Жанр: Психология
Патопсихология поведения. нарушения и патологии психики
...d) (коэффициент интеллекта ниже 20) умственная отсталость. Американская
ассоциация умственной отсталости предпочитает использовать для своих нужд другую
классификацию видов умственной отсталости, построенную на основе того, в какой
степени человек способен вести независимую жизнь, и выделяющую следующие
категории: перемежаю17
Патопсихология поведения
514
щуюся (intermittent), ограниченную (limited), обширную (extensive) и проникающую
(pervasive) умственную отсталость.
Легкая умственная отсталость
Примерно 85% всех умственно отсталых людей относятся к категории страдающих
легкой умственной отсталостью (коэффициент интеллекта от 50 до 70) (АРА, 1994).
Их иногда называют "умственно отсталыми, способными к обучению" (educably
retarded), поскольку им доступен некоторый уровень образования, и взрослыми они
способны вести самостоятельную жизнь (АРА, 1994). Между тем в периоды стресса
они, как правило, нуждаются в помощи. Они заняты на работах, требующих
сравнительно небольших или средних профессиональных навыков. Слабая умственная
отсталость обычно остается незаметной до тех пор, пока ребенок не начинает
ходить в школу и его способности не подвергаются оценке со стороны школьных
педагогов. Интересно, что интеллектуальная производительность лиц, принадлежащих
к этой категории, часто, по-видимому, повышается с возрастом; некоторые даже как
будто перестают быть умственно отсталыми после окончания школы, и многие из
таких людей продолжают вести нормальную жизнь в своей социальной среде.
Легкая умственная отсталость - степень умственной отсталости (коэффициент
интеллекта от 50 до 70), при которой человек ограниченно способен к обучению и
когда становится взрослым, может вести самостоятельную жизнь.
Ученые связывают легкую умственную отсталость в основном с социокультурными и
психологическими факторами, особенно выделяя бедную и малостимулирующую
окружающую среду, не отвечающие требованиям развития взаимоотношения между
родителями и детьми и недостаточную образовательную подготовку в раннем детстве.
Эта взаимосвязь обнаруживается при исследованиях, сравнивающих детей,
воспитывающихся в бедной и обогащенной среде (рис. 15.4). Иногда социальные
работники посещают дома детей с низким коэффициентом интеллекта, помогая
обогатить их домашнюю среду, и такое вмешательство часто положительно
сказывается на способностях детей. Если такие программы продолжают действовать,
они могут также улучшить последующие успехи ребенка в школе (Guralnick, 1998;
McLoyd, 1998; Ramey & Ramey, 1998, 1992).
Хотя перечисленные социальные факторы, вероятно, являются главными причинами
легкой умственной отсталости, некоторые биологические факторы в этом случае
также могут действовать. Например, исследования подтверждают, что умеренное
употребление матерью во время беременности спиртного
или наркотиков, а также недостаточное питание матери во время беременности
может понизить интеллектуальный потенциал ребенка (Neisser et al., 1996; Stein
et al., 1992). Плохое питание ребенка также отрицательно воздействует на его
интеллектуальное развитие (Brown & Pollit, 1996; Davison & Bobbing, 1996), хотя
этот эффект, хотя бы отчасти, может быть устранен своевременным улучшением
питания (Neisser et al., 1996; Winick, Meyer, & Harris, 1975).
Средняя, тяжелая и глубокая умственная
отсталость
Примерно 10% лиц, страдающих умственной отсталостью, находятся на уровне средней
умственной отсталости (коэффициент интеллекта от 35 до 49). Они могут научиться
заботиться о себе и приобрести некоторые языковые навыки, многие из них могут
быть заняты на работах, требующих небольших или средних профессиональных
навыков, обычно под наблюдением. Большинство людей со средней степенью
умственной отсталости также могут успешно функционировать в своей социальной
среде при условии надзора и руководства (АРА, 1994).
Средняя умственная отсталость - степень умственной отсталости (коэффициент
интеллекта от 35 до 49), при которой человек ограниченно способен научиться
заботиться о себе и овладеть речью.
Приблизительно 4% умственно отсталых людей относятся к категории страдающих
тяжелой умственной отсталостью (коэффициент интеллекта от 20 до 34). Им обычно
требуется тщательный надзор, при интенсивных занятиях они способны усвоить
некоторые языковые навыки и могут выполнять только простейшие задачи в хорошо
структурированных условиях и под обязательным наблюдением. Их понятливость в
сфере общения обычно превосходит их речевые способности. Большинство из них
вполне могут поддерживать отношения с другими людьми, если они живут в групповых
домах, специализированных учреждениях или вместе со своими семьями (АРА, 1994).
Тяжелая и глубокая умственная отсталость часто является частью более общего
заболевания и сочетается с серьезными физическими недостатками. Во многих
случаях эти физические проблемы ограничивают человека даже больше, чем низкий
уровень его интеллекта.
Тяжелая умственная отсталость - сте* пень умственной отсталости (коэффициент
интеллекта от 20 до 34), при которой человек нуждается в тщательном контроле и
руководстве и может выполнять только простые работы в хорошо структурированной
обстановке и под наблюдением. • '
сстроиства детского и пожилого возраста
Около 1% умственно отсталых людей страдают у'бокой умственной отсталостью
(коэффициент теллекта ниже 20). При условии специальной тре-ровки они могут
выучить и развить только базо-е навыки, такие как хождение, очень ограниченная
гь и самостоятельное питание. Чтобы достигнуть шожного для них уровня развития,
таким людям :буется очень хорошо структурированная среда, ;спечивающая
постоянный надзор, помощь и ру-зодство, а также индивидуальные взаимоотноше-я с
тем, кто заботится о больном (АРА, 1994).
Глубокая умственная отсталость -
степень умственной отсталости (коэффициент интеллекта ниже 20), при которой
человеку требуется очень хорошо структурированная окружающая среда, постоянный
контроль, помощь и руководство.
Некаалифи-Работники с Высоко- Мастера, Работники цированные низкой
квали- занимаю- умствен-работники квалифи- фици- щиеся ного
труда кацией рованные единич-рабочие ным
ручным производством Социальный класс
'нок 15.4. Умственная отсталость и социально-эконо-"ское положение. Легкая форма
умственной отсталос-намного чаще встречается в низших социо-омических классах.
Однако более серьезные виды ум-'.нной отсталости, приводящие к большему
ухудшению (цианирования, распределяются равномернее. (Popper, '; Birch et al.,
1970.)
В основном причины средней, тяжелой и глубокой умственной отсталости относятся к
области биологии, хотя люди с таким уровнем умственных способностей также очень
подвержены влиянию своего семейного и социального окружения (Bruce et al.,
1996). Иногда в появление биологически обусловленных расстройств вносят вклад
генетические факторы, которые становятся причиной хромосомных или метаболических
нарушений. В настоящее время ученые нашли 1000 возможных генетических причин
умственной отсталости, хотя пока еще очень немногие из этих причин подвергались
тщательному исследованию (Azar, 1995). Другие биологические причины этих видов
умственной отсталости - это неблагоприятные условия во время внутриутробного
периода, при рождении или в раннем детстве.
Хромосомные аномалии. Наиболее распространенное хромосомное нарушение,
приводящее к умственной отсталости, - это синдром Дауна, названный так по имени
британского врача Лэнгдона Дауна, впервые описавшего эту болезнь. Менее 1 из
1000 детей рождается с синдромом Дауна, но если матери больше 35 лет, то
вероятность такого исхода значительно увеличивается. Сегодня будущих матерей
старшего возраста часто просят пройти амниоцентез (исследование амниотической
жидкости, окружающей плод) на четвертом месяце беременности, чтобы можно было
распознать развивающийся синдром Дауна или другие хромосомные аномалии.
Синдром Дауна - форма умственной отсталости, возникающая из-за аномалий в
двадцать первой хромосоме.
У людей с синдромом Дауна обычно маленькая голова, плоское лицо, косящие глаза,
высокие скулы, иногда язык может высовываться изо рта. Кроме того, они с трудом
выговаривают слова, и их трудно понять (Mahoney et al., 1981). Они часто очень
привязаны к членам своей семьи, но в общем демонстрируют тот же диапазон
личностных характеристик, что и обычные люди (Сагг, 1994).
Причиной развития синдрома Дауна могут быть несколько типов хромосомных
аномалий, но наиболее распространенный тип - это утроенная 21 хромосома (трисома
21 хромосомы), когда человек имеет три двадцать первых хромосомы вместо
положенных двух (Pueschel & Thunline, 1991). У большинства людей, страдающих
синдромом Дауна, коэффициент интеллекта колеблется от 35 до 55. У больных этой
болезнью возрастные процессы протекают быстрее, и у многих признаки деменции
выявляются по достижении 40 лет (Zigman et al., 1995; Carr, 1994). Ученые
полагают, что синдром Дауна может сочетаться с ранней деменцией, потому что
гены, ответственные за оба этих явления, расположены близко друг к другу в 21
хромосоме (Tanzi et al., 1989).
Синдром хрупкой Х-хромосомы (fragile X syndrome) - второе распространенное
хромосомное
Подняться выше. До 70-х годов XX века врачи с пессимизмом относились к
возможностям развития, доступным детям с синдромом Дауна. Но сегодня в этих
детях тоже видят личности, способные многому научиться и многого достигнуть в
своей жизни.
нарушение, являющееся причиной умственной отсталости (Zigler & Hodapp, 1991).
Для детей, которые рождаются с ослабленной Х-хромосомой (то есть с генетическими
аномалиями в Х-хромосоме), обычно характерны умственная отсталость средней или
тяжелой степени, нарушения речи и в некоторых случаях поведенческие расстройства
(McEvoy, 1992).
Метаболические причины. При метаболических расстройствах нарушаются процессы
производства и разложения химических веществ в организме. Метаболические
расстройства, влияющие на интеллект и развитие, обычно возникают из-за
объединения двух дефектных рецессивных генов, по одному от каждого из родителей.
Хотя один такой ген в соединении с нормальным геном не оказывает разрушающего
воздействия, если он соединяется с другим дефектным геном, это приводит к
появлению существенных нарушений в физиологии ребенка.
Фенилкетонурия (phenylketonuria, PKU) - метаболическое расстройство, которое
чаще других приводит к умственной отсталости, она поражает одного из 17 000
детей. Дети, которые рождаются с такой аномалией, при рождении кажутся
нормальными, но их организм не способен разлагать аминокислоту фенилаланин
(phenilalanine). Количество этого химического вещества постепенно нарастает, и
затем оно преобразуется в другие вещества, отравляющие организм, что вызывает
тяжелую умственную отсталость и некоторые другие симптомы. Сегодня существуют
способы проверки новорожденных на наличие данного расстройства, и если до
трехмесячного возраста таких детей перевести на специальную диету, они могут
вырасти интеллектуально полноценными людьми.
Фенилкетонурия - метаболическое расстройство, вызванное неспособностью организма
разлагать аминокислоту фенилаланин (phenilalanine), в результате чего
развивается умственная отсталость и другие симптомы.
Болезнь Тай-Сакса (Tay-Sachs disease) - другое метаболическое расстройство,
возникающее из-за объединения двух рецессивных генов. У детей, страдающих этой
болезнью, в течение периода, продолжающегося от двух до четырех лет, наблюдается
прогрессирующее ухудшение умственных способностей, зрения и моторных функций, и
в конце концов они умирают. Каждый тридцатый представитель еврейской общины
Восточной Европы несет в себе рецессивный ген, отвечающий за это расстройство,
так что одна из каждых 900 еврейских пар подвержена риску рождения ребенка с
болезнью Тай-Сакса.
Болезнь Тай'Сакса - метаболическое расстройство, которое приводит к
прогрессирующему ухудшению интеллектуальных способностей, зрения, моторных
функций и в конце концов к смерти.
Неблагоприятные условия во время беременности и родов. Вредные физические
воздействия, которым подвергается женщина во время вынашивания плода, также
могут отрицательно сказаться на способности ее будущего ребенка вести нормальную
жизнь (Ncisser et al., 1996; Menke et al, 1991). Например, когда в диете
беременной женщины слишком мало йода, у ребенка может развиться кретинизм,
заболевание, которое характеризуется аномалиями щитовидной железы, медленным
развитием, умственной отсталостью и внешним видом, напоминающим карлика. Это
расстройство сегодня встречается редко, поскольку большинство видов соли,
которые употребляются в настоящее время, содержат йод. Кроме того, если у
новорожденного обнаруживается это расстройство, ему можно быстро ввести вытяжку
щитовидной железы и тем самым восстановить нормальное развитие.
Кретинизм - расстройство, включающее умственную отсталость и физические
аномалии, появляющееся в результате низкого содержания йода в диете матери во
время беременности.
Другие физиологически вредные воздействия во время беременности также могут
вызвать умственную отсталость у будущего ребенка. Дети, матери которых во время
беременности употребляют много алкоголя, могут появиться на свет с признаками
фе-тального (эмбрионального) алкогольного синдрома (fetal alcohol syndrome),
группой серьезных расстройств, включающей в себя пониженные ИнтелРасстройства
детского и пожилого возраста
лектуальные способности (см. главу 10) (Phelps & Crabowski, 1993). На самом деле
в целом безопасный уровень потребления алкоголя во время беременности в
настоящее время не установлен. Кроме этой причины, некоторые инфекционные
заболевания матери во время беременности, например краснуха или сифилис, могут
вызвать нарушения в развитии ребенка, в том числе умственную отсталость.
Фетальный алкогольный синдром - группа серьезных физиологических расстройств у
ребенка, включающих низкие интеллектуальные способности, маленький вес при
рождении и отклонения в строении рук и лица, появляющихся из-за чрезмерного
употребления алкоголя матерью во время беременности.
Неблагоприятные условия во время родов также могут привести к умственной
отсталости. Например, длительное отсутствие поступления кислорода - аноксия
(anoxia) во время или сразу после рождения может вызвать повреждение головного
мозга и, как результат, умственную отсталость ребенка (Erickson, 1992). Также
опасность существует в случае рождения недоношенного ребенка. Хотя
преждевременное появление ребенка на свет не обязательно всегда приводит к
длительным расстройствам здоровья, ученые обнаружили, что если вес ребенка при
рождении меньше 1,8 кг, то иногда это может стать причиной его умственной
отсталости (Neisser et al., 1996).
Причины, связанные с условиями раннего детства. Также и после рождения, особенно
в возрасте до 6 лет, определенные травмы и несчастные случаи могут отрицательно
воздействовать на интеллектуальные способности и в некоторых случаях становиться
причиной умственной отсталости. Особую опасность представляют отравления,
серьезные травмы головы, вызванные несчастным случаем или жестоким обращением,
чрезмерное облучение рентгеновскими лучами и чрезмерное употребление
определенных препаратов. Например, сильное отравление свинцом, когда ребенок
съедает краску на свинцовой основе или вдыхает слишком большое количество
автомобильных выхлопов, может вызвать умственную отсталость (Вегпеу, 1993).
Чрезмерные дозы радиации, отравление ртутью, нитритами или пестицидами могут
привести к такому же результату. Кроме того, определенные инфекционные
заболевания, такие как менингит и энцефалит, если их вовремя не идентифицировать
и не провести необходимое лечение, иногда дают осложнение в виде умственной
отсталости (Scola, 1991).
Реабилитация людей с умственной
отсталостью
Качество жизни, доступное людям с умственной отсталостью, зависит от того, где
они живут, с кем
они живут, насколько они образованны и какие возможности роста существуют для
них дома и в их социальной среде. Поэтому реабилитационные программы для таких
людей уделяют особое внимание социокультурным моментам: созданию комфортабельной
и стимулирующей среды, обеспечению социальных и экономических возможностей и
организации соответствующих учебных заведений. Когда эти требования
удовлетворяются, психологическая или биологическая терапия также в некоторых
случаях может принести пользу.
Где лучше жить умственно отсталым людям?
Вплоть до последних десятилетий родители умственно отсталых детей старались как
можно скорее отправить их в специализированные общественные учреждения -
государственные школы-интернаты. Эти переполненные учреждения предоставляли лишь
самый необходимый и примитивный уход, больные жили в изоляции от общества,
обслуживающий персонал обращался с ними равнодушно, а иногда и жестоко. В бО-е70-е
годы XX века общество начало проявлять большее внимание к условиям
содержания таких больных, и в ходе более широкого движения деинституционализации
(см. главу 12) много умственно отсталых людей было выпущено из интернатов
(Beyer, 1991). Множество людей встали перед необходимостью изменять свою жизнь и
учиться жить в обществе без малейшего адекватного руководства. Как и
деинституционализированных больных шизофренией, их буквально вышвырнули в
общество, многие из них не смогли приспособиться и их пришлось опять помещать в
специализированные учреждения.
Государственные школы-интернаты -
специальные учреждения для содержания умственно отсталых людей, финансируемые
государством.
Реформы последних десятилетий привели в США к созданию небольших интернатов, где
людей учат самостоятельности, персонал посвящает больше времени заботе о
пациентах, больным предоставляют необходимые медицинские услуги и дают
образование. Многие из таких интернатов, а также и другие общественные
учреждения для умственно отсталых людей следуют принципу нормализации, впервые
провозглашенному в Дании и Швеции. Они создают людям, в них проживающим,
условия, подобные тем, что существуют в обществе за стенами учреждения, включая
гибкий распорядок дня, нормальную развивающую среду, самоопределение,
сексуальные и социальные возможности и экономическую свободу (Baldwin, 1985).
Растет количество групповых домов, маленьких филиалов больших интернатов и
независимых маленьких учреждений, каждое из которых применяет принцип
нормализации, обучая людей, страдающих умственной отсталостью, жить в обществе.
К"11
г
ПЛАНОМ
Чтение, письмо и арифметика
Более 20% детей, и среди них мальчиков больше, чем девочек, развиваются
медленнее обычного и испытывают трудности в таких областях, как учеба, общение и
координация движений (АРА, 1994). Эти проблемы могут оказывать негативное
влияние на их школьные успехи, повседневную жизнь и в некоторых случаях на их
социальные взаимодействия (Geisthardt & Munsch, 1996). Подобные трудности
нередко наблюдаются также у ближайших биологических родственников таких детей.
Эти дети - не умственно отсталые и, по существу, часто интеллектуально очень
развиты. Тем не менее, согласно классификации DSM-IV, они могут страдать
психологическими расстройствами определенного типа.
Одна из групп таких проблем развития обозначена в DSM-IV как расстройства
навыков обучения (в МКБ-10 - расстройства школьных навыков) (АРА, 1994). В этом
случае навыки счета, правописания или чтения у детей оказываются намного хуже,
чем предполагает их общий интеллектуальный уровень, что приводит к академическим
и личным неудачам. У детей, страдающих расстройством математических навыков,
сильно снижены математические способности. Расстройство письма проявляется в
грубых и повторяющихся ошибках в разделении слов на слоги (спеллинго-вании),
грамматике, пунктуации и разделении текста на абзацы. Детям с расстройством
чтения, также известным, как дислексия, очень трудно при чтении узнавать слова и
понимать то, что они читают. Они могут при чтении пропускать или искажать слова
или заменять их другими и, как правило, читают медленно и с запинками.
Другая группа проблем, связанных с развитием, - это расстройства коммуникативных
навыков
(АРА, 1994). Дети с фонологическим расстройством (phonological disorder) не
могут научиться правильно произносить звуки в том возрасте, когда другим детям
это обычно удается, и их речь часто похожа на лепет младенца. Те, кто страдает
экспрессивным расстройством речи, испытывают затруднения при выражении своих
мыслей и чувств средствами языка. Они с трудом запоминают новые слова, регулярно
укорачивают предложения или очень медленно развивают языковые навыки. Дети со
смешанным рецептивно-экспрессивным расстройством речи (mixed receptive/
expressive language disorder) испытывают трудности как при понимании речи
других, так и при использовании речи для выражения собственных мыслей и чувств.
Те, кто страдает от заикания, проявляют нарушения нормальной плавности и
синхронности речи. Они могут повторять, затягивать звуки, вставлять лишние
звуки, делать паузы внутри слов или произносят слова с большим физическим
напряжением.
И, наконец, у детей с расстройствами координации движений (developmental
coordination disorder) координация моторной деятельности намного ниже, чем у
других детей того же возраста (АРА, 1994). Юные жертвы этого расстройства
выглядят неуклюжими и очень медленно усваивают такие навыки, как завязыва* ние
шнурков, застегивание пуговиц на рубашках или молний на брюках. Дети более
старшего возраста, страдающие этим расстройством, могут испытывать большие
затруднения при собирании головоломок, построении моделей, игре в мяч, письме
или печатании на клавиатуре.
Работы, посвященные данной теме, связывают перечисленные здесь разнообразные
расстройства с генетическими дефектами, родовыми травмами, отравлением свинцом,
неправильным питанием, сенсорными или перцептивными нарушениями и плохим
обучением (Erickson, 1997; Gelfand et al., 1982). Однако каждая из этих гипотез
недостаточно поддержана специальными исследованиями, и точные причины таких
расстройств развития пока неизвестны.
Некоторые из этих расстройств поддаются лечению специальными методами
(Merzenich et al., 1996). Например, специальные методы обучения чтению (reading
therapy) хорошо помогают при легкой форме расстройства чтения, а занятия с
логопедом способны почти полностью устранить дефекты речи в большинстве случаев
фонологических расстройств (Merzenich et al., 1996). Более того, некоторые
расстройства иногда исчезают до достижения зрелого возраста без всякого
терапевтического вмешательства.
Причисление проблем с обучением, коммуникацией и координацией к психологическим
расстройствам очень спорно. Многие клиницисты рассматривают их как чисто
образовательные и социальные проблемы, которые нужно адресовать школе и семье.
Однако составители справочника DSM-IV приводят довод, что нарушение нормальных
функций, вызываемое данными расстройствами, и их частая связь с другими
психологическими проблемами оправдывают включение их в специальную клиническую
классификацию (Mishna, 1996). Особенного внимания заслуживают работы, которые
обнаруживают существование повышенного риска депрессии и даже самоубийств среди
подростков, испытывающих определенные проблемы этого типа, в особенности среди
страдающих расстройствами навыков обучения (Huntington & Bender, 1993).
Вопросы
для размышления________
В прошлом о ребенке с одним из описанных расстройств могли просто сказать, что
он плохо умеет читать, или неуклюжий, или еще что-нибудь подобное. Каковы
преимущества классификации таких проблем как клинических расстройств? Могут ли
быть также и недостатки в таком взгляде? Должны ли эти нарушения включаться в
справочник DSM-IV в качестве психических расстройств?
Расстройства детского и пожилого возраста
Нормализация - принцип, состоящий в том, что интернаты и общественные учреждения
для умственно отсталых людей должны предоставлять им жизненные условия и
возможности, подобные тем, что существуют для нормальных людей в обществе.
Сегодня подавляющее большинство умственно отсталых людей живут дома, а не в
специализированных учреждениях (Erickson, 1992). Однако когда они становятся
взрослыми, а их родители стареют, семья уже не может обеспечить в домашних
условиях необходимый надзор за такими больными (Krauss et al., 1992), и
государственные учреждения становятся более подходящим местом жительства для
некоторых из них. Большинство взрослых людей, страдающих умственной отсталостью,
включая тех, чья отсталость классифицируется как легкая, сегодня живут или со
своими семьями, или в общественных домах, где их жизнь организована подобно
жизни нормальных людей в своем доме (Blacher & Baker, 1994, 1992; Jacobson &
Schwartz, 1991).
Образовательные программы. Так как раннее вмешательство с целью реабилитации
выглядит очень многообещающим подходом, образовательные программы для людей с
умственной отсталостью могут начинать работу с ними в самом раннем детстве.
Характер образования зависит от степени умственной отсталости человека (Cipani,
1991). Специалисты в области образования ведут горячие споры о том, какой способ
обучения умственно отсталых детей в школе наиболее эффективен:
специализированные классы или обучение в общем потоке. Специализированное
образование состоит в том, что дети с умственной отсталостью группируются вместе
и обучаются по отдельной, специально для них разработанной программе. При
обучении в общем потоке (mainstreaming) они ходят в обычную школу вместе с
нормальными детьми. Ни один из этих подходов не представляется наилучшим во всех
ситуациях (Gottlieb et al., 1991; Gottlieb, 1981). Для некоторых детей и при
изучении некоторых предметов более подходящим является обучение в общем потоке,
в других случаях специальная программа будет лучшим вариантом.
Специали
...Закладка в соц.сетях
