Жанр: Медицина
Детская патопсихология: Нарушения психики ребенка.
...ствовать их поддержку. Пытается
повысить самооценку подростков и ослабить проявления депрессивных симптомов
(Fine, Forth, Gilbert & Haley, 1991).
Лечит расстройства настроения и другие проявления депрессивных симптомов с
помощью антидепрессантов (например: имипрамин (imipramine), амитриптилин
(amitrytyline), дезипрамин (desipramine), ингибиторов моноаминовой оксидазы
(MAOIs) и более современных ингибиторов, избирательно действующих на серотонин
(SSRIs), таких как флюоксетин (fluoxetine) и сертралин (sertraline).
284 0 Глава 8 :Н БШ•.3fcoev"5"c
встретиться в другой раз. Она - все же моя лучшая подруга".
Бихевиоральная терапия утверждает, что депрессия есть следствие недостатка
подкрепления, и депрессивное состояние поддерживается этим недостаточным
подкреплением,обусловленным ограниченным диапазоном потенциальных подкрепителей,
малым количеством доступных подкрепителей или неадекватными навыками,
используемыми для получения вознаграждения (Lewinsohn, 1974). Бихевиоральная
терапия сфокусирована на том, чтобы вызвать у подростков интерес к деятельности,
приносящей удовольствие, и событиям в жизни, доставляющим радость. А также
выработать у подростка навыки, необходимые для получения еще большего
подкрепления. Вмешательства, включающие тренинг навыков общения, обучают детей
быть уверенными в себе, искусству общения, способам приема и передачи обратной
связи в общении, учат тому, как решать проблемы, связанные с общением, а также
навыкам разрешения конфликтов для того, чтобы расширить позитивные
взаимоотношения с другими людьми (е. g., Fine et al., 1991). На практике методы
когнитивной и бихевиоральной терапии объединяются в один унифицированный
лечебный подход, в котором адаптационное изменение когнитивных стилей
обеспечивает адаптационное поведение, и наоборот (Stark, Sander, Yancy, Bronick
& Hoke, 2000). Ниже приведены примеры таких интегрированных подходов в лечении
детей и подростков.
Интегрированные терапевтические подходы для тренинга по усилению первичного и
вторичного контроля у детей.
Джон Вэйз G°bn Weisz) и его коллеги из Калифорнийского университета в ЛосАнджелесе
разработали лечебную программу, состоящую из 8 сеансов, для младших
школьников, у которых депрессивные симптомы выражены в слабой и умеренной форме.
Программа состоит из двух основных частей:
• Первичное усиление. Ребенок усиливает получаемые вознаграждения и
ослабляет наказания, изменяя внешне свое поведение, чтобы соответствовать
предъявляемым к нему требованиям (например выбирает определенный вид
деятельности и способы достижения цели).
• Вторичный контроль. Ребенок усиливает получаемые вознаграждения и
ослабляет наказания, изменяя самого себя внутренне, чтобы ослаблять столкновения
с внешними факторами (например: избирает альтернативный стиль мышления,
отказываясь от негативного, или обучается релаксации), и тем самым оказывает
влияние на субъективное воздействие этих факторов.
Эта программа помогает детям изменить себя, чтобы ослабить негативное
воздействие тех факторов, которые не поддаются изменениям (Weisz, Thuber,
Sweeney, Proffitt & Le Gagnoux, 1997).
Оказание воздействия (Taking Action). Кэвин Старк (Kevin Stark), Филип Кендалл
(Philip Kendall) и их коллеги разработали для детей, страдающих депрессией, и
членов их семей всесторонний подход на основе методов когнитивно-бихевиоральной
терапии (Stark & Kendall, 1996). Программа под названием "Оказание Воздействия"
применяет целостный подход, который вовлекает в процесс лечения и ребенка, и
членов его семьи. Акроним* "воздействие" (action) используется для того, чтобы
укрепить в сознании ребенка мысль о том, что он может воздействовать на свое
настроение и познакомить его со следующими принципами (Stark & Kendall, 1996,
стр. 14):
А = Always find something to do to feel better.
Всегда находи что-нибудь подходящее для того, чтобы улучшить свое самочувствие.
С = Catch the positive.
Улавливай все позитивное.
Т = Think about it as a problem to be solved.
Думай об этом как о проблеме, которую можно решить.
I = Inspect the situation. Внимательно изучи ситуацию. О = Open yourself to the
positive. Раскрой себя для всего позитивного. N = Never get stuck in the
negative muck.
Никогда не застревай на всякой негативной гадости.
На практике применяются многочисленные терапевтические методы для того, чтобы
избавить детей и подростков от расстройств настроения, нарушений поведения и
симптомов различных когнитивных нарушений.
• Дисфория, вспышки гнева, ангедония, чрезмерная тревожность излечиваются
тем, что ребенка обучают понимать связь между настроением, мышлением и
поведением. При этом используются методики, позволяющие управлять состоянием
ребенка, планировать занятия, которые доставляют ребенку радость и удовольствие.
Применяется также тренинг релаксации.
• Проблемы в межличностном взаимодействии устраняются с помощью
использования тренинга навыков общения.
• Когнитивные искажения, негативные и самокритичные стили мышления
исправляются с помощью когнитивно-реструктурирующих процедур и тренинга по
эффективному решению проблем, а также использованием методов, вырабатывающих
самоконтроль.
Вмешательства осуществляются как в форме индивидуальных, так и групповых
терапевтических сеансов. При обучении используются сборники, содержащие
разнообразные задания и упражнения, например:
Расстройства настроения 0 285
Ситуация: Ты случайно роняешь свои книги... В другом конце аудитории группа
одноклассников о чем-то разговаривает и смеется.
Негативное мышление: "Вот, посмотрите, что я наделал. Они, должно быть, думают,
что я полный идиот".
Реакция, которая демонстрирует владение ситуацией: "Нет, они, вероятно, смеются
над чем-нибудь другим. Кроме того, я знаю их. Они не такие. Я не первый, кто
рассыпал свои книги. На самом деле все это такая ерунда".
Беседы, проводимые с членами семьи, направлены на то, чтобы облегчить обучение
ребенка эффективным стратегиям, помогающим ему справляться со сложными
ситуациями вне терапевтических сеансов, и оказать влияние на семейную
обстановку, которая может способствовать возникновению и сохранению детских
расстройств. Поскольку негативные взаимоотношения родителей и детей могут
способствовать развитию у ребенка негативного мышления, замена неадекватных
паттернов у членов семьи является одной из важных задач, которые решает
программа "Оказание Воздействия". Для того чтобы изменить родительские и
семейные когнитивные стили и паттерны поведения, применяются особые методы,
которые включают в себя обучение родителей эффективным формам дисциплины,
способам устранения вспышек гнева, раздражительности и негативного мышления.
Вмешательства, проводимые со всей семьей, обучают навыкам преодоления трудностей
и разрешения конфликтных ситуаций, навыкам планирования развлечений. Кроме того,
проводится обучение эффективным способам решения семейных проблем и семейному
общению (Stark, Swearer, Kurowski, Sommer & Bowen, 1996). Программа "Оказание
Воздействия" представляет собой перспективный лечебный подход, созданный на
теоретической и исследовательской базе. Однако эффективность его как
всестороннего комплексного терапевтического метода лечения депрессивных
расстройств еще предстоит уточнить.
Интегрированные терапевтические методы для лечения подростков. Лечебный курс,
помогающий справиться с депрессией у подростков (CWD-A).
Одной из самых общепризнанных и всеобъемлющих программ когнитивно-бихевиоральной
терапии для лечения депрессии у подростков является программа под названием
лечебный курс, помогающий справляться с депрессией у подростков (CWD-A). Курс
лечения депрессии у подростков, объединяющий разнообразные обучающие
психологические методы, придает особое значение тренингу навыков, помогающих
подросткам контролировать свое настроение, и развитию у них способностей,
позволяющих
* Акроним - слово, буквы которого помещены в начале каждой строки, и образуют
так называемый акростих. - Примеч. ред.
справляться с проблемными ситуациями. Курс лечения состоит из 16 двух часовых
сеансов на протяжении 8 недель для групп количеством до 10 человек. Во время
занятий подростки используют сборник упражнений, в который включены
разработанные для каждого сеанса краткие объяснения, небольшие опросы, задания,
выполняемые в процессе обучения в группе и дома. Терапевтические сеансы состоят
из групповых занятий и ролевых игр. Кроме того, проводится дополнительная
терапия с родителями подростков для ускорения процесса обучения новым навыкам и
оказания им помощи в этом процессе, а также для того, чтобы помочь подросткам
научиться применять те навыки, которыми они овладели на занятиях в группе, в
повседневной жизни. Регулярно проводимые "усиленные сеансы" способствуют
закреплению навыков, приобретенных за время лечения (Lewinsohn, Clarke & Rohde,
1994; Lewinsohn, Clarke, Rohde, Hops & Seeley, 1996).
Сначала подростки узнают, что депрессия может быть следствием многих причин,
включая наследственную предрасположенность, стресс и преобладание у человека
негативного мышления. Затем с подростками проводят тренинги релаксации в
качестве меры безотлагательной помощи и для более успешного ведения занятий.
Дальнейшие сеансы включают в себя следующие составные элементы (Lewinsohn,
Clarke et al, 1996):
• Обучение навыкам, способствующим изменению собственной личности, например
обучение навыкам самонаблюдения за своим настроением и поведением и способам,
помогающим устанавливать более реалистичные цели.
• Большое количество времени отводится на занятия теми видами деятельности,
которые доставляют удовольствие и расширяют возможности для получения
подкрепления.
• Усиление позитивного мышления посредством распознавания, отрицания и
замены негативных когнитивных стилей.
• Тренинг навыков общения и развитие коммуникативных способностей является
неотъемлемой частью программы.
• Обучение конкретным навыкам, таким как разговорные навыки, способам
планирования социальной активности и умению находить друзей.
• На завершающих сеансах уделяется внимание объединению приобретенных
навыков в единое целое и составлению планов на будущее.
Медикаментозное лечение
"Я услышал о новом эффективном препарате "прозак" в новостях, - рассказывает
один папа, - и когда мы наконец привели свою 9-летнюю дочь к психиатру, я
подумал, что он просто даст ей эти таблетки, и наша жизнь сразу изменится. Год
спустя у дочери наметились небольшие улучшения. Но для этого потребовалось
перепробовать, много разных лекарств" (К. Levine, 1995, стр. 45).
286 0 Глава 8
Для лечения депрессии у детей и подростков могут применяться различные
антидепрессанты, которые используются в лечении депрессии у взрослых, в
частности трициклические имипрамины и амит-риптимины (Kutcher, 1997). Некоторым
детям и подросткам лечение антидепрессантами помогло сократить продолжительность
депрессивного эпизода и способствовало восстановлению у них нормального развития
в детском и юношеском возрасте (Ambrosini, Bianci, Rabinovich & Elia, 1993).
Несмотря на то что антидепрессанты очень эффективны в лечении депрессии у
взрослых, контрольные изучения, проведенные среди детей, страдающих депрессией,
показали гораздо менее убедительные результаты. На самом деле антидепрессанты не
намного эффективнее плацебо в лечении депрессии в детском и юношеском возрасте.
Кроме того, они могут обладать серьезными побочными эффектами, негативно
воздействуя на сердечно-сосудистую систему (В. Geller et al., 1999).
Для лечения депрессии у детей и подростков все чаще стали рекомендоваться
новейшие SSRI-npena-раты, такие как флуоксетин (прозак), сертралин (зо-лофт), и
пароксетин HCL (паксил) (Emslie, Walkup, Pliszka & Ernst, 1999; С. W. Hughes et
al., 1999). Прозак сейчас выпускается с ароматом перечной мяты, и в течение 1996
года было выписано почти семьсот пятьдесят тысяч рецептов на SSRI-препараты,
причем за последние два года использование этих препаратов в лечении депрессии
возросло на 80% (АРА Monitor, December, 1997).
Проведенные исследования подтверждают, что SSRI-препараты обладают преимуществом
в лечении депрессии, поскольку они оказывают меньше побочных воздействий, также
эффективны, как и антидепрессанты, но по сравнению с ними более удобны в
применении (Bostic, Wilens, Spencer & Biederman, 1999). Непроверенные
клинические данные свидетельствуют о том, что в 70-90% случаев имеет место
положительный отклик на лечение подростков, страдающих большим депрессивным
расстройством, препаратом флуоксетин (Birmaher et al., 1996а). Однако, как и в
случае антидепрессантов, контрольные исследования сообщают о том, что и для
данного препарата не наблюдается никакого преимущества в эффективности лечения
по сравнению с плацебо. Исключение составило исследование, проводимое дважды с
помощью слепого метода (double-blind), среди приблизительно 100 детей и
подростков с большим депрессивным расстройством в возрасте от 7 до 17 лет,
которое выявило значительные улучшения состояния пациентов, принимавших
флуоксетин (56%), по сравнению с теми, кто принимал плацебо (33%) (Emslie et
al., 1997). Несмотря на многочисленные положительные отклики на проводимое
лечение, у многих детей и подростков наблюдаются лишь частичные улучшения
состояния. Это указывает на то, что, возможно, нужно варьировать дозы
лекарственных препаратов и продолжительность курса лечения, а также применять
комбинированные терапевтические вмешательства
(Birmaher et al., 1996a). Кроме того, этот лекарственный препарат, по-видимому,
эффективен только примерно для 50% детей и подростков.
Профилактика
Известно, что для депрессии характерны многократные рецидивы, поэтому усилия,
направленные на предотвращение развития депрессивного расстройства в детском и
юношеском возрасте, могут снизить риск возникновения данного заболевания на
протяжении жизни и препятствовать истощению жизненных ресурсов организма
(Gillham, Shatte & Freres, 2000; Schraedley et al., 1999). Групповая когнитивно-бихевиоральная
терапия в сочетании с обучением релаксации и применение
методов групповой терапии, направленных на разрешение проблемных ситуаций,
помогают предотвратить рецидивы депрессии у подростков, проявляющих депрессивные
симптомы в течение 2 лет после проведенного курса лечения (Lewinsohn, Clarke &
Rohde, 1994). Были проведены исследования среди школьников 7-12 лет, имевших
предклинические симптомы депрессии. Эти исследования также выявили эффективность
когнитивно-бихевиоральной терапии в ослаблении проявлений депрессивной
симптоматики и в снижении риска развития депрессивного расстройства в течение 2
лет после проведенного лечения (Clarke et al., 1995; Gillman & Reivich, 1999).
Психотерапия, поводившаяся с младшими дошкольниками и их депрессивными матерями,
носила успешный характер в предотвращении отклонений в когнитивном развитии,
которые наблюдались у тех детей, чьи матери страдали депрессией и не получали
психотерапевтической помощи (Cicchetti, Rogosch & Toth, 2000). Наконец, при
проведении других терапевтических вмешательств, предназначенных семьям, где
страдали депрессией родители, удалось добиться того, что члены семьи стали
больше общаться друг с другом, в семье улучшилась адаптация, и дети стали лучше
понимать характер заболевания своих родителей после проведенного вмешательства
(Beardslee, Versage et al., 1997); Beardslee, Wright, Salt & Drezner, 1997).
Однако приоритет сегодня должен отдаваться развитию и непрерывному
усовершенствованию профилактических мероприятий для тех детей и подростков, кто
подвержен риску депрессивных расстройств.
ИТОГИ РАЗДЕЛА
• Когнитивно-бихевиоральная терапия оказалась наиболее успешной в лечении
депрессии в детском и юношеском возрасте.
• Антидепрессанты очень эффективны в лечении депрессии у взрослых, но
контрольные исследования, проведенные среди детей, не подтвердили эффективности
их применения. Для медикаментозного лечения депрессии в первую очередь могут
Расстройства настроения 0 287
off the mark
by Mark Paris
njofto'Kvvjc/.s -A -A:
Off the mark by Mark Parisi He в себе. Рисунок Марка Порази
быть рекомендованы SSRI-препараты, поскольку они обладают меньшими побочными
воздействиями, так же эффективны, как и антидепрессанты, но более удобны в
применении по сравнению с ними.
• Приоритет должен отдаваться программам, направленным на профилактику депрессии
у детей и подростков.
БИПОЛЯРНОЕ РАССТРОЙСТВО (ВР)
В некотором смысле, депрессия - это взгляд на окружающее через темное стекло, а
мания превращает мир в сверкающие осколки калейдоскопа. (Jamison, 1997, стр. 48)
Бэн: Резкие перепады настроения
Четырнадцатилетний Бэн был помещен в психиатрическую клинику (residential
treatment center). В его анамнезе зафиксированы эмоциональная лабильность,
крайняя возбудимость и тревожность, бессонница и сексуальная озабо'•:и
ченность (он приставал к одноклассницам и даже ,;, пытался делать
предложения об интимной бли.'"%;j
зости своей учительнице). У Бэна отмечается ":, стремительное
перескакивание с одной мысли
• на другую и ускоренная или "сжатая" речь, характерная для маниакального
синдрома, а также
' широкий диапазон перепадов настроения. В пе•
риод маниакального состояния Бэн страдает ; ! бессонницей, кричит, громко
поет, заполняя со-$?'}: бой, кажется, все пространство клиники и досаж-"""' дая
окружающим днем и ночью. В это время он •'" уверен в своих необыкновенных
способностях и '','•' утверждает даже, что может летать. В моменты ',':,;
резкого спада активности Бэн, свернувшись ка-"•:;"; лачиком, лежит под грудой
одеял. Он превраща-'•'"•'!; ется в замкнутого, переполненного отчаянием ,//',
подростка, который говорит о собственной ник-, V, чемности и высказывает мысли о
самоубийстве.
Несмотря на то что биполярное расстройство в основном считается заболеванием,
которому подвержены взрослые люди, оно рассматривается здесь в связи с тем, что
возникает в юношеском возрасте. Если вы видели фильм "Сияние" ("Shine"), то,
вероятно, помните чистый образ австралийского вундеркинда Дэвида Хелфготта
(David Helfgott), блестяще исполняющего Третий фортепьянный концерт Рахманинова
так, будто кроме этой музыки ничего не существует на свете. До недавнего времени
биполярному расстройству у детей и подростков уделялось слишком мало внимания
(G. A. Carlson, 1994). Биполярное расстройство в детском и юношеском возрасте
трудно распознается из-за низкого базового показателя распространенности,
вариативности клинических симптомов в момент протекания эпизода и вне его и
частичного сходства с симптомами других, более распространенных расстройств,
таких как синдром гиперактивности и дефицита внимания (Bowring & Kovacs, 1992;
Egelland, Hostetter, Pauls & Sussex, 2000).
Хотя биполярное расстройство чрезвычайно редко встречается у детей младшего
возраста, его распространенность значительно возрастает после пубертатного
периода. Подросток, подверженный данному расстройству, подобно Бэну, в один
момент может быть маниакальным, возбужденным и необузданным, а через некоторое
время становится подавленным и неподвижным, или успокаивается, производя
впечатление вполне здорового человека (D. Geller & Luby, 1997). В случае с Бэном
обнаруживаются основные признаки биполярного расстройства: интенсивный период
неадекватного поведения и состояния стойкого возбуждения и экспансивности или
состояния раздражения, который чередуется или сопровождается одним или
несколькими эпизодами тяжелой депрессии. Для биполярного расстройства характерны
эмоциональный подъем и эйфория. Однако эти ощущения могут быстро смениться на
гнев и враждебность, если подростку в чем-то воспрепятствовать или помешать.
Поскольку многие подростки с биполярным расстройством
288 0 Глава 8 .г,,* w^;nf,-"~,.^
одновременно переживают и депрессию, их легко довести до слез.
У подростков, страдающих биполярным расстройством, отмечаются резкие и
циклические изменения в настроении и мощные всплески активности. Маниакальный
эпизод обычно имеет четко выраженное начало и завершение. Таким образом,
совершенно ясно, что клиническая картина описывает состояние, которое
кардинально отличается от нормального (G. A. Carlson, 1995). Во время
маниакального эпизода у подростков с биполярным расстройством наблюдается
сильная раздражительность и вспышки гнева. Или же они могут проявлять
неразумность, легкомыслие, крайнее возбуждение, болтливость в сочетании с
экспансивностью и бредом величия (например, подросток может ощущать, что у него
есть особое средство для общения с Богом). Считается нормальным, если ребенок
воображает, будто бы у него какие-то исключительные способности, но ребенок или
подросток с биполярным расстройством во время маниакального эпизода
действительно убежден в том, что он - Геракл или Джеки Чан (Jackie Chan), и что
он - всемогущ. Он верит в свои способности ходить по воде, летать, управлять
транспортом или прыгать с высотных зданий, не нанося при этом себе никаких
повреждений - и в результате может погибнуть. Бред величия редко встречается у
маленьких детей, но начинает проявляться в возрасте 9-10 лет (G. A. Carlson,
1994).
Для детей с биполярным расстройством обычны такие симптомы, как беспокойство,
возбуждение и бессонница. Может отмечаться сексуальная раскрепощенность (как у
Бэна, который делал предложения своей учительнице), когда подросток проявляет
сексуальную озабоченность, прикасается к другим людям с сексуальными намерениями
и "ведет грязные разговоры". У подростков, страдающих биполярным расстройством,
в момент маниакального эпизода отмечается резкий рост самооценки и мощный прилив
сил и энергии. Они способны сутками не спать, не чувствуя усталости. Они часами
могут заниматься теми видами деятельности, которые их сильно увлекают, например:
рисование, игра на музыкальных инструментах, или углубляются в игры, требующие
большого умственного напряжения и фантазии. В то же время у них может отмечаться
рассеянность и постоянное переключение с одной мысли на другую (В. Geller &
Luby, 1997).
Приподнятое настроение, характерное для подростков, страдающих манией, создает
ложное впечатление о них, как о счастливых и веселых людях. Подобно Бэну, они
могут говорить: "Я чувствую себя просто потрясающе". Поэтому бывает трудно
осознать, что за смехом и весельем у подростка кроются страдание и дистресс. По
этой причине важно правильно понять настроение и состояние, в котором находится
подросток, особенно если наблюдается несоответствие между приподнятым
настроением ребенка и происходящими неприятностями в школе, конфликтами и
проблемами дома, или правонарушениями (В. Geller & Luby, 1997).
При постановке диагноза биполярного расстрой ства у детей и подростков
используются диагност ческие критерии Руководства DSM, которые приме няются
также при постановке диагноза у взрослых На основе современных исследований
сделано прел положение о том, что биполярное расстройство, BO;I никшее в
возрасте до 18 лет, представляет собой, по существу, то же самое заболевание,
что и у взрослых людей, несмотря на то, что неизвестны возможные различия в
долгосрочных последствиях и ассоциа тивных характеристиках. Существует несколько
подтипов биполярного расстройства, классификация которых зависит от того,
проявляется ли у боль ного маниакальный эпизод, смешанный эпизод ши эпизод
гипомании. Критерии DSM для каждого из этих эпизодов представлены в табл. 8.5, а
критерии для различных типов биполярного расстройства в табл. 8.6. Для
постановки диагноза биполярного расстройства требуется наличие признаков,
характерных для маниакального или смешанного эпизода в случае биполярного
расстройства I типа, эпизода гипомании в случае биполярного расстройства II
типа, или предпороговые маниакальные симптомы в случае циклотимического
расстройства*.
Характерные стадии развития мании описаны для взрослых людей. Вначале у больного
может отмечаться эйфория, усиление психомоторной активно сти и перепады
настроения. Раздражительность, хаотически меняющиеся мысли, дисфория и
дезорганизация характеризуют вторую стадию. В конце концов возникает нарушенное,
спутанное мышление и появляются психотические симптомы. Значительные по своим
проявлениям депрессивные симптомы могут предшествовать, сопутствовать и/или
следовать за манией в пределах одного и того же эпизода. Депрессивные эпизоды,
присутствующие в биполярном расстройстве у взрослых, обычно включают
психомоторную заторможенность, попытки суицида и психотические симптомы (Jamison
2000).
Наоборот, у детей и подростков, у которых возникает маниакальный эпизод, часто
отмечаются нетипичные симптомы (Biederman et al, 2000; Bowring & Kovacs, 1992).
Такие проявления, как перепады настроения, психомоторное и психическое
возбуждение, могут носить неустойчивый характер и наблюдаются не во всех
случаях. Раздражительность, агрессивность и смешанные маниакально-депрессивные
симптомы возникают чаще, чем эйфория. В отличие от взрослых, ссщиальное
окружение оказывает сдерживающее влияние на дерзкое, безрассудное поведение
детей. Такое поведение обычно подразумевает неприятности в школе, драки, игры,
сопряженные с опасностью, и несоответствующее возрасту сексуальное поведение.
Таким образом, нужно отличать классические симптомы мании, к которым относится
бред величия, психомоторное возбуждение и безрассудное поведение, от тех
симптомов, которые характеризуют наиболее распространенные расстройства детского
возраста, например
* Циклотимия - умеренные колебания настроения от подавленного до приподнятого. -
Примеч. ред.
синдром гиперактивности и дефицита внимания. Кроме того, такие симптомы следует
отличать от обычного поведения ребенка, связанного с хвастовством, воображаемыми
ролями, сверхактивностью и детскими заблуждениями (American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry [AACAP], 1997).
Каким образом выражаются некоторые из наиболее значительных проявлений м
...Поділитися у соцмережах
