Жанр: Медицина
Остеохондрозы позвоночника
...ом в отличие
от нарушения чувствительности малозначим.
Исследование спинномозговой жидкости пока-
зало, что повышение уровня белка в ликворе при наличии грыжи
или (реже) протрузии связано с венозным застоем. И.М. Иргер
. (1965) описал редкий случай задней грыжи диска в грудном отде-
ле с резким повышением содержания белка до 26 г/л. Нами иссле-
дована спинномозговая жидкость у 52 больных. Увеличение со-
держания белка (до 0,99 г/л) было обнаружено лишь у 13. Это
исследование имеет дифференциально-диагностическое значение.
В отличие от экстрамедуллярной опухоли белково-клеточная дис-
социация наблюдается редко.
Вазомоторные нарушения нижних конечно-
стей под влиянием длительного спазма на почве болевых импуль-
сов - нередкое проявление грудного остеохондроза. Осциллятор-
ный индекс оказался сниженным у половины наших больных.
У некоторых наряду со снижением осцилляторного индекса выяв-
лены понижение кожной температуры конечностей, зябкость, шелу-
шение кожи и ломкость ногтей.
У 4 обследованных (а впоследствии оперированных) больных
имелась типичная клиника торакальной миелопатии, обусловлен-
ная задними грыжами дисков (две срединные и две парамедиаль-
ные). Клинически заболевание 'протекало по типу экстрамедулляр-
ного сдавления 0'пухолью. Однако типичный анамнез (острое или
подострое начало заболевания после травмы), а также данные
контрастного исследования (зпидурография и миелография) позво-
лили предположить наличие грыжи диска. Клиника торакальной
миелопатии, а 'при одновременном сдавлении корешков-радику-
ломиелопатии, складывалась из четырех основных симптомов: бо-
левого, двигательных, чувствительных и тазовых нарушений. Боли,
кроме позвоночной локализации, чаще всего носят дерматомный
характер по типу межреберной и абдоминальной невралгии или ир-
радиируют в нижние конечности. Двигательные нарушения прояв-
ляются парезом одной или обеих ног (нередко спастическим) с
мышечными атрофиями. Характерно снижение не только поверхно-
стной, но и глубокой чувствительности, а также парестезии. Рас-
стройства функции тазовых органов выражаются в отсутствии
ощущения прохождения мочи, задержке мочеиспускания и запо-
ре, а впоследствии - в недержании. Нередки нарушения сексу-
альных функций.
По данным Abbott и Retter (1956), в зависимости от расположе-
ния пролапса различают три клинические формы: 1) при меди-
альной грыже-симметричный парапарез и парагипестезия без.
радикулярных синдромов; 2) при медиолатеральной грыже-
асимметричный спинальный комплекс с преобладанием поражения
на стороне выпяченного диска, сочетающийся с корешковыми
болями; 3) изолированный корешковый синдром, обусловленный
латеральной грыжей. Авторы выделили еще симптомокомплекс
грыж дисков Thii и Thi2, сдавливающих мозговой конус и конский
хвост.
Висцеральные синдромы. Боли в области сердца (псевдоан-
гинозный синдром) нередко отмечаются у больных груд-
ным остеохондрозом. И.С. Берлянд и соавт. (1964) наблюдали
25 больных, доставленных в стационар с подозрением на инфаркт
миокарда, у которых при обследовании был выявлен заднекореш-
ковый синдром, обусловленный остеохондрозом нижнешейного и
верхнегрудного отделов позвоночика.
Распознавание истинной причины болей нередко затруднитель-
но. При наличии тщательно собранного анамнеза удается выявить,
что боли в области сердца возникают одновременно с болями в
позвоночнике, иногда после поднятия тяжести (прострел), при не-
174
удобном положении тела, усиливаются при кашле, чиханье и рез-
ких движениях. Псевдоангинозная боль может быть давящей, сжи-
мающей, опоясывающей, локализоваться загрудинно и в области
сердца, чаще на уровне верхушки, иррадиировать в левый плече-
вой пояс. Боли почти не поддаются воздействию нитроглицерина
и валидола; интенсивность их обычно уменьшается через 15-
20 мин, но нередко они держатся долго (несколько суток), а после
исчезновения остается болезненность в левой руке и ребрах (от II
до V). В отличие от стенокардии корешковые боли менее мучитель-
ны, но если боль начинается с прострела, появляется ощущение
скованности всей грудной клетки, больные застывают, не решаясь
пошевелиться. Дыхание в таких случаях поверхностное [Гор-
дон И.Б., 1966]. Нередко эти приступы принимают за астму или
невротические реакции. На ЭКГ изменений не обнаруживается.
Davis (1957) считает наиболее важным диагностическим дока-
зательством корешкового синдрома возобновление сердечных болей
при надавливании на остистые отростки Thz-Thr. Этот симптом
выявлен нами у 18 больных. У 74 больных боли в области сердца
сопровождались сердцебиением. Временами они имели характер
настоящих приступов. На ЭКГ ни в одном случае очаговые изме-
нения обнаружены не были. Эти больные длительно лечились по
поводу вегетоневроза и стенокардии. Боли в области сердца неред-
ко сочетались с головными болями.
Больной С., 40 лет, служащий, поступил с жалобами на приступы сжимаю-
щих болей в области сердца, которые ьачиналнсь с прострела в грудном отделе
позвоночника опоясывающего характера и иррадиацией в левую руку и эпига-
стральную область; приступы часто возникают при различных нагрузках и со-
провождаются побледнением, холодным потом и дизурическими явлениями.
Болен 16 лет. Последнее время приступы повторяются 2-3 раза в месяц.
В анамнезе травма позвоночника (без компрессии). Периодически находился на
обследовании в терапевтических стационарах по поводу болей в области сердца
(подозрение па стенокардию), а также в хирургической клинике с подозрением
на диафрагмальную грыжу. После тщательного обследования оба диагноза были
сняты. Переведен па облегченную работу (инвалидность III группы).
Объективно: внутренние органы без патологических изменений. Дефанс
длинных мышц спины больше слева. Разгибание в грудном отделе и перкуссия
остистых отростков The-Thio вызывает резкую локальную боль с иррадиацией
в области сердца. Коленные и ахилловы рефлексы несколько повышены, брюш-
ные - отсутствуют; гипералгезия на уровне среднегрудных корешков. На релт-
генограммах сужение межпозвонковых щелей, склероз замыкательных пластинок,
неровность контуров сочленованных площадок, на уровне Thg-- Thiz краевые
остеофиты и обызвествления межпозвонковых дисков Thio-ii и Thu-ia
(рис. 94). Ликвородинамические пробы блока не выявили; ликвор прозрачный,
белок-0,45 г/л. Проведен курс консервативной терапии: вытяжение по наклон-
ной плоскости, паравертебральные блокады, массаж, лечебная гимнастика, про-
дольная индуктотермия, ганглиоблокаторы, бальнеотерапия. В последующие
9 лет трижды проходил курс подводного вытяжения, в том числе в санаторно-
курортных условиях. Приступы болей в области сердца не повторялись, однако
в эпигастральной области полностью не исчезли. Остаются также признаки вер-
тебральной недостаточности.
У 49 больных кардиальный синдром был обусловлен верхне-
грудным и шейным остеохондрозом; 20 из них успешно оперирова-
Рис. 94. Рентгенограмма больно-
го С. Обызвествление дисков
Thio.ii и Thii-i2.
ны передним доступом (14-на
уровне 07-Thi и 6--на уровне
Th,- Tha).
Сообщения о развивающихся
болях в животе при остеохонд-
розе нижнегрудной локализации от-
мечают ряд авторов [Арендт А.В.,
1950; Попелянский Я. К)., 1961; Lo-
ve, 1951: Gutzeit, 1951. Kroll, Reiss,
1951; Kamieth, 1958; Tovi, Strang,
1960; Arseni, Nash, 1963, и др.]. Не-
редко возникает необходимость
дифференцировать абдоминалгичес-
кий синдром, обусловленный веге-
тативными болями, от синдрома
острого живота, требующего ургент-
ной хирургической помощи. Описа-
ны случаи ошибочных диагнозов
острого живота, повлекших за со-
бой ненужную лапаротомию.
Различные расстройства со сто-
роны желудочпо-кишечного тракта
мы наблюдали у 26 больных. Ха-
рактерны мучительная изжога, не
зависящая от кислотных показате-
лей, и запор. Болевой синдром мо-
жет быть резко выражен. Пятеро из указанных больных после
тщательного исследования были переведены к нам из хирургиче-
ского отделения как поступившие с ошибочным диагнозом остро-
го аппендицита. По-видимому, остаточные боли после аппендэк-
томии нередко обусловлены неправильной диагностикой.
Абдоминалгический синдром может быть обусловлен раздра-
жением солнечного сплетения, в состав которого входят пп. splan-
chnici, vagus и phrenicusdextra. Клиническая картина характеризу-
ется болями в области пупка и спины (<солярный гвоздь>), повы-
шением артериального давления вследствие спазма сосудов брюш-
ной полости и торможением перистальтики.
Боли в правом подреберье нередко зависят от поражения ниж-
негрудных сегментов. Такие больные периодически лечатся по по-
воду диагноза холецистопатии. Мы наблюдали 41 больного с по-
добным симптомом.
Больная Т., 28 лет, инженер, поступила с жалобами на боли и чувство жже-
ния в грудном отделе позвоночника, правом подреберье и межлопаточной обла-
сти. Из-за болей просыпается по ночам. Кроме того, отмечает быструю уста-
лость мышц спины. Больна 3 года. Систематически лечится по поводу холеци-
стопатии, в том числе на курортах, но без эффекта. В анамнезе травма (авто-
мобильная авария).
Объективно: со стороны внутренних органов патологических изменений не
обнаружено. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в правом подре-
берье. Печень не прощупывается. Функциональные пробы печени, данные дуоде-
17fi
нального зондирования, анализ желудочного сока, а также рентгенологическое
исследование желудка и желчных путей патологии не выявили. Общий анализ
крови и мочи в пределах нор^мы. ЭК.Г без изменений. Имеются незначительный
левосторонний сколиоз в среднегрудном отделе и выпрямление шейного лордоза,
напряжение длинных мышц спины справа; нагрузка по оси позвоночника и пер-
куссия остистых отростков Tha-Thii болезньнны. Объем движений (особенно
разгибание) в грудном отделе ограничен. Гипестезия корешков Thio-Tilia, боль-
ше справа. Сухожильные рефлексы повышены, брюшные-оживлены; патологи-
ческие рефлексы отсутствуют. На спондилограммах дегенеративные изменения
среднегрудного и нижнейшейного отделов позвоночника. На эпидурограмме про-
трузия диска Thu-ia. Ликвородипамические пробы блока не выявили: спинномоз-
говая жидкость прозрачная, белок U,264 r/.i. После курса консервативной тера-
пии (индуктотермия, радоновые ванны, паравертебральные блокады, вытяжение,
ганглиоблокаторы, массаж, лечебная гимнастика) приступы болей в правом под-
реберье полностью исчезли. Ремиссия продолжалась 2 года, но затем приступы
возобновились, в связи с чем потребовался повторный курс консервативного
лечения, а через год-оперативное вмешательство (задняя костнопластическая
фиксация позвоночника). В настоящее время жалоб не предъявляет. Срок на-
блюдения после операции 5 лет.
Указания на возможность расстройства функции мочевыводя-
щих путей при грудном остеохондрозе встречаются в работах Love
и Schorn (1965), которые приводят 22 случая нарушения функции
мочевого пузыря. Мы наблюдали 25 больных остеохондрозом с ти-
пичными приступами почечной колики и дизурическими расстрой-
ствами. Четверо из них ранее перенесли неосложненный компрес-
сионный перелом позвоночника. Тщательное урологическое иссле-
дование (обзорные рентгенограммы, экскреторные урограммы, ана-
лизы мочи и др.) позволило полностью исключить урологические
заболевания. Дегенеративный процесс позвоночника локализовал-
ся на уровне Thg-Li. У одного из этих больных на дискограммах
обнаружен разрыв диска Thu-iz. Половая слабость воз-
можна при грудных остеохондрозах: у женщин потеря или ослаб-
ление либидо, у мужчин снижение потенции. Этот симптом заре-
гистрирован нами у 19 больных. У 1 больного Arseni и Nash на-
блюдали приапизм и сатириазис: в этом случае у мужчины 21 года
с 18 лет отмечалось повышенное половое влечение, а в 19 лет раз-
вился стойкий приапизм без нарушения эякуляции. При операции
была удалена кальцифицированная центральная грыжа диска Thiz,
и больной полностью избавился от нарушений в половой сфере.
Таким образом, для грудного остеохондроза наряду со стати-
ческими и неврологическими нарушениями и соответствующими
рентгенологическими данными постоянно характерны висцераль-
ные расстройства.
Нередки, однако, случаи гипердиагностики грудного остеохонд-
роза. Мы неоднократно консультировали больных, страдавших ор-
ганическими заболеваниями легких, желудочно-кишечного тракта,
диафрагмальными грыжами, у которых отраженные боли в спине
явились типичной ирритацией симпатических образований в груд-
ной и брюшной полости (зоны Геда-Захарьина). Эти симптомы
необоснованно трактовались как висцеральные и подкреплялись
рентгенологическими данными, которые носили характер опондиле-
за, встречающегося почти у всех лиц старше 40-50 лет. Как спра-
12 Остеохондрозы позвоночника 177
ведливо указывает Matzen (1968), <мы далеко зашли бы, объясняя
каждый неясный болевой синдром в грудной или брюшной поло-
сти как всртеброгенный>.
10. РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА
ГРУДНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА
Учитывая проекционные искажения, связанные с наличием ребер
и физиологического кифоза, спондилограммы в прямой и боковой
проекциях снимают во время вдоха, раздельно для верхнего и
средненижнего грудного отделов позвоночника. У подавляющего
большинства больных с грудным остеохондрозом можно обнару-
жить определенные рентгенологические признаки двоякого рода;
зависящие от дегенерации диска и связанные с изменениями в са-
мих позвонках.
Симптомы дегенерации дисков выявлены нами у .всех 202 об-
следованных, причем у каждого из них имелось по нескольку рент-
генологических признаков, указывающих на изменения в межпоз-
вонковых дисках (рис. 95). Частота
различных рентгенологических сим-
птомов у больных остеохондрозом
грудной локализации была следую-
щей: сколиоз - у 74, увеличение
физиологического кифоза - у 29,
уменьшение высоты дисков - у 202,
склероз замыкательных пласти-
нок - у 202, передние и боковые
остеофиты-у 181, задние остеофи-
ты-у 5, хрящевые вдавления в
тела позвонков - у 93, обызвеств-
ления дисков - у 46, уменьшение
высоты тел позвонков и клиновид'-
ная деформация-у 38, ротация
тел позвонков-у 17, консолидиро-
ванные переломы тел позвонков -
у 40. Такие рентгенологические при-
знаки остеохондроза, как уменьше-
ние высоты диска, склероз замыка-
тельных пластинок и остеофиты,
встречались в грудном отделе так
же часто, как и в других отделах
позвоночника, но обычно захваты-
вали большее количество сегмен-
тов.
Сколиоз, как правило, выражен
нерезко и носит локальный харак-
тер. У 17 больных выявлена незна-
чительная торсия. Увеличение фи-
Рис. 95. Спондилограмма больной
А. Склероз замыкательных пла-
стинок, передние остеофиты и
уменьшение высоты межпозвон-
кового диска Thio-ii. Посттравмз-
тический остеохондроз после пе-
ренесенного компрессионного пе-
релома тела Thii.
Рис. 96. Рентгенограмма (и
трителовые грыжи Шморля
и томограмма (б) больного О. Множественные в,ну-
знологического кифоза отмечалось у 129. По-видимому, незначи-
тельные статические изменения в грудном отделе обусловлены его
малой подвижностью. Уменьшение высоты тел позвонков за счет
их уплотнения, особенно участков, прилегающих к замыкатель-
ным пластинкам, констатировано у 38 больных. Деструктивные
изменения обнаружены не были. Для остеохондроза грудной ло-
кализации характерны хрящевые вдавления в теле позвояков (ис-
тинные грыжи Шморля), лучше выявляющиеся на томограммах
(рис. 96). Этот признак констатирован у половины наших боль-
ных. Нередки и множественные обызвествления дисков. Усиление
кифоза в сочетании с клиновидной деформацией на почве перене-
сенной болезни Шейермана - May отмечено у 40 человек.
У большинства больных имелись передние и боковые остеофи-
ты различной формы, величины и направления. Задние остеофиты
встречаются очень редко. Лучше они выявляются на томограммах
и на рентгенограммах с прямым увеличением. Кальцифицирован-
ные фрагменты грыжи дисков в просвете позвоночного канала, опи-
санные Scharfetter (1966), мы не встречали.
У многих больных грудной остеохондроз сочетается с остеохонд-
розом других отделов позвоночника. В настоящем разделе анализу
подвергаются <чистые> формы поражения грудного отдела позво-
ночника; это имеет важное практическое значение для прогноза и
особенно методики лечения. Так как в грудном отделе обычно по-
ражается несколько сегментов, бесконтрастной спондилографии
(конечно, наряду с клиническими данными) отводится решающая
роль. Если же результаты спондилографии оказываются сомни-
тельными, особенно при наличии несоответствия с клинической
картиной, показаны контрастные методы исследования.
J2* 179
Контрастные методы исследования. Пневмомиелография-
контрастирование содержимого позвоночного канала введением
воздуха или кислорода в субарахноидальное пространство.
Методика ее заключается в следующем. Накануне вечером
больному делают очистительную клизму и внутрь дают 1 г кар-
болена. Утром больного не кормят. Исследование производится
на столе рентгеновского аппарата в положении больного на боку.
Производят люмбальную пункцию и ликвородинамические пробы
на уровне Ls-Li. Извлекают 10 мл ликвора (для анализов). Нож-
ной конец стола поднимают на 15-30° (у головного конца стола
должен быть упор). Через пункционную иглу медленно (3-4 мин)
шприцем вводят 20 мл воздуха или кислорода. Затем выпускают
еще 10 мл ликвора и снова вводят 20 мл воздуха. Так, дробными
порциями выводят 30 мл ликвора и вводят для исследования пояс-
ничного отдела 40 мл, а для грудного или шейного-60 мл возду-
ха (или кислорода). Удобнее всего пользоваться специальным
тройником с переключателем. Иглу извлекают и производят рент-
геновские снимки. Однако для исследования поясничного или
нижнегрудного отдела позвоночника, не изменяя положения стола,
делают снимки в боковых и задних, а иногда и косых проекциях.
При необходимости исследуют вышележащие отделы позвоночни-
ка, которым придают возвышенное положение путем изменения и
наклона стола и положения больного. Чтобы предупредить про-
никновение воздуха в желудочки головного мозга, по окончании
исследования больного укладывают в положение с приподнятым
тазом, транспортируют в палату и помещают на кровать с припод-
нятым под углом 15-20° ножным концом в положении лежа на
животе. Через 2-3 дня введенный эндолюмбально воздух расса-
сывается и больного переводят на обычный режим.
Для грыжевого выпячивания на пневмомиелограмме в боковой
проекции характерно оттеснение кзади или остановка газового
столба (рис. 117). Преимущество пневмомиелографни в ее отно-
сительной безопасности благодаря полному спонтанному рассасы-
ванию воздуха, возможности повторения этого исследования, не-
значительном раздражении нервных элементов. Однако метод име-
ет ряд недостатков: слабая контрастность газа (поэтому качество
рентгенограмм должно быть идеальным); невозможность выявить
заднебоковые грыжи в шейном отделе, мелкие протрузии в груд-
ном и даже крупные грыжи на уровне Lg-Si, вследствие отсутст-
вия давления на дуральный мешок; головная боль, иногда рвота,
в течение нескольких дней отмечающиеся у некоторых больных
после исследования. Лишь у 18 из 25 больных полученные резуль-
таты не вызывали сомнения. По данным М.В. Цывкина, приме-
нением горизонтального хода луча при рентгенографии можно
увеличить число положительных находок (более 50%).
Миелография рентгенопозитивными контрастными вещест-
вами для диагностики грудного остеохондроза не нашла широкого
применения вследствие возможности осложнений и трудности оп-
ределения мелких грыжевых выпячиваний. Крупные же пролапсы
Рис. 97. Миелограммы больного Д. Дефект наполнения на уровне Tilio-Tim,
обусловленный грыжей диска, верифицированной на операции (ламинэктомия).
в грудном отделе встречаются чрезвычайно редко. В качестве
контрастного раствора мы применяли майодил, при котором до-
вольно отчетливо выявляются опухолевидные образования, а так-
же крупные грыжевые выпячивания (рис. 97).
Более достоверные сведения о состоянии диска дает диско-
графия. Однако если в поясничном и шейном отделах позвоноч-
ника она относительно легко выполнима (трансдурально для
нижнепоясничного отдела и передним доступом-для шейного), то
в грудном отделе имеются серьезные 'препятствия для осуществле-
ния этого исследования. Не говоря уже о множественном пора-
жении дисков при грудном остеохондрозе, трансдуральный подход
из-за опасности повреждения спинного мозга, естественно, исклю-
чается. Латеральным доступом нами исследовано 18 нижнегруд-
ных и верхнепоясничных дисков (Thg- Li) у 10 больных (рис. 98).
Выщележащие межпозвонковые пространства исследовать не уда-
валось из-за анатомического соотношения между дисками и го-
ловками ребер. По перечисленным причинам дискография в груд-
ном отделе не получила широкого распространения.
Перидурография-введение контрастного вещества в пе-
ридуральное пространство для диагностики задних грыж дисков
и реактивного перидурита [Асе Я.К., 1965; Дорбаидзе Н.Ш.,Фай-
зиев Ф., 1968; Благодатский М. Д" Мейерович С.И., 1973; Ну-
Рис. 98. Дискограмма больного Н. Дегенерация с подсвязочпым разрывом диска
Thi 1-12.
дель М.Д.,1963, и др.]. Эпидуральное пространство представляет
собой узкое цилиндрическое вместилище, расположенное между
твердой мозговой оболочкой и стенкой позвоночного канала и про-
стирающееся от большого затылочного отверстия до крестца и сак-
рального канала. Заполнено эпидуральное пространство жировой
клетчаткой, которая окружает нервные корешки и венозные спле-
тения. Твердая мозговая оболочка плотно сращена с краями боль-
шого затылочного отверстия и надежно изолирует эпидуральное
пространство от полости черепа и субарахноидального пространст-
ва спинного мозга.
В качестве контрастных веществ используются водораствори-
мые. йодистые препараты: 20% раствор конрей (Сопгау-280), ги-
пак, урографин или верографин. Нами совместно с Н.Ш. Дарба-
идзе и X. Ф. Файзиевым обследовано этим методом 38 больных с
грудным остеохондрозом.
Методика перидурографии: в положении больного на боку (как
при люмбальной пункции) после обработки кожи и местной ане-
стезии вводят пункционную иглу с мандреном в межостистый
промежуток (обычно на уровне La-Li) строго по средней линии.
После того как игла войдет на глубину 2-2,5 см, мандрен удаля-
ют и присоединяют к ней 5-граммовый шприц с раствором ново-
каина и пузырьком воздуха под поршнем шприца. Дальнейшее
продвижение иглы происходит под контролем пузырька воздуха и
ощущений сопротивления при давлении на шток поршня. До тех
пор пока кончик иглы находится в толщине связок, поршень <пру-
жинит>, пузырек воздуха в шприце сжимается и раствор не выте-
кает. Как только конец иглы .проникает в перидуральное простран-
ство (обычно на глубине 4-6 см), ощущение сопротивления пре-
кращается (поршень больше не пружинит), пузырек воздуха пере-
стает сжиматься, а раствор начинает
свободно поступать из шприца. С целью
убедиться в том, что игла не проникла
через твердую мозговую оболочку в суб-
арахноидальное пространство (опасно!),
отнимают шприц от иглы и наблюдают,
не поступает ли из нее жидкость. Из-
вестно, что в перидуральном пространст-
ве давление всегда отрицательное: 50-
100 мл вод. ст. [Сергиенко Г.М., 1965].
На этом основании пользуются симпто-
мом <проглатывания капли>. Шприц с
каплей раствора на его наконечнике под-
носят к павильону иглы; если она дейст-
вительно находится в перидуральном про-
странстве, то в силу разности давлений
капля раствора устремляется в просвет
иглы и как бы заглатывается ею.
На том же принципе основан и при-
ем, описанный М.Д. Нуделем (1963).
После удаления мандрена к игле присо-
единяют стеклянную трубку, применяе-
мую для исследования ликворного дав-
ления, предварительно заполнив ее с
...Закладка в соц.сетях
