Жанр: Психология
Патопсихология поведения. нарушения и патологии психики
...еятельности.
Бихевиористское объяснение
Теоретики-бихевиористы предполагают, что физиологические симптомы, связанные с
истерическими расстройствами, приносят больному какие-то вознаграждения.
Возможно, симптомы дают человеку возможность избежать неприятной ситуации на
работе или отказаться от неприятных взаимоотношений, или же они привлекают к
человеку внимание окружающих (Whitehead et al., 1994; Ullmann & Krasner, 1975).
4%
Настоящая Анна 0. Историки считают, что прототипом знаменитой пациентки Брейера
"Анны 0.", истерические симптомы которой, по его словам, были полностью излечены
с помощью гипноза, была богатая жительница Вены Берта Паппенхейм (Berta
Pappenheim) (Ellenberger, 1972).
В качестве реакции на такие вознаграждения больной учится проявлять свои
симптомы снова и снова. Би-хевиористы также придерживаются мнения, что люди,
хорошо знакомые с какой-либо болезнью, лучше подготовлены к тому, чтобы усвоить
себе ее симптомы (Garralda, 1996). Действительно, исследования подтверждают, что
многие из истерических больных впервые начали ощущать свои симптомы после того,
как они сами или кто-то из их близких родственников или друзей переболел
настоящей органической болезнью подобного типа (Livingston, Witt, & Smith,
1995).
Бихевиористский акцент на положительных подкреплениях (вознаграждениях) похож на
психодинамическую идею вторичных выгод. Ключевое разли268
Глава 8
чие состоит в том, что психодинамическая теория рассматривает такие выгоды как
действительно вторичные, то есть под ними понимаются вознаграждения, которые
появляются только после того, как бессознательный конфликт вызывает
расстройство. Би-хевиористы же считают вознаграждения основной причиной развития
болезни.
Как и психодинамическое объяснение, бихевиористский взгляд на истерические
расстройства плохо подтверждается эмпирическими исследованиями. Даже клинические
отчеты только иногда подтверждают эти положения. Во многих случаях создается
впечатление, что боль и душевные страдания, сопутствующие расстройству,
перевешивают любые вознаграждения, которые могут принести с собой симптомы.
Когнитивное объяснение
Некоторые теоретики считают, что истерические расстройства - это форма общения:
с их помощью люди выражают эмоции, которые они не могут выразить иным способом
(Lipowski, 1987). Как и их коллеги, принадлежащие к психодинамическому
направлению, эти ученые придерживаются точки зрения, что эмоции пациентов с
истерическими расстройствами конвертируются в физиологические симптомы. Однако
они полагают, что цель этой конверсии - не защититься от чувства тревоги, а
сообщить о причиняющих страдания эмоциях: гневе, страхе, депрессии, чувстве
вины, ревности, - на "языке физиологии", который знаком пациенту и поэтому
удобен для него (Fry, 1993; Barsky & Klerman, 1983).
Согласно этому взгляду, все люди, которым сложно осознать или выразить свои
эмоции, являются кандидатами в больные истерическими расстрой"На
самом деле, он ни от чего не умер. Он был ипохондриком". (Рисунок Ceo.
Price; (r) 2970 The New Yorker Magazine, Inc.)
ствами, особенно если они испытывают трудности в отношениях с другими. То же
можно сказать и о тех, кто "хорошо знает" язык физиологических симптомов, имея
опыт настоящих физиологических проблем, либо собственных, либо у своих
родственников или друзей. Поскольку дети менее способны выражать свои эмоции
словами, они особенно склонны использовать физиологические симптомы как форму
общения (Garralda, 1996). Однако, как и другие объяснения, данный когнитивный
подход не прошел достаточной проверки и слабо подкреплен результатами
исследований.
Лечение соматоформных расстройств
Люди, страдающие соматоформными расстройствами, обычно прибегают к психотерапии
только как к последнему средству. Они уверены, что их проблемы имеют чисто
медицинский характер и поначалу отвергают любые предположения об обратном.
Однако в конце концов многие пациенты с таким диагнозом действительно обращаются
к психотерапии.
Ипохондрические соматоформные расстройства обычно лечатся теми же способами, что
и тревожные расстройства. В одном из исследований для лечения семнадцати
пациентов с дисморфофобиями применялся метод представления и предотвращения
реакции (exposure and response prevention), бихевиористский подход, часто
помогающий излечивать людей, страдающих обсессивно-компульсив-ными
расстройствами (см. главу 5). В течение четырехнедельного курса лечения пациента
постоянно ставят перед необходимостью обращать внимание на свои воображаемые
физические недостатки и предотвращают какие-либо действия с его стороны,
способные облегчить возникающий у него дискомфорт (Neziroglu et al., 1996). К
концу курса лечения испытуемые проявляли меньшую озабоченность своими
"недостатками", тратили меньше времени на исследование состояния частей своего
тела и разглядывание себя в зеркале и меньше уклонялись от социального
взаимодействия. Однако широкой проверки эффективности данного подхода не
проводилось (Avia et al., 1996; Bower, 1995).
К пациентам с истерическими соматоформными расстройствами, как правило,
применяют методы, основанные на осознании, внушении, подкреплении или
конфронтации. Наиболее распространенный подход осознания или инсайта - это
психодинамический метод, который помогает людям осознать свои внутренние,
возбуждающие тревогу конфликты, благодаря чему уничтожается необходимость
конвертировать тревогу в физиологические симптомы. Терапевты, использующие
технику внушения, убедительно говорят больному, что его физиологические симптомы
скоро исчезнут (Bird, 1979), или внушают это человеку под гипнозом (Ballinger,
1987). Терапевты, выбирающие способ подкрепления, организуют ситуацию так, чтобы
лишить клиента вознаграждений, получаемых им за поведение "больПсихологические
факторы и физические болезни
ного", и увеличить вознаграждение за поведение, свойственное здоровому человеку
(Donahue, Thevenin, & Runyon, 1997; Mullins et al, 1997). Наконец, терапевты,
предпочитающие конфронтацион-ный подход, пытаются заставить пациента отказаться
от роли больного, прямо сообщая ему, что его симптомы не имеют под собой
медицинской основы (Brady & bind, 1961).
Эффект различных способов лечения истерических расстройств еще недостаточно
прояснен исследователями (Ballinger, 1987). Но изучение практических случаев
показывает, что конверсионное и болевое расстройства легче поддаются лечению,
чем соматизация, и что подходы, использующие осознание, внушение и подкрепление,
чаще приносят стабильные улучшения, чем стратегия конфронтации.
дены в том, что у них есть какие-то физические недостатки. В категорию таких
расстройств входят истерия и дисморфофобия.
Объяснения и лечение. Ученые объясняют ипохондрические соматоформные
расстройства в основном так же, как тревожные расстройства. Соответственно,
методы лечения таких расстройств включают представление и предотвращение реакции
(ответа) (exposure and response prevention) и другие техники, применяющиеся в
терапии тревожных расстройств. Истерические соматоформные расстройства,
напротив, рассматриваются как уникальные и до сих пор их причины плохо известны.
Терапевтические подходы направлены на осознание (инсайт), внушение, подкрепление
или конфронтацию.
Психологическая заметка
Тревожное ощущение "комка в горле" известно в медицинских кругах под названием
globus hystericus.
Резюме
Больные соматоформными расстройствами испытывают физические недомогания, причины
которых в основном являются психологическими. В отличие от людей с симулятивными
расстройствами, такие пациенты сами верят в то, что их болезни имеют
органическую основу.
Истерические соматоформные расстройства. Истерические соматоформные расстройства
приводят к действительным потерям или изменениям физиологических функций. Они
включают в себя конверсионное, соматизированное (синдром Брике) и болевое
расстройство, связанное с психологическими факторами.
Ипохондрические соматоформные расстройства. Люди, страдающие ипохондрическими
соматоформными расстройствами, серьезно, но ошибочно убежПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
РАССТРОЙСТВА
В первой половине XX века клиницисты выделили группу физиологических
заболеваний, которые казались результатом взаимодействия психологических и
физических факторов (Dunbar, 1948; Bott, 1928). Эти заболевания отличаются от
со-матоформных расстройств тем, что как психологические, так и физические
факторы вносят свой вклад в возникновение болезни, и болезнь приносит человеку
реальный физический вред (табл. 8.1). Если в прежних версиях справочника DSM
такие заболевания именовались психофизиологическими или психосоматическими
расстройствами, то в DSM-IV они обозначены как психологические факторы,
воздействующие на физическое здоровье (см. диагностическую таблицу DSM-IV в
Приложении). При дальнейшем обсуждении мы будем использовать более привычный
термин "психофизиологические".
Таблица 8.1 Болезни, имеющие физиологические симптомы
Тип болезни
Симуляция Симулятивные расстройства Соматоформные расстройства
Психофизиологические расстройства Физиологические болезни
Сознательный контроль над симптомами?
да;
да
"Ж нет
да
*Исключая внимание врачей и медицинского персонала.
Симптомы связаны
с психологическими факторами?
может быть да , ,
АИ
Да
может быть
Очевидная цель?
Да
Нет*
может быть :'
может быть
Нет
(Hyler&Spitzer, 1978.)
Психофизиологические расстройства - болезни, вызываемые взаимодействием
психологических и органических факторов. Также называются психосоматическими
расстройствами.
Традиционные психофизиологические (психосоматические) расстройства
До конца 60-х годов клиницисты считали психофизиологическими только ограниченное
число болезней. Наиболее известные и наиболее распространенные из них - это
язва, астма, хронические головные боли, высокое артериальное давление и
коронарная болезнь сердца. Однако недавние исследования показывают, что и многие
другие физические заболевания, включая бактериальные и вирусные инфекции, также
могут быть вызваны взаимодействием психологических и физических факторов.
Сначала мы рассмотрим традиционные психофизиологические расстройства, а затем
перейдем к новым болезням, причисляемым к этой категории.
"Радостное сердце - лучшее лекарство, а уныние духа иссушает кости".
Притчи царя Соломона 17:22
Язва - это болезнь, состоящая в том, что в стенках желудка или
двенадцатиперстной кишки образуются повреждения (прободения), в результате чего
появляется ощущение жжения или боль в желудке, а иногда случаются приступы рвоты
и желудочное кровотечение. Этим заболеванием страдают до 10% населения
Соединенных Штатов, и каждый год от него умирают более 6000 человек (Suter,
1986). Язва, очевидно, возникает благодаря взаимодействию психологических
факторов, таких как стресс, вызванный окружающей средой, сильное чувство гнева
или тревоги или зависимый личностный стиль (Tennant, 1988; Weiner et al., 1957),
и физиологических факторов, таких как бактериальная инфекция (Blaser, 1996;
McDaniel et al., 1994).
Язва - повреждение стенок желудка или двенадцатиперстной кишки.
Астма вызывает сужение дыхательных путей организма (трахеи и бронхов), что
затрудняет прохождение воздуха к легким и от легких (Simeonsson et al., 1995). В
результате возникает учащенное дыхание, одышка, кашель и пугающее ощущение
удушья. В настоящее время в Соединенных Штатах астмой страдают около 15
миллионов человек, в два раза больше, чем 15 лет назад (Weiss, 1997).
Большинство жертв в то время, когда у них случается
Лечение астмы. Дети, страдающие астмой, могут пользоваться аэрокамерой или
ингалятором, устройством, которое помогает вдыхать медикаменты, облегчающие
приступ астмы. Ребенок накачивает медикаменты в пластиковую трубочку устройства
и затем вдыхает их.
первый приступ, являются детьми или подростками (DeAngelis, 1994). Причиной 70%
всех случаев оказывается взаимодействие психосоциальных факторов, таких как
давление неблагоприятных условий окружающей среды, сложные отношения в семье,
высокая потребность в зависимости, и физиологических факторов, например,
аллергии на определенные вещества, замедленной работы симпатической нервной
системы и ослабленной дыхательной системы (Сагг, 1998; Godding, Kruth & Jamart,
1997).
Астма - болезнь, характеризующаяся сужением трахеи и бронхов, что вызывает
учащенное дыхание, одышку, кашель и приступы удушья.
Хроническими головными болями называются частые и интенсивные боли в области
головы или шеи, не вызванные какой-нибудь другой болезнью. Существует два типа
таких болей. Головные боли, вызванные мышечным сокращением или напряжением,
характеризуются болевыми ощущениями в области затылка или лба или в задней части
шеи (Peterson et al., 1995). Они появляются, когда мышцы, окружающие череп,
напрягаются, что приводит к сужению кровеносных сосудов. Такими головными болями
страдают примерно 40 миллионов американцев. Мигрень представляет собой особенно
жестокие, часто почти парализующие боли, сосредоточенные на одной стороне
головы. Припадку мигрени часто предшествует предостерегающее ощущение,
называемое аурой, а сам припадок иногда сопровождается головокружением, тошнотой
или рвотой. Развитие
Психологические факторы и физические болезни
приступа мигрени проходит две фазы: (1) кровеносные сосуды головного мозга
сужаются, и поток крови к некоторым частям мозга уменьшается, (2) затем те же
самые сосуды расширяются, так что кровь движется по ним очень быстро, стимулируя
много нервных окончаний и вызывая боль. В Соединенных Штатах мигренью страдают
около 23 миллионов человек.
Хронические головные боли - частые и интенсивные боли в области головы или шеи,
не вызванные какой-нибудь другой болезнью.
Головные боли, вызванные мышечным сокращением - головные боли, причиной которых
является сокращение мускулов, окружающих череп, и происходящее в результате
сужение кровеносных сосудов. Также называются головными болями, вызванными
напряжением.
Мигрень - особенно сильная головная боль, сосредоточенная в одной половине
головы, припадку боли часто предшествует предостерегающее ощущение (аура), и он
иногда сопровождается головокружением, тошнотой или рвотой.
Проведенные исследования убеждают нас в том, что хронические головные боли
являются результатом взаимодействия психосоциальных факторов, таких как давление
окружающей среды, пассивный личностный стиль, а также общее ощущение
беспомощности, гнев, тревога или депрессия (Merikangas, Stevens, & Angst, 1994),
и физиологических факторов, таких как неправильная деятельность нейротрансмиттера
серотонина, болезни сосудов или мышечная слабость (Park, 1996;
Raskin et al, 1987).
Гипертония - это хронически повышенное артериальное давление. Повышенное
давление означает, что кровь, проталкиваемая сердцем по артериям, слишком сильно
давит на стенки артерий. Гипертония имеет мало внешних симптомов (Fahrenberg et
al., 1995), но она отрицательно влияет на работу всей сердечно-сосудистой
системы, существенно повышая вероятность инсульта, коронарной болезни сердца и
заболеваний почек. По приблизительным оценкам, около 40 миллионов человек в США
имеют повышенное артериальное давление, ежегодно десятки тысяч людей умирают
непосредственно от этой болезни и еще миллионы - от болезней, вызванных
повышенным давлением (Johnson, Gentry, & Julius, 1992). Одни только
физиологические аномалии являются причиной менее 15% случаев гипертонии; в
остальных случаях она обязана своим возникновением сочетанию психосоциальных и
физиологических факторов и часто называется эссенциальной (идиопатической)
гипертонией или гипертонией неясной этиологии (essential hypertension) (McDaniel
et al., 1994). Некоторые из основных психологических причин идиопатической
гипертонии - это постоянная опасность, исходящая из окружающей среды, общее
чувство гнева и невыраженная потребность во власти (Dubbert, 1995; Somova,
Diarra, & Jacobs, 1995). Физиологические причины включают в себя избыток соли в
диете и неправильную работу барорецепторов, чувствительных нервных окончаний на
стенках сосудов, которые отвечают за передачу в мозг сигналов о том, что
давление крови становится слишком высоким (Julius, 1992; Schwartz, 1977).
Гипертония - хронически повышенное артериальное давление.
Эссэнциалъная (идиопатическая) гипертония - повышенное кровяное давление,
вызванное сочетанием психосоциальных и физиологических факторов.
Барорецепторы - чувствительные нервы в кровеносных сосудах, отвечающие за подачу
в мозг сигналов о том, что давление крови становится слишком высоким.
Коронарная болезнь сердца возникает из-за закупоривания коронарных артерий,
кровеносных сосу-, дов, окружающих сердце и ответственных за достав- •-ку
кислорода к сердечной мышце. В действительности, этот термин относится к
нескольким разным ситуациям, включая инфаркт миокарда и частичную или полную
закупорку коронарных артерий. Вместе взятые, эти проблемы являются главной
причиной смерти американских мужчин старше 35 лет и женщин старше 40 лет, каждый
год из-за них происходит до 800 000 смертей, более трети всех смертей в
Соединенных Штатах (Blanchard, 1994; Matarazzo, 1984). Основная часть всех
случаев коронарной болезни сердца связана с взаимодействием психосоциальных
факторов, таких как стресс на работе, сильное чувство гнева или глубокая
депрессия, и физиологических факторов, таких как высокий уровень холестерина,
ожирение, гипертония, воздействие курения и недостаток физических упражнений
(Classman & Shapiro, 1998; NAMHC, 1996; Hugdahl, 1995).
Коронарная болезнь сердца - болезнь сердца, вызванная закупоркой коронарных
артерий.
Коронарные артерии - кровеносные сосуды, окружающие сердце и ответственные за
доставку кислорода к сердечной мышце.
Дисрегуляционная модель психофизиологических расстройств
Психофизиологические расстройства, по опреде-^ лению, возникают из-за
взаимодействия психосоци-;' альных и физиологических факторов. Каким обра-* зом
комбинируются эти факторы при образовании болезни? Гэри Шварц (Gary Schwartz),
ведущий ис272
следователь в данной области, в качестве ответа предложил дисрегуляционную
модель (disregulation model) (рис. 8.3). Шварц утверждает, что между головным
мозгом и телом обычно устанавливается отрицательная обратная связь,
гарантирующая правильное функционирование организма (Schwartz, 1982, 1977).
Головной мозг получает информацию о происходящих событиях из окружающей среды,
обрабатывает эту информацию и затем посылает органам тела сигналы к действию.
После этого специальные механизмы в органах обеспечивают критическую обратную
связь, сообщая мозгу, что стимуляция органов достигла своей цели и должна быть
прекращена.
Дисрегуляционная модель - теория, рассматривающая психофизиологические расстрой
-ства как результат неисправностей в механизме отрицательной обратной связи,
устанавливаемой между телом и головным мозгом, что и".
У
приводит к нарушениям процессов саморегуляции организма.
Типичный цикл обратной связи управляет уровнем артериального давления (Egan,
1992; Julius, 1992). В первой фазе цикла мозг получает информацию об опасности,
существующей в окружающей среде, например, о сверкнувшей невдалеке молнии или
мчащемся на высокой скорости автомобиле. В следующей фазе цикла мозг
обрабатывает информацию и побуждает нервную систему поднять давление крови.
Затем идет следующая фаза, в которой барорецепторы, чувствительные к давлению
элементы в кровеносных сосудах, предупреждают нервную систему о том, что
давление стало слишком высоким, и нервная система понижает артериальное давление
до приемлемого уровня.
Психологическая заметка
Согласно опросам, своей работой довольны 65% белых американцев и только 56%
афро-американцев (Watson Wyatt World...de, 1995).
Согласно Шварцу, если в одной из фаз цикла появляются неполадки, в организме
вместо эффективной саморегуляции возникает состояние дисрегуля-ции, проблемы
распространяются по всему циклу, и в результате может развиться
психофизиологическое расстройство. Причиной гипертонии, например, может быть
неисправность в любой части цикла обратной связи, управляющей артериальным
давлением. Если информация, поступающая из окружающей среды, избыточна (как,
например, тогда, когда человек испытывает постоянный стресс на работе или долго
не может найти работу) или обработка информации ошибочна (как тогда, когда
человек неправильно интерпретирует повседневные события), или органы тела
функционируют неправильно (наприОрганизм
Информация
обрабатывается
центральной
нервной системой (2)
ОтрицательнаяJ обратная связь
Рисунок 8.3. Цикл отрицательной обратной связи. Согласно дисрегуляционной модели
Шварца, нормальный процесс регуляции организма протекает следующим образом:
организм подвергается стимулирующему воздействию окружающей среды (1); головной
мозг обрабатывает информацию об этом воздействии (2); головной мозг посылает
органам тела сигналы к действию (3); органы обеспечивают отрицательную обратную
связь с мозгом, сообщая о том, что их стимуляция достигла своей цели и должна
быть прекращена (4) (Schwartz, 1977).
мер, аорта ненормально сужается), или не работает механизм обратной связи
(барорецепторы не передают в головной мозг информацию о том, что давление крови
слишком высоко), в любом случае неточная информация передается дальше по циклу,
пока все его части не оказываются настроенными на повышение артериального
давления (Landsbergis et al., 1994).
Факторы, вносящие вклад в возникновение психофизиологических
расстройств
За годы работы клиницисты выделили множество социокультурных, психологических и
биологических переменных, вносящих свой вклад в развитие психофизиологических
расстройств. Некоторые из этих воздействий проявляются особенно часто.
Социокультурные факторы. Порождающие стресс требования, налагаемые на человека
обществом или социальной группой, могут привести к нарушениям в системе
саморегуляции и создать почву для возникновения психофизиологических
расстройств. Стрессовое воздействие может быть широкомасштабным, как в случае
войны или природной катастрофы. Например, после случившейся в 1979 году аварии
на атомной электростанции Three Mile Island у людей, живших поблизости,
отмечалось большое количество психофизиологических расстройств, и такая картина
наблюдалась в течение многих лет (Schneiderman & Baum, 1992; Baum et al., 1983).
С другой стороны, социокультурный стресс может принимать форму постоянного
воздействия неблагоприятных социальных условий, вызывающих
Психологические факторы и физические болезни
повторяющееся ощущение напряжения, таким условием может быть жизнь в районе с
высокой преступностью или неудовлетворенность своей работой (Landsbergis et al,
1994). Например, афро-американцы болеют гипертонией в два раза чаще, чем белые
американцы (Johnson et al., 1992). Хотя эти различия можно объяснить
физиологическими факторами, некоторые ученые считают, что опасная окружающая
среда, в которой живут многие афро-американцы, и неудовлетворенность многих из
них своей работой также играют роль в возникновении этой диспропорции (Anderson
et al., 1992). И, наконец, стресс может быть вызван семейными или связанными с
работой обстоятельствами, такими как смерть одного из членов семьи, развод или
потеря работы (Levy et al., 1997; Johnson et al., 1992).
Психологические факторы. По мнению многих теоретиков, определенные потребности,
отношения, эмоции и стили взаимодействия с окружающей средой могут стать
причиной преувеличенной реакции человека на стрессовые факторы и повысить, таким
образом, вероятность появления психофизиологических расстройств (Watten et al.,
1997). Например, ученые установили, что мужчины с репрессивным стилем совладания
(repressive coping style) (считающие неприемлемым выражение чувства дискомфорта,
гнева или враждебности) обычно испытывают повышение артериального давления при
проведении тестов реакции на стресс (mental stress tests) (NAMHC, 1996; Vogele &
Steptoe, 1993). Также было обнаружено, что люди с таким копинг-механизмом чаще
заболевают астмой (DeAngelis, 1992).
Другой личностный стиль, который может содействовать развитию
психофизиологических расстройств, - это личностный стиль типа А (Туре А
personality style), впервые описанный кардиологами Мейером Фридманом и Раймондом
Розенманом (Meyer Friedman & Raymond Rosenman, 1959). Люди с таким личностным
стилем постоянно сердятся, циничны, несдержанны, нетерпеливы, амбициозны и
стремятся к противоборству. Их способ взаимодействия с миром, согласно Фридману
и Розенману, порождает непрерывный стресс, и часто результатом становится
коронарная болезнь сердца. Люди с личностным стилем типа В (Туре В personality
stile), напротив, характеризуются как более спокойные, менее агрессивные и менее
озабоченные вопросом времени. Они менее подвержены опасности сердечно-сосудистых
заболеваний. Конечно, в реальной жизни большинство людей находятся между этими
двумя полюсами, склоняясь либо в одну, либо в другую сторону, но в некоторой
степени проявляя черты обоих типов.
Связь между личностным стилем типа А и коронарной болезнью сердца подтверждена
многими исследованиями (Rosenman, 1990; Williams, 1989). В одном известном
исследовании, охватывающем более 3000 человек, Фридман и Розенман (Friedman &
Rosenman, 1974) разделили выборку здоровых мужчин от 40 до 60 лет на две
категории, в зависимости от того, какой личностный стиль (типа
А или типа В) характерен для данного человека, и в течение следующих восьми лет
следили за состоянием здоровья каждого из этих людей. Среди мужчин с личностным
стилем типа А заболевших коронарной болезнью сердца оказалось в два раза больше.
Позднейшие исследования показали, что и у женщин личностный стиль типа А также
способствует развитию коронарной болезни сердца (Нау-nes, Feinleib & Kannel,
1980).
Личностный стиль типа А - личностный стиль, характеризующ
...Закладка в соц.сетях
