Жанр: Медицина
Остеохондрозы позвоночника
...я.
У гиперстеников, наоборот, тела всех позвонков более массивны,
поясничный отдел короткий, малоподвижный; часто бывает сакра-
лизация.
Следует отметить, что различные нарушения осанки (рис. 6),
которые впоследствии могут стать причиной остеохондроза, по мне-
нию многих авторов [Чаклин В.Д., Абальмасова Е.А., 1973],
сами по себе также являются конституциональными вариантами
строения позвоночника и тела человека в целом.
Нарушения правильной осанки (сутулость, круглая, кругловог-
нутая и плоская спина) создают неблагоприятные биомеханичес-
кие условия для туловища по отношению к тазу вследствие сме-
щения центра тяжести назад по отношению к поясничным позвон-
кам. Благодаря изгибам шейные и поясничные диски выше в
вентральном отделе, а грудные-в дорсальном.
Изгибы позвоночника удерживаются активной силой мышц,
связками и формой самих позвонков. Это имеет важное значение
для поддержания устойчивого рав-
новесия без излишней затраты мы-
шечной силы. Изогнутый таким об-
разом позвоночник благодаря сво-
ей эластичности с пружинящим
противодействием выдерживает на-
грузку тяжести головы, верхних ко-
нечностей и туловища. Линия тя-
жести пересекает S-образную ли-
нию позвоночника в нескольких ме-
стах.
При двойной изогнутости конст-
рукция обладает большей проч-
ностью, чем конструкция с одинар-
ным изгибом, и, подобно эластич-
ной пружине, смягчает толчки и
удары при движениях. Самой пе-
регруженной дугой S-образной
<рессоры> является поясничный
лордоз, амортизирующий нагрузки
всего торса и противонагрузки со
стороны нижних конечностей и таза
при вертикальном положении чело-
века. Сила толчка уходит на усиле-
ние кривизны изгибов, не достигая
в полной мере черепа и находяще-
гося в нем мозга.
При стоянии лордоз поддержи-
вается отнюдь не постоянным напряжением поясничных мышц.
Существуют и энергетически более экономные механизмы, в част-
ности использование гравитационных сил и ретрагирующих
свойств желтых связок; сгибающие мышцы при этом удерживают
туловище от падения назад. На уровне поясницы проекция обще-
го центра тяжести проходит по самому центру нижних поясничных
позвонков. Здесь не требуется существенного усилия со стороны
разгибателей поясницы для сохранения вертикального положения,
так как общий центр тяжести и парциальный центр тяжести
верхней половины туловища расположены на одной вертикальной
оси. Более активное включение сгибателей и разгибателей пояс-
ницы происходит лишь при нарушении равновесия, в частности в
момент наклона туловища вперед или назад.
При остеохондрозе активность различных групп мышц значи-
тельно повышается, чтобы обеспечить фиксированную позу пояс-
ничного отдела позвоночника (рис. 7, а, б).
Становая сила мышц, выпрямляющих туловище, в норме со-
ставляет в среднем у мужчин 123 кг, у женщин-71 кг [Поле-
жаев Е.Ф., Макушин В.Г., 1974]. Статическая работа направле-
на на активное противодействие силам, которые выводят тело из
состояния равновесия. В отличие от динамической работы иапря-
Рис. 6. физиологическая (а) и па-
тологическая (б) осанка (по Чак-
липу).
Рис. 7. Расположение парциального центра тяжести (Ср) по отношению к обще-
му центру тяжести (С).
п-н норме по однои всртпкплыюй осп; l?-[[pn остеохондрозе- -0110111141 кпгрсдп и сПоку
опюситолык) пор'] икальпоп осп.
жение мышц в этих случаях происходит без перемещения движу-
щихся звеньев или всего туловища. Однако тонические сокраще-
ния мышц требуют большого количества энергии.
Компенсаторный гиперлордоз возникает при смещении центра
тяжести тела вперед (например, при спондилолистезе, двусторон-
нем врожденном вывихе бедра, постоянно согнутом положении
бедер у женщин, носящих обувь на высоком каблуке, при чрез-
мерном отложении жира в брюшной стенке). Возникая как симптом
компенсации для уравновешивания положения тела, поясничный
гиперлордоз со временем приводит к ряду патологических прояв-
лений вследствие перегрузки задних отделов позвоночника и дис-
ков.
Принимая на себя тяжесть головы (функция опоры), шейныи
отдел в значительной мере нейтрализует толчки и сотрясения го-
ловного мозга. Смягчению этих травм способствуют межпозвонко-
вые диски, имеющие здесь большую высоту, а также наличие
шейного лордоза. Как известно, центр тяжести головы проходит
кпереди от фронтальной оси атлантозатылочного сочленения. Бла-
годаря шейному лордозу проекция центра тяжести головы на поз-
воночный столб смещается кзади.
В настоящее время наличие физиологического сколиоза по-
звоночника почти никем не признается.
Движения позвоночника обусловлены сокращением определен-
ных групп мышц, располагающихся спереди и сзади от него. Раз-
гибатели по своей массе значительно превосходят сгибатели, что
объясняется статической нагрузкой на позвоночный столб в вер-
тикальном положении тела. П.Ф. Лесгафт (1905) установил, что
мышцы, имеющие косое направление волокон, большую поверх-
ность начала и небольшую протяженность (к ним относятся и раз-
гибатели спины), способны проявлять большую силу при незначи-
тельном напряжении. Работа этих мышц, противодействуя силе
тяжести, удерживает туловище в вертикальном положении, сооб-
щает ему ту или иную позу. Эти мышцы названы П.Ф. Лесгаф-
том <сильными> в отличие от <ловких> длинных мышц конечно-
стей.
Связки позвоночника в динамическом аспекте служат для тор-
можения движений в сторону, противоположную расположению
связки. Так, разгибанию препятствует передняя продольная связ-
ка, сгибанию-задняя продольная, межостистая и желтая связки,
боковым наклонам - межпоперечные связки. В нормальных усло-
виях между связками-антагонистами существует физиологическое
равновесие. Иногда связки выдерживают очень большую нагрузку.
Об этом свидетельствуют данные Floyd и Silver (1955), проводив-
ших электромиографические исследования мышц спины при дви-
жениях. Электромиографическая активность мышц была довольно
большой и определялась во время движения, за исключением по-
ложения крайнего сгибания и крайнего разгибания. Именно в эти
моменты вся нагрузка в виде растягивающей силы полностью при-
ходилась на связочный аппарат.
Межпозвонковые суставы ограничивают свободную гибкость
позвоночника, придавая ей определенное направление. Движения
в этих парных суставах и диске происходят синхронно. В нор-
мальных условиях статики отростки позвонков не несут верти-
кальных нагрузок: функция, амортизация вертикально давящих
сил (тяжесть головы, туловища) осуществляется межпозвонковы-
ми дисками.
При усилении лордоза дужки и остистые отростки позвонков
сближаются друг с другом и силовая линия нагрузки проходит
уже не через тела и диски, а позади них. Соприкосновение ости-
стых отростков в виде диартроза при отсутствии дегенеративных
изменений не является патологическим состоянием, а отображает
лишь изменение статики. Baastrup (1952) считает каждый интер-
спинальный диартроз основной причиной поясничных болей. Од-
нако многие авторы не согласны с такой точкой зрения. Мы неод-
нократно наблюдали интерспинальные диартрозы (чаще на уров-
не 1.4 и LS) как рентгенологические находки при полном отсутст-
вии клинических симптомов, что также говорит против концепции
Baastrup.
При столь обширном объеме движений позвоночника в целом
между отдельными его сегментами подвижность составляет не бо-
лее 4°; в противном случае позвоночник не мог бы служить надеж-
ной опорой. Кроме того, слишком большая подвижность между
позвонками была бы опасна для спинного мозга. Вместе с тем дви-
жения отдельных сегментов позвоночника, суммируясь, обеспечи-
вают значительную подвижность позвоночника в целом. Степень
подвижности в каждом сегменте прямо пропорциональна квадра-
ту высоты (толщины) диска и обратно пропорциональна квадрату
площади его поперечного сечения. Наименьшая высота у самых
верхних шейных и верхних грудных дисков. Высота дисков, распо-
ложенных ниже этого уровня, увеличивается; наибольший объем
движений наблюдается в пояснично-крестцовом и нижнешейном
отделах. Разгибание в этих отделах сопровождается некоторым
физиологическим сужением межпозвонкового отверстия, обуслов-
ленным смещением вперед суставного отростка нижележащего
позвонка. Наименьшая подвижность, отмечаемая в грудном отде-
ле, зависит и от тормозящих влияний ребер, соединяющих груд-
ную клетку в довольно жесткий цилиндр, а также от прилегания
друг к другу остистых отростков, соединенных между собой мощ-
ным связочным аппаратом.
Общая толщина всех дисков составляет у новорожденных 50%
длины позвоночного столба. На протяжении периода роста тела
позвонков растут быстрее, чем диски. У взрослых людей общая
высота межпозвонковых дисков составляет 25% длины позвоноч-
ника. Длина позвоночника мало отличается у людей различного
роста, так как разница в росте в основном получается за счет дли-
ны ног [Рабинович М.Ц., 1978].
Движения позвоночника осуществляются вокруг трех осей: во-
круг поперечной оси-сгибание и разгибание, вокруг сагитталь-
ной оси - боковые наклоны, вокруг продольной оси - ротацион-
ные (повороты тела). Возможны также круговые движения, совер-
шаемые последовательно по всем трем осям, а также удлинение и
укорочение позвоночника за счет увеличения или сглаживания его
изгибов при сокращении или расслаблении соответствующей мус-
кулатуры (пружинящие движения).
Наибольший объем движений в шейном отделе. Здесь сгибание
совершается до соприкосновения подбородка с грудиной; разгиба-
ние возможно настолько, что чешуя затылочной кости может за-
нять горизонтальное положение; боковое сгибание возможно до
соприкосновения уха с неприподнятым надплечьем; при вращении
подбородок может совершать экскурсии от одного акромиального
отростка до другого. Эти вращательные движения осуществляют-
ся атлантом над аксисом по принципу винта. Амплитуда движения
в каждую сторону в среднем равна 30°. Грудной отдел принимает
участие преимущественно в боковых (главным образом нижне-
грудной) и вращательных (особенно верхнегрудной) движениях.
В поясничном отделе происходят в основном движения в передне-
заднем направлении. При сгибании позвоночника практически
сгибается только грудной отдел, а шейный и поясничный отделы
выпрямляются, при разгибании же, наоборот, шейный и пояснич-
ный отделы разгибаются, а грудной отдел выпрямляется, что от-
"-990
Рис. 8. Объем сгибания и разгибания позвоночного столба при фиксированных
нижних конечностях (а) (по Tittel) и выраженная экстензия позвоночника при
пластическом этюде в цирке (о).
четливо выявляется на функциональных рентгенограммах. Следует
отметить, что цифровые данные, касающиеся амплитуды движения
позвоночника, по материалам различных авторов, весьма широко
варьируют. Например, сгибание позвоночника в целом изменяется
в пределах 33-200°. Эти колебания несомненно связаны со мно-
гими факторами-степенью натренированности мускулатуры, воз-
растом, профессией, податливостью связочного аппарата и др.
Всем известно, что некоторые артисты цирка, в основном акро-
баты, путем систематической тренировки, направленной на увели-
чение подвижности в дисках, достигают выдающихся результатов
(так называемые гуттаперчевые мальчики и т.д.). (рис. 8, а, б).
Американский цирковой артист Виллард демонстрировал перед публикой
удивительный феномен: за несколько минут он увеличивал свой рост почти на
20 см, становясь на некоторое время выше на целую голову. Медицинские ис-
следования, в том числе рентгенологические, проведенные во время исполнения
номера, установили, что артист умел дифференцированно, т.е. избирательно,
сокращать и расслаблять отдельные группы паравертебральных мышц. Тем са-
мым он добивался выпрямления всех физиологических изгибов позвоночника
[Агаджанян 1-1. А., Катков А. 10., 1979].
Практический интерес представляют данные М.Ф. Иваницкого
(1962), основанные на большом материале. Так, суммарная ам-
плитуда сгибания позвоночника равна 160° (шейный отдел--70°,
грудной - 50°, поясничный - 40°), разгибания - соответственно
60° 55° и 30°, боковых наклонов 30°, 100° ii 35°, вращения
75°, 40° и 5°.
Тренированный взрослый человек при сгибании вперед может
коснуться пола кончиками пальцев, не сгибая коленных суставов
(см. рис. 8), а при разгибании позвоночника назад достать паль-
цами до уровня подколенных ямок. При боковом сгибании кончи-
ки пальцев, скользя по наружной поверхности бедра, могут кос-
нуться соответствующего коленного сустава. Определение объема
ротационной подвижности производится при фиксированном тазе
путем вращательных движений туловища по часовой стрелке и
против нее.
В процессе стояния верхняя часть туловища совершает неболь-
шие (не более 1°) угловые перемещения относительно таза. Удер-
жание выпрямленного положения туловища обеспечивается в ос-
новном деятельностью мышц-разгибателей спины. Их активность,
согласно данным В.С. Гурфинкеля и соавт. (1965), составляет
10-25 мкВ.
При ходьбе позвоночник в каждой из трех плоскостей (фрон-
тальная, сагиттальная и горизонтальная) совершает сложные, ре-
гулярно повторяющиеся движения. Его форма в процессе ходьбы
меняется: в начале двухопорного периода его изгибы напоминают
букву S, в конце - букву С, в одноопорном периоде позвоночник
выпрямляется, а затем вновь изгибается. Вращательные движения
позвоночника и таза противофазны: когда таз наклоняется в одну
сторону, позвоночник (относительно таза) наклоняется в другую.
Такое взаимоперемещение звеньев тела обеспечивает в процессе
ходьбы вертикальное положение туловища. Движения таза и поз-
воночника сравнительно невелики. При среднем темпе ходьбы они
достигают во фронтальной плоскости 8-10°, в сагиттальной-2-
4°, в горизонтальной-9-11° [Кондрашин Н.И., 1976].
Таким образом, статодинамический аппарат позвоночника на-
ходится под беспрерывным контролем мышц всего тела: туловища,
живота, мышц, связывающих туловище с нижними конечностями,
и даже под воздействием дыхательных мышц, включая диаф-
рагму.
Статические и биомеханические нарушения
при остеохондрозе
При остеохондрозе вначале происходит дегенерация пульпозного
ядра, которое обезвоживается и разволокняется; тургор пульпоз-
ного ядра постепенно уменьшается и, наконец, исчезает. Фиброз-
ное кольцо становится хрупким, в нем возникают радиальные
разрывы и отслоение на различном протяжении. Если тургор яд-
ра в какой-то степени сохранился, ослабленное фиброзное кольцо
2* J9
не в состоянии противодейство-
вать тенденции ядра к расшире-
нию, в результате чего биомеха-
ника диска нарушается.
В приведенной выше работе
Я.Л. Цивьяна и В.X. Райхии-
штейна (1977) указывалось, что
в нормальном диске при малых
вертикальных нагрузках (25-
50 кг) основную роль амортиза-
тора выполняет пульпозное ядро,
которое предохраняет фиброзное
кольцо от несвойственных его
природе сил сдавления. При уве-
личении нагрузки (100-150 кг)
ядро несколько уплетается и си-
лы сжатия начинают равномерно
распределяться по всем элемен-
там диска. По мере развития в
диске дегенеративных процессов
собственное внутридисковое дав-
ление снижается в среднем до 1,3
кг/см^ и не отражает общую ве-
личину действующей на диск на-
грузки. Диски теряют свойства
сложных амортизаторов, превра-
щаясь в полуэластические про-
кладки между телами позвонков.
В норме при движениях позвоночника высота диска уменьшает-
ся в области вогнутости и увеличивается в области выпуклости.
При остеохондрозе ткани диска теряют это свойство, что приводит
к ненормальной подвижности тел смежных позвонков (псевдоспон-
дилолистез) и наиболее четко выявляется в шейном отделе позво-
ночника. Из-за патологической подвижности и постоянной травма-
тизации тел смежных позвонков (отсутствие амортизации) разви-
вается склероз замыкательных пластинок, предотвращающих пов-
реждение костных балок. Возникшие костные разрастания (остео-
фиты) компенсаторно увеличивают поверхность, а значит, умень-
шают нагрузку на единицу площади позвонка (рис. 9). Как пра-
вило, остеофиты тел смежных позвонков из-за некоторой подвиж-
ности не соединяются между собой и к блоку (сращению тел
позвонков) не приводят. Исход остеохондроза в фиброзный анки-
лоз следует рассматривать как самоизлечение, что, к сожалению,
наблюдается редко.
Для остеохондроза характерно нарушение физиологической
кривизны позвоночника - выпрямление лордоза и появление
<ишиалгического> сколиоза. В период увлечения инфекционной
теорией ишиаса статические и биомеханические нарушения по-
звоночника не могли быть объяснены. В настоящее время выпрям-
Рис. 9. Лестничное смещение шейных
позвонков при сгибании.
ление поясничного и шейного лордоза (т.е. уменьшение этих фи-
зиологических изгибов), встречающееся у подавляющего большин-
ства больных остеохондрозом позвоночника (по нашим данным,
у 88%)> трактуется как компенсаторный механизм. Известно, что
в шейном и поясничном отделах из-за физиологического лордоза
задние отделы диска ниже переднего (например, для диска U-5
эта разница составляет 2,4 мм). Выпрямление лордоза, нередко
доходящее до степени локального кифоза, ведет к выравниванию
высоты переднего и заднего отделов диска и уменьшению нагруз-
ки на его заднее полукольцо как наиболее дегенерированное.
Одновременно уменьшается давление на заднюю продольную связ-
ку и на прилежащие элементы позвоночного канала. Однако ки-
фотическая установка лишь при определенных ситуациях может
рассматриваться как защитная. Растяжение задних отделов фиб-
розного кольца действительно приводит к уменьшению выпячива-
ния (протрузии) диска. Кроме того, увеличивается сагиттальный
диаметр межпозвонкового отверстия. При разрывах кольца, наобо-
рот, наклоны туловища вперед приводят к ущемлению пролапса
и увеличению болей.
Следует еще отметить, что защитный изолированный кифоз
только пораженного сегмента практически невозможен. При этом
обязательно включается большой мышечный массив, состоящий
из брюшных и пояснично-подвздошных мышц, который приводит
к кифозированию всего поясничного отдела. Мы неоднократно
наблюдали больных, согнутых более чем на 90°. Попытка выпрям-
ления всегда неудачна из-за резкого усиления люмбоишиалги-
ческого синдрома. Наклоны вперед сами по себе резко увеличива-
ют внутридисковое давление; при этом общая сила сжатия диска
превышает нормальную в 7 раз. Для удержания равновесия ос-
новная нагрузка падает на разгибательные мышцы спины. Эти
мышцы постоянно находятся в напряженном состоянии, быстро
устают и атрофируются. Походка этих больных своеобразна: они
передвигаются мелкими шагами со слегка согнутыми коленными
суставами при нормальном объеме движений в тазобедренных су-
ставах; голова и верхний плечевой пояс слегка откинуты назад.
Передвижение сопровождается большой затратой энергии.
В среднегрудном отделе вследствие физиологического кифоза
наибольшей нагрузке подвергаются передние участки межпозвон-
ковых дисков. Поскольку обычно поражается несколько соседних
сегментов, это приводит к нарастанию кифоза, т.е. при грудном
остеохондрозе физиологическое искривление позвоночника увели-
чивается в отличие от поясничного и шейного остеохондроза, ког-
да изгибы уменьшаются.
Наиболее простой числовой методикой определения выраженности лордоза
и кифоза, а также подвижности позвоночника в сагиттальной плоскости явля-
ются курвиметрия специальным прибором-курвиметром, предложенным
Ф.Ф. Огиенко (1966). Этот простой прибор (рис. 10) представляет собой со-
единенные под острым углом две опорные ножки (а), между которыми в на-
правляющей обойме (Ь), как биссектриса, проходит с транием линрйг" """ -
Рис, 10. Курвиметрия.
<.-нулевое положение прибора; о-сдвиг стержня (линейки), который потребуется при из-
мерении выраженности кифоза; е - измерение выраженности лордоза в положении покоя:
максимального лордозирования.
милиметровыми делениями. К концу линейки прикреплена гибкая планка ((1).
Курвиметр ставят вдоль позвоночника так, чтобы конец одной ножки оказался
на уровне 1 крестцового позвонка, а конец другой - ориентировочно на уровне
остистого отростка This.
В норме лордоз достигает в среднем 18 мм, кифоз при макси-
мальном наклоне вперед в положении стоя-13 мм, лордоз при
максимальном прогибании назад-28 мм. Общий объем движений
в поясничной области в сагиттальной плоскости в среднем состав-
ляет 42 мм.
Сколиоз при люмбоишиалгии является рефлекторной реакцией,
направленной на ослабление болей и создание наиболее благопри-
ятных условий пораженному сегменту позвоночника. Механизм
развития ишиалгического сколиоза в значительной степени отли-
чается от механизмов прогрессирующих структуральных сколиозов.
Во втором случае речь идет о врожденной или приобретенной
асимметрии высоты тела одного или нескольких позвонков в пе-
риод роста скелета; статодинамические нагрузки являются допол-
нительным фактором. Для ишиалгического сколиоза решающими
оказываются статодинамические нагрузки, действующие на пора-
женный диск. В связи с появлением болевого синдрома формиру-
ются особые - противоболевые и другие механизмы искривления
позвоночника. Сколиоз считается гомолатеральным при наличии
его выпуклости в сторону болевого синдрома и гетеролатераль-
ным, если выпуклость обращена в сторону, противоположную бо-
левому синдрому. При этом направление сколиоза определяется
по поясничному отделу, а не по грудному, в котором сколиоз воз-
никает компенсаторно.
Среди теорий, объясняющих механизм формирования сколиоза,
наибольшее распространение получила теория Sicard (1915).
По мнению автора, при гомолатеральном сколиозе происходит
расширение межпозвонковых отверстий, благодаря чему поражен-
ные корешки освобождаются от компрессии. Но, как справедливо
указывает В.А. Шустин (1960), ущемление корешка в межпозвон-
ковом отверстии является чрезвычайной редкостью. У некоторых
Рис. И. Отношение спинномозгового
корешка (а) к грыже диска {б) при
гомолатеральном (7) и гетеролате-
ральном (2) F-образных сколиозах.
же больных при возникновении
сколиоза межпозвонковые отвер-
стия расширяются на стороне,^
противоположной пораженному
корешку. В.А. Шустин основы-
вает свою концепцию на анато-
мических соотношениях между
грыжей и корешком и тем самым
объясняет причины развития го-
могетеролатерального и альтер-
нирующего (изменчивого) ско-
лиоза. Ведущим фактором, обу-
словливающим, по мнению авто-
ра, возникновение сколиоза при
спондилоартрозе, является реф-
лекторная реакция мышечного
аппарата, обеспечивающая при-
дание позвоночнику такого поло-
жения, которое способствует
смещению корешка от места мак-
симального выпячивания диска в сторону (вправо или влево),
причем одновременно уменьшается степень натяжения корешка.
На какой стороне (правой или левой) сформируется сколиоз, за-
висит от локализации грыжи диска, ее размеров, подвижности ко-
решка и характера резервных пространств позвоночного канала
(рис. II). Гетеролатеральный сколиоз развивается при располо-
жении корешка кнутри, а гомолатеральный - при локализации
корешка кнаружи от грыжи диска. Альтернирующие сколиозы ха-
рактерны для небольших протрузий, чаще срединных.
Концепция В.А. Шустина наиболее полно объясняет механизм
различных сколиозов при наличии грыжи межпозвонкового диска,
но без сращения ее с корешком. В противном случае перемеще-
ние корешка становится невозможным. С помощью этой теории
невозможно объяснить механизм ишиалгического сколиоза при
отсутствии грыжи диска (что встречается не так уж редко) и, на-
конец, стойкое исчезновение сколиоза после операции переднего
спондилодеза без удаления грыжи диска.
Сколиоз сопровождается напряжением mm. erector trunci на
выпуклой стороне и mm. mul
...Закладка в соц.сетях
