапии и
выработать свою собственную модель поведения в возобновленных отношениях с
Джерри. Анжеле еще предстоит проделать большой путь для изменения характерных
для нее взаимоотношений с другими людьми, но она уже сделала некоторые важные
шаги в потенциально более удачном направлении.
(Leon, 1984, р. 118, 125)
Лечение явно помогло Анжеле, и к его завершению она стала более счастливым,
более деятельным человеком, чем та женщина, которая впервые обратилась за
помощью 10 месяцев назад. Но как удалось лечащему ее врачу выбрать программу
лечения, которая оказалась столь полезной для Анжелы?
Выбор лечения
Врач начал с оценки информации. Зная природу и причины проблем, которые
беспокоили Анжелу, врач на основе информации мог принять решение о лечении. Врач
также принял в расчет диагностическую информацию и выбрал метод лечения,
который, как было известно, помогал в случаях с депрессией.
На выбор методики лечения влияют также и другие факторы. Планы лечения являются
типичным отражением теоретической ориентации врачей и той методики, к которой
они привыкли при лечении. Как только врач начинает применять эффективную модель
лечения, он ближе и ближе знакомится с ее принципами и методикой и стремится
использовать ее в дальнейшей работе со своими пациентами (Goldfried & Wolfe,
1996).
Результаты научного исследования тоже могут иметь значение. Многие клиницисты
говорят, что они расценивают исследование как руководство к практической работе
(Beutler et al., 1995). Однако в действительности не все врачи читают научные
ста(Рисунок
Шанахана (Shanahan) (r) 1992 The New Yorker Magazine, Inc.).
: ;i:
Посмотри в окно!
Чтобы сохранить великий дар природы — зрение,
врачи рекомендуют читать непрерывно не более 45–50 минут,
а потом делать перерыв для ослабления мышц глаза.
В перерывах между чтением полезны
гимнастические упражнения: переключение зрения с ближней точки на более дальнюю.
тьи, поэтому опубликованные научные исследования не могут оказать на них
непосредственное влияние (см. рис. 3.5). Действительно, если судить по
сообщениям, современные врачи собирают основную информацию о новейших
достижениях в своей области от коллег, из профессиональных информационных
бюллетеней, на семинарах, конференциях, из книг и т. п. (Goldfried & Wolfe,
1996; Beutler et al, 1995). Однако то
...Закладка в соц.сетях
