Жанр: Медицина
Детская патопсихология: Нарушения психики ребенка.
...ании у
подростков, страдающих биполярным расстройством? Во время маниакального эпизода
подростки демонстрируют настойчивую убежденность в правильности и важности своих
идей. У подростков могут отмечаться нарушения, связанные с процессом мышления, -
нелогичные, стойкие убеждения, которые управляют их действиями. Бред величия
приводит к неспособности трезво оценивать обстановку и к импульсивному поведению
(Jamison, 1997). Одно из наиболее распространенных проявлений бреда величия у
детей и подростков с биполярным расстройством заключается в том, что они
назойливо поучают преРасстройства
настроения 0 289
подавателей, как следует проводить уроки в классе. Это может стать настолько
невыносимым, что преподаватели бывают вынуждены обращаться за помощью к
родителям, чтобы те повлияли на своих детей. Подростки, страдающие биполярным
расстройством, уверенные в том, что их учат неправильно, могут даже намеренно
пропускать какие-то занятия, действуя согласно своему лишенному логики убеждению
в том, что дети сами имеют право выбирать, что им следует проходить, а что нет.
Еще одним распространенным симптомом биполярного расстройства является кража
дорогих вещей. Все усилия полиции или родителей, направленные на то, чтобы
объяснить ребенку ошибочность и противозаконность его поступков, остаются
напрасными. Хотя такие подростки и знают, что воровство незаконно, они убеждены
в том, что они выше закона. Обычно бред величия у подростков с биполярным
расстройством основан на лишенном логического объяснения убеждении в том, что
они добьются величайшей
Таблица 8.5
Основные диагностические критерии согласно, Руководству DSM-IV, для определения
маниакальных, смешанных эпизодов и эпизодов гипомании
Критерии DSM-IV для маниакального эпизода
Маниакальный эпизод является отличительной особенностью биполярного расстройства
и определяется следующим образом:
Отчетливый период, в котором устойчиво сохраняется приподнятое настроение,
экспансивность и/или раздражительность, длящийся, по крайней мере, неделю (или
любой продолжительности при необходимости госпитализации).
В тот период, когда отмечаются расстройства настроения, устойчиво проявляются
три (или более) из следующих симптомов, имеющих ярко выраженный характер (четыре
- в том случае, если расстройство настроения характеризуется только
раздражительностью):
(1) Чрезмерно завышенная самооценка или бред величия.
(2) Снижение потребности во сне (например ощущение отдыха после всего лишь 3-х
часов сна).
(3) Чрезмерная разговорчивость или трудности в поддержании разговора.
(4) Быстрая смена мыслей или субъективное ощущение быстрой смены мыслей.
(5) Неустойчивость внимания (внимание чрезвычайно легко притягивается к
совершенно незначительным или посторонним внешним раздражителям).
(6) Усиление целенаправленной активности (социальной, на работе, в школе или
сексуальной) или же психомоторное возбуждение.
(7) Чрезмерная увлеченность занятиями, доставляющими удовольствие, что чревато
негативными последствиями (например необузданность, несдержанность, проявляемая
при покупке каких-либо вещей, нескромное сексуальное поведение или безрассудная
трата денег).
Критерии DSM-IV для смешанного эпизода
Смешанный эпизод диагностируется в том случае, когда присутствуют критерии,
определяющие и маниакальный эпизод, и эпизод тяжелой депрессии в течение, по
крайней мере, 1 недели.
Критерии DSM для эпизода гипомании
Эпизод гипомании схож по своим симптомам с маниакальным эпизодом, но отличается
по степени тяжести, продолжительности и по критериям, определяющим ухудшения
общего функционирования. Симптомы должны проявляться в течение, по крайней мере,
4 дней, и вызывать четко выраженные изменения состояния, которые нетипичны для
человека в отсутствие симптоматики. Однако не наблюдается заметного ухудшения
состояния, при котором необходима госпитализация, или выраженных психотических
симптомов; в противном случае ставится диагноз маниакального эпизода.
Источник: DSM-IV-TR 2000 by АРА.
Детская па ни и'ихшшгня.
290 0 Глава 8
известности, например в качестве хирурга, провалы на экзаменах в школе и низкая
успеваемость при этом в расчет не принимаются. Если такого подростка спрашивают,
каким образом он сможет достичь этого, он отвечает: "Я просто знаю, что я
достигну этого, и все". Подросток, страдающий биполярным расстройством, имеющий
маленький рост, отличающийся неуклюжестью и не обладающий физическими данными
для занятий спортом, может с большим рвением начать заниматься баскетболом и
быть совершенно уверенным в том, что его зачислят в стипендиаты по баскетболу от
штата Северная Каролина, и он станет вторым Майклом Джорданом* (G. А. Carlson,
1994; В. Geller & Luby, 1997).
В отличие от депрессивных подростков, которые подолгу не могут заснуть, лежа в
кровати часами в мучительных раздумьях, страдающие манией хорошо спят, недолго
задерживаются в постели, и им требуется мало времени для того, чтобы выспаться.
Ребенок с манией может провести несколько часов, отведенных для сна,
перекладывая вещи на туалетном столике или в шкафу или может дождаться, пока не
заснут родители, а затем потихоньку выскользнуть из дома, чтобы пойти к друзьям.
У детей с манией слова, мысли и поступки подчинены ложной мотивации. Для них
характерны каламбуры, многословие и непрекращающийся речевой поток. Дети всех
возрастов, страдающие манией, говорят слишком много и слишком быстро, часто
меняют темы разговора, и их невозможно прервать. Для детей с манией также
характерен стремительный поток мыслей. Они говорят о том, что не в состоянии
выполнять классные задания, потому что
* Майкл Джордан (Michel Jordan), (г. р. 1963), один из наиболее популярных и
высокооплачиваемых баскетболистов США 80-90 годов, прозванный "летающим
Джорданом". Играл в команде "Chicago Bulls", вместе с которой выигрывал
первенство NBA. Ушел из спорта в 1999 году. - Примеч. ред.
их мысли все время им мешают. Так, одна девочка-подросток признается: "Я хотела
бы иметь выключатель на лбу, чтобы останавливать свой мысленный поток". (В.
Geller & Luby, 1997). Так же, как и у взрослых с биполярным расстройством, у
подростков, страдающих этим заболеванием, отмечается полет мыслей, лишенное
логики стремительное переключение с одной мысли на другою. Например, на вопрос:
"Ты живешь в Лос-Анджелесе?", ребенок может ответить: "Некоторые люди любят
плавать в океане. У тебя есть собака?"
Характерным для детей всех возрастов, страдающих манией, является то, что даже
незначительные перемены в окружающей обстановке могут совершенно сбивать их с
толку и расстраивать. Повышенная психомоторная активность и целеустремленные
поступки напоминают нормальные действия, но осуществляются сверх всякой меры, и,
как кажется, с неистощимым запасом энергии. За короткий промежуток времени
маниакальный подросток может нарисовать несколько картин, прочитать книгу,
поработать и*компьютере, приготовить поесть, сделать множество телефонных
звонков, написать письмо и пропылесосить весь дом.
Для подростков с манией характерно то, что они способны пренебрегать опасностью.
У подростков более старшего возраста это проявляется в виде безрассудной езды на
мотоцикле, автомобиле и т. д., что приводит к многочисленным штрафам за
превышение скорости или за вождение в нетрезвом виде. У детей предподросткового
возраста это может выражаться в виде бреда величия, связанного с их верой в свои
исключительные способности. Они могут выпрыгивать из окон, убежденные в том, что
умеют летать, или ходить по самому краю обрыва, полагая, что для них не
существует опасности (В. Geller & Luby, 1997). В крайних случаях подросток может
испытывать сильное возбуждение, сопровождающееся бредом, зрительными и слуховыми
галлюцинациями.
Таблица 8.6 Подтипы биполярных расстройств
• Биполярное расстройство I типа
Форма биполярного расстройства, характеризуемая одним или более маниакальным или
смешанным эпизодом, которые обычно сопровождаются эпизодами общей депрессии.
• Биполярное расстройство II типа
Форма биполярного расстройства, характеризуемая одним или более тяжелым
депрессивным эпизодом, которые сопровождаются, по крайней мере, одним эпизодом
гипомании. ......___ ,...
• Циклотимическое расстройство
Для детей и взрослых циклотимия диагностируется в том случае, если наблюдались,
по крайней мере, в течение 1 года (2-х лет у взрослых) многочисленные периоды
проявлений симптомов гипомании, не подпадающих под описание эпизода мании, и
многочисленные периоды проявлений депрессивных симптомов, не отвечающих критерию
эпизода тяжелой депрессии. Симптомы должны присутствовать большую часть времени
в течение 1 года и вызывать значительный дистресс или ухудшение состоя-ния.
Отсутствие симптомов в этот период должно длиться не более двух месяцев
подряд.___________________________________
Источник: DSM-IV-TR 2000 by АРА.
Расстройства настроения 0 291
Распространенность биполярного
расстройства
В детском и юношеском возрасте биполярное расстройство представляет собой менее
распространенное заболевание по сравнению с тяжелой депрессией. У детей и
подростков его распространенность составляет 0,4-1,2% (Lewinsohn, Klein &
Seeley, 1995). Поскольку проявления маниакальных симптомов у детей и подростков
часто бывают непродолжительными по времени, то есть длятся меньше 1 недели
(периода, требуемого, согласно критериям Руководства DSM, для диагностирования
маниакального эпизода), наиболее общим диагнозом является биполярное
расстройство II типа и циклотими-ческое расстройство, а не биполярное
расстройство I типа (Lewinsohn et al., 1995). К тому же у детей маниакальные
эпизоды чаще протекают в ускоренной, циклической форме (по крайней мере, 4
эпизода, связанных с расстройством настроения за годичный период), такое течение
заболевания характерно приблизительно для 80% детей (В. Geller et al., 1995).
Несмотря на эпизодические сообщения о возникновении мании у дошкольников,
количество заболеваний биполярным расстройством среди детей, не достигших
пубертатного возраста, чрезвычайно мало, но возрастает среди подростков
(Lewinsohn et al., 1995). В действительности распространенность биполярного
расстройства среди подростков, по крайней мере, такая же, как и у взрослых
людей. Так же, как и при депрессии, последствия биполярного расстройства зависят
от того, в каком возрасте началось заболевание (В. Geller & Luby, 1997).
Значительное отличие биполярного расстройства от депрессии заключается в том,
что мужчины подвержены ему в такой же степени, что и женщины. Однако результаты
исследований, проведенных среди подростков с ранним развитием биполярного
расстройства, свидетельствуют о том, что мальчики, по-видимому, больше
подвержены этому заболеванию, по сравнению с девочками, особенно в случае
возникновения расстройства в возрасте до 13 лет. Не выявлено различий в оценках
распространенности по этническим или культурным признакам, но эти выводы сделаны
на основе небольшого числа исследований, посвященных изучению этой проблемы у
детей и подростков (ААСАР, 1997).
Сопутствующие расстройства
У некоторых подростков с биполярным расстройством процесс их развития до
возникновения заболевания протекает нормально. Тем не менее в анамнезе
значительного числа пациентов отмечаются поведенческие проблемы, связанные с
синдромом гиперактивности и дефицита внимания, случаи антисоциального поведения,
которые наблюдались у них до возникновения биполярного расстройства.
Распространенным явлением бывает предклиничес-кая тревожность и проблемы
эмоционального характера, как и в случае тяжелого депрессивного эпизода
(Akiskal, 1995). Наиболее распространенными сопутствующими расстройствами
являются синд-ромд-иперактивности и дефицита внимания, тревожные расстройства и
расстройства, связанные с антисоциальным поведением и злоупотреблением
психоактивными веществами (Wilens et al., 1999).
У подростков с биполярным расстройством часто проявляются сопутствующие
симптомы, такие как недостатки логического мышления, рассеянность,
невнимательность, гиперактивность, раздражительность, импульсивность,
антисоциальное поведение и тенденция резко переключаться с одной темы разговора
на другую или от одного вида деятельности к другой - паттерны, характерные для
синдрома гиперактивности и дефицита внимания. У 90% детей и 30% подростков,
наблюдаемых в связи с биполярным расстройством, отмечается также синдром
гиперактивности и дефицита внимания (В. Geeller & Luby, 1997).
Оппозиционное и кондуктивное расстройства присутствуют у 20% детей и подростков
с биполярным расстройством. Бред величия и недостатки логического мышления,
возникающие при биполярном расстройстве, можно спутать с симптомами,
характерными для других расстройств. Например, 11-летний мальчик, страдающий
биполярным расстройством и убежденный в том, что должен стать известной рокзвездой,
украл компакт-диски стоимостью в несколько сотен долларов и выглядел на
допросе в полиции абсолютно нормальным, не проявляя признаков психического
заболевания. Симптомы, характерные для кондуктивного расстройства, такие как
стремление к бродяжничеству, вождение транспортного средства под воздействием
алкоголя, злоупотребление психоактивными веществами, сексуальная неразборчивость
и стремление к воровству, частично совпадают с симптомами, проявляемыми при
биполярном расстройстве. Так же, как и при депрессии, у подростков, страдающих
биполярным расстройством, наблюдаются многочисленные сопутствующие тревожные
расстройства (В. Geeller & Luby, 1997).
Возникновение,течение
и последствия биполярного
расстройства
Примерно у 20% всех пациентов с биполярным расстройством первый эпизод
заболевания отмечается в юности, а возрастной максимум, в который происходит
возникновение заболевания, находится в пределах между 15 и 19 годами (ААСАР,
1997). Развитие заболевания до 10-летнего возраста маловероятно. При первом
проявлении биполярного расстройства у подростков может отмечаться или
депрессивный, или маниакальный эпизод. По словам большинства пациентов,
биполярное расстройство начиналось у них с тяжелой депрессии. Это согласуется с
сообщениями о значительном проценте случаев перехода от депрессии к мании (В.
Geeller & Luby, 1997). Из детей с большим депрессивным расстройством, у кого
впоследствии происходит разви?"
;**"' "^
292 0 Глава 8
тие биполярного расстройства, 80% находятся в возрасте 12 лет или моложе на
момент возникновения у них тяжелой депрессии (V. Geller, Fox & Clark, 1994).
Факторы риска для развития мании включают в себя эпизод тяжелой депрессии,
характеризуемый ускоренным началом, психомоторной заторможенностью и
психотическими проявлениями, а также распространение среди других членов семьи
расстройства настроения, в частности биполярного расстройства (ААСАР, 1997).
Если у подростка наблюдается первый эпизод мании, весьма вероятно, что за ним
последуют другие маниакальные эпизоды. Биполярные эпизоды по своей
продолжительности, в основном, короче, чем эпизоды тяжелой депрессии, и
продолжаются от 4 до 6 месяцев, если остаются без лечения. Примерно 75%
подростков выздоравливают через 6 месяцев (G. A. Carlson, 1994).
Существует два типа (паттерна) развития биполярного расстройства у подростков:
• Для подростков, у которых развитие биполярного расстройства происходит до
пубертатного возраста или в начале периода полового созревания, характерны
непрерывные, смешанные, маниакальные, быстро чередующиеся многочисленные
короткие эпизоды. Такие подростки могут смеяться и весело играть в компьютерные
игры, без видимых на то причин вдруг становясь несчастными. Они начинают
проявлять суицидные наклонности п говорить о самоубийстве.
• У подростков, у которых развитие биполярного расстройства происходит в
конце пубертатного периода или после него, в первом эпизоде мании наблюдается
множество дискретных эпизодов, которые внезапно начинаются и также внезапно
заканчиваются. Продолжительность каждого дискретного эпизода составляет
несколько недель, с улучшением состояния между эпизодами (В. Geller & Luby,
1997).
У подростков с манией часто наблюдается целый комплекс симптомов, включая
психотические симптомы, такие как галлюцинации, паранойя и нарушение
мыслительных процессов, резкие смены настроения, со смешанными маниакальными и
депрессивными проявлениями и значительные нарушения в поведении. Столь
разнообразные симптомы, наблюдаемые одновременно, могут в результате затруднить
диагностирование биполярного расстройства (часто ставится ошибочный диагноз
шизофрении). Трудности в распознавании симптомов биполярного расстройства
приводят к тому, что подростков начинают лечить и госпитализируют но поводу
других расстройств, а биполярное расстройство остается нераспознанным. При
внимательном изучении историй болезни взрослых людей с биполярными симптомами
часто выясняется, что колебания в настроении начинают отмечаться у них примерно
в пубертатном периоде; однако, в среднем, только через 5-10 лет с момента
появления симптомов, когда они уже проявляются в острой форме
и становятся ярко выраженными, их удается идентифицировать. Лишь после этого
ставится диагноз и начинается лечение,(С.А. Carlson, 1994).
Биполярное расстройство у подростков может приобретать хроническую форму, плохо
поддающуюся лечению, и иметь негативные последствия (ААСАР, 1997). При
проведении 5-летнего исследования, выяснявшего последствия биполярного
расстройства у подростков, было установлено, что почти у 50% пациентов либо
возникали рецидивы заболевания, либо им не удавалось достичь полного
выздоровления (Strober et al., 1995). По сравнению со взрослыми, у подростков с
биполярными расстройствами может отмечаться более длительное течение
заболевания, которое хуже поддается лечению. Однако долговременные прогнозы для
подростков, по-видимому, схожи с прогнозами, которые делаются для взрослых.
Примерно у половины пациентов наблюдается значительное ухудшение состояния но
сравнению с их состоянием до начала заболевания. Длительные последствия
воздействия биполярного расстройства на процесс развития, вероятно, весьма
значительны, но на сегодняшней день еще слишком мало изучены (ААСАР, 1997; В.
Geller & Luby, 1997).
Причины
Габриэль: Наследственное заболевание
"Отец Габриэль был алкоголиком и страдал f#" маниакально-депрессивным психозом,
вероят-''' но с юношеских лет. Он умер от обезвоживания организма, случившегося
во время маниакального эпизода,-- рассказывает мать Габриэль,- На его болезни
лежал отпечаток таинственнос-и. Когда Габриэль росла, она знала, чго ее отец
Оолен, а став старше, начала беспокоиться, не "тразится ли на ней болезнь отца.
Я тоже очень переживала из-за этого. К тому времени, когда Габриэль было чуть
больше двадцати, с ней стало происходить что-то неладное. Сначала я заметила
лишь, что она стала какой-то рассеянной и необязательной - забывала вещи,
опаздывала, и несколько раз мне не удалось с ней встре-t, титься, когда мы об
этом договаривались. Она просто не пришла. Потом появились жалобы на усталость,
простуды, rpnfsn или боль в желудке. Все чаще и чаще ее ответы становились
кратки-_',' ^ ми и формальными. Габриэль переживала глубо-' кие приступы
депрессии, которые доились месяцами и проходили сами собой, но я не догадывалась
об этом, пока ей не поставили диагноз большого депрессивного расстройства. У нее
не возникло маниакальных колебаний настроения, характерных для биполярного
расстройства, ко-• торым страдал ее отец" (Адаптировано из С. Dowling, 1992).
С целью изучения причин возникновения биполярного расстройства у детей и
подростков были
Расстройства настроения 0 293
проведены лишь немногочисленные исследования. Результаты семейных и генетических
исследований указывают на то, что биполярное расстройство возникает вследствие
генетической предрасположенности и воздействия факторов окружающей среды, к
которым относятся стресс и неблагоприятная атмосфера в семье. Было установлено,
что это заболевание передается по наследству. Если один или оба родителя
страдают биполярным расстройством, то с большой вероятностью можно
прогнозировать, что у детей также разовьется биполярное расстройство или, как у
Габриэль, какое-нибудь иное расстройство настроения.
Дети, чьи родители страдают биполярным расстройством, подвержены также риску
других психических заболеваний, к которым относятся синдром гиперактивности и
дефицита внимания и кондук-тивное расстройство. Среди родственников детей и
подростков, по/шерженных биполярному расстройству, отмечается повышенная частота
заболеваемости этим расстройством. В случае раннего возникновения биполярного
расстройства наблюдается наиболее высокая семейная частота заболеваемости на
протяжении жизни, с коэффициентом распространенности для ближайших родственников
около 15% (ААСАР, 1997). Этот коэффициент в 15 раз превышает коэффициент
распространенности данного расстройства среди населения в целом. Накапливаются
доказательства того, что причина возникновения биполярного расстройства связана
со многими генами. Вероятно, передача по наследству этого заболевания связана с
комплексным взаимодействием многих генов, а не с каким-то одним доминантным
геном. У тех, кто генетически предрасположен к биполярному расстройству,
необязательно может произойти его развитие, поскольку внешние факторы играют
важную роль в том, как будут выражены влияния этих генов (В. Geller & Luby,
1997).
Лечение биполярного расстройства
Методы лечения биполярных расстройств у детей и подростков еще плохо изучены.
Биполярное расстройство требует в основном комплексного терапевтического
подхода. Пациентов и членов их семей необходимо ознакомить со спецификой данного
заболевания. При лечении используются такие препараты, как литий, и проводятся
психотерапевтические вмешательства с целью ослабления и устранения проявляемых
детьми и подростками симптомов, и связанных с ними ухудшений в сфере социального
взаимодействия. В основном лечение направлено на то, чтобы снять проявления
симптоматики биполярного расстройства и предотвратить возникновение рецидивов, а
также уменьшить длительность протекания заболевания и укрепить жизненные ресурсы
детского организма, обеспечивающие нормальное развитие (ААСАР, 1997).
В клинической практике находят успешное применение медикаментозные методы
лечения. Обычно медикаментозное лечение используется для того, чтобы снять
проявление маниакальных или смешанлых
и депрессивных симптомов, или же для того, чтобы предотвратить возникновение
рецидивов. В то же время контрольные испытания доказывают ограниченность
применения медикаментозной терапии для детей и подростков с биполярным
расстройством. Существующие на сегодняшний день методы лечения детей
основываются на результатах лечения взрослых людей, и, как мы видели это в
случае использования трициклических антидепрессантов, такая экстраполяция не
может быть эффективной (В. Geller, 1998; В. Geller & Luby, 1997). В настоящее
время мы не располагаем достаточной информацией о том, какие медикаменты следует
использовать, чтобы устранить возникающие при биполярном расстройстве у детей и
подростков проблемы, связанные с социальным взаимодействием.
В основном ведущим средством для лечения биполярного расстройства является
литий, хотя находят применение и другие лекарственные препараты, включая SSRIпрепараты
(Biederman, Mick, Spencer, Wilens & Faraone, 2000; Frazier et al.,
1999). Соли лития, применяемые в медицине, достаточно распространены в природе и
присутствуют даже в питьевой воде, но обычно в слишком малых количествах, чтобы
оказывать какое-либо серьезное воздействие на человеческий организм. Обзор
эпизодических сообщений о применении лития в лечении биполярного расстройства
детей и подростков указывает на то, что такое лечение дает схожие, но менее
эффективные результаты по сравнению с теми, которые были получены при лечении
взрослых (G. A. Carlson, 1994).
Применение терапевтических доз лития может вызывать весьма опасные побочные
эффекты, включая интоксикацию, нарушения работы почек и щитовидной железы и
значительное увеличение массы тела. При использовании этого препарата для
лечения детей и подростков должны соблюдаться те же меры предосторожности и тот
же строгий врачебный контроль, как и при лечении взрослых. Однако, учитывая
потенциально опасные побочные эффекты, литий нельзя назначать детям из
неблагополучных семей или тем детям, которые не имеют возможности проходить
многократные врачебные осмотры, контролирующие содержание лития в организме и
проверяющие функционирование почек и щитовидной железы (G. A. Carlson, 1994; В.
Geller & Luby, 1997).
Медикаментозное лечение зачастую снггмает проявление симптомов биполярного
расстройства, но не помогает в устранении ассоциированных функциональных
нарушений, которые обычно включают существующие прежде или сопутствующие
расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами,
расстройства психологического развития и поведенческие проблемы, а также
трудности в семейных взаимоотношениях и в общении со сверстниками. При лечении
биполярного расстройства необходимо учитывать ассоциированные характеристики.
Психосоциальные вмешательства призваны обеспечить необходимой информацией
ребенка и членов семьи, которым рассказывается о специфике
294 0 Глава 8 "эьм РГП
данного заболевания, его симптомах и течении, возможном влиянии на семейную
жизнь и наследственность. Нарушение правил приема лекарственных препаратов
является главным фактором, содействующим возникновению рецидивов. Поэтому
необходимо информировать членов семьи ребенка о возможных негативных
последствиях несоблюдения врачебных предписаний приема лекарственных препаратов
и научить распознавать симптомы возникновения рецидивов (G. A. Carlson, 1994; В.
Geller & Luby, 1997). К сожалению, было проведено слишком мало исследований,
посвященных изучению
...Поділитися у соцмережах
