Остеохондрозы позвоночника

Остеохондрозы позвоночника

Г.С. ЮМАШЕВ, Л.Е. ФУРМАН
ОСТЕОХОНДРОЗЫ ПОЗВОНОЧНИКА
2-е изд.
М.: Медицина, 384 с., ил.
Г.С. Юмашев - профессор, зав. кафедрой травматологии и ортопедии
I Московского медицинского института им. И.М. Сеченова.
Монография посвящена распространенному заболеванию - остеохондрозу поз-
воночника, поражающему людей в наиболее цветущем и работоспособном воз-
расте. С позиции современной дискогенной теории в книге освещены вопросы
этиологии, патогенеза и биомеханики остеохондроза; подробно изложены кли-
ника, рентгенодиагностика (в том числе контрастная), консервативная терапия,
показания к хирургическому лечению, методики оперативных вмешательств, а
также проведен анализ отдаленных результатов лечения остеохондроза шейной,
грудной и поясничной локализации. Определенное место отведено эксперимен-
тальным исследованиям, а также малоизученному вопросу распространенного
остеохондроза, вопросам профилактики и экспертизы трудоспособности. По срав-
нению с первым изданием, вышедшим в 1973 г. и переведенным на английский
язык в 1976 г., монография значительно переработана и дополнена. В нее вклю-
чены новые данные о нестабильности позвоночника, о шейном остеохондрозе
после черепно-мозговой травмы, об операции передней декомпрессии, о некото-
рых методах диагностики и лечения, в том числе тракционного с применением
оригинальной аппаратуры.
Монография предназначена для ортопедов, невропатологов.
В книге 200 рис., 20 табл., список литературы - 72 названия.
Рецензент:
Я.Л. Цивьян - проф., зав. каф. ортопедии и травматологии
Новосибирского государственного медицинского института.
4113000000-006
^ 039(01)-84 '^-^
c Издательство <Медицина>. Москва. 1973
c Издательство <Медицина>. Москва, 1984,
с изменениями
ПРЕДИСЛОВИЕ
Значительный интерес врачей различных специальностей к ос-
теохондрозу позвоночника обусловлен чрезвычайным распростра-
нением этого заболевания. Известно, что после 30 лет каждый пя-
тый человек в мире страдает дискогенным радикулитом, являю-
щимся одним из синдромов остеохондроза. Так, по данным
Т.И. Морозовой (1974), в 1969 г. в нашей стране находилось под
диспансерным наблюдением более 25 млн. больных радикулитом.
Среди причин временной потери трудоспособности и инвалиднос-
ти это заболевание по-прежнему занимает одно из первых мест.
Не случайно в последние годы как у нас в стране, так и за ру-
бежом проводились многочисленные симпозиумы и конференции,
посвященные данной проблеме. Вопросы патогенетического лече-
ния остеохондроза позвоночника, имеющие социальное значение,
были включены как программные в доклад Министерства здраво-
охранения на III Всесоюзном съезде травматологов-ортопедов в
мае 1975 г.
Клиника ортопедии и травматологии 1 Московского медицин-
ского института (руководитель - заслуженный деятель науки
РСФСР проф. Г.С. Юмашев) на протяжении многих лет зани-
мается проблемой остеохондроза позвоночника. На базе специа-
лизированного отделения патологии позвоночника, где преоблада-
ют больные остеохондрозом, созданы условия для применения но-
вейших методов исследования и лечения. Организован консульта-
тивный центр с одновременным участием ортопедов, нейрохирур-
гов и невропатологов, что позволяет более плодотворно решать
сложные вопросы диагностики и тактики лечения. После консер-
вативной терапии или оперативного вмешательства больные си-
стематически вызываются для контрольного обследования.
Из 3200 больных, обследованных и проходивших лечение в
стационарных условиях, около 1/3 (995) подверглись оперативно-
му вмешательству, что связано в основном с целенаправленным
отбором наиболее тяжелых форм заболевания. Поскольку расши-
рились сроки отдаленных наблюдений, стало возможным более
объективно оценивать осложнения и отдаленные результаты. Как
хорошие, так и неудовлетворительные результаты давали различ-
ные методы хирургического лечения. Например, неудачи после
ламинэктомии обусловлены продолжающейся дегенерацией неуда-
ленных частей диска и нестабильностью вследствие ослабления
задних отделов позвоночного столба. Поэтому после обширных
ламинэктомии мы чаще стали применять одномоментно заднюю
костнопластическую стабилизацию. Отдаленные благоприятные
результаты за 14 лет еще более убедили нас в том, что тотальная

ДИСКЭКТОМИЯ с передним спондилодезом, особенно <окончатым>,
является патогенетически обоснованной и более радикальной
операцией. Вместе с тем она совершенно неэффективна при пол-
ном выпадении грыжи диска в позвоночный канал. Никто не ос-
паривает значения подготовленности хирурга, техники и т.д., од-
нако результаты оперативных вмешательств в первую очередь за-
висят от правильных показаний к ним, что нашло конкретное
отражение в настоящей работе.
Книга дополнена новыми данными отечественных и зарубеж-
ных авторов, полученными за последние годы, и главным образом
материалами более 40 диссертационных работ, выполненных в
нашей клинике.
В монографию включены новые данные о нестабильности по-
звоночника, о шейном остеохондрозе после черепно-мозговой трав-
мы, об операции передней декомпрессии, о некоторых методах
диагностики и лечения, в том числе тракционного с применением
оригинальной аппаратуры. Подробнее изложен материал о кон-
трастных исследованиях, ликвородинамических пробах и диффе-
ренциальной диагностике.
Хотя общий объем книги увеличился незначительно, мы стре-
мились к тому, чтобы наша работа соответствовала современному
уровню знаний по данной проблеме.
Мы надеемся, что книга окажется полезной для врачей раз-
личных специальностей и будет встречена так же благожелатель-
но, как и первое издание. Все практические замечания и поже-
лания будут приняты нами с благодарностью и учтены в дальней-
шей работе.
БИОМЕХАНИКА, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ
И ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА
1. БИОМЕХАНИКА ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ ОСТЕОХОНДРОЗЕ
Статика и динамика позвоночника в норме
Позвоночник является опорно-двигательным органом туловища и
головы и защитным футляром для спинного мозга. С биомехани-
ческой точки зрения позвоночник подобен кинематической цепи,
состоящей из отдельных звеньев. Каждый позвонок сочленяется
с соседним в трех точках: в двух межпозвонковых сочленениях
сзади и телами (через посредство межпозвонкового диска) спере-
ди. Соединения между суставными отростками представляют со-
бой истинные суставы. Располагаясь один над другим, позвонки
образуют два столба - передний, построенный за счет тел позвон-
ков, и задний, образующийся из дужек и межпозвонковых суста-
вов.
Подвижность позвоночника, его эластичность и упругость, спо-
собность выдерживать большие нагрузки в значительной мере
обеспечиваются межпозвонковыми дисками, которые находятся в
тесной анатомо-функциональной связи со всеми формациями, об-
разующими позвоночный столб. Межпозвонковый диск играет ве-
дущую роль в биомеханике, являясь <душой> движения позвоноч-
ника [Franceschilli, 1947]. Будучи сложным анатомическим обра-
зованием, диск выполняет следующие функции: 1) соединение
позвонков; 2) обеспечение подвижности позвоночного столба;
3) предохранение тел позвонков от постоянной травматизации
(амортизационная роль).
Анатомический комплекс, состоящий из одного межпозвонково-
го диска, двух смежных позвонков с соответствующими суставами
и связочным аппаратом на данном уровне, называется позвоноч-
ным сегментом [Schrnorl, Junghanns, 1931] (рис. 1). Межпозвон-
ковый диск состоит из двух гиалиновых пластинок, плотно приле-
гающих к замыкательным пластинам тел смежных позвонков,
пульпозного ядра (nucleus pulposus) и фиброзного кольца (аппи-
lus fibrosus). Пульпозное ядро, являясь остатком спинной хорды,
содержит межуточное вещество-хондрин, небольшое число хря-
щевых клеток и переплетающихся коллагеновых волокон, обра-
зующих своеобразную капсулу и придающих ядру эластичность.
Рис. 1. Позноночный сегмент (по
Sclirtiorl и Junghans);
1 - межпозвонковое отверстие; 2 - -
спинномозговой нерв; 3 - задняя про-
дольная связка; 4-пульпозное ядро;
5-гиалиновая пластинка; 6-волокна
фиброзного кольца; 7 - передняя про-
дольная связка; 8 - лимбус; 9 - тело
позвонка; 10-замыкающая пластинка;
11 - межпозвонковый сустав; 12 - меж-
остистая связка; 13 - надостистая
связка.

В центре его имеется полость, объем которой в норме составляет
1-1,5 см^. Фиброзное кольцо межпозвонкового диска состоит из
плотных соединительнотканных пучков, переплетающихся в раз-
личных направлениях. Центральные пучки фиброзного кольца
расположены рыхло и постепенно переходят в капсулу ядра, пе-
риферические же пучки тесно примыкают друг к другу и внедря-
ются в костный краевой кант.
Задняя полуокружность кольца слабее передней, особенно в
поясничном и шейном отделах позвоночника. Боковые и передние
отделы межпозвонкового диска слегка выступают за пределы ко-
стной ткани, так как диск несколько шире тел смежных позвон-
ков. Высота тел поясничных позвонков почти одинакова и равня-
ется 25-28 мм, высота же дисков нарастает в каудальном направ-
лении, составляя 1/3 высоты тела позвонка (приблизительно
9 мм); форма их приближается к клиновидной, а площадь рав-
няется в среднем 14 см". Хрящевые гиалиновые пластинки очень
прочны и выдерживают большое напряжение при всех видах на-
грузки позвоночника. Передняя продольная связка, являясь надко-
стницей, прочно сращена с телами позвонков и свободно переки-
дывается через диск. Задняя же продольная связка, участвующая
в образовании передней стенки позвоночного канала, наоборот,
свободно перекидывается над поверхностью тел позвонков и сра-
щена с диском. Эта связка, массивная в центральной части, истон-
чается кнаружи, т.е. по направлению к межпозвонковым отвер-
стиям. Помимо дисков и продольных связок, позвонки соединены
двумя межпозвонковыми суставами, образованными суставными
отростками, имеющими особенности в различных отделах. Эти от-
ростки ограничивают межпозвонковые отверстия, через которые
выходят нервные корешки.
Соединение дужек и отростков смежных позвонков осущест-
вляется системой связок: желтой, межостистой, надостистой и
межпоперечной. Желтые связки, являясь антагонистами связок тел
позвонков, функционально разгружают диски, препятствуя их
чрезмерному сжатию.
Иннервация наружных отделов фиброзного кольца, задней про-
дольной связки, надкостницы, капсулы суставов, сосудов и оболо-
чек спинного мозга осуществляется n. sililivertebralis, состоящим
из симпатических и соматических волокон. По степени насыщен-
ности рецепторами и по богатству нервных сплетений надкостни-
ца позвонков не уступает мягкой мозговой оболочке, в которой
нервные элементы наиболее обильны.
Васкуляризация диска у ребенка и юноши осуществляется со-
судами, проникающими в него из губчатого вещества смежных
позвонков. Уже с 12-13 лет начинается облитерация сосудов
диска, которая заканчивается к 23-27 годам, т.е. ко времени
окончания роста позвоночника. У взрослого межпозвонковый диск
бессосудист, и питание его осуществляется путем диффузии через
гиалиновые пластинки. Вместе с тем при разрывах диска вновь
образующаяся рубцовая ткань может оказаться васкуляризован-
ной.
Перечисленные анатомические особенности, а также данные
сравнительной анатомии позволили рассматривать межпозвонко-
вый диск как полусустав [Рохлин Д.Г., 1939, и др.]. При этом
пульпозное ядро, содержащее жидкость типа синовиальной, срав-
нивают с полостью сустава; замыкательные пластинки позвонков,
покрытые гиалиновым хрящом, уподобляют суставным концам,
а фиброзное кольцо рассматривают как капсулу сустава и свя-
зочный аппарат. Эта аналогия подтверждается при дегенератив-
ном поражении диска (остеохондроз), протекающем как типичный
артроз любого сустава.
Статическая функция диска связана с амортизацией. Диски
обеспечивают гибкость и плавность движений смежных позвонков
II всего позвоночника в целом. Пульпозное ядро обладает значи-
тельным тургором и гидрофильностью. Оно находится под посто-
янным давлением в толще окружающего его по сторонам фиброз-
ного кольца, а сверху и снизу--хрящевых пластинок. Тургор
ядра изменяется в значительных пределах: при уменьшении на-
грузки oil повышается и наоборот. О значительном давлении
внутри ядра можно судить по тому, что после пребывания в тече-
ние нескольких часов в горизонтальном положении расправление
дисков удлиняет позвоночник больше чем на 2 см, а разница в
росте человека в течение суток может достигать 4 см. Уменьшение
роста в старческом возрасте (до 7 см) обусловлено потерей гид-
рофильности (<высыханием>) диска.

Давление пульпозного ядра проявляется особенно демонстра-
тивно при снижении резистентности губчатого вещества тел смеж-
ных позвонков в результате остеопороза (например, при гормо-
нальной спондилопатии). Диски становятся настолько выпуклы-
ми, что, приближаясь друг к другу, почти соприкасаются; тела
же позвонков уменьшаются, принимая форму двояковогнутой лин-
зы (<рыбьи позвонки>).
Межпозвонковый диск - типичная гидростатическая система.
Так как жидкости практически несжимаемы, то всякое давление,
действующее на ядро, передастся равномерно во все стороны.
Фиброзное кольцо напряжением своих волокон удерживает ядро
Рис. 2. Распределение, вер-
тикальной динамической на-
грузки в позвоночнике и
трансформация ее в диске
в нормальных условиях (а)
и при дегенерации диска
(б).
и поглощает большую часть энергии. Благодаря эластическим
свойствам диска значительно смягчаются толчки и сотрясения, пе-
редаваемые на позвоночник, спинной и головной мозг при ходьбе,
беге, прыжках и т.д. Стремление пульпозного ядра к расправле-
нию передается в виде равномерного давления на фиброзное коль-
цо и гиалиновые пластинки (рис. 2). Это давление уравновеши-
вается напряжением фиброзного кольца, соединяющего позвонки,
и тонусом мышц туловища. В противодействии этих двух сил -
ключ к пониманию дегенеративно-дистрофических процессов поз-
воночника [Косинская Н, С., 1961]. Теоретические расчеты мно-
гих авторов [Lindblom, 1948; Hirsch, 1948; Bradford, Spurling, 1949;
Naylor, 1954, и др.] показали, что поясничный отдел позвоноч-
ника действуют очень большие силы. Для ответа на многие вопро-
сы биомеханики, имеющие не только теоретическое, но и практи-
ческое значение, необходимо было непосредственно исследовать
внутридисковое давление. Такое исследование при помощи диско-
пункционной иглы впервые произвел в 1960 г. Nachernson. В 1967 г.
Я.Л. Цивьян и В.Е. Райхинштейн, используя полупроводниковые
теизодатчики, сконструировали оригинальный миниатюрный при-
бор с бародискометрической иглой-зондом большой точности (до
0,1 кг/см^). При помощи этого прибора авторами проведено экс-
периментальное и клиническое изучение внутридискового давле-
ния. Эксперименты выявили следующие закономерности.
Пульпозное ядро неизмененных или умеренно дегенерирован-
ных дисков в покое имеет значительное собственное давление, ко-
торое одинаково во всех отделах ядра и равно в среднем 2,0-
2,7 кг/см^. При вертикальной компрессии внутридисковое давле-
ние увеличивается, а ядро таких дисков обнаруживает
гидростатические свойства, т.е. вертикальные нагрузки равномер-
но распределяются по всему его объему. Так, компрессия в 50 кг
увеличивает внутридисковое давление до 6,4 кг/см^ в 100 кг-до
10,6 кг/см^ а в 200 кг-до 16,4 кг/см^. Поскольку площадь попе-
речного сечения поясничного диска в среднем равна 13,3 см^, ста-
новится ясным, что давление внутри неизмененных и малоизме-
ненных дисков всегда больше наружного давления на диск, воз-
никающего при поднятии тяжести или создаваемого искусственно
в эксперименте с препаратами позвоночника (при небольших на-
грузках почти в 2 раза). Однако с возрастанием наружной на-
грузки эта разница нивелируется: при нагрузке в 100 кг внутри-
дисковое давление превышает наружное в среднем на 50%, при
150 кг-на 35% и при 200 кг-на 26%. Выявленные закономер-
ности свидетельствуют о необычной рациональности амортизиру-
ющего устройства диска: малые и средние нагрузки воспринима-
ются в основном пульпозным ядром, которое преобразует их в го-
ризонтальные, касательные силы, действующие на кольцо; только
большие вертикальные усилия начинают непосредственно вос-
приниматься фиброзным кольцом диска. Этот механизм в полной
мере проявляется лишь в нормальных или слегка дегенерирован-
ных дисках с высоким содержанием жидкости в ядре, нормальной
эластичностью фиброзного кольца при неизменном связочном ап-
парате позвоночника. Если внутридисковое давление превышает
20 кг/см', то во время нагрузок могут возникнуть переломы тел
позвонков.
В клинических условиях исследования внутридискового давле-
ния проводились у пациентов с поясничными болями, которые бы-
ли разделены на две группы: с начальными признаками дегенера-
ции в дисках и с выраженными признаками остеохондроза. Для
введения в диск измерительной иглы использовался <латераль-
ный> экстрадуральный доступ. Давление измерялось в различных
позах и положениях: лежа, сидя и стоя, а также в сочетании с
нагрузками-удерживанием грузов, наклонами туловища, нату-
живанием (проба Вальсальвы). У пациентов первой группы внут-
ридисковое давление в положении лежа на боку или на животе
было всегда выше, чем в нормальных или умеренно дегенериро-
ванных препаратах, и в среднем составляло 3,3 кг/см^; эта допол-
нительная нагрузка обусловлена тонусом мышц туловища. При
переходе в вертикальное положение на межпозвонковый диск на-
чинает действовать масса той части тела, которая располагается
выше уровня тела позвонка (приблизительно 59% от общей массы
тела на уровне 1^4-5) [Ruff, 1945]. Давление внутри диска в этих
случаях равнялось 6,5 кг/см^. В обычных положениях тела (стоя,
лежа), а также при подъеме грузов до 20 кг межпозвонковые
диски являются единственной структурой, воспринимающей верти-
кальные нагрузки. Вместе с тем при этом никогда не создается
критического увеличения внутридискового давления и нарушения
целости дисковых структур. Расчеты показали, что общая нагруз-
ка на диск в этих ситуациях не выходит, как правило, далеко за
пределы 220 кг.

По данным Л.П. Николаева (1947), голова представляет со-
бой рычаг первого рода, на одном конце которого приложена ее
масса (в среднем около 5 кг), а на другом-уравновешивающая
сила мышц шеи. Следовательно, шейный отдел позвоночника по-
стоянно испытывает статодинамическое напряжение, которое рез-
ко увеличивается при максимальном сгибании и разгибании и
обусловлено перегрузкой сдвигающего момента [Румянцева А.А.,
Евстеев В.Н., 1977], Если учесть, что даже в нормальных услови-
ях нагрузка на единицу площади диска в шейном отделе превы-
шает таковую в поясничном, а также больший объем движения,
то становится понятной склонность к дегенеративным изменениям
данного отдела позвоночника, что подтверждается клиническими
наблюдениями.
Резистентность нормального диска к силам сжатия значитель-
на. Hirsch (1963) экспериментально доказал на препаратах поз-
воночника, что при нагрузке в 100 кг высота диска уменьшается
лишь на 1,4 мм, а ширина увеличивается на 0,75 мм. Для разрыва
нормального диска требуется осевая сила сдавления около 500 кг;
при остеохондрозе же повреждение диска происходит при значи-
тельно меньших нагрузках (200 кг). По данным А.С. Обысова
и А.А. Соблина (1971), для предельного растяжения нормально-
го диска необходима нагрузка, в 2'/г--5 раз меньшая, чем для
предельного сжатия.
В динамике диск играет роль шарового сочленения, вокруг ко-
торого осуществляется движение позвонков. При этом получается
рычаг первой степени, где ядро, отличающееся высоким тургором,
является точкой опоры. Calve и Golland (1930) сравнивают его с
шарикоподшипником. Bradford и Spurling (1947) для расчета био-
механики нагрузок поясничного отдела, являющегося базисом
позвоночного столба, теоретически обосновали принцип рычагов
для этого отдела (рис. 3). Одно плечо составляет расстояние от
центра вращения (люмбосакральный диск) до места приложения
сил (верхнегрудные позвонки) и равняется в среднем 45 см. Вто-
рое плечо вычисляют с учетом размеров угла приложения сил
мышц спины; в среднем оно равняется 5 см. Таким образом, со-
отношение поднимаемого груза и сил давления на указанный диск
соответствует 1:9. Фактически истинные силы, действующие на
поясничные диски, на 25% меньше, чем в эксперименте, а на
грудные-на 50%. Это расхождение обусловлено несколькими
причинами, из которых главные-исходная поза, угол наклона,
величина груза и коэффициент внутрибрюшного давления. Перед
подъемом тяжести человек делает глубокий вдох, замыкает голо-
совую щель; происходит рефлекторное сокращение мышц тулови-
ща, включая межреберные, мышц брюшной стенки и диафрагмы;
получается полуригидный абдоминальный цилиндр (исследова-
лись внутригрудное и внутрибрюшное давление и электромиограм-
мы - ЭМГ), <отвлекающий> на себя часть этой силы. Это свойст-
во организма использовали Morris и Lucas (1963) при усовершен-
ствовании конструкции разгружающего корсета. Для увеличения
внутрибрюшного давления и дополнительной опоры между перед-
ней брюшной стенкой и корсетом помещена надувающаяся пнев-
матическая камера с пелотом.
При максимальном сгибании туловища, по данным электро-
миографии, активная деятельность мышц разгибателя практичес-
ки выключается, поэтому противодействующая сила целиком от-
носится за счет напряжения связочного аппарата пояснично-крест-
цового отдела позвоночника (Огиенко Ф.Ф., 1971]. Таким обра-
Носса головы, шеи,
рук Ч, В нг
Масса поднимаемого
груза зоне
Рис. 3. Схема расчета нагрузки на пос.юднии по-
ясничный диск с учетом внутрибрюшного даи.'[с-
1111Я (по Morris ct aL).
x^
v^ -^
V< ^
зом, возникающие силы сдавления не являются чрезмерными, что-
бы вызвать повреждение здоровых межпозвонковых дисков. Дру-
гую картину мы наблюдаем у больных остеохондрозом: болевой
синдром наступает при попытке поднять даже небольшой груз
(10-20 кг), особенно при крайнем наклоне туловища вперед. При
этом, как указывает Р.В. Овечкин (1971), инерция массы груза
еще не преодолена и действие сил сдавления диска достигает мак-
симума.

Исследования сотрудников нашей клиники [Дмитриев А.Е.
и др., 1970] показали, что у спортсменов высокой квалификации
(например, при подъеме штанги массой 100 кг) фактическое
уменьшение силы сдавления дисков происходит не только за счет
значительного развития мышечного аппарата. Важным фактором
является рациональный динамический стереотип упражнений, при
котором создается ускорение штанги в начальный период подъема
и наиболее активно участвуют мышцы брюшного пресса, а затем
спортсмен использует силу инерции.
Упругое и практически несдавливаемое ядро диска при движе-
нии перемещается в противоположную сторону: при сгибании
позвоночника-кзади, при разгибании-кпереди, при боковых
изгибах - в сторону выпуклости.
Одной из характерных особенностей позвоночного столба яв-
ляется наличие в сагиттальной плоскости четырех физиологичес-
Рис. 4. Возрастные изменения позвоночника.
а- - IIU.4BOHU4UIIK новорожден iioi-o: физиологич сек т.' 11:^1101)1 oicy'rciByiiri-, видны сосудистые
щели в 'голах позвонкии: б - - позвоночник CT.ipoi'o человека: цявномериос умсныисние высо-
i'iif меж позвонковых дисков it о^^звесч слепне связочного аппарата до полного с и а я пня,
остеофиты сгладились.
кнх искривлений: шейного лордоза, грудного кифоза, поясничного
лордоза и крестцово-копчикового кифоза. Они обусловлены вер-
тикальным положением туловища и развиваются лишь в постэм-
бриональном периоде. У новорожденного позвоночник имеет дуго-
образную кривизну, обращенную выпуклостью кзади, т.е. тоталь-
но кифозирован и сохраняет свой рельеф и в первое время после
рождения (рис. 4). По мере того как ребенок начинает делать
попытки удерживать при сидении голову в прямом положении, у
него укрепляются разгибатели шеи. Это ведет к развитию шейного
лордоза. В дальнейшем, когда ребенок начинает сидеть и в особен-
ности когда он начинает ходить, укрепляется система поясничных
мышц (главным образом m. psoas) и формируется поясничный
лордоз. Одновременно возникают кифоз грудного отдела позвоноч-
ника, наклон таза кпереди, а также крестцово-копчиковый кифоз
(рис. 5). Вершина шейного лордоза соответствует уровню Cg и Cg,
грудного кифоза-The-Т^, поясничного лордоза-Li. В норме
крестец находится под углом 30° по отношению к фронтальной
оси тела. Окончательное формирование изгибов позвоночника за-
канчивается в 6--7 лет.
Физиологические изгибы функционально тесно связаны между
собой. Так, старческий кифоз (<старческая круглая спина>) почти
Рис. 5. Рпзпитпе изгибов позйоноч-
ника человека (по Tittel)
неминуемо сопровождается гиперлордозом в поясничном и шейном
отделах. Слабость мускулатуры туловища, при которой не созда-
ются компенсаторные физиологические искривления позвоночни-
ка, способствует дугообразному искривлению всего позвоночного
столба кзади (сутуловатость) или инфантильному типу позвоноч-
ника (плоская спина).
Понятие о правильной или физиологической осанке основыва-
ется на симметрии отдельных частей человеческого тела, его гар-
моничном устройстве и непринужденности позы. Существует опре-
деленная зависимость между формой позвоночника и конституци-
ональными особенностями. Так, у астеников грудная клетка удли-
ненная, поясничный отдел довольно подвижен, а его позвонки
больше похожи на грудные. Нередко отмечается люмбализация.
У гиперстеников, наоборот, тела всех позвонков более массивны,
поясничный отдел короткий, малоподвижный; часто бывает сакра-
лизация.
Следует отметить, что различные нарушения осанки (рис. 6),
которые впоследствии могут стать причиной остеохондроза, по мне-
нию многих авторов [Чаклин В.Д., Абальмасова Е.А., 1973],
сами по себе также являются конституциональными вариантами
строения позвоночника и тела человека в целом.
Нарушения правильной осанки (сутулость, круглая, кругловог-
нутая и плоская спина) создают неблагоприятные биомеханичес-
кие условия для туловища по отношению к тазу вследствие сме-
щения центра тяжести назад по отношению к поясничным позвон-
кам. Благодаря изгибам шейные и поясничные диски выше в
вентральном отделе, а грудные-в дорсальном.

Изгибы позвоночника удерживаются активной силой мышц,
связками и формой самих позвонков. Это имеет важное значение
для поддержания устойчивого рав-
новесия без излишней затраты мы-
шечной силы. Изогнутый таким об-
разом позвоночник благодаря сво-
ей эластичности с пружинящим
противодействием выдерживает на-
грузку тяжести головы, верхних ко-
нечностей и туловища. Линия тя-
жести пересекает S-образную ли-
нию позвоночника в нескольких ме-
стах.
При двойной изогнутости конст-
рукция обладает большей проч-
ностью, чем конструкция с одинар-
ным изгибом, и, подобно эластич-
ной пружине, смягчает толчки и
удары при движениях. Самой пе-
регруженной дугой S-образной
<рессоры> является поясничный
лордоз, амортизирующий нагрузки
всего торса и противонагрузки со
стороны нижних конечностей и таза
при вертикальном положении чело-
века. Сила толчка уходит на усиле-
ние кривизны изгибов, не достигая
в полной мере черепа и находяще-
гося в нем мозга.
При стоянии лордоз поддержи-
вается отнюдь не постоянным напряжением поясничных мышц.
Существуют и энергетически более экономные механизмы, в част-
ности использование гравитационных сил и ретрагирующих
свойств желтых связок; сгибающие мышцы при этом удерживают
туловище от падения назад. На уровне поясницы проекция обще-
го центра тяжести проходит по самому центру нижних поясничных
позвонков. Здесь не требуется существенного усилия со стороны
разгибателей поясницы для сохранения вертикального положения,
так как общий центр тяжести и парциальный центр тяжести
верхней половины туловища расположены на одной вертикальной
оси. Более активное включение сгибателей и разгибателей пояс-
ницы происходит лишь при нарушении равновесия, в частности в
момент наклона туловища вперед или назад.
При остеохондрозе активность различных групп мышц значи-
тельно повышается, чтобы обеспечить фиксированную позу пояс-
ничного отдела позвоночника (рис. 7, а, б).
Становая сила мышц, выпрямляющих туловище, в норме со-
ставляет в среднем у мужчин 123 кг, у женщин-71 кг [Поле-
жаев Е.Ф., Макушин В.Г., 1974]. Статическая работа направле-
на на активное противодействие силам, которые выводят тело из
состояния равновесия. В отличие от динамической работы иапря-
Рис. 6. физиологическая (а) и па-
тологическая (б) осанка (по Чак-
липу).
Рис. 7. Расположение парциального центра тяжести (Ср) по отношению к обще-
му центру тяжести (С).
п-н норме по однои всртпкплыюй осп; l?-[[pn остеохондрозе- -0110111141 кпгрсдп и сПоку
опюситолык) пор'] икальпоп осп.
жение мышц в этих случаях происходит без перемещения движу-
щихся звеньев или всего туловища. Однако тонические сокраще-
ния мышц требуют большого количества энергии.
Компенсаторный гиперлордоз возникает при смещении центра
тяжести тела вперед (например, при спондилолистезе, двусторон-
нем врожденном вывихе бедра, постоянно согнутом положении
бедер у женщин, носящих обувь на высоком каблуке, при чрез-
мерном отложении жира в брюшной стенке). Возникая как симптом
компенсации для уравновешивания положения тела, поясничный
гиперлордоз со временем приводит к ряду патологических прояв-
лений вследствие перегрузки задних отделов позвоночника и дис-
ков.

Принимая на себя тяжесть головы (функция опоры), шейныи
отдел в значительной мере нейтрализует толчки и сотрясения го-
ловного мозга. Смягчению этих травм способствуют межпозвонко-
вые диски, имеющие здесь большую высоту, а также наличие
шейного лордоза. Как известно, центр тяжести головы проходит
кпереди от фронтальной оси атлантозатылочного сочленения. Бла-
годаря шейному лордозу проекция центра тяжести головы на поз-
воночный столб смещается кзади.
В настоящее время наличие физиологического сколиоза по-
звоночника почти никем не признается.
Движения позвоночника обусловлены сокращением определен-
ных групп мышц, располагающихся спереди и сзади от него. Раз-
гибатели по своей массе значительно превосходят сгибатели, что
объясняется статической нагрузкой на позвоночный столб в вер-
тикальном положении тела. П.Ф. Лесгафт (1905) установил, что
мышцы, имеющие косое направление волокон, большую поверх-
ность начала и небольшую протяженность (к ним относятся и раз-
гибатели спины), способны проявлять большую силу при незначи-
тельном напряжении. Работа этих мышц, противодействуя силе
тяжести, удерживает туловище в вертикальном положении, сооб-
щает ему ту или иную позу. Эти мышцы названы П.Ф. Лесгаф-
том <сильными> в отличие от <ловких> длинных мышц конечно-
стей.
Связки позвоночника в динамическом аспекте служат для тор-
можения движений в сторону, противоположную расположению
связки. Так, разгибанию препятствует передняя продольная связ-
ка, сгибанию-задняя продольная, межостистая и желтая связки,
боковым наклонам - межпоперечные связки. В нормальных усло-
виях между связками-антагонистами существует физиологическое
равновесие. Иногда связки выдерживают очень большую нагрузку.
Об этом свидетельствуют данные Floyd и Silver (1955), проводив-
ших электромиографические исследования мышц спины при дви-
жениях. Электромиографическая активность мышц была довольно
большой и определялась во время движения, за исключением по-
ложения крайнего сгибания и крайнего разгибания. Именно в эти
моменты вся нагрузка в виде растягивающей силы полностью при-
ходилась на связочный аппарат.
Межпозвонковые суставы ограничивают свободную гибкость
позвоночника, придавая ей определенное направление. Движения
в этих парных суставах и диске происходят синхронно. В нор-
мальных условиях статики отростки позвонков не несут верти-
кальных нагрузок: функция, амортизация вертикально давящих
сил (тяжесть головы, туловища) осуществляется межпозвонковы-
ми дисками.
При усилении лордоза дужки и остистые отростки позвонков
сближаются друг с другом и силовая линия нагрузки проходит
уже не через тела и диски, а позади них. Соприкосновение ости-
стых отростков в виде диартроза при отсутствии дегенеративных
изменений не является патологическим состоянием, а отображает
лишь изменение статики. Baastrup (1952) считает каждый интер-
спинальный диартроз основной причиной поясничных болей. Од-
нако многие авторы не согласны с такой точкой зрения. Мы неод-
нократно наблюдали интерспинальные диартрозы (чаще на уров-
не 1.4 и LS) как рентгенологические находки при полном отсутст-
вии клинических симптомов, что также говорит против концепции
Baastrup.
При столь обширном объеме движений позвоночника в целом
между отдельными его сегментами подвижность составляет не бо-
лее 4°; в противном случае позвоночник не мог бы служить надеж-
ной опорой. Кроме того, слишком большая подвижность между
позвонками была бы опасна для спинного мозга. Вместе с тем дви-
жения отдельных сегментов позвоночника, суммируясь, обеспечи-
вают значительную подвижность позвоночника в целом. Степень
подвижности в каждом сегменте прямо пропорциональна квадра-
ту высоты (толщины) диска и обратно пропорциональна квадрату
площади его поперечного сечения. Наименьшая высота у самых
верхних шейных и верхних грудных дисков. Высота дисков, распо-
ложенных ниже этого уровня, увеличивается; наибольший объем
движений наблюдается в пояснично-крестцовом и нижнешейном
отделах. Разгибание в этих отделах сопровождается некоторым
физиологическим сужением межпозвонкового отверстия, обуслов-
ленным смещением вперед суставного отростка нижележащего
позвонка. Наименьшая подвижность, отмечаемая в грудном отде-
ле, зависит и от тормозящих влияний ребер, соединяющих груд-
ную клетку в довольно жесткий цилиндр, а также от прилегания
друг к другу остистых отростков, соединенных между собой мощ-
ным связочным аппаратом.

Общая толщина всех дисков составляет у новорожденных 50%
длины позвоночного столба. На протяжении периода роста тела
позвонков растут быстрее, чем диски. У взрослых людей общая
высота межпозвонковых дисков составляет 25% длины позвоноч-
ника. Длина позвоночника мало отличается у людей различного
роста, так как разница в росте в основном получается за счет дли-
ны ног [Рабинович М.Ц., 1978].
Движения позвоночника осуществляются вокруг трех осей: во-
круг поперечной оси-сгибание и разгибание, вокруг сагитталь-
ной оси - боковые наклоны, вокруг продольной оси - ротацион-
ные (повороты тела). Возможны также круговые движения, совер-
шаемые последовательно по всем трем осям, а также удлинение и
укорочение позвоночника за счет увеличения или сглаживания его
изгибов при сокращении или расслаблении соответствующей мус-
кулатуры (пружинящие движения).
Наибольший объем движений в шейном отделе. Здесь сгибание
совершается до соприкосновения подбородка с грудиной; разгиба-
ние возможно настолько, что чешуя затылочной кости может за-
нять горизонтальное положение; боковое сгибание возможно до
соприкосновения уха с неприподнятым надплечьем; при вращении
подбородок может совершать экскурсии от одного акромиального
отростка до другого. Эти вращательные движения осуществляют-
ся атлантом над аксисом по принципу винта. Амплитуда движения
в каждую сторону в среднем равна 30°. Грудной отдел принимает
участие преимущественно в боковых (главным образом нижне-
грудной) и вращательных (особенно верхнегрудной) движениях.
В поясничном отделе происходят в основном движения в передне-
заднем направлении. При сгибании позвоночника практически
сгибается только грудной отдел, а шейный и поясничный отделы
выпрямляются, при разгибании же, наоборот, шейный и пояснич-
ный отделы разгибаются, а грудной отдел выпрямляется, что от-
"-990
Рис. 8. Объем сгибания и разгибания позвоночного столба при фиксированных
нижних конечностях (а) (по Tittel) и выраженная экстензия позвоночника при
пластическом этюде в цирке (о).
четливо выявляется на функциональных рентгенограммах. Следует
отметить, что цифровые данные, касающиеся амплитуды движения
позвоночника, по материалам различных авторов, весьма широко
варьируют. Например, сгибание позвоночника в целом изменяется
в пределах 33-200°. Эти колебания несомненно связаны со мно-
гими факторами-степенью натренированности мускулатуры, воз-
растом, профессией, податливостью связочного аппарата и др.
Всем известно, что некоторые артисты цирка, в основном акро-
баты, путем систематической тренировки, направленной на увели-
чение подвижности в дисках, достигают выдающихся результатов
(так называемые гуттаперчевые мальчики и т.д.). (рис. 8, а, б).
Американский цирковой артист Виллард демонстрировал перед публикой
удивительный феномен: за несколько минут он увеличивал свой рост почти на
20 см, становясь на некоторое время выше на целую голову. Медицинские ис-
следования, в том числе рентгенологические, проведенные во время исполнения
номера, установили, что артист умел дифференцированно, т.е. избирательно,
сокращать и расслаблять отдельные группы паравертебральных мышц. Тем са-
мым он добивался выпрямления всех физиологических изгибов позвоночника
[Агаджанян 1-1. А., Катков А. 10., 1979].
Практический интерес представляют данные М.Ф. Иваницкого
(1962), основанные на большом материале. Так, суммарная ам-
плитуда сгибания позвоночника равна 160° (шейный отдел--70°,
грудной - 50°, поясничный - 40°), разгибания - соответственно
60° 55° и 30°, боковых наклонов 30°, 100° ii 35°, вращения
75°, 40° и 5°.
Тренированный взрослый человек при сгибании вперед может
коснуться пола кончиками пальцев, не сгибая коленных суставов
(см. рис. 8), а при разгибании позвоночника назад достать паль-
цами до уровня подколенных ямок. При боковом сгибании кончи-
ки пальцев, скользя по наружной поверхности бедра, могут кос-
нуться соответствующего коленного сустава. Определение объема
ротационной подвижности производится при фиксированном тазе
путем вращательных движений туловища по часовой стрелке и
против нее.
В процессе стояния верхняя часть туловища совершает неболь-
шие (не более 1°) угловые перемещения относительно таза. Удер-
жание выпрямленного положения туловища обеспечивается в ос-
новном деятельностью мышц-разгибателей спины. Их активность,
согласно данным В.С. Гурфинкеля и соавт. (1965), составляет
10-25 мкВ.

При ходьбе позвоночник в каждой из трех плоскостей (фрон-
тальная, сагиттальная и горизонтальная) совершает сложные, ре-
гулярно повторяющиеся движения. Его форма в процессе ходьбы
меняется: в начале двухопорного периода его изгибы напоминают
букву S, в конце - букву С, в одноопорном периоде позвоночник
выпрямляется, а затем вновь изгибается. Вращательные движения
позвоночника и таза противофазны: когда таз наклоняется в одну
сторону, позвоночник (относительно таза) наклоняется в другую.
Такое взаимоперемещение звеньев тела обеспечивает в процессе
ходьбы вертикальное положение туловища. Движения таза и поз-
воночника сравнительно невелики. При среднем темпе ходьбы они
достигают во фронтальной плоскости 8-10°, в сагиттальной-2-
4°, в горизонтальной-9-11° [Кондрашин Н.И., 1976].
Таким образом, статодинамический аппарат позвоночника на-
ходится под беспрерывным контролем мышц всего тела: туловища,
живота, мышц, связывающих туловище с нижними конечностями,
и даже под воздействием дыхательных мышц, включая диаф-
рагму.
Статические и биомеханические нарушения
при остеохондрозе
При остеохондрозе вначале происходит дегенерация пульпозного
ядра, которое обезвоживается и разволокняется; тургор пульпоз-
ного ядра постепенно уменьшается и, наконец, исчезает. Фиброз-
ное кольцо становится хрупким, в нем возникают радиальные
разрывы и отслоение на различном протяжении. Если тургор яд-
ра в какой-то степени сохранился, ослабленное фиброзное кольцо
2* J9
не в состоянии противодейство-
вать тенденции ядра к расшире-
нию, в результате чего биомеха-
ника диска нарушается.
В приведенной выше работе
Я.Л. Цивьяна и В.X. Райхии-
штейна (1977) указывалось, что
в нормальном диске при малых
вертикальных нагрузках (25-
50 кг) основную роль амортиза-
тора выполняет пульпозное ядро,
которое предохраняет фиброзное
кольцо от несвойственных его
природе сил сдавления. При уве-
личении нагрузки (100-150 кг)
ядро несколько уплетается и си-
лы сжатия начинают равномерно
распределяться по всем элемен-
там диска. По мере развития в
диске дегенеративных процессов
собственное внутридисковое дав-
ление снижается в среднем до 1,3
кг/см^ и не отражает общую ве-
личину действующей на диск на-
грузки. Диски теряют свойства
сложных амортизаторов, превра-
щаясь в полуэластические про-
кладки между телами позвонков.
В норме при движениях позвоночника высота диска уменьшает-
ся в области вогнутости и увеличивается в области выпуклости.
При остеохондрозе ткани диска теряют это свойство, что приводит
к ненормальной подвижности тел смежных позвонков (псевдоспон-
дилолистез) и наиболее четко выявляется в шейном отделе позво-
ночника. Из-за патологической подвижности и постоянной травма-
тизации тел смежных позвонков (отсутствие амортизации) разви-
вается склероз замыкательных пластинок, предотвращающих пов-
реждение костных балок. Возникшие костные разрастания (остео-
фиты) компенсаторно увеличивают поверхность, а значит, умень-
шают нагрузку на единицу площади позвонка (рис. 9). Как пра-
вило, остеофиты тел смежных позвонков из-за некоторой подвиж-
ности не соединяются между собой и к блоку (сращению тел
позвонков) не приводят. Исход остеохондроза в фиброзный анки-
лоз следует рассматривать как самоизлечение, что, к сожалению,
наблюдается редко.

Для остеохондроза характерно нарушение физиологической
кривизны позвоночника - выпрямление лордоза и появление
<ишиалгического> сколиоза. В период увлечения инфекционной
теорией ишиаса статические и биомеханические нарушения по-
звоночника не могли быть объяснены. В настоящее время выпрям-
Рис. 9. Лестничное смещение шейных
позвонков при сгибании.
ление поясничного и шейного лордоза (т.е. уменьшение этих фи-
зиологических изгибов), встречающееся у подавляющего большин-
ства больных остеохондрозом позвоночника (по нашим данным,
у 88%)> трактуется как компенсаторный механизм. Известно, что
в шейном и поясничном отделах из-за физиологического лордоза
задние отделы диска ниже переднего (например, для диска U-5
эта разница составляет 2,4 мм). Выпрямление лордоза, нередко
доходящее до степени локального кифоза, ведет к выравниванию
высоты переднего и заднего отделов диска и уменьшению нагруз-
ки на его заднее полукольцо как наиболее дегенерированное.
Одновременно уменьшается давление на заднюю продольную связ-
ку и на прилежащие элементы позвоночного канала. Однако ки-
фотическая установка лишь при определенных ситуациях может
рассматриваться как защитная. Растяжение задних отделов фиб-
розного кольца действительно приводит к уменьшению выпячива-
ния (протрузии) диска. Кроме того, увеличивается сагиттальный
диаметр межпозвонкового отверстия. При разрывах кольца, наобо-
рот, наклоны туловища вперед приводят к ущемлению пролапса
и увеличению болей.
Следует еще отметить, что защитный изолированный кифоз
только пораженного сегмента практически невозможен. При этом
обязательно включается большой мышечный массив, состоящий
из брюшных и пояснично-подвздошных мышц, который приводит
к кифозированию всего поясничного отдела. Мы неоднократно
наблюдали больных, согнутых более чем на 90°. Попытка выпрям-
ления всегда неудачна из-за резкого усиления люмбоишиалги-
ческого синдрома. Наклоны вперед сами по себе резко увеличива-
ют внутридисковое давление; при этом общая сила сжатия диска
превышает нормальную в 7 раз. Для удержания равновесия ос-
новная нагрузка падает на разгибательные мышцы спины. Эти
мышцы постоянно находятся в напряженном состоянии, быстро
устают и атрофируются. Походка этих больных своеобразна: они
передвигаются мелкими шагами со слегка согнутыми коленными
суставами при нормальном объеме движений в тазобедренных су-
ставах; голова и верхний плечевой пояс слегка откинуты назад.
Передвижение сопровождается большой затратой энергии.
В среднегрудном отделе вследствие физиологического кифоза
наибольшей нагрузке подвергаются передние участки межпозвон-
ковых дисков. Поскольку обычно поражается несколько соседних
сегментов, это приводит к нарастанию кифоза, т.е. при грудном
остеохондрозе физиологическое искривление позвоночника увели-
чивается в отличие от поясничного и шейного остеохондроза, ког-
да изгибы уменьшаются.
Наиболее простой числовой методикой определения выраженности лордоза
и кифоза, а также подвижности позвоночника в сагиттальной плоскости явля-
ются курвиметрия специальным прибором-курвиметром, предложенным
Ф.Ф. Огиенко (1966). Этот простой прибор (рис. 10) представляет собой со-
единенные под острым углом две опорные ножки (а), между которыми в на-
правляющей обойме (Ь), как биссектриса, проходит с транием линрйг" """ -
Рис, 10. Курвиметрия.
<.-нулевое положение прибора; о-сдвиг стержня (линейки), который потребуется при из-
мерении выраженности кифоза; е - измерение выраженности лордоза в положении покоя:
максимального лордозирования.
милиметровыми делениями. К концу линейки прикреплена гибкая планка ((1).
Курвиметр ставят вдоль позвоночника так, чтобы конец одной ножки оказался
на уровне 1 крестцового позвонка, а конец другой - ориентировочно на уровне
остистого отростка This.
В норме лордоз достигает в среднем 18 мм, кифоз при макси-
мальном наклоне вперед в положении стоя-13 мм, лордоз при
максимальном прогибании назад-28 мм. Общий объем движений
в поясничной области в сагиттальной плоскости в среднем состав-
ляет 42 мм.

Сколиоз при люмбоишиалгии является рефлекторной реакцией,
направленной на ослабление болей и создание наиболее благопри-
ятных условий пораженному сегменту позвоночника. Механизм
развития ишиалгического сколиоза в значительной степени отли-
чается от механизмов прогрессирующих структуральных сколиозов.
Во втором случае речь идет о врожденной или приобретенной
асимметрии высоты тела одного или нескольких позвонков в пе-
риод роста скелета; статодинамические нагрузки являются допол-
нительным фактором. Для ишиалгического сколиоза решающими
оказываются статодинамические нагрузки, действующие на пора-
женный диск. В связи с появлением болевого синдрома формиру-
ются особые - противоболевые и другие механизмы искривления
позвоночника. Сколиоз считается гомолатеральным при наличии
его выпуклости в сторону болевого синдрома и гетеролатераль-
ным, если выпуклость обращена в сторону, противоположную бо-
левому синдрому. При этом направление сколиоза определяется
по поясничному отделу, а не по грудному, в котором сколиоз воз-
никает компенсаторно.
Среди теорий, объясняющих механизм формирования сколиоза,
наибольшее распространение получила теория Sicard (1915).
По мнению автора, при гомолатеральном сколиозе происходит
расширение межпозвонковых отверстий, благодаря чему поражен-
ные корешки освобождаются от компрессии. Но, как справедливо
указывает В.А. Шустин (1960), ущемление корешка в межпозвон-
ковом отверстии является чрезвычайной редкостью. У некоторых
Рис. И. Отношение спинномозгового
корешка (а) к грыже диска {б) при
гомолатеральном (7) и гетеролате-
ральном (2) F-образных сколиозах.
же больных при возникновении
сколиоза межпозвонковые отвер-
стия расширяются на стороне,^
противоположной пораженному
корешку. В.А. Шустин основы-
вает свою концепцию на анато-
мических соотношениях между
грыжей и корешком и тем самым
объясняет причины развития го-
могетеролатерального и альтер-
нирующего (изменчивого) ско-
лиоза. Ведущим фактором, обу-
словливающим, по мнению авто-
ра, возникновение сколиоза при
спондилоартрозе, является реф-
лекторная реакция мышечного
аппарата, обеспечивающая при-
дание позвоночнику такого поло-
жения, которое способствует
смещению корешка от места мак-
симального выпячивания диска в сторону (вправо или влево),
причем одновременно уменьшается степень натяжения корешка.
На какой стороне (правой или левой) сформируется сколиоз, за-
висит от локализации грыжи диска, ее размеров, подвижности ко-
решка и характера резервных пространств позвоночного канала
(рис. II). Гетеролатеральный сколиоз развивается при располо-
жении корешка кнутри, а гомолатеральный - при локализации
корешка кнаружи от грыжи диска. Альтернирующие сколиозы ха-
рактерны для небольших протрузий, чаще срединных.
Концепция В.А. Шустина наиболее полно объясняет механизм
различных сколиозов при наличии грыжи межпозвонкового диска,
но без сращения ее с корешком. В противном случае перемеще-
ние корешка становится невозможным. С помощью этой теории
невозможно объяснить механизм ишиалгического сколиоза при
отсутствии грыжи диска (что встречается не так уж редко) и, на-
конец, стойкое исчезновение сколиоза после операции переднего
спондилодеза без удаления грыжи диска.
Сколиоз сопровождается напряжением mm. erector trunci на
выпуклой стороне и mm. multifidi-на вогнутой. Чаще он носит
угловой, реже - S-образный характер, а у 1/4 больных сочетается
с кифозом. Наклон поясничного отдела в выпуклую сторону невоз-
можен и сопровождается болевой реакцией; в вогнутую сторону
наклон происходит беспрепятственно. Иногда больные даже не
знают о наличии у них незначительного сколиоза, особенно при
выраженном болевом синдроме.

Для оценки ишиалгического сколиоза, учитывая его динамичес-
кий характер, целесообразно пользоваться клинико-функциональ-
ными показателями [Попелянский Я.Ю., 1974], выделяя три сте-
пени; первая-сколиоз выявляется только при функциональных
Рис. 12. Правосторонний ишиалгический функциональный сколиоз. Давность за-
болевания 1 мес (а). Исчезновение сколиоза во время провисания на шведскои
стенке (б)..
пробах (сгибание, разгибание и боковые наклоны); вторая-ско-
лиоз хорошо определяется при осмотре в положении больного
стоя, но непостоянен и исчезает при провисании на стульях и в
положении лежа на животе; третья-стойкий сколиоз, не исче-
зающий при провисании на стульях и в положении лежа на жи-
воте.
Являясь защитной анталгической реакцией организма, сколиоз
вначале носит функциональный характер и исчезает во время про-
висания (рис. 12, а, б), но со временем начинают преобладать его
отрицательные стороны. В результате бокового искривления поз-
воночника изменяется осанка и перераспределяется центр тяжести.
Неравномерная нагрузка на мышечный, связочный и суставной
аппараты приводит к структурным изменениям-замещению ча-
сти мышечных волокон соединительной тканью, частичному обыз-
вествлению связок, деформирующему спондилоартрозу. По мне-
нию многих авторов [Мовшович И.А., 1964; Марченко И.З., 1971,
и др.], эти вторичные изменения становятся источником новых
рецидивов заболевания.
Биомеханические нарушения при остеохондрозах проявляются
большим или меньшим ограничением подвижности позвоночника,
что было отмечено почти у всех наших больных. Сгибание в шей-
ном отделе обычно ограничено на 20-30°, а в поясничном отделе
Рис. 13, Объем сгибания у боль-
ного К. через год после дискэкто-
MII и переднего спондилодеза на
четырех уровнях: Lz-a, D3-4, L1-2
и L5-S1.
весь объем сгибания часто не пре-
вышал 10--15°; при этом спина ос-
тавалась плоской и не принимала
дугообразной формы. Особенно бы-
ло выражено ограничение или пол-
ное отсутствие разгибания, так как
при этом увеличивается шейный и
поясничный лордоз, что ведет к
усилению как сдавления задней ча-
сти диска, так и болей. Ротацион-
ные движения позвоночника ограни-
чивались меньше. Уменьшение объ-
ема боковых движений позвоночни-
ка отмечалось в сторону выпукло-
сти сколиоза. Ограничение подвиж-
ности какого-либо отдела, или даже
всего позвоночника (например, при
люмбаго), конечно, не говорит о то-
тальном его поражении; оно связа-
но с защитной реакцией на боли при
поражении одного или нескольких
сегментов и представляет собой
фиксацию в условиях естественной
компенсации за счет мышечного <корсета>. Доказательством того
является практическое восстановление объема движений после
дискэктомии со стабилизацией пораженного сегмента позвоночни-
ка-спондилодез (рис. 13).
Естественно, выключение одного или нескольких стабилизиро-
ванных сегментов из общего объема движений позвоночника при-
водит к компенсаторной гипермобильности в соседних сегментах,
что является адаптацией позвоночника к новым условиям статики
и динамики. Однако такое перераспределение функции не мешает
больным в их повседневной деятельности. К такому же выводу
приходят Tsuchiya (1973), Kuroiwa (1973) и др., имеющие боль-
шой опыт операций переднего спондилодеза. Мы считаем, что по-
ложительный эффект этих операций обусловлен следующими
моментами: 1) исчезновением патологической болезненной подвиж-
ности в области пораженных сегментов: 2) увеличением коэффи-
циента полезного действия от мускулатуры спины благодаря исчез-
новению постоянного болезненного напряжения мышц, причем от
значительной перегрузки освобождается не только мышечный, но
и связочный аппарат: 3) компенсаторным увеличением деятель-
ности соседних суставов конечностей.

За 14 лет нами наблюдалось распространение остеохондроза
на другие сегменты после операции как передним, так и задним
доступами только у 29 больных (3%).
2. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И КЛАССИФИКАЦИЯ
ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА
Этиология
Остеохондроз-наиболее тяжелая форма дегенеративно-дистро-
фического поражения позвоночника, в основе которого лежит де-
генерация диска с последующим вовлечением тел смежных позвон-
ков, межпозвонковых суставов и связочного аппарата. В каждом
отделе позвоночного столба остеохондроз имеет типичную локали-
зацию и особенности.
Клинические проявления остеохондроза в зависимости от лока-
лизации сводятся к статическим, неврологическим, вегетативным
и висцеральным расстройствам, которые чаще всего сочетаются с
соответствующей рентгенологической картиной, хотя постоянного
параллелизма между ними нет.
Проблема дегенеративных поражений позвоночника изучается
уже целое столетие. Вначале этими вопросами занимались ана-
томы и патоморфологи [Luschka, 1862; Ubermuth, 1930; Schmorl,
1932; Hildebrandt, 1933, и др.]. Много ценного дали рентгенологи-
ческие исследования позвоночника [Тагер И.Л., 1949; Гейнисман
Я.И., 1953; Рубашева А.Е., 1960; Косинская Н.С., 1961; Jung-
hanns, 1931; Lindblom, 1948]. В последние четыре десятилетия
клиника остеохондроза стала в основном сферой интереса ортопе-
дов [Чаклин В.Д., 1931; Оспа А.И., 1962; Цивьян Я.Л., 1963;
Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1964; Корж А.А., Хвисюк Н.И.,
1965; Cloward, 1953; Robinson, 1960, и др], невропатологов и ней-'
рохирургов [Арутюнов А.И., Бротман М.К., 1960; Шустин В. А,
1966; ПопелянскийЯ.Ю., 1966; ДинабургА.Д., 1967; ДубновБ.Л.,
1967; Mixter, Barr, 1934; Love, 1939; Dandy, 1944; O'Connell, 1951-
Arseni, 1957; Hirsch, 1958; Hanraets, 1959, и др.].
Предложены различные объяснения этиологии и патогенеза
остеохондроза. Долгое время невропатологи и нейрохирурги счита-
ли единственным субстратом заболевания содержимое спинномоз-
гового канала (корешки, спинной мозг), а ортопеды-только поз-
воночник. П, хотя в настоящее время достигнута определенная
ясность в трактовке различных моментов патогенеза, вопросы
этиологии еще ждут окончательного разрешения.
Существует ряд теорий, объясняющих причину возникновения
остеохондроза.
Инфекционная теория. До начала нашего столетия перечислен-
ные выше болевые синдромы связывали с поражением перифери-
ческих нервных стволов. Лишь в 1914 г. Dejerine впервые доказал,
что эти боли обусловлены не стволовым, а радикулярным (кореш-
ковым) процессом. Причиной же поражения корешков считали
различные острые и хронические инфекции (грипп, туберкулез,
сифилис), а иногда <простуду> (имея в виду ревматизм).
При тщательном патологоанатомическом исследовании кореш-
ков и других структур никогда не удавалось выявить изменения,
характерные для инфекционного процесса. Морфологические рабо-
ты [Denny-Brown, 1933; Wilson, 1940; McKenzie, 1947, и др.] сви-
детельствуют, что изменения в корешке связаны не с воспалитель-
ным процессом, а с явлениями отека.
Для инфекционного поражения нервной системы характерны
диффузные полирадикулярные изменения. При обычных же ради-
кулитах в 80-90% случаев поражается всего один корешок, при-
чем болевой синдром нередко появляется молниеносно (люмбаго).
У таких больных не бывает повышения температуры, изменений
со стороны крови и спинномозговой жидкости, столь характерных
для инфекционного процесса.
Широко начатое хирургическое лечение радикулитов в 30-х го-
дах и операционные находки при этом убедительно показали
роль и значение патологии межпозвонковых дисков в генезе ради-
кулярных, вегетативных и других симптомов. К сожалению, еще
появляются работы, авторы которых пытаются приуменьшить зна-
чение патологии дисков [Петелин С.М., 1960; Маргулис М.С.,
1961; Wartenberg, 1958]. Укоренившийся в официальной номенкла-
туре термин <радикулит>, неверно отражая воспалительный ха-
рактер заболевания, нередко приводит к неправильному лечению
(например, к применению антибиотиков).

Истинные радикулиты инфекционной этиологии или возникшие
на почве интоксикации, обычно являющиеся симптомом основного
заболевания (сифилис нервной системы, менингит, арахноидит),
конечно, встречаются, но их удельный вес чрезвычайно мал (до
4,4% по 3. Л. Лурье, 1957). Они протекают по типу полирадику-
лярного неврита и не имеют ничего общего с поражением кореш-
ков дискогенной этиологии. Во всех этих случаях, начавшись с
корешковых болей, болезнь вскоре проявляется полностью.
Необходимо остановиться на роли охлаждения. Многие боль-
ные и врачи склонны рассматривать его как главную причину ра-
дикулита. Известно, что максимальная заболеваемость наблюда-
ется именно в холодные месяцы года, а минимальная-летом [Ла-
коза Ю.И., 1955; Дубнов Б.Л., 1966]. Пятая часть обследованных
нами больных связывала обострение болевого синдрома и вазомо-
торные нарушения с барометрическими колебаниями, простудой
и переохлаждением. Чаще всего эти нарушения сочетались с ин-
тенсивной физической нагрузкой. Многочисленными исследования-
ми [Маркелов Г.Н., 1948; Кульмичев А.Я., 1964; Reischauer,
1949, и др.] доказано, что переохлаждение, не являясь этиологи-
ческим фактором, но вызывая циркуляторные расстройства в об-
ласти корешка, при уже имеющемся остеохондрозе может при-
вести к обострению дискорадикулярного конфликта.
По мнению некоторых авторов [Аствацатуров М.И., 1935;
Leri, 1926; Pizon, 1953; Voinea, 1964, и др.], одной из главных
причин дегенеративных процессов в диске является ревматизм.
Однако ни один из ученых не представил достаточных данных
для подтверждения этой гипотезы. Известно, что ревматизм-бо-
лезнь детского и молодого возраста. На возраст от 7 до 20 лет
приходится 50-70% всех случаев этого заболевания. В возрасте
моложе 3 лет и старше 40 лет ревматизмом болеют крайне редко.
В последние годы заболеваемость ревматизмом (особенно удель-
ный вес суставных поражений) во всем мире значительно умень-
шилась [Нестеров А.И., 1962], чего нельзя сказать об остеохонд-
розе.
Наряду с этим нельзя пройти мимо ревматоидной теории остео-
хондроза. Ее сторонники отождествляют процессы, происходящие
в суставах при ревматоидных артритах, с процессами, протекаю-
щими в межпозвонковых суставах. Действительно, если межпоз-
вонковая ткань является разновидностью соединительнотканного
образования, способной подвергаться различным гуморальным
воздействиям (Leriche, 1961), то в принципе любое аллергическое
состояние, отражаясь на суставах, может влиять и на диск. Гисто-
логические исследования А.К. Пыльдвере и соавт. (1962) пока-
зали, что в пораженных дисках происходит дезорганизация колла-
геновой ткани без специфических реакций (набухание волокон,
фибриноидный некроз и т.д.). Изменение химизма основного ве-
щества и поражение клеточных элементов диска сопровождаются
накоплением кислых мукополисахаридов, что весьма характерно
для коллагенозов, к которым относятся и ревматоидные полиарт-
риты. Очевидно, наиболее доказанным является ревматоидное
происхождение распространенной (генерализованной) формы ос-
теохондроза, когда в процесс вовлекается два и более сегментов
позвоночника различной локализации (например, шейный и пояс-
ничный отделы). У части больных при распространенных формах
остеохондроза нами зарегистрированы дегенеративные поражения
других суставов (чаще тазобедренных), хотя ревматоидный фак-
тор, представляющий собой сывороточный глобулин из группы
гамма-М-глобулинов, выделялся очень редко.
Аутоиммунная теория. Некоторые авторы пытаются объяснить
этиологию и патогенез остеохондроза проявлением аутоиммунных
изменений в организме [Чудновский Н.А., Путинцева Л.С., 1970;
Дривотиков Б.В. и др., 1971].
С целью изучения гуморальных показателей иммунитета при
остеохондрозе В.И. Говалло и соавт. (1970) провели специаль-
ные серологические обследования 39 больных и 10 практически
здоровых людей (контроль). Оказалось, что в крови больных
остеохондрозом циркулируют специфически взаимодействующие
с антигенами ткани диска антитела, титр которых в среднем со-
ставлял 1 :32 (в контрольной группе он был равен 1 :2-1 :4). Од-
но это уже указывает на то, что остеохондроз сопровождается
выраженными изменениями иммунологической реактивности. Сле-
дует отметить, что антитела к дисковому антигену были выявлены
также у больных ревматоидным полиартритом и не обнаружива-
лись при остеомиелите. Однако остается неясным, является ли им-
мунологический компонент пусковым, т.е. принадлежит ли ему
основная роль в этиологии заболевания или он сопровождает раз-
витие болезни.

Травматическая теория. Травма позвоночника может носить
как этиологический, так и провоцирующий характер.
Роль механического фактора в этиологии остеохондроза в на-
стоящее время признана всеми и подтверждается следующими
данными:
— излюбленная локализация остеохондроза (нижнешейный и
нижнепоясничный отделы позвоночника) соответствует сегментам,
несущим наибольшую нагрузку;
- нередкие случаи развития остеохондроза после однократ-
ной травмы;
- остеохондроз-распространенное заболевание у лиц, зани-
мающихся тяжелым физическим трудом или подвергающихся по-
стоянным сотрясениям (водители машин, поездов и др.), или со-
вершающих однотипные движения (постоянные микротравмы).
Еще в конце прошлого века Strumpell писал, что <ишиас наблю-
дается в рабочем классе значительно чаще, чем в высших сосло-
виях>;
- заболевание часто развивается при статодинамических на-
рушениях, ведущих к неравномерной нагрузке диска;
- воспроизведение остеохондроза возможно в эксперименте
при помощи механических факторов.
По данным Stary (1964), на долю травматического фактора
в этиологии остеохондроза приходится 85%. Установлено также,
что во многих случаях причиной возникновения или обострения
заболевания были не только падение с высоты, нагрузка на диск
при поднимании больших тяжестей, но и внезапные <неловкие>
движения. А.А. Румянцева и др. (1975) обследовали 264 больных
шейным остеохондрозом, перенесших ранее острую травму шейно-
го отдела позвоночника (из них нестабильные повреждения у 164).
Своевременное устранение смещения позвонков в большинстве
случаев проходило без последствий. При длительном же сущест-
вовании смещения в случаях нераспознанных, неправильно лечен-
ных и оставшихся невправленными переломов и вывихов развил-
ся остеохондроз, даже когда в ближайшие сроки после травмы
никаких симптомов корешковой компрессии или циркуляторных
нарушений не отмечалось. Костный блок на уровне повреждения
образовывался не во всех случаях. И все же всегда считать трав-
му первопричиной остеохондроза, по-видимому, нельзя.
В настоящее время большинство авторов придерживаются мне-
ния, что в основе патологических процессов в диске лежит его де-
генеративное изменение, а травма является как бы разрешающим
моментом в развитии болезни. По Falconer (1948), главный фак-
тор в дегенерации межпозвонкового диска-преждевременное
старение, к которому добавляются обычные легкие нагрузки на
позвоночник. По нашим наблюдениям, у 18 из 20 больных со све-
жими компрессионными переломами позвонков методом дискогра-
фии удалось установить травматические изменения в дисках,
смежных с компремированным позвонком (рис. 14). В некоторых
случаях изменения в дисках были чяп^"^
Рис. 14. Компрессионный перелом те-
ла Ls. Разрыв диска L2-3.
ста перелома (Г.С. Юмашев,
М.Е. Фурман, Л. Л. CII.'IIIIT,
А.Ф. Ярмульский).
Другая закономерность, ка-
залось бы парадоксальная, за-
ключается в следующем: пост-
травматический остеохондроз ча-
ще регистрируется у больных, пе-
ренесших небольшой компресси-
онный перелом, чем при более
обширной компрессии, даже ти-
па <взрывной> (речь идет о пс-
осложненных переломах), хотя
поражение диска во втором слу-
чае более обширное, чем в пер-
вом. Объяснение этому факту
можно найти в характере консо-
лидации переломов тел позвон-
ков. Обширные переломы зажи-
вают <вторичным натяжением>,
т.е. с образованием массивной
. костной мозоли; остеофиты смеж-
ных позвонков быстро блокиру-
ются друг с другом и подвижность на уровне пораженного диска
исчезает. Наоборот, незначительные компрессии заживают <пер-
вичным натяжением>, при котором рентгенологически мозоль во-
обще не выявляется. Поражение диска к анкилозу не ведет, а из-
за патологической подвижности нарастает его дегенерация с ти-
пичной клинической картиной остеохондроза (болевой, корешко-
вый синдромы, явления нестабильности и др.). Правильно прове-
денное консервативное или оперативное лечение этих переломов
(например, методом задней аллопластической фиксации без по-
вреждения мышц) предотвращает развитие посттравматического
остеохондроза.

Мы также наблюдали развитие остеохондроза у больных с
травматическим повреждением заднего связочного комплекса поз-
воночника. Заболевание выявлялось через полгода после травмы
и сопровождалось явлениями нестабильности позвоночника.
Из травматических факторов, ведущих к шейному остеохондро-
зу, следует отметить так называемые хлыстовые повреждения
шейного отдела позвоночника. Они возникают при автотранспорт-
ных происшествиях у людей, находящихся в кабине автомобиля,
и обусловлены толчком сзади при задних наездах или резким
внезапным торможением машины. При этом движение тела вне-
запно прекращается, а голова по инерции продолжает двигаться
вперед и делает кивательное движение, при котором создается
чрезмерный перегиб шеи кпереди, а затем вновь откидывается
назад (рис. 15, а, б).
Экспериментальные исследования на трупах [Юмашев Г.С.
и др., 1970] показали, что по-
вреждения межпозвонковых дис-
ков и кровоизлияния в мягких
тканях возникали уже при скоро-
сти 6,2 м/с (22 км/ч). Под нашим
наблюдением находилось 53
больных с указанным <травмати-
ческим шейным синдромом>; из
них у 30 в дальнейшем развился
остеохондроз.
Эксперименты на трупах, про-
веденные А. И, Оспа, показали,
что если диск разрывается изо-
лированно от перелома, то это,
как правило, дегенерированный
диск, если же разрывается здо-
ровый диск, то это преимущест-
венно разрыв, продолжающий
перелом позвонка.
Грыжевые выпячивания меж-
позвонкового диска встречаются
чаще всего в цветущем возрасте
(30-40 лет), а субстрат пуль-
позного ядра нередко бывает ма-
лоизмененным (так называемая
эластическая грыжа). Исходя из
этого, Б.Л. Дубнов (1967) пола-
гает, что грыжа может появить-
ся и без предшествующей дегене-
рации. Но с этим трудно согла-
ситься, если принять во внима-
ние, что анатомически грыжевое выпячивание не может произойти
без дегенерации и разрыва фиброзного кольца.
Постоянная микротравма в еще большей степени, чем одно-
кратная сильная травма, подготавливает соответствующий фон
для разрыва диска. У части больных, отрицавших явную ост-
рую травму, нами выявлено наличие в анамнезе часто повторя-
ющихся микротравм некоординированных толчков по оси позво-
ночника.
О роли чрезмерной нагрузки на позвоночник в возникновении
остеохондроза говорит и преобладание мужчин, а также работни-
ков тяжелого физического труда среди больных с дегенеративны-
ми изменениями в дисках (по нашим данным, 63,4%). При массо-
вом обследовании грузчиков, работающих в портах и на мельни-
цах и переносивших на спине мешки с зерном, А.В. Гринберг
(1962) обнаружил дегенеративные изменения позвоночника у всех
рабочих со стажем свыше 10 лет, причем грудной отдел пора-
жался в 2--3 раза чаще других отделов. В то же время среди
лиц, входящих в контрольную группу примерно одинакового воз-
fi
Рис. 15. Механизм возникновения
<хлыстового> повреждения при вне-
запном торможении автомашины или
наезде на препятствие (а) и при толч-
ке сзади (б).
раста и стажа, но нс нагружавших на работе чрезмерно позво-
ночник, такие изменения были установлены лишь у половины.

Существует прямая связь между профессией и избирательно-
стью поражения. Так, у наборщиков, ткачих чаще поражается
шейный отдел, а изменения, известные под названием <остеохонд-
роз горняков и шахтеров>, наступают в поясничном отделе. Осо-
бое значение имеет поднятие большой тяжести перед собой, так
как при разгибании действующие силы <выживают> пульпозное
ядро кзади, и если такое напряжение превышает предел физи-
ческой выносливости тканей диска, происходит разрыв фиброзно-
го кольца с резким болевым синдромом, обусловленным перераз-
дражением чувствительных нервных окончаний. Такой механизм
развития остеохондроза был установлен нами неоднократно, в
том числе у штангистов с большим стажем.
Все авторы, изучающие проблему остеохондроза, указывают
на частые поражения VI-VII шейных и IV-V поясничных дис-
ков. По нашим наблюдениям, показатель частоты поражения этих
дисков достигает в общей сложности 75%, что связано с высокими
нагрузками на данные сегменты, которые в основном несут на се-
бе тяжесть выпрямленного туловища. Кроме того, на этих уровнях
подвижные сегменты переходят в малоподвижные или неподвиж-
ные сегменты позвоночника. Эти отделы характеризуются также
большим объемом движений.
Роль травмы в этиологии остеохондроза была подтверждена
в эксперименте на животных [Keyes, Compere, 1932; Hirsch, Nach-
ernson, 1954; Tanabe, 1966]. В результате длительно повторяющих-
ся покачиваний шеи при помощи электрических импульсов у под-
опытных животных развился типичный остеохондроз, при котором
можно было наблюдать определенные стадии его развития: деге-
нерацию пульпозного ядра и фиброзного кольца, склероз замыка-
тельных пластинок и, наконец, образование остеофитов с отеком
вокруг корешков спинномозговых нервов.
Эти эксперименты перекликаются с клиническими данными
Б.М. Штерна и Ю.Г. Назарова (1972) о возникновении остео-
хондроза на почве вибрационного воздействия. Авторы обследо-
вали большую группу бетонщиков, обрубщиков металла, чеканщи-
ков и шлифовщиков. Изменения в позвоночнике (главным образом
в грудном отделе) возрастали у 71% обследованных с увеличени-
ем стажа специальной работы и были обусловлены хронической
травматизацией позвоночника в виде ритмически чередующихся с
большой быстротой ударов и отдачи при работе с пневматичес-
ким молотом или бурильным агрегатом. Среди обследованных на-
ми больных вибрационное воздействие (иногда в сочетании с дру-
гими неблагоприятными факторами) установлено у 60 человек.
Аномалии развития позвоночника и статические нарушения.
Они могут играть определенную роль в этиологии остеохондроза.
В 20-30-х годах нашего столетия наряду с инфекционной теорией
господствовал взгляд, что аномалии развития позвоночника сами
по себе являются причинами люмбоишиалгии. Исходя из этого,
при сакрализации, люмбализации, тропизме, спондилолистезе и
даже незаращенин дужек начали применять оперативные вмеша-
тельства (в основном стабилизирующие), но их результаты во-
преки ожиданиям оказались далеко не блестящими.
Широкое внедрение рентгенологического метода исследования
показало, что подавляющее большинство аномалий протекает со-
вершенно бессимптомно и является случайной рентгенологической
находкой. В настоящее время большинство авторов отвергают пря-
мую связь различных аномалий позвоночника с болевым синдро-
мом. Однако, нарушая нормальную ось движения и ведя к нерав-
номерной нагрузке на диск и тем самым снижая статическую
выносливость позвоночника, некоторые аномалии могут играть
косвенную роль в развитии остеохондроза [Богданов ф. P., 1931;
Вреден P. P., 1931; Тагер И.Л., 1949; Хасанов М., 1974; Федосее-
ва М.А., 1978; Widok, 1955; Fierro, 1965, и др.].
Из 995 больных, оперированных нами по поводу остеохондро-
за, у 148 имелись различные аномалии позвоночника (иногда они
сочетались), чаще всего в пояснично-крестцовом отделе (рис. 16, а,
б, в, г, д). У этих больных были выражены не только люмбалги-
ческий, но II корешковый синдромы. Дискэктомия пораженного
диска и стабилизация сегмента привели к исчезновению бо-
лей. По нашим наблюдениям, из всех форм переходного пояснич-
но-крестцового позвонка только наличие подвижности в аномаль-
ном сочленении и асимметрия при односторонней неполной сакра-
лизации или люмбализация и тропизм, т.е. патология расположе-
ния суставных отростков, были причиной возникновения остеохонд-
роза из-за постоянной и неравномерной перегрузки вышележащего
диска. У остальных же больных остеохондроз развивается парал-
лельно и чаще независимо от аномалии. В норме в поясничном от-
деле фасетки суставных отростков стоят почти сагиттально, а
суставные поверхности отростков крестца и нижних суставов L5
расположены чаще всего почти во фронтальной плоскости. Сустав-
ная поверхность proc. articulares крестца обращена кзади, фасет-
ки же proc. articulares L5 <смотрят> кпереди.

При аномалии суставного тропизма L5-S1 (термин предложен
Puti в 1933 г.) рентгенологически четко определяется сагитталь-
ная суставная щель с одной стороны и фронтальная-с другой,
т.е. во взаимно перпендикулярных плоскостях (рис. 17). По мне-
нию Я.Ю. Попелянского (1963), выявившего эту аномалию у 4
из 260 больных с дискогенными радикулитами, сдавление кореш-
ков происходит в межпозвонковом отверстии, а не выступающим
межпозвонковым диском.
При спондилолистезе (рис. 18) нередко наблюдаются усиле-
ние лордоза, гипоплазия нижележащего диска и компрессия ко-
решка в межпозвонковом отверстии.
Для уточнения истинного взаимоотношения L5 с крестцом и та-
зом иногда приходится применять раздельную спондилографию.
Пояснично-крестцовый угол у взрослых варьирует в пределах
121-164°, составляя в среднем 143°. При спондилолистезе этот
3 Ос['еихо11Дро.)ы позвоночника ^"
Рис. 16. Некоторые аномалии пояснично-крестцового отдела позвоночника.
врожденный бабочковидный позвонок 14 и синостоз Ls- Le; 6~spina bifida L<, Ls и Si;
люмбализация; г- двусторонняя сакрализация: ^-односторонняя не'
ложным суставом между поперечным отростком и крестцом.
в - односторонняя
полная люмбализация
Рис. 17. Аномалия суставного тропизма.
Рис. 18. Спондилолистез 1.4. Уменьшение высоты и деформация диска L4-5
угол увеличивается и степень его открытия пропорциональна
скольжению. Следует подчеркнуть, что по совершенно понятным
причинам смещение позвонка не может произойти без нарушения
его фиксации в межпозвонковом диске. По существу каждый слу-
чай смещения следует рассматривать как <разболтанность> дис-
ка, а спондилолистез-как <болезнь межпозвонкового диска>
[Тагер И.Л., Дьяченко В.А., 1971]. В этом мы убедились, прове-
дя контрастные исследования дисков у 23 больных со спондилоли-
стезом. При спондилолистезе у взрослых часто поражается также
нижележащий диск. Наряду с этим при отсутствии спондилолиза
патологическое смещение позвонка (псевдоспондилолистез) яв-
ляется уже не причиной, а следствием остеохондроза.
По данным ряда авторов [Schatzker, Pennal, 1968; dark, Ehni,
1969; Moyano, 1970], врожденное или приобретенное сужение поз-
воночного канала (стеноз) может быть причиной сдавления нерв-
ных корешков. В норме переднезадний размер позвоночного кана-
ла в поясничном отделе равен 22-25 мм. При сужении канала
он может уменьшаться до 15 мм, что обычно обусловлено костны-
ми разрастаниями, утолщением дужек и желтой связки. Под на-
шим наблюдением находилось 15 больных с выраженным спон-
;111.'1()л11стс.ч()м ii J--c болезнью 11од>кета, у которых, как показало
контрастно-рентгенологическое обследование, клиническая кар-
тина была обусловлена сужением позвоночного канала. Единст-
венное лечение в таких случаях-декомпрессивная широкая ла-
минэктомня в продольном ii поперечном направлениях.
Нами оперирован мужчина 62 лет, ранее никогда не болевший, у которого
за 4 мес. до поступления заболевание началось приступом люмбаго после под-
нятия тяжелого чемодана. С этим грузом он еще прошел 5 км. Интенсивность
болевого синдрома немного ослабела, но через месяц появился и стал прогресси-
ровать парез левой стопы. На миелограммах - неполный блок на уровне L4--
l5. Учитывая характерный а.памнез-н клинико-рептгепологическис данные, мы не
сомневались в наличии оолыной нарамедналыюН грыжи. Однако во время опе-
рации (ламип-^ктомия на трех уровнях) были выявлены трещина задних отделе>
диска ii весьма небольшая иротрузия на этом уровне. Эти незначительные изме-
нения оказались достаточ.чыми для компрессии корешков конского хвоста толь-
ко потому, что имелось врожденное сужение позвоночного канала: диаметр его
был немного больше диаметра карандаша (14 мм). Других изменений не было
обнаружено. После операции болевой синдром полностью исчез, а парез стопы
значительно уменьшился. Больной ходит без палки, но пользуется ортопедиче-
ской обувью. Срок наблюдения 8 лет.
Jornada и соавт. (1972) наблюдали перемежающуюся компрес-
сию конского хвоста, вызванную сужением позвоночного капала,
у 5 больных. Диагноз установлен при миелографичсском исследо-
вании. Характерными были возникновение блокады позвоночного
канала и компрессии корешков при разгибании и прекращение
блока и компрессии при сгибании. Salibi (1976), оперировавший
19 таких больных, считает достаточной в некоторых случаях
простую декомпрессию. Однако при длительной задержке опера-
тивной.) вмешательства наступают необратимые изменения.

Цервикальиые миелопатии, обусловленные сужением позвоноч-
ного канала до 12-13 мм (в норме 17 мм), чаще являются не при-
чиной, а следствием остеохондроза. Обычно при этом имеется ги-
перэкстензионная сублюксация на почве дегенерации диска.
Необходимо кратко остановиться на врожденном блоке позвон-
ков. Эта аномалия встречается на любом уровне, но чаще всего в
шейном отделе (обычно 03-04 или 04-05). При полном блоке
сливаются не только смежные позвонки, по и дужки и остистые
отростки. Оседания сегмента не происходит, так как общая высо-
та позвонков сохраняется. По мнению С.А. Рейнберга (1964),
вследствие усиленных компенсаторных движений сегментов выше
и ниже блокированных позвонков сравнительно рано развивается
деформирующий спондилез. Виденные нами многочисленные рент-
генограммы блокированных позвонков принадлежали пациентам,
не предъявлявшим никаких жалоб в этом аспекте. Обнаруженная
аномалия обычно являлась случайной находкой (рис. 19, а, б).
Лишь изредка имелись жалобы на некоторую тугоподвижиость
шеи. Отсутствие корешковых синдромов, по-видимому, объясняет-
ся сохранением нормальной высоты сегмента и обычных пара-
метров межпозвонковых отверстий. В пожилом возрасте у этих
людей на рентгенограммах наряду с блоком были обычные для
них явления спондилеза. Исключения составляли 3 больных (v
Рис. 19. Врожденный блок на уровне С,-С, (ч) и Ly-  14 (о) у одной и той же
больной 1-1., 52 лет. Да.чпых об остеохондрозе нет. Случайная рентгенологическая
находка.
2--врожденный блок в шейном отделе, у 1-в поясничном на
уровне L:j-4) с травмой в анамнезе, у которых развился настоящий
остеохондроз с корешковой симптоматикой. Один из них много
лет выполнял тяжелую физическую работу лесоруба (рис. 20).
Мы неоднократно" наблюдали развитие, остеохондроза у боль-
ных с врожденными и приобретенными деформациями опорно-дви-
гательного аппарата (врожденный вывих бедра, кифосколиоз,
анатомическое или функциональное укорочение конечности и т.д.).
Нарушения биомеханики после ампутации ноги обусловлены пе-
ремещением центра тяжести в сторону сохранившейся ноги. При
этом позвоночник следует за наклоном таза в противоположную
(неоиорную) сторону.
Во всех этих случаях причиной дегенерации диска были ста-
тические нарушения из-за постоянной и неравномерной перегруз-
ки вогнутой стороны позвоночника. Для структурального сколиоза
характерны торсия позвонков и отсутствие корешкового синдрома
в течение многих лет.
Перегрузка задних отделов диска при длительной гиперэкстси-
зии установлена во время рентгенологического исследования жен-
щин, носящих обувь на высоком каблуке. По сравнению с конт-
рольной группой у них отмечались поясничный гиперлордоз и ком-
пепсаторпое увеличение грудного кифоза. У части из них развил-
ся остеохондроз.
А.И. Казьмин и И.И. Плот-
никова (1970) произвели диско-
графию во время операции 18
больным с идиопатическим и дис-
пластичсским сколиозом. Во всех
случаях на дискограммах обна-
руживалось смещение пульпозно-
го ядра в выпуклую сторону.
Трудно согласиться с мнением
авторов, что смещение пульпоз-
ного ядра приводит к сколиозу;
скорее всего, наоборот, сколиоз
является причиной деформации
диска и смещения пульпозиого
ядра. Аналогичную картину мы
наблюдали при различных фор-
мах сколиоза, в том числе и при
приобретенном. Костные разра-
стания на вогнутой стороне ско-
лиоза также следует рассматри-
вать как вторичную реакцию ор-
ганизма в области наиболее на-
груженной и, следовательно, из-
мененной части диска (рис. 21).

Известно, что туберкулезный
спондилит приводит нс только к
образованию кифотической де-
формации, но и к изменению ста-
тики. В.И. Волколуп (1978), об-
следовавший 100 таких больных,
выявил типичную картину остеохондроза дисков, расположенных
в пограничных нарагиббарных иротивоискривлениях, чаще крани-
ально.
Во время оперативного лечения основного очага туберкулеза
(резекция с посильной коррекцией) отдел, вторично пораженный
остеохондрозом, также подлежит костнопластической фиксации.
Из 74 оперированных больных хороший и стойкий результат по-
лучен у 59.
Инволютивная теория. Существует предположение, что причи-
ной заболеваний межпозвонкового диска являются его прежде-
временное старение и изношенность. Фактически межпозвонковый
диск взрослого, как и суставной хрящ, утрачивает способность к
регенерации и часто подвергается дегенеративным изменениям.
Недостаточное питание, происходящее путем диффузии, а также
большая нагрузка дисков из-за вертикального положения посте-
пенно ведут к процессам старения, которые в норме наблюдаются
уже к 50 годам и во многом обусловлены обезвоживанием диска
(количество воды, содержащейся в диске, уменьшается примерно
на 22%), что приводит к снижению тургора ядра и эластичности
Рис. 20. Врожденный блок на уровне
С-2-Сз. Остеохондроз 04-5. Рентгено-
грамма больной Е., 49 лет, перенес-
шей 8 лет назад тяжелую кранно-
цервнкальную травму.
диска. Развиваются остсонороз,
краевые остеофиты, уменьшается
высота наиболее нагружаемых
отделов тел позвонков (старчес-
кий кифоз) и т. д. В норме этот
процесс протекает синхронно с
другими процессами старения
организма и особых расстройств
не вызывает.
При остеохондрозе описанные
изменения возникают в более
ранние сроки, развиваются асин-
хронно, неравномерно и, дости-
гая значительной выраженности
заканчиваются гибелью ядра, на-
тологичсскои подвижностью и
т. д.
В литературе последних лет
вес чаще появляются описания
случаев развития остеохондроза
в юношеском и даже в детском
возрасте (ювеннльный остеохонд-
роз) с характерными клиничес- рцс. 21. Вторичный поясничный ос-
кими симптомокомплексами. Wa- тсохондроз при сколиозе IV стадия
hren (1946) наблюдал девочку уОольноиК.,48лет.1-1ерав.чомеркое
12 лет, у которой при резком 7^^^^ ^^
движении возник люмбоишналги- стороне.
ческий синдром. На операции
был удален пролапс диска Lg.
Аналогичный случай с подростком 14 лет описали Lins и Basedow
(1976). Большинство авторов связывают заболевание с травмой,
и только Brunngraber (1970) подчеркивает отсутствие травмы в
анамнезе у своих больных и наличие дегенеративных изменений
удаленных дисков при гистологическом исследовании.
В возрасте от 15 до 20 лет мы наблюдали 65 человек (около
2°/о); из них поясничный остеохондроз был у 36 (рис. 22), груд-
ной-у 27. Сотрудница нашей клиники [Дорбаидзе Н.Ш., 1970]
анализировала 12 случаев грудного остеохондроза у детей в воз-
расте II-14 лет в детском ортопедическом госпитале. Нз особен-
ностей клинических проявлений остеохондроза у детей и юношей
следует отметить выраженность объективных рефлекторно-тони-
ческих синдромов (анталгические позы, дефанс мышц спины) и
синдромов натяжения. Болевой синдром менее выражен, кореш-
ковые компрессии нехарактерны. Компрессии конского хвоста у
детей не описаны.

Некоторые авторы считают, что в основе юношеского кифоза
(болезнь Шейерманиа-May) лежит <первичная конституцио-
нальная неполноценность> межпозвонковых дисков, их врожден-
ная слабость, а не остеохондропатия, как считали раньше. В ре-

34

Рис. 22. Дсгспсоацня .3 поясничных дискон ( нередким" грыжами
L:j-.i у бо.чьного Л., 17 лет, через 4 года после траимы.
урони'.'
з\'.;1ьт;1Тс механических порсгрузок ii хрящевой пластинке появля-
ются трещины и разрывы, через которые массы пулытозного ядра
внедряются в толщу спонгнозной ткани. Из-за наличия физиоло-
гического грудного кифоза иульиозиые ядра расположены больше
кзадн, поэтому повреждаются преимуществеппо передние отделы
гналиновых иластинок, являющихся зонами роста тел позвонков,
в результате чего появляется клиновидная деформация послед-
них.
Из наблюдавшихся нами 38 больных с грудным остеохондро-
зом, развившимся вследствие <юношеского кифоза>, у 30 в анам-
незе не зарегистрировано ни травмы, ни тяжелой физической на-
грузки. Чаще всего это были юноши высокого роста. Вместе с
7'ем у большинства из них на основании объективных данных или
анамнеза нам удалось установить различные нарушения нор-
мальной осанки (сутулость, плоская, круглая, кругловогнутая
спина). Если своевременно не принять профилактические меры,
эти больные становятся кандидатами на раннее развит-ие остео-
хондроза. Аналогичные наблюдения приводит Я.Л. Цивьян
(1973). Все это не исключает возможности первичной неполноцен-
ности дисков.
Таким образом, дегенеративные изменения дисков и костной
основы позвоночника, являясь по существу процессами физиоло-
гического изнашивания, при определенных условиях могут при-
нять натологическии характер. Мы считаем, что говорить о <преж-
девременном старении> диска с точки зрения натоморфолога
можно, однако еще недостаточно известны причины этого старения
в каждом конкретном случае. Возможно, они кроются в биохими-
ческих сдвигах, способных привести к процессам локальной дегид-
ратации. Известна, например, значительная быстрота обмена жид-
костей в бессосудистом диске. По данным Cloward и Blizaid
(1958), контрастное вещество, введенное в толщу нормального
диска взрослого человека, исчезает через 20 мин. При выражен-
ных дегенеративных изменениях диска нами установлено резкое
замедление рассасывания введенного в него контрастного веще-
ства (до 2-3 ч).
Мышечная теория. Некоторые авторы считают поражение мы-
шечной системы одной из причин остеохондроза, объясняя болевой
синдром постоянным напряжением мускулатуры (Туриер Г.И.,
1929; Williams, 1937]. Существенную роль также играют недоста-
точность и слабость мышц вследствие врожденной гипотонии
ГВреден P. P., 1927], воспаление мышц и связок [Овиатанян К.Т.,
1946: Ditricli. 1956] и иетреиированность мышечной системы (Дуб-
нов В.Л., 1967J. Особенно привлекал к себе внимание синдром
люмбаго (или <прострел>), т.е. остро наступающие боли в пояс-
нице, сопровождающиеся контрактурой паравертебральных мышц
и ограничением движений. Трактовку этого синдрома искали в ра-
стяжении и надрывах мышц, в ущемлении и блокировании мелких
суставов позвоночника [Alien, 1958; Zuckschwerdt, 1960]. В на-
стоящее время установлено, что острое люмбаго вызывается раз-
рывом межпозвонкового диска и давлением тканевого детрита
(главным образом дегенерированного ядра) на заднюю продоль-
ную связку. При этом происходит сильное раздражение чувстви-
тельных нервов, иннервирующих связку, задние отделы фиброз-
ного кольца и твердую мозговую оболочку CMatzen, 1968, и др.].
И хотя изменения в мышцах (а также и в суставах) при остео-
хондрозе действительно наступают, они являются следствием его,
а не причиной. При функциональной неполноценности диска об-
щий разгибатель спины (m. erector trunci) берет на себя всю на-
грузку, в том числе и роль связок, расположенных на задней по-
верхности. При прогрессировании болезни и повторных болевых
приступах вырабатывается защитный, постоянно действующий
рефлекс, который проявляется в непрекращающемся напряжении
мышц спины уже в любом положении корпуса. Этим создается
иммобилизация пораженного сегмента позвоночника. Ночные боли
в позвоночнике у больных остеохондрозом, находящихся в посте-
ли, мы склонны объяснить именно исчезновением защитного на-
пряжения мышц во время сна.

Патологическая и асимметричная контрактура паравертеб-
ральных мышц регистрируется электромиографически во всех слу-
чаях остеохондроза. Исчезновение биоэлектрической асимметрии
мышц на электромиограмме у 23 наших больных после успешного
лечения также убеждает в том, что изменения в мышцах---это не
причина, а следствие заболевания. Со временем, однако, тш^т""-
ют утомление и вторич-
ные трофические измене-
ния мышечного аппарата,
что проявляется, в част-
ности, перенапряжением
связочного аннарата, а в
дальнейшем - симптомо-
комплексом <нестабиль-
ности>.
По статистике Патри
[цит. по С.П. Фиреру,
19291, разрыв мыши сип-
ны лишь в одном 113 2000
случаев служит иричпноН
острых поясничных бо-
леН.
Эндокринная и обмен-
ная теории. В настоящее
время еще никто педо-
l'iic. 23. Поясничный остеохондроз, обус.юп- казал, что энтокрнниые
"-'"'"'"' "атической перегрузкой на ночве ож^ обменные Процессы
рения, v больной 1., 28 лет (масса тела 128кг),
имеют значение в возник-
новении остеохондроза
[Рейнберг С.А., 1964, и др.1. Рассуждения об <отложении солеН
в позвоночнике>, бытующие в широкой практике, совершенно нс
обоснованы. Биохимические исследования крови (в частности, на
содержание кальция и фосфора), проведенные нами у 40 больных
остеохондрозом, не выявили отклонений от нормы. Наблюдающий-
ся нередко у тучных людей остеохондроз нельзя объяснить эндо-
кринными (факторами. Чрезмерная масса тела при ожирении ведет
к постоянной перегрузке в межпозвонковых дисках и как статиче-
ский фактор может способствовать развитию остеохондроза
(рис. 23).
Теория наследственности. Некоторые исследователи упомина-
ют о возможности участия наследственных факторов в возникно-
вении остеохондроза. Клинико-генеалогическое исследование 170
больных, проведенное И.Р. Шмидтом (1970), показало, что в по-
ловине случаев клинические проявления остеохондроза имели се-
мейный характер и возникали в возрасте моложе 30 лет. Вместе
с тем, как отмечает автор, ведущая роль в возникновении и обо-
стрении заболевания принадлежала травматическому (фактору
Е.А. Абальмасова и др. (1975) обследовали 150 подростков с
грудным остеохондрозом на почве юношеского кифоза. Характер-
ные клинико-рентгенологические данные выявлены у 60 семей
этих больных, что может указывать на наследственный характер
этой патологии.
Под нашим наблюдением находилось 65 юношей и девушек в
возрасте от 15 до 20 лет с типичной картиной остеохондроза раз-
личных отделов позвоночника. Обычно клинические проявления
возникали при спортивных занятиях. Однако частота других ано-
малий позвоночника (у 49 из них) не исключает врожденную не-
полноценность МСЖПОЗВ011КОВЫХ дисков.
Мы считаем, что остеохондроз по наследству не передается.
Однако врожденная недостаточность позвоночника, например мно-
жественные внутрителовые узлы Шморля, при неблагоприятных
условиях (ранние перегрузки, в том числе спортивные) приводит
к тому, что остеохондроз начинает клинически проявляться уже
к 20-25 годам. Таким образом, остеохондроз- нолиэтиологичес-
кое заболевание, при котором главенствующую роль играют трав-
матические II инволютивные факторы, т.е. статическое и возраст-
ное изнашивание позвоночника. Лишь тщательный анализ с уче-
том всех клинических и анатомических данных в каждом случае
помогает установить причину заболевания.
Патогенез

Если причину остеохондроза удается установить не всегда, то ме-
ханизм его развития изучен довольно хорошо.
О способности диска впитывать большое, количество воды говорят опыты
Cliarnley (1952). Если объем межпозвонконых дисков, удаленных у чсловсческ1.х
трупов и пролежавших в течение суток в изотоническом или гипертоническом
растворе хлорида натрия, увеличивался в 2-3 раза, то масса-на 60-200/о.
Такой набухший диск можег сдавливать окружающие ткани с силой 150-
310 мм рт. ст.
В клинических условиях набухание диска приводит к сдавле-
111110 нервных и сосудистых образований позвоночного канала.
Возможно, этим объясняется ремиттирующее течение, а в некото-
рых случаях-лечебный эффект дегидратационной и гормональ-
ной терапии при недалеко зашедшем остеохондрозе.
Следующая стадия характеризуется прогрессированием дест-
руктивных процессов и их переходом на окружающие ткани.
В процессе дегенерации диски теряют влагу, ядро высыхает и рас-
падается на отдельные фрагменты, фиброзное кольцо теряет эла-
стичность, размягчается, истончается, а в диске появляются тре-
щины, разрывы и щели в самых различных направлениях
(рис. 24). Вначале трещины образуются только во внутренних
слоях фиброзного кольца, и секвестры ядра, проникая в трещину,
растягивают и выпячивают наружные слои кольца. При дальней-
шем распространении трещин через все слои кольца в них ущем-
ляются секвестры ядра, которые обычно частично выпячиваются
в позвоночный канал.
Гистологическое исследование препаратов больных, опериро-
ванных нами задним доступом, показало, что грыжевые выпячи-
вания, а также сместившиеся фрагменты диска всегда представ-
ляли собой участки не только пульпозного ядра, но и фиброзного
кольца.
Дегенеративный процесс, начавшийся в диске, распространяет-
ся и на тела смежных позвонков. Разрывы гиалиновой пластинки
Рис. 24.
а-горизонта.4Ы1Ы1"1 сре.ч норма.чьного (1) и дегенсрированного (2) диска;
6-раз.чич.шлс стадии дегенерации дисков (сагитта.чьный распил сегментов).
способствуют проникновению части диска в губчатое, вещество те-
.'ia позвонка с образованием так называемон внутрнтеловоП гры-
жи Шморля. Дегенеративные процессы в дисках сходны с артро-
зами и протекают по типу первично хрящевой формы. Sicarcl
(1951) очень образно называет их дискоартрозами.
Как и любой деформирующий артроз, остеохондроз характери-
зуется первичным невоспалительпым дегенеративным поражением
хряща вплоть до его некроза. В дальнейшем дегенеративным и
деструктивным изменениям подвергаются и костные поверхности
смежных позвонков, лишенные эластического покрова. Субхонд-
ральпый слой (замыкательная пластинка) уплотняется (склероз).
Под влиянием хронического раздражения начинаются явления
реактивного репаративиого порядка в виде разрастания костной
ткани позвонка, т.е. образуются краевые остеофиты. При остео-
хондрозе они располагаются, как правило, перпендикулярпо к оси
позвоночника. Краевые остеофиты при остеохондрозе являются не-
посредственным продолжением губчатой субстанции краев позвон-
ков, а не следствием окостенения продольных связок, как счита-
лось на нротяжеиин ряда лет. Лишь при сиондилезе, т.е. измене-
ниях позвоночника, возникающих в процессе естественного старе-
ния при сохранности тургора пульпозного ядра и ослаблении во-
локон фиброзного кольца, происходят исрснанряжсние, окостене-
ние и снаяине продольных связок. Эти спаяния никогда не бывают
полными, как при болезни Бехтерева.
Принципиальным отличием остеофитов, развивающихся при
остеохондрозе, от остеофитов при спондилезе являются их неболь-
шая величина и локализация: при спондилезе остеофиты напоми-
нают клюв попугая и <растут>, отступя от краевых пластинок, на
местах прикрепления продольных связок. Остеофиты при остео-
хондрозах <растут> из краевых пластинок перпенднкулярно про-
дольной оси позвоночника.
Дегенерация диска при продолжающейся нагрузке неминуемо
приводит к уменьшению высоты межпозвонкового пространства.

Процесс является необратимым, ведет к замещению хрящей, ядра
и фиброзного кольца соединительной тканью, к разрушению всех
элементов диска. В редких случаях формируется фиброзный анки-
лоз, однако полного блока (костный анкилоз), особенно в пояс-
ничном н шейном отделах, никогда не бывает. Как справедливо
указывает С.А. Рейнберг (1964), <краевые остеофиты и полная
неподвижность сустава-это несовместимые понятия>. Уплощение
замыкательиых иластинок и краевые разрастания (остеофиты)
ведут к увеличению смежных поверхностей тел позвонков и умень-
шению нагрузки на пораженный сегмент. Это проявление ответ-
ной морфологической реакции на чрезмерно высокую функцио-
нальную нагрузку не зависит от ее причины. Клинические нару-
шения обычно обнаруживаются, когда патологический процесс
переходит па задние отделы фиброзного кольца и заднюю про-
дольную связку, богато снабженные окоичаниями n. sinuverlebralis,
состоящего из симпатических и соматических волокон. Болевой
синдром особенно выражен при задних выпячиваниях диска (гры-
жа диска), вызывающих сдавление нервных корешков и (редко)
спинного мозга. Задние грыжевые выпячивания (рис. 25), размер
которых в среднем составляет 1 см, обычно располагаются в сто-
роне от средней линии (парамедиально), что обусловлено болыней
^
Рис. 26, Воздспстппс грижп диска па спнпномозгопой корешок; раздражение
(а), компрессия {>'>) и анатомический перерыв корешка (б) (по Scaglietti).
плотностью центрального отдела задней продольной связки но
сравнению с боковыми.
Большое значение в патогенезе клиники остеохондроза имеют
и.чменсипя, возникающие в нервном корешке. Известно, что при
остеохондрозе обычно поражается экстрадуральный отрезок ко-
решка (корешковый нерв Нажотта) на протяжении от твердой
мозговой оболочки до спинномозгового ганглия. Интрадуральные
отрезки корешков (конский хвост) страдают реже. Грыжа, сдав-
ливая корешок, образует на его поверхности небольшое углубле-
ние. В дальнейшем корешок искривляется, а его волокна, распо-
ложенные в противоположной от грыжи стороне, растягиваются.
Scaglietti (1964) различает три стадии изменений корешка
(рис. 26, а, б, в): 1 стадия-раздражение (парестезии и боли);
II стадия-компрессия (чувствительные нарушения, гпнестезнн,
изменения рефлексов и т. д.); Ill стадия-перерыв или корешко-
вый паралич (парез или паралич и анестезия корешка). Таким
образом, для стадии корешкового паралича характерно исчезно-
вение больного синдрома.
По мнению Frykilolin (1951), при поражении диска важна не
столько компрессия, сколько ирритация корешков. С развитием
фиброза корешок становится резко чувствительным к трению.
Ирритативные процессы проявляются нарушением кровообраще-
ния и ликвороциркуляции, отеком (венозный застой) и фиброзом
соединительнотканных мембран в окружности корешков.
Представляет интерес патогенез нарушения чувствительности.
Известно, что выпадение функции чувствительного корешка среди
симптомов дискогенной компрессии занимает по частоте второе
место после болей. Хотя грыжа диска лежит спереди от корешка
и соприкасается в первую очередь с его двигательными волокна-
ми, все авторы неизменно считают, что при сдавлении корешка
грыжей диска вначале появляются чувствительные расстройства
(боль при раздражении корешка и выпадение чувствительности
при сдавлении его). Предполагается, что вследствие противодав-
ления чувствительная часть корешка придавливается к желтой
связке (по типу contre coup). Reinhardt (1960) объясняет эту за-
корешок становится <сверх-
папрпмср при движении в дан-
кономерпость нс только механическим сдапленисм корешка, но
также раздражением, спазмом и сдавленном задних корешковых
артерий, которые являются более постоянными и имеют больший
калибр но сравнению с передними. Даже при отсутствии выражен-
ного грыжевого выпячивания чакон
чувствительным> к раздражению,
ном сегменте позвоночника.
Патогенез сегментарных вегетативных расстройств может быть
сведен к раздражению (более ярко выражена клиническая карти-
на) или разрушению определенных вегетативных приборов (кли-
нические проявления выражены меньше из-за перекрытия зон ин-
нервации соседними сегментами, корешками, узлами).

Сосудистые расстройства возникают в результате нарушения
сосудодвигательной иннервации и, реже, вследствие механического
сдавления сосудов. Висцеральные расстройства также обусловле-
ны раздражением или выпадением висцероафферентных или вис-
цероэфферентных волокон. Зависимость сегментарных синдромов
от зоны поражения доказана давно [Вейн А.М., 1971].
Наличие в корешках (особенно грудных) большого количест-
ва симпатических волокон не только обусловливает своеобразную
вегетативную окраску грудного остеохондроза, но может явиться
причиной развития висцеральных болей и дискинезий. Так, при
нораженнн верхнегрудных пли нпжнешейных дисков наблюдаются
нсевдоангинозные приступы.
Клиническая картина поражений межпозвонковых дисков на
разных уровнях позвоночника неоднотипна и во многом зависит
от анатомо-физиологичсской структуры вегетативных отделов нерв-
ной системы (например, в шейном и грудном отделах вегетатив-
ные нарушения выступают на передний план). Чаще всего вегета-
тивные н корешковые синдромы переплетаются.
Важно отметить, что простые разрывы задних отделов диска
даже без грыжевого выпячивания могут вызывать корешковые
синдромы, о чем говорят нередкие отрицательные эксплорацин.
Неврологические нарушения при остеохондрозе обычно указы-
вают на вовлечение в процесс 1-2 корешков; множественные гры-
жи дисков встречаются довольно редко. Так, по данным Figna
II Simonini (1968), из 5715 оперированных больных (ламнпэкто-
мия) множественные грыжи, т.е. более одной, обнаружены лишь
в 0,83% всех наблюдений. Lechowski (1976) отмечает их у 0,5%
из 730 оперированных. По-видимому, более высокие цифры, приво-
димые некоторыми авторами, например Э.И. Свито (1971),-7,9%
из 327 оперированных, обусловлены главным образом протрузня-
мн, а не пролапсами. Концепция Dandy (1941) о так называемом
скрытом диске, т.е. мобильном пролапсе, способном при опреде-
ленных движениях уйти обратно в щель фиброзного кольца, не
получила всеобщего признания.
Наряду с этим результаты многочисленных вскрытий свиде-
тельствуют о наличии бессимптомных, т.е. никогда не проявляю-
щихся клинически, грыж. Так. Andi-ea (1929) на вскрытиях обна-
Рис
Mni
Ti'v".
27. Миелограмма больного К.
Множестисшплс бесснмптомкые про-
пои компрессии
вает дуральиыИ
корешка,
меток
желтая
ружпл задние грыжи и 15% слу-
чаев. (Указанное пыше подтверж-
дается нашими наблюдениями за
некоторыми больными, не стра-
дающими остеохондрозом (рис.
27).
Определенное значение в па-
тогенезе остеохондроза имеют из-
менения, возникающие в желтой
связке. Одни авторы считают их
истинной гинертрофией [Асе
Я. К,. 19()51, другие [Цивьян
Я.Л., 1970]--обычной дуплика-
турой. Наши исследования пока-
зали, что утолщение желтой свя-
зки (иногда до 1,3 см) сопро-
вождается дегенерацией, фибро-
зом и гиалиновым перерождени-
ем. Как правило, такою рода из-
менения обнаруживаются при
снижении высоты диска и на
уровне большого грыжевого вы-
пячивания. Кроме дополнитель-
связка в виде <удавки> охваты-
.,^1 Ауип.1Ы1Ы11 MCIHOK, вызывая нарушение ликворообращения.

Briggs и Kralise (1945), Gray (1947) и др. особое внимание
уделяют значению уменьшения межпозвонкового отверстия в па-
тогенезе сдавлення корешка. Размеры межпозвонковых отверстии
в поясничном отделе относительно велики и увеличиваются свер-
ху вниз. По данным X. М. Шульмана (1963), они составляют: на
уровне Li-э-4х6 мм, L2-n-2><6,6 мм, 13-12-2х6,3 мм, L^-ii-  7х6,7 мм, La-s-2х7,5 мм. Нервный корешок, диаметр которого
в 2-3 раза меньше этого отверстия, залегает в жировой клетчат-
ке вместе с артерией, венами и лимфатическими сосудами. Ком-
прессия корешка в межпозвонковом отверстии - редкое явление.
Чаше речь идет не о сдавлении, а о циркуляторных расстройствах
и отеке корешка.
Переоценка гипертрофии желтой связки и уменьшения межпоз-
вонкового отверстия в генезе остеохондроза нередко при ненахож-
депии грыжи диска во время операции приводила к необоснован-
ному иссечению желтой связки и фасетэктомии, т.е. удалению
суставных отростков. Наш опыт показывает, что оставшееся после
дискэктомии с передним спондилодезом некоторое сужение меж-
позвонкового отверстия совершенно не влияет на благоприятный
исход операции, тем самым подтверждая возможность адаптации
нервных структур.
Некоторое исключение в этом аспекте составляет шейный от-
дел вследствие его апатомо-физнологических особенностей (отно-
сительно узкий позвоночный канал: малоподвижный, фиксирован-

48

ный зубчатыми связками спинной мозг; почти неподвижные и
короткие корешки и др.). В этих условиях утолщенная желтая
связка, особенно при резкой гиперэкстензии головы, может уще-
миться дужками и вызвать компрессию задних отделов спинного
мозга.
По данным И.М. Иргера, во время операции среди 140 боль-
ных с цервикальной миелопатией гипертрофия желтой связки бы-
ла выявлена у 102. При этом желтая связка иногда кольцевидно
компримировала твердую мозговую оболочку, образуя на ней
странгуляционную борозду, затрудняющую ликвороциркуляцию.
Нарастание дегенеративных изменений в диске имеет соответ-
ствующий морфологический субстрат и характерные клинические
проявления. С целью систематизации этих изменений А.И. Осна
(1968) разделил течение остеохондроза на четыре периода: 1 пе-
риод-внутридисковое перемещение пульпозного вещества; II пе-
риод-неустойчивость позвонка (патологическая подвижность,
подвывихи); III период - полный разрыв диска с грыжевым вы-
пячиванием или без него; IV период - переход дегенеративного
процесса от диска к смежным образованиям. По мнению автора,
III период характеризуется неврологическими симптомами в зави-
симости от возникших патогенетических ситуаций (рис. 28). Прак-
тика, однако, показывает, что переход процесса на смежные поз-
вонки нередко осуществляется и без грыжевого выпячивания; па-
тологическая же подвижность, а тем более подвывихи
позвонков-это уже обычно следствие разрыва диска.
Грыжа диска часто является <виновником> основных клиниче-
ских расстройств при остеохондрозе позвоночника. Однако ее от-
сутствие во время операции при типичной клинической картине и
большой процент неудовлетворительных исходов после удаления
грыжи диска поставили перед врачами вопрос о том, является ли
она самостоятельным заболеванием или ее надо считать резуль-
татом дегенеративного изменения всего диска. В настоящее время
доказано, что грыжа диска представляет собой лишь одно из
проявлений обширного дегенеративного процесса-остеохондроза.
Giuliani правильно утверждает, что выпадение диска является
лишь осложнением остеохондроза, который остается даже после
устранения пролапса. Это положение имеет важное принципиаль-
ное значение при выборе тактики лечения.
Частичное (центральное) или полное обызвествление диска -
результат не только остеохондроза; чаще оно является следствием
травматического кровоизлияния или воспалительного процесса в
детском или юношеском возрасте. Клиническое значение их неве-
лико, однако полноценность позвоночника в функциональном от-
ношении значительно снижается.
Определенный интерес представляет механизм ремиссии. Из-
вестно, что клинические проявления остеохондроза и главным об-
разом болевой синдром под влиянием консервативного лечения,
а иногда и самопроизвольно исчезают на длительный срок, а в не-
которых случаях наблюдается полное выздоровление. Яня"ио '"

4 rlpTonv^""--
Рис. 28. Схема патогенетических ситуаций в третьем перио-
де остеохондроза (по Оспа).
а-дискомедуллярный конфликт (дискоостеофитический узел); б-
дисковаскулярный конфликт; в - грыжа диска; г - слипчивый арах-
ноидит, сдавливающий корешок; д - спондилолистез, спондилоради-
кулярный конфликт.
ханизма ремиссии, или <модели выздоровления,
созданной самой болезнью>, открыло бы пути
для разработки наиболее рациональной терапии.
Известно несколько причин ремиссии: на-
ступление фиброзного анкилоза, т.е. самопро-
извольная иммобилизация пораженного сегмен-
та; уменьшение реактивного отека корешка;
адаптация корешка, т.е. приспособление его к
новой анатомической ситуации; гибель корешка,
уменьшение отека и набухания диска. Послед-
ний механизм, по-видимому, имеет место при
начальных дегенеративных изменениях, когда
эластичность и гидрофильность диска еще мало
изменены.
Многие авторы видят причину обострения и ремиссии в под-
вижности ядра диска и изменении размера грыжевого выпячива-
ния. Однако Falconer, McGeorge и Begg (1948) на сериях миело-
грамм установили, что несмотря на ремиссии, величина грыжевого
выпячивания остается неизменной. По мнению Charnley (1951),
выпяченный диск-это фиксированный клин из плотного мате-
риала, а не мягкая грыжа, которая вправляется наподобие пахо-
вой. Некоторые видят причину обострения и ремиссии в наступаю-
щих вазомоторных изменениях в корешке. Иногда пролапс диска
высыхает, рубцово организуется и в конечном счете обызвествля-
ется. По выражению Reischauer, он <увядает>.
Известно, что максимальное число больных остеохондрозом
наблюдается в возрасте 30-50 лет. После 50 лет, несмотря на
прогрессирование анатомических изменений в костно-хрящевом
аппарате позвоночника, клинические симптомы резко уменьшают-
ся. Это объясняется нарастанием процессов фибротизации диска
с естественной иммобилизацией позвоночника, а также уменьше-
нием отека диска. Так, по данным Dencher и Love (1939), если
среди молодых людей (25-30 лет) набухание пролабированного
диска встречается у 43%, в среднем возрасте (от 31 года до
50 лет)-у 28%, то среди лиц старше 50 лет-только у 5%.
Можно согласиться с заключениями некоторых авторов, что если
симптомы остеохондроза не начали проявляться до 50 лет, то они
вряд ли возникнут в пожилом возрасте.
Нестабильность позвоночника
Гармоничная функция позвоночника зависит от нормальных ана-
томических взаимоотношений двигательного сегмента. Он состоит

50

из пары смежных позвонков, соединенных между собой межпоз-
вонковым диском, двумя истинными (синовиальными) суставами
и комплексом связочного аппарата. Суставные отростки парал-
лельны друг другу и расположены в определенной плоскости, ха-
рактерной для данного отдела. Как указывалось выше, движения
позвоночника совершаются в следующих плоскостях: сгибание и
разгибание-в сагиттальной, боковые наклоны тела-во фрон-
тальной, вращательные-по оси позвоночника. Несмотря на раз-
нообразие и большой объем движения, складывающегося из сум-
мы подвижности каждого сегмента, позвоночник в целом остается
достаточно стабильным.
Недостаточность любого из указанных анатомических компо-
нентов независимо от причины (травма, дегенерация, опухоль,
аномалия) некоторое время компенсируется мышечными усилия-
ми. Со временем, однако, мышцы гипотрофируются, нарушаются
удерживающая функция связочного аппарата и буферные свой-
ства диска. Даже обычная нагрузка приводит к избыточной под-
вижности, а затем к смещению одного позвонка по отношению к
другому. Межпозвонковый диск утрачивает свои основные функ-
ции: амортизационную и способность фиксации тела одного по-
звонка относительно другого. Эта патологическая подвижность
в несвойственной позвоночнику горизонтальной плоскости наруша-
ет его устойчивость, т.е. наступает нестабильность позвоночника.

Деформируется форма позвоночного канала и межпозвонковых
отверстий, перемещаются ось позвоночника и центр тяжести тела,
что еще больше увеличивает нагрузку на мышечно-связочный ап-
парат. Позвоночник таких больных не выдерживает вертикальных
нагрузок, главным образом в положении сидя, когда даже в нор-
мальных условиях резко возрастает внутридисковое давление.
Клиника нестабильности сегмента проявляется функциональной
несостоятельностью позвоночника, когда на первое место высту-
пает болевой синдром, причем боли в зависимости от пораженно-
го участка локализуются в шейном или поясничном отделе, иног-
да иррадиируюти всегда появляются или усиливаются при стато-
динамических нагрузках, т.е. при переходе от горизонтального
положения в вертикальное, при любых движениях, а также при
поднятии тяжестей. Для разгрузки позвоночника при ходьбе боль-
ные нередко пользуются палкой или костылями, а в сидячем по-
ложении-упором рук в сиденье стула или поддерживают голову
руками. Часто они вынуждены прибегать к ортопедическим изде-
лиям: корсету, специальному поясу, шине для фиксации шеи и
головодержателю. В горизонтальном положении боли обычно ис-
чезают.
Второй характерный симптом-напряженность мышц спины и
быстрая их утомляемость, вследствие чего такие больные постоян-
но стремятся разгрузить позвоночник (рис. 29).
Третий симптом - ограничение подвижности какого-либо отде-
ла или всего позвоночника при гипермобильности на уровне по-
саженного сегмента.
Окончательно <нестабиль-
ность> устанавливается рент-
генологически на функцио-
нальных спондилограммах в
боковой проекции с макси-
мальным сгибанием и разгиба-
нием шейного или поясничного
отдела позвоночника в поло-
жении больного стоя. С целью
устранения движений в тазо-
бедренных суставах и опреде-
ления истинного объема дви-
жений в позвоночнике следует
фиксировать тазобедренные
суставы. На рентгенограммах
определяется направление сме-
щения позвонка (кзади - рет-
ролистез, кпереди - анте- или
<псевдолистез>, вбок - лате-
Рис. 29. Вынужденное положение боль- ролистез). Смещение позвонка
ной для разгрузки поясничного отдела ^жрт ^впяпятт, с няппявпр
позвоночника при его нестабильности, может совпадать с направле
нием движения туловища или
ретроградно (<идущий против
движения>), т.е. в противоположном направлении. Кроме того,
измеряется величина смещений от пунктирной линии, соединяю-
щей заднюю поверхность тел позвонков. Направление смещения
устанавливается по расположенному выше 'в данном сегменте по-
звонку (см. рис. 115).
Таким образом, под термином <нестабильность позвоночника>
подразумевается важнейший клинико-рентгенологический синдром
остеохондроза, проявляющийся функциональной несостоятельно-
стью позвоночника, особенно в условиях статодинамической на-
грузки, и обусловленный патологическим смещением позвонков
относительно друг друга в горизонтальной плоскости.
О нестабильности позвоночника имеются указания уже в пер-
вых публикациях по остеохондрозу [Hildebrandt, 1933; Putti,
1933]. Knutson (1944), Leikkonen (1959), Я.П. Цивьян (1961,
1971), Г.С. Юмашев и М.Е. Фурман (1964), А.А. Корж (1965),
И.Л. Тагер и Н. С. Мазо (1968), И.А. Мовшович (1970),
В.А. Костин, Ю. А. Целищев (1972), Fitzgerald и Newman
(1976), Н.И. Хвисюк (1977), С.С. Сергеев (1977) рассматрива-
ют отдельные аспекты данной проблемы с акцентом на механоге-
нез. Я.Л. Цивьян, например, рассматривает нестабильность, воз-
никающую вследствие ламинэктомии. Н.И. Хвисюк (1977), обсле-
довавший клинико-рентгенологическими, биомеханическими и па-
тофизиологическими методами 395 больных с нестабильностью
позвоночника, делит их на три группы: 1) аномальная нестабиль-
ность (спондилолистез Lg) на почве недоразвития позвонка-37
больных (9,37%); 2) дегенеративная нестабильность, обусловлен-

ная остеохондрозом,-341 больной (86,33%); 3) посттравматиче-
ская нестабильность после обычной или операционной травмы
позвоночника-17 больных (4,3%).
В норме за счет эластичности диска и связочного аппарата
смещения позвонков в горизонтальной плоскости возможны при
максимальном сгибании или разгибании в пределах 2 мм. При
остеохондрозе вещество диска постепенно выдавливается, сни-
жается высота диска, происходит подвывих в межпозвонковых
суставах, что приводит к <расшатанности> между телами позвон-
ков и в конечном итоге к их патологическому смещению. Это сме-
щение в дал-еко зашедших случаях остеохондроза обнаруживается
на обычных спондилограммах, а в более ранней стадии-при вер-
тикальных нагрузках, т.е. на функциональных рентгенограммах.
Величина этого смещения достигает 1,5 см, а скорость развития-
приблизительно 1 мм в год. При нестабильности одного сегмента
имеется остеохондроз смежных сегментов. В зависимости от лока-
лизации^ они имеют свои особенности, например в шейном отделе
основной феномен проявляется гиперэкстензионной сублюксацией.
Проведя функциональное рентгенологическое исследование у
514 больных шейным остеохондрозом, мы выявили довольно от-
четливые патологические смещения с четко выраженными симп-
томами нестабильности у 152 (30%). В поясничном отделе пато-
логическое смещение обнаружено у 122 из 460 обследованных
^26/о), из них скрытое-у 37. В грудном отделе такого рода сме-
щения нам не удалось выявить, что несомненно вызвано фикса-
цией позвонков ребрами с грудиной в виде жесткого каркаса.
В связи с этим диски подвергаются меньшей статодинамической
нагрузке. Исключением являются единичные случаи смещения на
уровне Thii и Thiz, где такой фиксации нет.
Наш опыт полностью согласуется с убедительными данными
Я.Л. Цивьяна (1971) и Н.И. Хвисюка (1977) о тяжелых биоме-
ханических нарушениях после ламинэктомии, особенно обширных,
если не были своевременно приняты профилактические меры. Л.а-
минэктомия сопровождается не только удалением остистых отро-
CTKOli it дужек (а иногда и суставных отростков). При этом неми-
нуемо iioi рождаются обширный мышечный массив и комплекс
заднего связочного аппарата. Внутридисковое собственное давле-
ние снижается на 25-30%, составляя 1,9 кг/см^ по сравнению с
2,6 кг/см' до ламинэктомии. При больших вертикальных нагруз-
ках 10-15% из них приходятся на задние отделы позвоночника.
После ламинэктомии эта нагрузка целиком переходит на передний
отдел позвоночного столба, т.е. тела позвонков и диски. Кроме то-
го, при этом возрастают и горизонтально направленные усилия,
которые в норме невозможны из-за определенного расположения
суставных отростков.
Под нашим наблюдением находилось 13 больных в возрасте
До 36 лет, которым ранее была произведена ламинэктомия (в
Ч)еднем на трех уровнях) по поводу доброкачественных опухолей
аневрином) позвоночного канала в шейном и поясничном отделах.
Ретроспективный анализ рентге-
нограмм показал, что у II из них
до операции не было никаких
признаков дегенерации дисков.
Однако уже через 2-3 года по-
сле операции, а иногда и раньше
у всех этих больных быстро раз-
вился остеохондроз, произошло
патологическое перемещение по-
звонков по отношению друг к
другу с тяжелым синдромом не-
стабильности (рис, 30). У 8 боль-
ных, кроме того, на этом фоне
прогрессировали подвывихи 'и
ангулярный кифоз. Все они вы-
нуждены были постоянно носить
разгрузочные корсеты :или голо-
водержатели.
Аналогичная картина наблю-
далась в нашей клинике у 83
больных, которым была произве-
дена ламинэктомия по поводу
осложненной травмы шейного от-
дела позвоночника. Наряду с
этим у них впервые было дока-
зано влияние недостаточности ла-'
минэктомированного позвоночни-
ка на гемодинамику вертеброба-
зилярного бассейна и усугубление неврологического дефицита.

Все это позволило выделить новую нозологическую форму - цер-
викальный постламинэктомический синдром [Сергеев С.С., 1977].
Следовательно, ламинэктомия, особенно обширная, даже при нор-
мальных дисках довольно быстро приводит к остеохондрозу и не-
стабильности.
Вполне закономерно, что ламинэктомия, предпринятая с целью
удаления грыжи диска по поводу уже имеющегося остеохондроза,
ускоряет дегенерацию оставшихся частей диска, расшатанность по-
раженного сегмента со всеми вытекающими последствиями. Дей-
ствительно, из 153 больных, тщательно обследованных нами через
3-4 года после ламинэктомии, в поясничном отделе у 124 раз-
вился тяжелый синдром нестабильности; 45 из них подверглись
повторной операции стабилизирующего характера (передний спон-
дилодез).
Нестабильность без остеохондроза встречается в редких случа-
ях выживания после обширнейших травм, когда одномоментно
повреждаются все опоры позвоночника, например невправленный
переломовывих со смещением на целый диаметр (рис. 31, а, б).
Взаимоотношения между остеохондрозом, спондилолистезом и не-
стабильностью трактуются произвольно. До недавнего времени
Рис. 30. Рентгенограмма больной К.
через 1'/2 года после обширной ла-
минэктомии (Сз-Се) по поводу нев-
риномы. Прогрессируют кифотичсская
деформация, сублюксация тела Сз "
остеохондроз.
Рис. 31. Перелом тела Li с обширным диастазом у больного Г., страдающего
болезнью Бехтерева, Консервативное вправление без эффекта.
о-до операции; б-через 6 нес после операции переднего спондилодеза.
считалось, что остеохондроз может быть причиной лишь одного
из многочисленных видов листезов (так называемый дегенератив-
ный, или псевдоспондилолистез). Не совсем удачен, на наш
взгляд, и термин <аномальная нестабильность> И.М. Митбрейт и
Г.И. Лаврищева (1969) проводили патогистологическое исследо-
вание 59 межпозвонковых дисков с примыкавшими участками тел
позвонков, удаленных во время операции по поводу спондилоли-
стеза. Было установлено, что уже на раннем этапе смещения по-
звонка у детей и подростков, а в еще большей степени у взрослых
имеется дегенерация диска на уровне смещения, которая быстро
прогрессирует вплоть до полного разрушения диска. Если для
образования спондилолиза патологическое состояние межпозвон-
кового диска необязательно, то для возникновения спондилолисте-
за оно является необходимым условием и в сочетании со статоди-
намическими нагрузками может привести к смещению позвонков.
Теоретическое и, очевидно, еще больше практическое значение
имеет интерпретация полученных рентгенологических данных.
Иными словами, можно ли поставить знак равенства между сме-
щением, выявленным рентгенологически, и синдромом нестабиль-
ности и, наконец, какое значение имеет величина или протяжен-
ность смещения. Любой врач, встречавшийся с патологией позво-
ночника, не мог не обратить внимание на такой нередкий пара-
докс: выраженный болевой синдром и другие симптомы неста-
бильности при незначительном смещении (0,3-0,4 см) и, наобо-
рот, почти бессимптомные большие смещения (1-1,5 см и более).
Хирургическая практика показала [Цивьян Я.Я., 1961; Ос-
на А.И., 1962; Чаклин В.Д., 1964; Юмашев Г.С., Фурман М.Е.,
1964; Корж А. А" Хвисюк Н.И., 1965; Митбрейт И.М., 1969; Sijb-
randij, 1962, и др.], что лишь деформации (чаще ангулярные),
которые могут привести к компрессии спинного мозга, особенно
в шейном отделе, подлежат обязательному устранению. В подав-
ляющем же большинстве случаев стремление во что бы то ни
стало устранить смещение-это неоправданная самоцель, резко
увеличивающая операционный риск. Мало того, анкилоз, насту-
пивший после дискэктомии с костнопластической фиксацией пора-
женного сегмента даже без устранения смещения, обычно по?
ностью избавляет больных от синдрома нестабильности.
Изложенные факты, а также функциональные рентгенологи
ские исследования убедили нас (1973) в том, что клиничес^
картина обусловлена патологической подвижностью, т.е. фак'.
ром не столько смещения, сколько движения.
И.С. Мазо (1978) вводит, на наш взгляд весьма удачно, дс
полнительный критерий - показатель нестабильности, который
может иметь два значения и представляет разность (или сумму)
протяженности, полученную при выполнении функциональных
рентгенологических проб в двух взаимно противоположных на-
правлениях: P=L\+Li, где Р-показатель нестабильности, Li-
наибольшая, a Lg-наименьшая протяженность смещения по-
звонка. Когда при обеих функциональных пробах смещение по-
звонка происходит только в одном направлении, P=L\-Li.

В случае маятникообразных смещений (т.е. и вперед и назад)
P=Li+Li. Чем больше показатель нестабильности, тем выражен-
ное клинический синдром и, наоборот, при нулевом его значении
(когда образовался фиброзный блок и нестабильности как тако-
вой, несмотря на наличие смещения, нет) клинический синдром
исчезает. Показатель нестабильности - весьма объективная вели-
чина. Он должен учитываться при прогнозировании (особенно в
динамике), трудовой экспертизе и выборе лечения.
В этом аспекте нельзя не остановиться на так называемом симптоме парал-
лелизма (Somogyi, 1963), сущность которого заключается в следующем. На
функциональных рентгенограммах смежные поверхности тел позвонков на уровне
пораженного диска остаются параллельными, а движения тел позвоночника осу-
ществляются за счет здоровых дисков. Наши наблюдения подтверждают мнение
авторов, связывающих этот симптом с потерей важной функции диска - двига-
тельной [Ланцетова А.С. и др., 1972]. Однако в клиническом смысле он играет
положительную роль, так как речь идет о наступившей неподвижности поражен-
ного сегмента на почве фиброзного анкилоза. К сожалению, такой исход бывает
редким (рис. 32, а, б).
Профилактика и лечение нестабильности аналогичны таковым
при остеохондрозе и имеют целью стабилизацию позвоночника,
которой можно достигнуть консервативными или оперативными
способами. Консервативные меры направлены на разгрузку по-
звоночника, укрепление его мышечно-связочного аппарата, устра-
Рис. 32. Функциональные рентгенограммы больного Б., 61 года.
a-максимальное сгибание; б-максимальное разгибание. Функциональный блок (фиброз-
ный анкилоз) на уровне Cg_g; показатель нестабильности равен нулю.
нение контрактур и смещения позвонков. Они включают лечеб-
ную гимнастику, массаж, горизонтальное или вертикальное под-
водное вытяжение, ношение специальных разгрузочных поясов,
корсетов или шин. Большое значение имеют правильные рекомен-
дации больным, перенесшим травму позвоночника:  запрещение
садиться в течение 172-2 мес, устранение статодинамических на-
грузок не менее чем на 6 мес и др.
Любой вывих шейного позвонка, естественно, сочетается с раз-
рывом диска. Бескровное вправление вывиха (например, по Ро-
ше-Гютеру) должно завершаться длительной иммобилизацией
гипсовой повязкой на 3-4 мес до наступления анкилоза на этом
уровне. В противном случае неизбежно развитие остеохондроза с
нестабильностью.
Все оперативные методы направлены на создание внутренней
стабилизации пораженных сегментов позвоночника. Наш опыт
позволяет утверждать, что операцией выбора для этой цели яв-
ляется дискэктомия с передним спондилодезом; на втором месте
стоит операция Босворта-стабилизация задних отделов позво-
ночника.
Ламинэктомия, хотя резко снижает задние опоры позвоночни-
ка, является правомочной операцией, но при строгих показаниях.
Уточнение предоперационного диагноза является предпосылкой к
экономному вмешательству (геми- или ламинэктомия на одном
уровне). Такая операция, особенно если она произведена больше
чем на одном уровне, должна одномоментно завершаться задней
костнопластической стабилизацией по Босворту. При лйбвдх об-
стоятельствах после операции необходимо ношение разгрузочного
корсета не менее полугода. При необходимости повторной (Опера-
ции предпочтение полностью отдается переднему 'спондилодёзу.
Классификация дегенеративных поражений
позвоночника и формулировка клинического диагноза
Проблема дегенеративных поражений позвоночника - прежде все-
го проблема патологии дисков и суставов и в меньшей мере тел
позвонков. Реактивные (компенсаторные) -явления со стороны
тел позвонков и суставов чаще всего представляют собой ответ
на поражение диска.
Величайшая терминологическая путаница, царящая в литера-
туре, посвященной заболеваниям позвоночника, привела к тому,
что до сих пор терминами <деформирующий спондилез>, <дефор-
мирующий спондилоартрит> или <деформирующий спондилоарт-
роз> пользуются при описании остеохондроза. В качестве примера
можно привести фундаментальную работу Brocher (1962), где
межпозвонковый остеохондроз описывается в главе о спондилезе,
что с клинических и рентгенологических позиций совершенно не-
правильно. Это тем более, странно, что именно работами немецких
авторов было положено начало детальной патоморфологической
и рентгенологической характеристике заболевания.

По классификации Шморля различают следующие дегенера-
тивные поражения позвоночника: 1) хрящевые узлы тел позбон-
ков и дисков; 2) остеохондроз; 3) спондилез; 4) спондилоартроз.
Некоторые авторы (А.Д. Динабург, А.Е. Рубашева и др.)
представляют хрящевые узлы, остеохондроз и спондилез как три
самостоятельных, исключающих друг друга процесса. Если услов-
но признать возможность изолированного дегенеративного пораже-
ния каждого из элементов диска, следует считать, что в основе
остеохондроза лежит первичная патология пульпозного ядра, в
основе спондилеза - патологический процесс в фиброзном кольце
и передней продольной связке, в основе выпячивания диска кза-
ди - патологический процесс в фиброзном кольце и задней про-
дольной связке, а в основе узлов Шморля - первичный патологи-
ческий процесс в гиалиновой пластинке или фиброзном кольце.
Однако на практике установить первоначальную локализацию
процесса почти невозможно. Кроме того, в процесс развития за-
болевания обязательно вовлекаются и другие элементы диска, а в
завершающей стадии процесс нередко заканчивается одинаково.
Правильнее, конечно, выделение двух стадий заболевания:
1 стадия-хондроз, когда патологический процесс ограничивается
диском (пульпозное ядро, фиброзное кольцо, гиалиновые пластин-
киисвязочныйд-аппарат); в этом случае клинические симптомы-
начинают проявляться при вовлече-
нии в процесс нервных элементов;
II стадия - остеохондроз, характе-
ризующийся дальнейшим распрост-
ранением процесса на костную осно-
ву позвоночника, тела смежных по-
звонков и межпозвонковые суставы.
При этом к клиническим проявле-
ниям часто присоединяется синдром
нестабильности позвоночника. Из
этих соображений совершенно не-
обоснованно. выделение хрящевых
-узлов (грыжи диска) и спондило-
-артроза как самостоятельных форм
болезни.
По мнению авторов, придержи-
вающихся классификации Шморля,
любые формы дегенеративных по-
ражений позвоночника, за исключе-
нием остеохондроза, протекают при
полном сохранении тургора и цело-
сти пульпозного ядра. Однако лю-
бое выпадение пульпозного ядра:
через поврежденную гиалиновую
пластинку в тело позвонка или че-
рез разрывы фиброзного кольца В роз на почве остеохондроза. Де-
сторону спинномозгового канала формированные суставные отрост-
всегда сопровождается деформаци. ^^^ ^^Z.
ей и дегенерацией этого ядра. Мы тыльные пластинки склерозирова-
считаем, что пролабированное ядро ны. Рентгенограмма больной Д. в
представляет собой проявление ос- полубоковой (^) проекции.
теохондроза. Поэтому нет никаких
данных для выделения хрящевого узла как отдельной нозологиче-
ской единицы. Деформирующий артроз суставов позвоночника
(спондилоартроз), если не считать обычных возрастных диффуз-
ных изменений, является результатом статических расстройств,
когда на первом месте находится остеохондроз.
Уменьшение высоты межпозвонкового пространства и патоло-
гическая подвижность между телами позвонков (дегенеративный
спондилолистез) ведут к подвывиху суставных отростков на дан-
ном сегменте. Вследствие постоянной травматизации этих отрост-
ков неминуемо развивается спондилоартроз, что характерно для
любого отдела позвоночника, особенно шейного (рис. 33). Неред-
ко смещения позвонков являются <скрытыми> и хорошо выявля-
ются лищьна функциональных рентгенограммах. Таким образом,
из приведенной классификации выпадают две нозологические еди-
ницы-хрящевой узел и спондилоартроз. Кроме того, авторы,
придерживающиеся классификации Шморля, указывают, что эти
поражения очень часто сочетаются с остеохондрозом. Все стано-
Рис. 33. Вторичный спондилоарт-

вится ясным, если принять их,
как и есть в действительнос-
ти, за следствие остеохонд-
роза.
Несколько иначе характе-
ризуется спондилез, когда пер-
вично поражаются наружные
волокна фиброзного кольца
при сохранении упругости
пульпозного ядра. Остеофиты,
которые чаще располагаются
не параллельно, а в виде клю-
вов, появляются вследствие
обызвествления передней про-
дольной связки.
Для классического спонди-
леза характерны отсутствие
склероза замыкательных пла-
стинок, сохранение высоты
межпозвонкового пространст-
ва, фиксирующие остеофиты в
виде скоб по передней и боко-
вым поверхностям позвоночни-
ка (рис. 34).
Н. С. Косинская считает
спондилез медленно протека-
ющим процессом локального
старения. Несмотря на боль-
шие анатомические изменения,
представляющие собой приспособительную реакцию, клинически
спондилез почти никогда не проявляется. У лиц старше 50 лет
спондилез встречается при отсутствии указаний на люмбаго и
ишиас и обнаруживается при рентгенологическом исследовании
(например, мочевой системы). В старости он может привести к
неподвижности позвоночника и ригидности грудной клетки.
Фиксирующий лигаментоз (болезнь Форестье) можно рассмат-
ривать, по-видимому, как разновидность спондилеза. Мы наблю-
дали 16 больных, у которых в анамнезе был отмечен незначитель-
ный болевой синдром, бесследно исчезнувший через 2-3 года.
Остались лишь явления ограничения подвижности позвоночника.
На рентгенограммах (рис. 35) определялись отслоение и оссифи-
кация передней продольной связки на протяжении многих отдель-
ных сегментов (шейный и поясничный отделы). Поражения мел-
ких суставов и крестцово-подвздошных сочленений, а также типич-
ной картины <бамбуковой палки> позвоночника, характерных для
болезни Бехтерева, выявлено не было. Чаще этот процесс наблю-
дается у больных диабетом.
Большинство авторов относят к спондилезу и унковертебраль-
ные разрастания и задние остеофиты, и сужения просвета межпоз-
Рис. 34. Типичная рентгенологическая
картина спондилеза, протекавшего бес-
симнтомно и выявленного при урологи-
ческом исследовании.
Рис. 35. Рентгенограмма больного Е., страдающего болезнью Форестье (фикси-
рующий лигаментоз) в поясничном (а) и шейном (б) отделах позвоночника.
вонковых отверстий, также ссылаясь на приспособительные реак-
ции, хотя перечисленные факторы (в частности, остеофиты) сами
по себе часто вызывают тяжелые клинические синдромы.
Расхождение во взглядах среди различных специалистов осо-
бенно выявляется при интерпретации рентгенограмм. Нередко од-
ну и ту же картину одни авторы считают спондилезом, а другие-
остеохондрозом. Такое различие во взглядах привело к статисти-
ческому разнобою. Так, например, М.Е. Альховский наблюдал спон-
дилез в шейном отделе в 66-87%, а Н.С. Косинская (1961)-
всего в 3% случаев. По нашим наблюдениям, наряду с выражен-
ной картиной остеохондроза нередко на соседних сегментах встре-
чаются признаки спондилеза. Кроме того, при выраженном
спондилезе могут быть обнаружены и уменьшение высоты
диска и склероз замыкательных пластинок, и другие признаки
остеохондроза (рис. 36). С.А. Рейнберг еще в 1934 г., т.е. через
2 года после публикации работ Schmorl, выступил против взаи-
моисключаемости спондилеза и спондилоартроза. Такого же мне-
ния придерживается И.Л. Тагер по отношению к спондилезу и
остеохондрозу, и хрящевому узлу и т. д.

В пользу единства дегенеративного процесса выступают
А.И. Арутюнов, В.Т. Виноградова, А.И. Осна, Я.Ю. Попелян-
ский, Sicard, De Seze и др. В современной зарубежной литературе
подавляющее большинство хирургов, занимающихся данной проб-
Рис. 36. Сочетание рентгенологических признаков остеохондроза и спондилеза
в поясничном (а) и шейном (б) отделах позвоночника.
лемой, вообще не пользуются терминами <остеохондроз>, <спонди-
лез> и т. д. Наиболее часто они употребляют термин <дегенера-
ция диска>, <дископатия>, что соответствует, на наш взгляд, тер-
мину <остеохондроз>, применяемому в широком, собирательном
смысле. Мало удовлетворяет и действующая в настоящее время
Международная классификация болезней 8-го пересмотра (1965),
принятая и в нашей стране. Так, в рубрику № 725-<Смещение
межпозвонкового диска>-включены выпадение, выступание, раз-
рыв, грыжи пульпозного ядра; неврит, радикулит и ишиас.
По данным Я.Ю. Попелянского (1966), у 55% больных точ-
ный рентгенологический диагноз был невозможен, так как обна-
руженную картину можно было огнести в равной степени и к ос-
теохондрозу, и к спондилезу, и к хрящевому узлу. Но самые боль-
шие затруднения возникли при анализе данных, касающихся 45%
больных, у которых рентгенологически были точно установлены
соответствующие формы: у всех больных имелись выраженные
клинические синдромы остеохондроза.
Нейрохирурги при определении стадии процесса учитывают
лишь выраженность дискорадикулярного конфликта, не принимая
во внимание другие факторы, в частности нестабильность позво-
ночника.
Формы поражения позвоночника не могут иметь такие четкие
грани еще и потому, что патогенез всех этих форм один и тот
же-дегенеративный процесс в дисках, а <чистые> формы встре-
чаются редко и их не всегда можно установить даже рентгеноло-
гически.
Таблица 1
Локализация остеохондроза у бопьныХг
обследованных в стационарных условиях
Больные
Отпел позвоночника аос. числи то
Поясничный 1648 51,5
Шейный >8b 27,6
Грудной Копчик 202 72 6,3 2,3
Распространенный остеохондроз 393 12,3
Всего... 3200 100,0
Вызванный общими этиологическими и патогенетическими
предпосылками остеохондроз имеет, однако, излюбленные локали-
зации, обусловленные анатомо-физиологическими и биомеханиче-
скими особенностями каждого отдела позвоночника. Чаще всего
поражаются поясничный и шейный отделы позвоночника (табл. 1).
Т.Г. Морозова (1970) сообщает следующие цифры: из 54328
больных с заболеваниями периферической нервной системы, ле-
чившихся в 125 неврологических стационарах в 1966-1968 гг. у
36316(66,8%) были поражения поясничного отдела. Приведен-
ные нами данные касаются стационарных больных. В амбулатор-
ных условиях соотношения были несколько иные за счет увеличе-
ния шейных и распространенных форм остеохондроза.
На основании изложенного выше, имеющегося у нас опыта и
в соответствии с практическими задачами лечения мы предлагаем
классификацию дегенеративных поражений позвоночника, основан-
ную на клинико-рентгенологических данных. В этой классифика-
ции фигурируют две нозологические единицы: спондилез и остео-
хондроз.
Спондилез-дегенеративное изменение позвоночника, возни-
кающее в процессе естественного старения организма. Его харак-
терными рентгенологическими признаками являются костные
краевые, иногда сливающиеся разрастания, ведущие к образова-
нию блока между телами позвонков на данном сегменте. При этом
сохраняется нормальная высота диска, а склероз замыкательных
пластинок отсутствует. Процесс часто захватывает несколько сег-
ментов. Разновидностью спондилеза является фиксирующий лига-
ментоз. Так как спондилез, несмотря на выраженные рентгеноло-
гические изменения, клинического значения почти не имеет, диаг-
ноз ставят главным образом на основании рентгенологических

данных. При этом достаточно указать только соответствующий от-
дел позвоночника: например, спондилез нижнегрудного и верхне-
поясничного отделов позвоночника; фиксирующий лигаментоз
шейного отдела позвоночника.
Остеохондроз-дегенеративно-дистрофическое поражение меж-
позвонкового диска, при котором процесс, начинаясь чаще в пуль-
позном ядре, прогрессивно распространяется на все элементы
диска, а в дальнейшем вовлекается весь сегмент (тела смежных
позвонков, межпозвонковые суставы и связочный аппарат).
Клиническая картина остеохондроза характеризуется хрониче-
ским течением заболевания с различной длительностью периодов
обострения и ремиссий. Главенствующими синдромами являются
болевые, статические (вертебральные), неврологические, вегетосо-
судистые, висцеральные и синдром нестабильности позвоночника,
причем не всегда имеется соответствие между интенсивностью
клинических симптомов и рентгенологическими признаками.
Рентгенологические признаки в начальной стадии остеохондро-
за (вернее, хондроза) немногочисленны и обусловлены рефлек-
торным характером положения позвоночника (выпрямление лор-
доза, сколиоз). Точный рентгенологический диагноз в этой стадии
возможен только на основании данных контрастных и в меньшей
степени функциональных исследований. При этом выявляются де-
генерация пульпозного ядра, разрывы фиброзного кольца, грыже-
вые выпячивания и нестабильность пораженного сегмента. В даль-
нейшем на обычных спондилограммах обнаруживаются уменьше-
ние высоты диска, склероз замыкательных пластинок, остеофиты
(чаще небольшие), псевдоспондилолистез и спондилоартроз. Про-
цесс обычно захватывает 1-2 сегмента. Самопроизвольный ан-
килоз, как правило, не наступает.
При сочетании рентгенологических признаков спондилеза и
остеохондроза, а именно при наличии соответствующей клини-
ческой картины, целесообразно ставить диагноз остеохондроза,
который должен включать следующие данные: локализацию оча-
гов поражения с обозначением отдела позвоночника (шейный,
грудной, поясничный, распространенный) и пораженных сегментов
(например, 05-6, L4-s); отображение основного клинического
синдрома (корешковый, дискалгический, висцеральный и др.);
клиническую фазу заболевания (обострение, ремиссия); дополни-
тельные клинико-рентгенологические данные (грыжа диска, псев-
доспондилолистез, спондилоартроз и др.).
Приводим примеры нескольких диагнозов с учетом указанных
требований.
Шейный остеохондроз с синдромом плечелопаточного периартрита в стадии
обострения; гиперэкстензионная сублюксация и опондилоартроз 04-5.
Шейный остеохондроз с синдромом позвоночной артерии в подострой ста-
дии; ункоартроз 05-6.
Шейный остеохондроз с синдромом цервикальной миелопатии в стадии обо-
стрения; задний остеофит тела 06.
Грудной остеохондроз Thj-n, l^-s и Th(i-7 с корешковым и кардиальным
синдромами в подострой стадии; обызвествление диска 'lhe-?.
Грудной остеохондроз с синдромом 11)у;1КЦ1[он.1лы1ой недостаточности позно-
ночника и стадии ремиссии: Miio/KOc.'i'iioii,4i)ic <иутритс.юныи у.ч.чы Шмор.^я и.ч
уропис Tils- 'l'h\2.
Поясничный остеохондроз с. корсчикопым и псртеора.чьным синдромами и
стадии резкого обострения (.'иомоаго) с заднсбоконой грыжей диска Lr)-Si.
Поясничный остеохондроз с. явлениями нестабильности позвоночника и ди-
скалгичсским синдромом в стадии ремиссии; ретроспондилолистез и спондилоарт-
роз L4-s.
Для распространенного остеохондроза достаточно указать соответствующий
отдел позвоночника без перечис.чения всех сегментов.
Распространенный остеохондроз шейного (дискалгический синдром) и пояс-
ничного (синдром компрессии конского хвоста) отделов позвоночника в стадии
обострения; срединная грыжа диска L.^ -5.
Предлагаемая нами классификация довольно проста, практич-
на и устраняет терминологическую путаницу в литературе, посвя-
щенной заболеваниям позвоночника. Разверзнутый диагноз позво-
ляет ориентироваться в каждом конкретном случае, что облегчает
тактику врача при проведении лечебных и профилактических ме-
роприятий, а также при экспертизе трудоспособности больных
остеохондрозом.
3. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА

Хирургическое лечение остеохондроза позвоночника до недавнего
времени считалось наиболее малоизученным и спорным вопросом.
Различные мнения о сущности заболевания, естественно, наложи-
ли отпечаток на характер предлагаемых оперативных вмеша-
тельств. Наиболее наглядно это можно показать на примере эта-
пов развития хирургического лечения остеохондроза поясничного
отдела позвоночника в самом сжатом виде.
Паллиативные операции. Лечение пояснично-крестцовых ради-
кулитов путем ламинэктомии и удаления грыжи диска
давало хорошие непосредственные результаты.
В 1934 г. Mixter и Barr для разгрузки нервных образований,
сдавленных дегенерированным диском, оперировали 19 больных.
Основываясь на трудах Schrnorl и его учеников, они впервые при-
менили термин <грыжа диска>. Этот метод стал быстро распрост-
раняться, особенно в США, Швеции и Франции. Cloward (1952),
говоря о большом увлечении хирургов операцией удаления прола-
бированного диска, указывает, что в некоторых больницах Амери-
ки они делались чаще, чем аппендэктомии.
В Советском Союзе в основном разрабатывались консерватив-
ные методы лечения; хирургическое вмешательство при дискоген-
пом ишиасе большого распространения не получило. Первое сооб-
щение об удалении задним доступом пролабированного межпо-
.iBoiiKOBoro диска принадлежит П.С. Бабчину (1953). За послед-
ние 20 лет появились работы, в которых обобщаются сравнительно
малочисленные статистические данные. По данным Министерства
здравоохранения СССР в 1967, 1968 и 1969 гг. в нашей стране
Рис. 37а. Операция удалачия грыжи диска задним экстрадуральпым дпступом.
/ - 11.)ыж^ диска; 2 - нервныи коцонюк.
ежегодно производилось примерно 2000 оперативных вмеша-
тельств по поводу грыж поясничных межпозвонковых дисков. Мак-
симальное число таких наблюдений достигает у некоторых авто-
ров 150-200. Сущность операции заключалась в удалении грыжи
диска, т.е. хрящевого узла, исходящего из межпозвонкового дис-
ка экстра- (рис. 37, а, б) или интрадурально после обычной ла-
минэктомии. Результаты оперативного лечения грыж дисков зад-
ними доступами, представленные разными авторами, чрезвычайно
разноречивы и с трудом поддаются анализу в связи с различным
подходом к их оценке. Чаще всего непосредственный результат
этой операции хороший (особенно при разрывах с выпадением
<секвестров>).
Simonini (1971) приводит данные литературы, согласно кото-
рым хорошие результаты оперативного лечения составляют от 60
до 85%. Казалось, что проблема оперативного лечения уже разре-
шена и все упирается только в выработку правильных показаний.
В 1951 г. O'Connell писал, что <тяжелой проблемой является не
операция, а выбор, кого оперировать>. Однако за истекшее 20-ле-
тие отчетливо выявились многие теневые стороны этой операции.
Наблюдавшееся вначале восторженное отношение к хирургическо-
му лечению грыж поясничного межпозвонкового диска в настоя-
щее время заметно остыло. Изучение отдаленных результатов
показало, что у части больных возникал рецидив корешкового
синдрома. Остаточные поясничные боли, иногда даже более силь-
ные, чем до операции, наблюдались почти у половины больных.
Lewey уже в 1948 г. сообщил о 53% неудовлетворительных резуль-
татов среди больных, оперированных по поводу повреждения дис-
Рис. 376. Радикулотомпя. Вскрыт дуральиый мешок и ныделсна чувствительная
часть нервного корешка (no DC Sc'/c).
ка. Cloward (1958) отметил неэффективность операции или ухуд-
шение у 47,7%, Б.Н. Эсперов (1964)- у 41,5%. Даже такие
ярые сторонники этого метода, как Я.К. Асе (1965) и Penzholz
(1955), указывают, что полное отсутствие жалоб после операции
встречается у меньшей части больных (по Я.К. Ассу, у 28,3%).
У большинства же остаются те или иные нарушения, причем са-
мыми частыми из них являются поясничная боль и иррадиирую-
щая боль в ноге.
Из более поздних публикаций особый интерес представляют
данные В.И. Бондаря и соавт. (1976) о ближайших и отдаленных
результатах у 239 больных, оперированных по поводу грыжи дис-
ка. Отличные и хорошие результаты в ближайшем" послеопера-
ционном периоде получены у 90% посЛе удаления пролабирован-
ного диска п у всех (100%) больных после удаления секвестиро-
ванного диска. Отдаленные же результаты оказались далеко не
радужными: из-за рецидивов 39,7% больных были переведены на
инвалидность II и III группы; у 11,3% констатирован диффузный
эпидурит, а у 11%-каудит. Кроме нерезко выраженных болей,
они жаловались на развитие импотенции или снижение либидо у
женщин, периодически возникающие затруднения при мочеиспус-
кании. Отрицательное влияние оказывало и введение с диагности-
ческой целью в дуральный мешок даже 'небольшого количества
(0,2-0,3 мл) майодила. В последние годы в связи с указанным
авторы снизили хирургическую активность за счет более тщатель-
ного отбора (до 23%) больных, поступающих в отделение.

Удаление грыжи диска in' нсогда устраняет болевои синдром
и дискокорошковую конфликтную ситуацию, которая может под-
держиваться остсофитамп, Рубцовыми сращениями, гипертрофиро-
ванной желтой связкой. К такому выводу пришли А.П. Ромода-
нов и В.С. Михайловский (1976), проведшие катамиестическое
обследование 1200 оперированных на протяжении 18 лет: люмбо-
ишиалгический синдром констатирован у 50% больных.
По мнению Wiltberger, Raaf и Gharmley, стремление сиять бо-
ли хирургическим путем привело к новой проблеме-хирургиче-
ской <деформации> спины. Бойчев (1962) прямо указывает, что
<больного можно оперировать только после того, как уведомят
его о не вполне надежном результате и о том, что позвоночный
столб будет не полностью нормальным>.
Причину неудач вначале стали искать в нарушении костной
основы позвоночника, вызванном ламинэктомией. Появились раз-
личные модификации этой операции, целью которых было мак-
симальное щажение костной ткани: ламинэктомия заменяется ге-
миламинэктомией, частичным удалением полудужек. В 1940 г.
Love разработал интерламинарный доступ с сохранением костной
основы. Правда, в ряде случаев этот доступ был очень труден
или даже невозможен из-за узкого междужкового промежутка.
Недостаточно хороший обзор диска и прилежащих тканей, опас-
ность травматизации корешков при удалении больших пролан-
сов, невозможность удалить срединные грыжи диска нередко ог-
раничивают применение этого метода. Сам Love признал его не-
достаточным в 30% оперативных вмешательств по поводу диско-
генных ишиалгий. Некоторые хирурги видоизменили этот способ
за счет частичного удаления верхней или нижней дуги. Однако
и щадящие костную основу доступы заметно не улучшили резуль-
татов операции: процент больных, у которых после операции
сохранялись поясничные боли, не уменьшился. Так, по данным
Cattaneo (1958), Кипе (1964), В." Л, Дубнова, Л.Г. Матлана
(1969) и других авторов, из оперированных с удалением двух и
более дужек позвонков болевой синдром остался у 86,5%, при
гемиламинэктомии двух дужек-у 75%, одной дужки-у 62,3%,
при интерламинэктомии-у 50%. Ранее отмечалось развитие не-
стабильности после ламинэктомии. Пз других статических расст-
ройств следует отметить сколиоз, который остается в среднем у
'/4 оперированных.
Нередко распространенный диагноз грыжи диска не находит
подтверждения во время операции. Это подчеркивают все авторы,
оперирующие задним доступом. Charnley (1951) говорит об этом
несоответствии как об <иронии судьбы>. Частота случаев непод-
тверждения диагнозов нередко бывает значительной. FernstrSm
(1960) и Я.К. Асе (1965) показали, что простой разрыв фиброз-
ного кольца, даже без выпячивания, может воздействовать па ко-
решок, вызывая соответствующую клиническую картину. В этом
аспекте интересны данные 'Paine и Haung (1972), анализирую-
щие результаты операций при синдроме межпозвонкового пояснич-
ного диска у 227 больных. Грыжа диска была выявлена только у
70 больных, у 65-костные остеофиты и у 5-стеноз позвоночного
канала. У остальных больных было сочетание всех трех патоло-
гических процессов. Примерно аналогичные причины привели, по
данным М.Д. Рутенберг (1975), к отрицательным эксплорациям
у 38,3% больных, несмотря на то что до операции наличие грыжи
диска не вызывало сомнения,
Подход с современных позиций позволяет сделать вывод, что
все перечисленные изменения диска представляют собой различ-
ные проявления межпозвонкового остеохондроза. Несомненно, од-
нако, что на исход операции влияют обнаруженные патологоана-
томические находки. Поэтому оправданно четкое, разделение зад-
них выпячиваний дисков на протрузии (выпячивание эластическо-
го диска без полного повреждения целости фиброзного кольца) и
истинные грыжи, при которых имеется полный разрыв задних от-
делов фиброзного кольца с пролабированием дегенерироваппого
ядра. Crawford (1949) обнаружил протрузии только у 20% из 346
оперированных, а у 40% изменений в дисках вообще не оказалось.
Игнорирование этого обстоятельства приводит к печальным ре-
зультатам. Так, Lewey (1949) в стадии протрузии диска получил
66% неудовлетворительных результатов. Д.Г. Шефер и А.С. Ива-
нова (1971) также указывают, что лучшие результаты операций
получают при ущемленных грыжах, располагающихся под задней
продольной связкой и утративших способность к обратному вправ-
лению. Худший эффект достигнут при выпячивании эластического
диска, т. с. при протрузии и особенно в резидуальной стадии гры-
жи (рубцовые изменения, эпидурит). Таким образом, напраши-
вается вывод о неоправданном расширении показаний к операции
задним доступом. У таких больных нередко возникает необходи-
мость повторных вмешательств.

При неподтверждении диагноза <грыжа диска> некоторые хи-
рурги применяют следующие паллиативные операции: фасетэкто-
мию, заднюю декомпрессию, радикулотомию.
Фасетэктомия- вскрытие межпозвонкового отверстия пу-
тем удаления суставных отростков с целью выявления латераль-
ных грыж. Однако сдавление корешка, связанное с измененными
суставными отростками или с уменьшением межпозвонкового от-
верстия, в поясничном отделе бывает редко. Диаметр межпозвоп-
кового отверстия в 2-3 раза превышает площадь поперечного
сечения нервного корешка. Чаще речь идет не о сдавлении, а о
циркуляторных расстройствах и отеке корешка. В связи с этим
результаты фасетэктомии нередко оказываются плохими (Nash,
1976). Кроме того, удаление суставных отростков часто приводит
к нестабильности пострадавшего сегмента позвоночника, что ухуд-
шает результаты оперативного вмешательства даже после об-
наружения и удаления грыжи. По этой причине еще Briggs и
Krause (1945) дополняли указанную операцию задним снонди-
лодезом, достигнув полного выздоровления у 32 из 35 оперирован-
ных.
Операция разгрузки корешка (задняя декомпрессия)
заключается в иссечении <гипертрофированной> желтой связки.
Наблюдения В.О. Соруханяна (1955) показали, что толщина
этой связки подвержена большим индивидуальным колебаниям.
Однако при отсутствии задней грыжи гипертрофия желтой связки
встречается чрезвычайно редко (по данным Я.К. Асса, один до-
стоверный случай на 154 операции). Как и фасетэктомия, иссече-
ние желтой связки является скорее доступом, чем самостоятель-
ной операцией.
Радикулотомия (ризотомия) (см. рис. 37,6)-пересе-
чение заднего чувствительного корешка нерва - имеет весьма ог-
раниченное число сторонников. И.М. Иргер, применивший это
вмешательство интрадуральным доступом у 32 больных, отметил
лишь появление или углубление чувствительных расстройств и
снижение (или выпадение) соответствующего рефлекса без сколь-
ко-нибудь тяжелых субъективных ощущений.
Показанием к ризотомии служили: 1) отсутствие грыжи диска
на операции при монорадикулярном синдроме; 2) небольшие плос-
кие протрузии, спаянные с корешком; 3) грубые макроскопичес-
кие изменения самого корешка и сращения его с окружающими
тканями.
Исследуя отдаленные результаты ризотомии в сроки до 12 лет
у 112 больных, Onofrio и Сатра (1972) подчеркивают эффектив-
ность оперативного лечения в ближайшее время после вмешатель-
ства; отдаленные же результаты приносят разочарование у 50-
70% больных. Еще худшие результаты приводит Loeser (1972),
особенно если поражение дисков сопровождалось арахпоидитом.
Несомненным шагом вперед в хирургии поясничных остеохонд-
розов следует считать операцию удаления грыжи и вы-
скабливания диска, предложенную Dandy (1942). Цель
операции-профилактика рецидива и стабилизация позвоночни-
ка. Сущность ее заключается в том, что после удаления грыжи че-
рез отверстие в фиброзном кольце острой ложечкой и щипцами
выскабливают пульпозное вещество и замыкательные гиалиновые
пластинки. Выскабливание диска производят и в тех случаях, ког-
да грыжа не обнаружена.
Операция Денди в настоящее время довольно распространена.
Однако эффект ее мало отличается от результатов простого уда-
ления грыжи диска. Armstrong (1950), изучив исходы 4000 опера-
ций, произведенных 38 различными хирургами, пришел к выводу,
что в 21°/о случаев они были неудовлетворительными вследствие
того, что после удаления фрагментов диска продолжается дегене-
рация его оставшихся частей. Потеря дисковой ткани ведет к су-
жению межпозвонкового промежутка и неизбежному прогрессиро-
ванию артроза как в переднем, так и в заднем отделах позвоноч-
ного сегмента. Сращения же между телами позвонков почти
никогда не происходит. Так, А.И. Осна (1962), изучив 18 боль-
ных, оперированных этим методом, у 15 из них обнаружил под-
вижность между позвонками; у 3 больных результаты оказались
сомнительными. Неустойчивость сегмента позвоночника, поражен-
ного остеохондрозом, усугубляет клиническую картину.
Стабилизирующие операции. В конце 20-х годов при пояснич-
ных болях для разгрузки позвоночника и ликвидации болезнен-
ных движений на данном участке стали применять операции, ста-
билизирующие задний отдел позвоночника-задний спонди-
л оде з. Анатомические особенности пояснично-крестцового отдела
(выраженная мобильность, неразвитые остистые отростки на
крестце, иногда spina bifida) не позволяли оперировать обычными
классическими методами задней фиксации по Олби или Гиббсу.

Более приемлемыми оказались следующие методы оперативной
задней костнопластической фиксации пояснично-крестцового отде-
ла позвоночника.
Метод Мсйердипга заключается в укладывании с каждой сто-
роны освеженных остистых отростков от Lg до Si по одному транс-
плантату из большеберцовой кости. В промежутки между ними
погружают кусочки губчатой кости. Данную методику после ла-
минэкто.мни с успехом применяли McElrow (1962) и Bolirgeau
(1974).
Операция Козловского сводится к укладыванию П-образного
аутотрансплантата так, чтобы его свободные концы были обраще-
ны кверху и охватывали с обеих сторон остистые отростки Ls-s,
а на крестец легла соединяющая их горизонтальная часть.
Способ Босворта-один из наиболее распространенных. Н-об-
разный трансплантат из большеберцовой или подвздошной кости
вставляют <поперечиной> в виде распорки между остистыми от-
ростками Li-Ls или LU-S), а его вертикальные части прилегают
к скелетированным дужкам (см. рис. 182). (для создания стабиль-
ности при заднем спондилодезе необходимо фиксировать нс менее
3 позвонков). В 1945 г. автор опубликовал наблюдения над 55
оперированными (из них 32 с дисковыми грыжами). Хороший ре-
зультат получен у 89% больных.
Операция Мура-в центре трансплантата большеберцовой ко-
сти делают отверстие, через которое продевают остистый отросток
LS. Оба края трансплантата внедряются в зарубки остистых от-
ростков 1^4 и Si.
Операция Сикара заключается в удалении остистого отростка
1.5. На верхнем крае остистого отростка Si и на нижнем крае от-
ростка L^ делают зарубки, в которые вводят трансплантат.
А.И. Осна (1963) после проведения операции по способу Си-
кара применил для постоянной компрессии дополнительную ме-
таллическую фиксацию видоизмененной скобой Цивьяна и Ра-
-миха.
Операции задней фиксации при поясничных остеохондрозах
как самостоятельные вмешательства применяются редко. Чаще
они являются заключительным этапом удаления грыжи диска.
Подобные комбинированные операции дают лучшие исходы,
чем простое удаление грыжи диска. Joung (1962), сравнив резуль-
таты наблюдений в сроки до 10 лет за 555 больными, которым
было произведено только удаление грыжи диска, и 450 больными,
у которых эта операция сочеталась с тем или иным видом задне-
го спондилодеза, пришел к выводу, что хороших результатов во
второй группе на 20% больше, а плохих исходов-в 3 раза мень-
ше, чем в первой. К аналогичным выводам приходят Kaiser (1968),
Von Duren (1969), Raff (1970), Haftek (1973).
Однако иногда результаты операций бывают неудовлетвори-
тельными из-за несращения и переломов трансплантатов, а также
перелома дужки позвонка от <утомления>, что обнаруживали не-
которые авторы после задней фиксации [Unander-Scharin, 1950:
Harris, Wiley, 1959]. Пожалуй, основной причиной неудач заднего
спондилодеза являются затруднения при выполнении артродеза
трех позвонков, так как они не находятся в одной плоскости. По
данным Wilste и соавт. (1968), если при задней фиксации двух
сегментов псевдоартроз констатирован всего у 3%, то при такой
же фиксации на трех сегментах отсутствие сращения установлено
у21% больных.
Неудачи при попытке стабилизации заднего отдела позвоноч-
ника привели к разработке методов межтелового снондило-
деза (фиксация тел позвонков). В 1952 г. Cloward с целью соз-
дания анкилоза между телами позвонков после удаления грыжи
и выскабливания диска задним доступом предложил вводить че-
рез отверстие в фиброзном кольце костные трансплантаты из греб-
ня подвздошной кости. Jaslow (1946) вводил костный трансплан-
тат из остистого отростка 54 (рис. 38). Из 456 больных, опериро-
ванных 110 методу Кловарда, рецидивы болей, потребовавшие пов-
торного лечения, были у 30% (Christoferson, Selland, 1975).
Теоретически операция заднего спондилодеза выгодно отлича-
ется от операции Денди тем, что сохраняется высота межпозвон-
ковой щели и, если удается полиостью удалить гиалиновые пла-
стинки, создаются хорошие условия для анкилоза. Однако в тех-
ническом отношении задний межтеловой артродез-очень слож-
ное вмешательство, так как удалить диск через небольшое отвер-
стие в фиброзном кольце, вблизи нервных образований, крайне
трудно. Harrnon (1959) приводит интересный рисунок, заимство-
ванный у Falconer, на котором показано количество фиброхряща,
которое можно удалить задним и передним доступами (рис. 39).

А.И. Оспа (1962) в экспериментах на трупах установил, что
при доступе через позвоночный канал можно удалить лишь не-
значительную часть хрящевой ткани, а гиалиновые пластинки ока-
зываются только поцарапанными. При этом Cloward гораздо чаще,
чем при обычном удалении грыжи диска, отмечает случаи травмн-
рования нервных элементов с последующими неврологическими
симптомами. Wiltberger (1957), Domisse (1958), James и Nisbet
(1962) при задней межтеловой фиксации получили анкилоз соот-
ветственно у 42, 87 и 50% оперированных. Правда, эти авторы
считают, что фиброзный анкилоз достаточен для клинического
улучшения. В тех случаях, когда анкилоз вообще не был констати-
рован, остались выраженные остаточные боли, из-за которых
^ 38. Задний меловой спонд,,.^ по Jas-
1 - ОСТИСТЫЙ ОТВОСТпь- 1  1
"" ИЗ остистой 0,РОС^1Т """^'^" >-^1.0.1.-.^-
<больпь^ предпочитали не покидать нас> (Wiltber^r) Y м m
мап (1977) после ламипэктомии произвел836^" ^^ь-
тезирование> диска быстротвеолею^ больным <аллопро-
обнадеживающие результ^Ы^л^^и^^'^^ " "°^
Рис. 39.Ко.:111.1сство фиброхрящи, которое удается v-Jaiim
редним (в) доступом (по Falconer), .^'"i \да..Ш1ъ
дадппм ((;, 1;) II пс-
уже о большой частоте остаточных поясничных болей и рециди-
вов, случаев неприращения трансплантатов, о которых упомина-
лось выше, встречаются следующие осложнения: образование
снаск и рубцов, послеоперационные арахноидиты, ликворные сви-
щи, травма конского хвоста с нарушением функции тазовых орга-
нов, повреждение крупных сосудов брюшной полости (аорта, ниж-
няя полая вена, подвздошные сосуды). Осложнениям после опера-
ций задним доступом (<кюретаж диска>) был посвящен даже
специальный симпозиум в США в 1963 г. Самыми грозными из
них были повреждения сосудов. Morris, Terraqui и др. (1967) соб-
рали в литературе 160 случаев повреждения аорты, нижней полой
вены, подвздошных сосудов, причем более половины больных
умерли. Лишь своевременная диагностика и срочная ланаротомия
с ушиванием дефекта сосуда спасли часть больных.
В связи с техническими трудностями и неудовлетворительными
клиническими результатами большинство авторов отказались от
заднего доступа к телам позвонков.
Передний спондилодез. Новые данные о патогенезе
остеохондроза привели к коренным изменениям во взглядах на
методику оперативного лечения. Harrnon (1950) указывает, что
операция может быть радикальной и обеспечит благоприятный
исход только в том случае, если она отвечает следующим требо-
ваниям общехирургического, ортопедического и нейрохирургичес-
кого характера: радикальное удаление патологического очага, на-
дежная стабилизация позвоночника в области пораженного сег-
мента, профилактика остеохондроза диска, расположенного над
стабилизированным, обеспечение разгрузки нервных образований
и предупреждение их сдавления при смещении позвонков, фикса-
ция которых нарушается вследствие удаления дисков.
Преимущества переднего спондилодеза заключаются в следую-
щем.
1. Радикальное удаление патологического очага, т.е. тоталь-
ная дискэктомия, возможно только через передний доступ, так как
задним доступом через позвоночный канал произвести дискэкто-
мию практически нельзя.
2. Надежная стабилизация (артродезирование) позвоночника
в области пораженного сегмента для ликвидации болезненных дви-
жений может быть только между телами позвонков, в то время
как задний спондилодез является для дисков внесуставным артро-
дезом. Для создания костного сращения тел позвонков необходимо
ввести костный трансплантат после предварительного удаления
гиалиновых пластинок и обнажения спонгиозы позвонков. Это мо-
жет быть выполнено только передним доступом, что было подтвер-
ждено В.Д. Чаклиным (1939) в экспериментах на собаках, а так-
же Jenker и соавт. (1953) в экспериментах на обезьянах. Кроме
того, при межтеловом артродезировании тяга мышц и масса тела
сближают тела позвонков, благодаря чему трансплантат как бы
ущемляется в созданном для него ложе, что создает благоприят-
ные условия для прочного сращения.

3. Профилактика остеохондроза здорового диска, расположен-
ного над стабилизируемым позвонком. При дегенерации с умень-
шением высоты диска происходит подвывих суставных отрост-
ков^с захождением их друг на друга. Как показал И.Л. Клионер
(1962), если бы не было физиологического поясничного лордоза,
этот подвывих не привел бы к смещению позвонков. На самом же
деле возникает тенденция к соскальзыванию вышележащего по-
звонка по суставным отросткам вперед или назад. Само по себе
соскальзывание уже ведет к дегенеративному процессу в задних
отделах межпозвонкового диска. В результате выпрямления пояс-
ничного лордоза разгружается этот отдел позвоночника. Пояснич-
ный лордоз должен быть выпрямлен настолько, чтобы верхняя
площадка вышележащего артродезированного позвонка располо-
жилась горизонтально. Это достигается определенной величиной
трансплантата или согнутым положением поясничного отдела
позвоночника при послеоперационной иммобилизации.
4. Разгрузка корешков и других нервных образований от непо-
средственного воздействия на них дегенерированного диска (гры-
жа, выпячивание, трещины). Sicard (1951) опасался, что удаление
диска передним доступом не обеспечит разгрузку сдавленных ко-
решков, так как некоторые участки диска останутся неудаленны-
ми. Такие же опасения высказывали Б, Н. Эсперов (1955) и
В.А. Шустин (1966), Однако из данных литературы и наших
наблюдений видно, что в подавляющем числе грыжи и выпячива-
ния диска располагаются кпереди от задней продольной связки,
поэтому имеется полная возможность их удаления [Harrnon, 1950,
и др.]. Исключение составляют редкие случаи мигрирующих фраг-
ментов диска в спинномозговой канал. Перфорация связки с выпа-
дением пульпозного вещества в эпидуральное пространство встре-
чается редко. Так, Dandy (1942) на 300 операций, a Grindbood
(1957) на 632 операции обнаружили их соответственно в 2 слу-
чаях.
Фрагменты диска проникают через оболочки еще реже. К 1961 г.
Lyons описал всего 5 таких случаев. Если иногда и остаются не-
удаленные фрагменты, то они рассасываются или смещаются кпе-
реди и <выходят из конфликта с корешком> fLindblorn Hulauist
1950].
5. Разгрузка нервных образований, сдавленных при смещении
позвонков. Соскальзывание и сближение позвонков, вызываемые
дегенерацией диска, ведут к уменьшению диаметра межпозвонко-
вого отверстия, что может иногда обусловить сдавление корешка.
Профилактика этого осложнения заключается в сохранении высо-
ты межпозвонкового пространства после дискэктомии с помощью
мощного костного трансплантата.
Мысль об анкилозировании тела позвонка передним доступом
высказал Сарепег еще в 1923 г. Однако автор сомневался в воз-
можности практического осуществления этой операции. В 1933 г.
Burns произвел такую операцию трансперитонеальным доступом,
вставляя костный аутогенный трансплантат в межпозвонковое поо-
Рис. 40. Передний спондилодоз по
Чаклину.
а — иссечение клина (можно^нонкивып
JUICK U KOCI'HlilC II.'I.ICI'HHKH) La-Si: 0--
aa мощение дефекта ay'l-oi'DdHCli^aii^'a-
тим,
стракство Lg-Si. Диск lie ударял-
ся. Впоследствии сам Burns отме-
тил этот недостаток, так как в ис-
васкуляризоваином диске транс-
плантат не приживался. В зару-
бежной литературе это вмешатель-
ство известно как операция Саре-
ner-Burns. Следует, однако, ука-
зать, что еще в 1931 г. В.Д. Чаклн-
ным для лечения снондилолнстеза
II туберкулезного спондилита (а
затем и остеохондроза) была пред-
ложена и осуществлена операция
переднего снондилодеза.
Основные особенности техники опера-
ции по Чаклин.у следующие. Передиелате-
ральным виебрюшинным доступом слева
рассекают брюшную стенку. Брюшину от-
слаивают медиально и кверху, а подвздош-
ные сосуды смещают вправо. После пере-
вязки н рассечения поясничных сосудов об-
нажают переднюю поверхность позвоночника. В переднезаднем направлении
долотом одним блоком выбивают клин, состоящий из диска и тонких костных
пластинок тел смежных позвонков. В глубину клин простирается на половину
переднезаднего диаметра тела позвонка. Из болынеберцовой кости берут
трансплантат размером 2-2,5 см, т.е. немного меньшей величины, чем удаленныи
клин, и вкладывают его в образовавшийся дефект таким образом, чтобы пери-
остальная поверхность трансплантата была обращена кпереди (рис. 40). В после-
операционном периоде больной находится в гамаке в течение 2-3 мес. В даль-
нейшем назначается ношение корсета до наступления костного анкилоза (в сред-
нем не менее года). Благоприятный отдаленный результат у некоторых больших
отмечался в течение 10 лет и более.

Японские авторы lto, Tsuchya н Asani произвели онерацню
переднего спондилодеза на год позже и опубликовали ее резуль-
таты на 4 года позднее, чем в Советском Союзе. В конце 30-х го-
дов был описан ряд операций передним доступом. Фактически все
они являются видоизмененными операциями по Чаклипу. Однако
многие хирурги располагали весьма небольшим количеством на-
блюдений. В связи с отсутствием специфических антибактериаль-
ных средств, слабым развитием реанимации и т. д. к этой опера-
ции относились сдержанно. Вместе с тем высокая ее эффектив-
ность и стойкость достигнутых результатов привлекали все боль-
ше сторонников. Многочисленные модификации операции Чаклина
отличаются в основном доступом, характером трансплантата и
методом его фиксации.
Merser (1936) для обнажения позвоночника пользопался чрезбрюшинным
доступом с рассечением задней париетальной брюшины. Lane и Moore (1948)
также применяли чрезбрюшинный доступ (нижняя срединная лапаротомия), од-
нако большое значение они придавали сохранению переднего связочного аппа-
рата и тщательной дискэктомии по задней продольной связке. После удаления
хрящевых пластинок с целью спондплодеза внодили 2 ксенотрансплантата (буль-
онная бычья кость): один в форме полумесяца, другой в виде квадрата
Рис. 41. Поцеди: iii
спопднлодез.
а - по Lane и Moore: б
iio Hensell; д - по 1\>р
жу: г 11о Monniu'.
(рис. 41). Этим же доступом пользовались Debeyre и Deforges (1959), но транс-
плантат они брали из гребня подвздошной кости. Hensell (1958) применял лево-
сторонний параректальный внебрюшинный досгуп, считая его лучше интрапери-
тонеального, при котором наблюдаются послеоперационные парезы. Из того же
разреза он брал трансплантат подвздошной кости размером 3х1,5 см. Образо-
ванные перед дискэктомией два лоскута из фиброзного кольца в виде <дверных
рамок> сшивали над трансплантатами. Из 23 оперированных у 2 трансплантат
несколько сместился кпереди.
Sijbrandij (1962) внебрюшипным доступом производил дискэктомию, после
чего в специально высверленный канал в телах смежных позвонков вводил ауто.
трансплантат, взятый из болыцеберцовой кости. Дисковое пространство допол-
нительно заполнялось кусочками спонгиозы. В Советском Союзе этим методом
пользуется А.А. Корж (1963), но в его модификации для спондилодеза приме-
няют аллотрансилантат и чрезбрюшинный доступ к пораженному отделу позво-
ночника (рис. 42).
Некоторые авторы с целью фиксации применяли металлические конструкции
(гвоздь Смит-Петерсеиа, винты и т. д.). Так, Zoog'er (1952) и Donkersloot
(1957) фиксировали тело 1-5 к крестцу с помощью одного-двух металлических
гвоздей, но без резекции диска. Анкилоз не наступал. Brocher (1956) и Sicard
(1957) описали случаи миграции гвоздя в сакральный канал. О переломах гвоз-
дя сообщал Francillon (1950). Merle d'Atibigne (1950) и Morique (i960) также
пользуются винтами, но предварительно производят тотальную дискэктом^ю, а
в межпозвонковую щель вводят ауто- или аллотрансплантат. Один винт прохо-
дит через тело 1.5, трансплантат и крестец, другой---через тело 1-5 в крестец,
Рис. 42, Персднин pacK.'iiiniiniiioinii
споидилодез по Цивьяну.
а -~ вид сбоку; б - вид спереди.
минуя трансплантат. По д.чпным нторого
янтора, консолидация у псех больных
наступала не раньше чем через 18 мес,
однако отдаленные результаты были
очень хорошими. Часть больных до
этого была оперирована задним досту-
пом.
Весьма хорошие результаты получил
Sacks (1964) после дискэктомни с пе-
редним спондилодезом. Техника его ма-
ло отличается от операции Дана и Мура.
Для фиксации автор использовал три
клиновидных трансплантата, взятых из
крыла подвздошной кости. Дальнейшие
публикации различных авторов показы-
вают, что число оперированных неуклон-
но растет.

В 1950 г. Harrnon сообщил о 30
больных, которым он произвел субто-
тальное удаление одного или двух ниж-
них поясничных дисков с последующим межтеловым спондилодезом; у 27 из них
наступил костный анкилоз. Левосторонним экстраперитонеальным доступом
осуществлялся выход к передней поверхности позвоночника. Диски удалялись с
гиалиновыми пластинами, за исключением самых задних его отделов. В меж-
позвонковое пространство помещался мощный трансплантат из большеберцовой
или подвздошной кости. В 1963 г. автор публикует данные о новой серии отда-
ленных наблюдений (от 6 до 60 мес над 244 оперированными указанным способом.
Костный анкилоз наступил у 232. Клинически отличные и хорошие результаты
получены у 90% больных.
О хороших результатах, достигнутых путем переднего спондилодеза, сооб-
щают Svaar (1955)-на 157 операций всего 6% неудач, а также Knullson и
Wiberg (1969)-на 251 операцию 95% отличных и хороших результатов.
Я.Д. Цивьян (1963) применил у 75 больных переднюю дискэктомию и <рас-
клинивающий корпородез>, основной целью которых является устранение цикли-
нации (подвывих) суставных отростков. После тотальной дискэктомии в четырех-
угольный дефект вводят трансплантат из гребня подвздошной кости, высота
которого должна быть на 3-4 мм больше высоты дефекта, а передний его кран
должен располагаться на 2-3 мм сзади от передних краев тел позвонков
(рис. 42). В дальнейшем Я.Л. Цивьян (1975) рекомендует передний спондило-
дез как декомпрессивное вмешательство при многих травмах и заболеваниях поз-
воночника. Речь идет о компрессионно-клиновидных и <взрывных> переломах
тел позвонков, спинальных осложнениях при туберкулезном спондилите, кифо-
зах, опухолях и некоторых аномалиях позвоночника. По данным этого автора,
в 97-98% случаев сдавление спинного мозга и его элементов происходит спе-
реди.
Прежде чем прибегнуть к декомпрессивной операции, следует как можно
скорее восстановить форму позвоночного канала. Декомпрессивная ламинэктэ-
мия показана очень редко.
Передний трансперитонеальный доступ для дискэктомии со спондилодезом
при грыжах поясничного отдела также применяют Tsucliiya (1973), Н.П. Де-
мичев (1975), Н.И. Хвисюк (1977), В.П. Прохоров и А.О. Лихтенштейн
(1978).
А.И. Осна (1965) несколько модифицировал операцию радикальной передней
дискэктомии со спондилодезом тел позвонков при поясничном остеохондрозе:
при подходе к люмбосакральному диску общие подвздошные сосуды отодвигают
в соответствующие стороны; полностью сохраняют связочный аппарат; диск уда-
ляют по частям; для артродезирования используют трансплантат из подвздош-
ной кости (рис. 43). После операции для уменьшения поясничного лордоза боль-
ного укладывают на мягкую сетку без щита. В ней он находится в среднем
3 мес. После этого больного поднимают в вертикальное положение сначала на
костыли, а к концу 4-го месяца разрешают передвигаться без костылей. К 1976 г.
Рис. 43. Передний спо.чд11-
лодез по Осна.
(1 -~- изготовление паза для транс-
плантата; б-паз кзади сужа-
ется; в - взятие аутотрансилан-
тата; г-введение транспланта-
та в межпозвонковое простран-
ство: д ~~ введение костной ще-
бенки вокруг трансплантата; е-
зашивание передней продольной
связки позвоночника.
по описанной методике автором оперировано 476 больных. Псб.'1аго.прнягные ре-
зультаты были отмечены всего в 12% наблюдений (из-за перегрузки вышележа-
щего диска и неполной декомпрессии).
Дискэктомия с передним <окончатым> спондилодезом
Известные методы операции переднего спопдплодсза нс лшисны
недостатков, которые заключаются в значительной травматично-
сти вмешательства (применение долот и взятие аутотранспланта-
та), довольно небольшой (не более 20 см') величине поверхности
соприкосновения между трансплантатом и телами позвонков; на-
ступлении анкилоза между позвонками не раньше чем через 8-
12 мес.
Нами разработан новый метод переднего <окончатого> спонди-
лодеза для поясничного и для шейного и грудного отделов позво-
ночника. После дискэктомии (рис. 44, а, б) с помощью специально
изготовленной полой цилиндрической фрезы выпиливают два по-
лукруглых костных трансплантата из тел смежных позвонков на
определенной глубине (рис. 44, в, г). Трансплантаты поворачивают
на 90°, замыкая таким образом межпозвонковую щель. Между

Рис. 44. Схема опеца^
mill переднего <окпи-
патого> cllouди.l')дe.^il
(объяснение
сте).
этими полукруглыми аутотраисплантатами плотно укладывают
лиофплизированный аллотрансплантат (рис. 44, д, с), который слу-
жит распоркой и в некоторой степени стимулятором остеогенеза.
Хирургический инструмент для операции пе-
реднего <о ко нча т or о> спондилодеза (рис. 45) состоит
из рукоятки 10, соединенной наглухо с трубкой 2, и фрезы 4, кре-
пящейся к трубе при помощи накидной гайки 3. Внутри трубы на
оси 1 при помощи пластинчатой пружины 17 устанавливается
нож-пропеллер 5. В одной из трех канавок II на оси при помощи
зуба 16 фиксируется внутренний ограничитель 12. Внутри одной
из ручек рукоятки имеется специальный пружинный фиксатор но-
жа 6, который при вращении фрезы оттягивается в секторном па-
зу 13, а для работы ножа он с помощью пружины 8 и упора 9
входит в отверстие оси 14.
Работа инструмента во время операции осуществляется следу-
ющим образом.
1. После тотальной дискэктомии собранный инструмент при-
ставляют перпендикулярио к позвоночнику над межпозвонковой
щелью с таким расчетом, чтобы он охватил равные участки тел
смежных позвонков. Рукоятка и тем самым нож-пропеллер распо-
лагаются параллельно межпозвонковой щели.
2. Отключаегся нож освобождением оси. Для этого необходимо
оттянуть фиксатор в секторном пазу рукоятки. При этом нож,
закрепленный па оси, опускается в межпозвонковую щель до упо-
ра ограничителя в переднюю поверхность тел смежных позвон-
ков. Этот упор сохраняется до конца работы инструментом. До
последующей фиксации оси нож остается пассивным, находясь на
уровне, определенном ограничителем.
3. Легкими вращательными движениями рукоятки с неболь-
шим нажимом фрезу (на торцах которой нанесены пиловидные
зубцы) углубляют в тела смежных позвонков. По мере этого уг-
лубления расстояние между упором рукоятки и верхним концом
оси уменьшается. Продвижение фрезы совсем прекращается в тот
момент, когда упор соприкоснется с верхним концом оси, и с этого
момента любые усилия передаются только на ограничитель. При
этом хирург четко ощущает препятствие дальнейшему углублению
фрезы.
4. Фиксатором стопорится ось и нож устанавливается в рабо-
чее положение, при котором он связан с рукояткой. Одним пово-
ротом рукоятки на 180° трансплантаты, вырезанные фрезой, под-
резают ножом у их основания.
5. Дополнительным поворотом рукоятки на 90° достигается
удержание трансплантатов ножом в полости фрезы и инструмент
вместе с трансплантатами извлекают из раны.
6. Полученные аутотрансплантаты, имеющие форму цилиндри-
ческих сегментов, извлекают из инструмента после освобожде-
ния оси.
Следующие этапы операции являются заключительными и про-
водятся уже без инструмента. Описание их дано в соответствую-
щих разделах.
Сборка и вся работа инструментом во время операции занима-
ют не более 10 мин. Для операции на различных отделах позво-
Таблица 2
Хирургические вмешательства при остеохондрозе позвоночника
Отдел позвоночника Операция шей- груд- 1ТОЯС- КОП- Всего
ный нпй ЧИК ИЫИ Дискэктомия с передним спондилодезом 270 24 468 762
В том числе дискэктомия с передним <окон- чатым> спондилодезом '24/ 24 ЭЯЬ - t)b6
Ламинэктомия 11 3 140 - 154
В том числе ламинэктомия с задней кост.чо- пластической фиксацией - 1 71 - 72
Задняя костнопластическая фиксация - 43 - - 4:-!

Ламинэктомия и передний спондилодез ! 16 - - - 16
К.окцигэктомия - - - 20 20
Итого... 297 70 608 20 995
6 Остеохондрозы позвоночника
Рис. 45. Инструмент для опе-
рации переднего <окончатого>
спондилодеза.
а - схема в продольном разрезе;
б - инструмент и комплект фрез и
ножей различных размеров для опе-
рации на шейном, грудном и пояс-
пичном отделах позвоночника.
ночника (шейный, грудной, поясничный), а также с учетом раз-
личной величины позвонков, к каждому инструменту прилагается
набор ограничителей, ножей и фрез соответствующих размеров -
диаметром от 14 до 32 мм и глубиной от 12 до 26 мм (рис. 45,6).
Преимущества использования специального инструмента со-
стоят в следующем:
- уменьшение травматичности операции, так как нет сотрясе-
ния элементов спинного мозга, а сосуды защищены;
- хороший обзор диска до задней продольной связки включи-
тельно;
' - возможность заранее точно установить величину трансплан-
татов;
- большая поверхность соприкосновения и идеальная адапта-
ция между трансплантатами и позвоночником;
- возможность использования костной ткани позвонков, так
как не нужно брать трансплантаты из других костей скелета;
- более быстрое наступление костного анкилоза - в течение
4-6 мес вместо 12-18 мес со стойким восстановлением трудоспо-
собности;
- возможность быстро поднять больных (в течение 1 мес);
- универсальность инструмента, позволяющая применять его
на всех отделах позвоночника.
В нашей клинике за 14 лет были применены наиболее извест-
ные модификации хирургических вмешательств при остеохондрозе
позвоночника (табл. 2).
Фактически общее число оперативных вмешательств было
больше, так как из 995 больных 73 были оперированы повторно.
Из них 16 больным с шейным остеохондрозом предварительно
планировались комбинированные операции. В поясничном отделе
такие операции (передним и задним доступами) заранее не наме-
чались и производились по необходимости из-за неудовлетвори-
тельных результатов, естественно, последовательно, а не одномо-
ментно. Речь идет о 12 ламинэктомиях, выполненных после не-
удачного переднего спондилодеза и 45 передних спондилодезах
после неудачных ламинэктомий.
На обследовании и лечении у нас находилось 153 больных, опе-
рированных ранее в других учреждениях (ламинэктомия) с не-
удовлетворительными результатами. Именно из этого числа 45
были повторно оперированы передним доступом.
с*
Результаты изучения переднего спондилодеза в эксперименте
Для установления времени наступления анкилоза после операции
переднего <окончатого> спондилодеза и для изучения процессов пе-
рестройки аутотрансплантата и формалинизированных аллотранс-
плантатов нами совместно с В.В. Ковановым, В.А. Епифановым,
М. ф. Оберфельдом произведен ряд экспериментальных операций
на 75 собаках. Известно, что процесс перестройки кости любого
происхождения слагается из двух противоположных явлений-
резорбций и репарации. Первый процесс всегда опережает второй,
поэтому механическая прочность пересаженных трансплантатов
снижается. Многое зависит также от начальных механических
свойств и величины трансплантатов. За исключением методики
спондилодеза, остальные моменты операции (обезболивание, до-
ступ, дискэктомия), а также послеоперационный период были
однотипны.
В качестве аутотрансплантатов был использован верхний мста-
энифиз большеберцовой кости или крыло подвздошной кости.

Аллотрансплантаты брали от взрослых собак-доноров через 2 -
6 ч после их забоя. Консервацию трансплантатов осуществляли
в 0,5% растворе формалина при температуре 2-4°С и рН 7,3-
7,4. Срок консервации колебался от 20 до 40 сут.
Операцию на животных производили под эндотрахеальпым
наркозом передним левосторонним внебрюшинным доступом. По-
Рис. 47. Продольный срез сегмента позвоночника
через 4 мес после <окопчатого> спондилодеза фор-
малипизированиым трансплантатом (в 'экспери-
менте).
Рис. 48, Продольный срез сегмента позвоночлика
через 5 мес после переднего спондилодеза ауто-
трансплантатом по методу Чаклина (в экспери-
менте).
Рис. 46. Гистологическая картина через 60 дней после переднего спондилодеза
формалинизированным трансплантатом в эксперименте. Окраска по Бац-Гизону.
Х75.
еле обнаружения поясничных позвонков и дискэктомии (на одном
сегменте) осуществляли стабилизацию по одному из описанных
выше методов (модификация <окончатого> спондилодеза или по
Чаклину) аутотрансплантатом или формалинизированным алло-
трансплантатом. Рану послойно зашивали наглухо. Две собаки
погибли от пневмонии, у остальных 73 послеоперационный период
протекал гладко, за исключением 3 собак, у которых было поверх-
ностное нагноение раны. <Окончатый> спондилодез произведен
20 собакам с помощью аутотрансплантатов и 18-формалинизи-
рованными аллотрансплантатами, спондилодез по Чаклину - со-
ответственно 18 и 17 собакам.
В сроки от 1 до 12 мес собак забивали. В течение первого по-
лугодия ежемесячно забивали по 2 собаки, а в последующие
месяцы - по 1 собаке из каждой серии. Извлеченные препараты
(поясничный отдел позвоночника с артродезированным сегмен-
том) освобождали от мягких тканей, фиксировали в 10% раство-
ре формалина и подвергали рентгенографии. После этого произво-
дили продольные распилы через трансплантат и тела смежных
позвонков.
После декальцинации срезы заливали в целлоидин и приготов-
ляли препараты для гистологического исследования. Препараты
окрашивали гематоксилин-эозином по Ван-Гизону.
Физико-механические сзойства трапсилантатоц, в частности их плотность,
изучались (С.В. Бровкин) при помощи ультразвукового дефектоскопа ZDM-3.
О плотности образцов сулили по времени прохождения ультразвуковых колеба-
ний через образец, т.е. по величине амилигуды отраженного сигнала, который
регистрировался на экране осциллоскопа, имеющего специальную измерительную
сетку. С 6 мес после операции происходило постепенное восстановление плотно-
сти пересаженных костей (амплитуда составляла 10 мм), а к 9 мес-7 мм. Па-
раллельно восстанавливалась и механическая прочность, первоначальная величи-
на, которой составляла: на изгиб-9,6 кг/см^, на сжатие-14,1 кг/см^
В результате гистологического исследования установлено, что
в процессе формирования новой костной ткани при аллотранс-
плантации принимают участие в первую очередь ткани реципиен-
та. В период, когда еще нет костной связи между материнским
ложем и трансплантатом и отсутствует васкуляризация его, в
краевых зонах трансплантата видны остеобласты и иногда напла-
стования молодой ткани (рис. 46). Эти наблюдения согласуются
с данными В.Д. Розвадовского и А.Г. Эйнгорна (1967). Через
90-120 сут после <окончатого> спондилодеза (а по методике Чак-
лина через 150-180 сут) аутотрансплантаты подвергаются даль-
нейшей резорбции и замещаются костными балками различной
степени созревания, которые врастают в трансплантат из мате-
ринского ложа. В последнем также отмечается структурная пере-
стройка. На срезах к этому времени контуры трансплантатов
различаются с трудом (рис. 47). Через 120-150 сут после <окон-
чатого> спондилодеза перестройка аутотрансплантатов и формали-
низированных аллотрансплантагов происходит с одинаковым преоб-
ладанием новообразования
костной ткани. Макроскопи-
чески к этому времени от-
мечается конгломерат кост-
ной плотности с отсутствием
подвижности в фиксирован-
ном сегменте. Образующая-
ся молодая костная ткань к
этому периоду с обеих сто-
рон прикрывает трансплан-
тат и замуровывает его
(рис. 48). Примерно такая
же картина наблюдается
после спондилодеза по Чак-
лину, но с запозданием на
2-3 мес, что связано с не-
возможностью достигнуть
идеальной адаптации меж-
ду трансплантатами и вос-
принимающим ложем. На
срезах через 150-180 сут
после <окончатого> спонди-
лодеза и спустя 210-240
сут после спондилодеза по

Рис. 49. Рентгенограммы позвоночника в
прямой и боковой проекциях через 6 мес
после <окончатого> спондилодеза форма-
линизированным трансплантатом (в экспе-
рименте)
Чаклину граница между материнским ложем и трансплантатом
исчезает. Щель нс прослеживается. Рентгенологически к этому
времени определяется костный анкилоз (рис. 49).
Таким образом, морфологическое и рентгенологическое изуче-
ние препаратов после экспериментального спондилодеза показало,
что независимо от характера трансплантата костный анкилоз по
методике Чаклина наступает через 7-8 мес, а после <окончато-
го> спондилодеза - спустя 5-6 мес.
Процессы перестройки аутотрансплантата, заключающиеся в
его рассасывании и замещении новообразованной костной тканью,
протекают довольно энергично. Формалинизированные аллотранс-
плантаты сохраняют свою структуру и биологические свойства,
при этом не только играя роль каркаса, как предполагали раньше,
но и активно участвуя в процессе регенерации.
Полная перестройка и наступление костного анкилоза наблю-
даются примерно в те же сроки, что и после применения ауто-
трансплантата и формалинизированного аллотрансплантата. Та-
ким образом, формалинизированные аллотрансплантаты по своим
биологическим и пластическим свойствам приближаются к ауто-
трансплантата м.
ШЕЙНЫЙ ОСТЕОХОНДРОЗ
4. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
По частоте шейный остеохондроз занимает второе место после
поясничного, поражая людей разного возраста, в среднем 40-
60 лет. Клиника его во многом зависит от анатомо-физиологиче-
ских особенностей шейного отдела позвоночника.
Дегенеративные изменения в диске чаще встречаются в наи-
более подвижных нижнешейных отделах позвоночника (05-7).
Тела шейных позвонков небольшие и соединены между собой дис-
ком не на всем протяжении, поэтому нагрузка на шейные диски
больше, чем в других отделах позвоночника. Так, по данным Mat-
tiash, нагрузка на диск Ls-Si составляет 9,5 кг/см^, а на диск
05-6-11,5 кг/см^.
Верхняя поверхность тела позвонка вогнута во фронтальной
плоскости, поэтому вышележащий позвонок располагается как бы
в седле. Боковые отделы верхних поверхностей тел позвонков вы-
ступают над остальной частью тела. Эти вытянутые края назы-
ваются крючковиднымн, или унковертебральными, отростками
(processus uncinatus). Указанные отростки, охватывая нижнебоко-
вые углы вышележащего позвонка, образуют настоящие суста-
вы - унковертебральные сочленения, щель которых в среднем
равна 3 мм.
Обычно крючковидный отросток слегка наклонен кнутри. При
деформирующем артрозе внешняя поверхность отростка располо-
жена вертикально или отклоняется кнаружи, в связи с чем его
вершина может вызвать сдавление позвоночной артерии (рис. 50)
на участке, где она расположена вне позвоночных отверстий. Вы-
сота крючковидных отростков увеличивается сверху вниз и дости-
гает 3,5 мм. На уровне 05-6 они расположены на боковой, а на
уровне 07-Thi на заднебоковой поверхности тел позвонков в не-
посредственной близости от межпозвонкового отверстия.
Тела шейных позвонков в отличие от тел грудных и пояснич-
ных не выстоят кпереди, а располагаются в углублении, образуе-
мом мышцами, покрывающими переднюю поверхность поперечных
отростков и переднебоковую поверхность тел позвонков.
Поперечные отростки шейных позвонков образованы рудимен-
том ребра и от истинного отростка отличаются шириной, изогну-
тостью кпереди и наличием поперечного отверстия - for. transver-
Рис. 50. Шестой шейный позвонок свер-
ху. Остеофиты, вызванные ункоартро-
зом (1) и деформирующим артрозом
(2), выдаются в сторону for. vertebralia.
Для сравнения дана неизмененная левая
половина позвонка. Препарат из музея
Военно-медицинской академии.

sariuin, через которое прохо-
дят позвоночные нерв, вены и
артерия, окутанная симпати-
ческим сплетением. For. trans-
versarium находится у основа-
ния поперечного отростка и
прилегает к телу позвонка,
что еще раз подчеркивает не-
посредственную близость по-
звоночной артерии к крючко-
видному отростку. Остистый и
поперечные отростки VII шей-
ного позвонка значительно
больше вышележащих; в 7%
случаев встречаются настоя-
щие шейные ребра. На боко-
вых отделах дужек располо-
жены верхние и нижние сус-
тавные отростки, которые на-
правлены спереди назад под
углом 45-60° по отношению к
телу позвонка и принимают
участие в образовании межпо-
звонковых суставов. Верхние суставные отростки Сз-07 обраще-
ны назад и несколько вверх, нижние - вперед и вниз. Специаль-
ными флюорографическими исследованиями [Bailey, 1974] до-
казано, что атлант (Ci) и череп вращаются как единое целое; по-
ворот головы в сторону на половину максимально возможной амп-
литуды (на 80°) осуществляется за счет атлантоосевого сочлене-
ния (Ci-02). Таким образом, в области пяти нижних шейных по-
звонков в отличие от остальных отделов позвоночника имеется
два вида суставов-унковертебральные и межпозвонковые.
Размер пульпозного ядра нижнешейных дисков не превышает
в среднем 3-4 мм. Задняя продольная связка более прочная.
Между нею и поверхностью тел позвонков залегает венозное
сплетение.
Несмотря на то что в межпозвонковом отверстии, вертикаль-
ный размер которого составляет 4 мм, располагается фиброзная
и жировая ткань, а нервный корешок с ганглием занимает всего
'/4-'/б просвета, он нередко подвергается сдавлению, поскольку
в шейном отделе в отличие от других отделов позвоночника ко-
решки идут не отвесно, а под прямым углом к спинному мозгу,
что ведет к ограничению их подвижности, натяжению, трению и
большой ранимости при остеохондрозе.
Позвоночный канал, в котором располагается спинной мозг
с его оболочками и другими мягкими тканями, в шейном отделе
имеет призматическую форму. Сагиттальный размер его на уровне
05-Се составляет в норме 15 мм и более. Наибольшее шейное
утолщенно спинного мозга имеется на уровне 04. Определенное
значение для клиники шейного остеохондроза и травм спинного
мозга на этом уровне имеют так называемые резервные простран-
ства между спинным мозгом и стенками позвоночного канала,
которые заполнены мозговыми оболочками, ликвором, жировой
клетчаткой, венозными сплетеинями и лимфатическими сосудами.
По данным Т.А. Ястребовой (1954), полученным путем измере-
ний на распилах замороженных трупов, расстояние от спинного
мозга до кости спереди составляет 0,3-0,4 см, а сзади 0,4-0,5 см.
Боковые расстояния равны 0,2-1 см. Наименьшая величина ре-
зервного пространства (спереди и сзади) была на уровне Се, а
наибольшая - на уровне Ci-02.
Благодаря резервным пространствам при максимальных перед-
незадних и боковых наклонах головы перерастяжение спинного
мозга не возникает, так как при этом он несколько смещается
в сторону наклона, что способствует уменьшению натяжения.
В патологических условиях даже незначительная травма, иногда
только вследствие резкого сокращения окружающих мышц, мо-
жет привести к подвывиху шейного позвонка (чаще односторонне-
му), что вызывает уменьшение резервного пространства с разви-
тием неврологических расстройств. Это происходит при неожидан-
ных некоординированных и недозированных движениях шеи (рез-
кий поворот головы при занятиях гимнастикой, на окрик, для
удержания равновесия при падении, при взмахе тяжелым предме-
том и т. д.). Возникновение острой кривошеи М. Н. Никитин
(1971) объясняет блокировкой движений позвоночника вследст-
вие ущемления складки неповрежденной капсулы бокового атлан-
тоокципитального сустава, так как при максимальном сгибании
вышележащий позвонок выступает вперед на 1-2 мм по отноше-
нию к нижележащему. При наиболее возможном разгибании сме-
щение происходит в обратном направлении с некоторым физиоло-
гическим сужением межпозвонкового отверстия.

Кровоснабжение шейного отдела осуществляется главным об-
разом из позвоночных артерий (аа. vertebralis), которые отходят
от подключичных артерий на уровне Се, входят в канал, образуе-
мый отверстиями в поперечных отростках, поднимаются верти-
кально вверх, располагаясь кнаружи от унковертебральных от-
ростков. От a. vertebralis через межпозвонковые отверстия отходят
корешковые артерии. На уровне 02 позвоночная артерия выходит
из канала, прободает membrana atlantooccipitalis и проникает
в полость черепа, где на уровне заднего края моста мозга соеди-
няется с одноименной артерией, образуя a. basilaris. От нее берут
начало задние мозговые артерии, внутренние слуховые артерии,
передние и задние артерии мозжечка. От a. vertebralis отходят
передняя и задняя спинальные артерии. Основным источником
иннервации шейного отдела позвоночника является возвратный
нерв (нерв Люшка), волокна которого начинаются в спинальных
ганглиях.
В составе шейного симпатического ствола имеются два, а иног-
да и три узла - верхний, нижний и средний (непостоянный). Узлы
располагаются на переднебоковой поверхности позвонков, точнее
кпереди от mm. longus capiti et cervici и позади сосудисто-нервно-
го пучка шеи. Нижний узел, сливаясь с верхним грудным, обра-
зует так называемый звездчатый узел (gangi. stelatunn) и распо-
ложен между поперечными отростками 07 и шейкой 1 ребра по-
зади a. subclavia. Как уже указывалось, от звездчатого узла бе-
рет начало позвоночный нерв, образуя параартериальное сплете-
ние вокруг позвоночной артерии. От шейных симпатических узлов
отходят нервы к сердцу и другим внутренним органам. Приведен-
ные данные о кровоснабжении и иннервации помогают понять
сущность различных синдромов шейного остеохондроза (кореш-
ковые, спинальные, рефлекторные и др.).
Вследствие большой плотности центрального отдела задней
продольной связки задние грыжи в шейном отделе встречаются
чрезвычайно редко. Синдромы типа <шейной мигрени> связаны с
механическим сдавлением сплетения разрастаниями крючковид-
иых отростков и нередко провоцируются резким поворотом голо-
вы и иереразгибанием шеи. Костные разрастания передних и бо-
ковых краев тел позвонков, достигающих иногда 7-8 мм, могут
быть причиной затрудненного глотания, образования тракционных
дивертикулов пищевода и даже сужения трахеи.
Другим фактором, вызывающим компрессию, является уплоще-
ние диска, приводящее к уменьшению вертикального и горизон-
тального диаметров межпозвонкового отверстия. При этом реф-
лекторно появляются уплощение лордоза, его выпрямление и даже
местный кифоз наподобие того, что мы наблюдаем при остеохонд-
розе поясничного отдела. Остеохондроз сопровождается уменьше-
нием высоты диска, сублюксацией в межпозвонковых суставах,
локальным спондилоартрозом и нестабильностью. Следует отме-
тить, что на шейном уровне клиника остеохондроза в основном
зависит не от грыжевых выпячиваний, а от изменения костных
структур, главным образом от унковертебрального артроза. Ука-
занный патологический комплекс может быть устранен за счет
фиксации тел позвонков. Такая относительная фиксация в виде
фиброзного анкилоза нередко встречается в возрасте старше 50-
60 лет. Этим можно объяснить отсутствие клинических проявле-
ний при выраженной рентгенологической картине остеохондроза
у пожилых людей. В более молодом возрасте остеохондроз почти
никогда не приводит к фиброзу дисков, что еще раз доказывает
перспективность операции межтслового спондилодеза в шейном
отделе позвоночника.
5. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
ШЕЙНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА
Под нашим наблюдением находилось 885 больных с шейным
остеохондрозом, из которых 260 подверглись оперативному лече-
нию - дискэктомии с передним спондилодезом. По данным лите-
ратуры, частота шейного остеохондроза у мужчин и женщин при-
близительно одинакова. Среди наблюдавшихся нами больных было
478 (54%) женщин и 407 (46%) мужчин. Основная масса боль-
ных была в возрасте 31-60 лет; наиболее молодому было 20 лет,
а самому старшему - 70 лет. 89 больных страдали остеохондро-
зом после компрессионного перелома шейных позвонков. Некото-
рое <омоложение> шейного остеохондроза связано с интенсивным
увеличением частоты автотранспортных травм позвоночника.

Больше половины обследованных (510) страдали остеохондрозом
свыше 3 лет. Минимальный срок заболевания был 3 мес, макси-
мальный -19 лет.
Возникновение заболевания 372 наших больных не могли свя-
зать с какими-либо неблагоприятными факторами; 356 человек
отмечали появление болей после однократной травмы - черепно-
мозговой, падения вниз головой, на ноги или на ягодицы после
микротравмы; 157 человек в качестве причины болезни называли
переохлаждение.
Отдельно хотелось бы остановиться на возникновении шейного
остеохондроза после травмы черепа. Мы наблюдали 40 больных,
которых длительно лечили от последствий сотрясения мозга. При
этом игнорировалось то обстоятельство, что остаточный болевой
синдром (кефалгия) носил локальный, односторонний характер
и сочетался с другими шейными симптомами. Все это не было
типичным для посткоммоционной церебрастении. Проведенное ле-
чение (в том числе оперативное у 4 больных) дало быстрый поло-
жительный эффект. По мнению В.В. Михеева и соавт. (1965),
любая серьезная травма черепа неизбежно сопровождается меха-
ническим воздействием и на шейный отдел позвоночника. По на-
шим данным, шейным остеохондрозом страдают преимуществен-
но лица, профессия которых связана с однообразными и рывко-
выми частыми движениями рук и длительно вынужденным поло-
жением головы (машинистки, швеи, доярки, бухгалтеры, счетные
работники, токари, шоферы, слесари, фрезеровщики, чертежницы,
зубные врачи, пианисты, телефонистки, учителя и др.). У 87 боль-
ных до поступления в клинику была инвалидность 1 и II группы.
Клинические синдромы шейного остеохондроза
Вследствие анатомо-физиологических особенностей шейного отдела
позвоночника клиническая картина остеохондроза в этом отделе
отличается многообразием симптомов. При шейном остеохондрозе
прежде всего выражены вегетативные, нейродистрофические (ко-
решковые) и сосудистые расстройства. Нередки и спинальные
синдромы, связанные с нарушением кровообращения или компрес-
сией спинного мозга.
Имеется несколько классификаций синдромов при шейном
остеохондрозе [Попелянский Я.Ю., 1966: Динабург А.Д. и др.,
1967, и др.1. Недостатками их являются нс только разные наиме-
нования одних II тех же синдромов, но и громоздкость, затрудняю-
щая их использование в широкоп практике. Однако отмеченные
недочеты нельзя поставить в вину авторам. Дело в том, что при
настоящем уровне медицинской науки патогенез многих клиниче-
ских синдромов еще точно не установлен, а принадлежность неко-
торых из них к шейному остеохондрозу является спорной. Затруд-
нения связаны и с тем, что нередко один и тот же синдром вызы-
вается различными причинами.
Патогномоничных симптомов для шейного остеохондроза нс
существует. В практике мы пользуемся следующей классифи-
кацией синдромов шейного остеохондроза:
Корешкопые синдромы

II

Спипальные сиидримы

III

Всгсчатиппо-.^исчрифичоскпе синдромы
<Наружные> сипдро- Черепно-мозговые из- Синдром висцераль-
мы рушения ных нарушений
1. Цервикальная диск- Синдром подво1[оч.!101"1 Кардиальный
алгия артерии
2. Синдром передней
лестничной мышцы
3. Плечелопаточный
периартрнт
Обычно у одного и того же больного в процессе заболевания
имеется несколько синдромов, возникающих одновременно или
последовательно.

Корешковые синдромы. Они связаны с боковой корешковой
компрессией костными разрастаниями. Практически часто встре-
чается поражение 2-3 нижних шейных корешков, где позвоноч-
ник наиболее подвижен. О частоте сочетанных поражений несколь-
ких корешков говорят такие диагнозы, как плексит, брахиалгия,
шейно-грудной радикулит и др. По неврологической симптоматике,
характерной для поражения каждого корешка, можно ориентиро-
вочно уточнить локализацию процесса. Например, при поражении
диска 05-6 (корешок Сц) отмечаются боли в руке, распространяю-
щиеся от надплечья по наружной поверхности плеча и предплечья
к 1 и II пальцам, гипестезия в этих зонах, гипотрофия и сниже-
ние или отсутствие рефлекса с двуглавой мышцы плеча, болезнен-
ность в области дельтовидной мышцы. При поражении диска 06-7
(корешок 07) наблюдаются распространение болей по наружной
и задней поверхностям плеча и предплечья к Щ пальцу, гипесте-
зия в этих зонах, гипотрофия и снижение или отсутствие рефлек-
са с трехглавой мышцы плеча, положительная проба Шпурлинга
и Сковилля, сужение межпозвонкового отверстия. Для поражения
диска 07-Thi (корешок 08) характерно распространение болей
по внутренней поверхности плеча и предплечья к IV-V пальцам,
Рис. 51. Схема дерматомов по Кигану.
гипестезия в этих зонах, гипотрофия межкостных мышц, ослабле-
ние или выпадение супинаторного рефлекса, положительный синд-
ром сужения межпозвонкового отверстия.
Ведущим и постоянным симптомом корешковой компрессии
является боль. Боли бывают острыми, режущими и сопровожда-
ются ощущением как бы прохождения электрического тока. Рас-
пространяются они сверху вниз: от падплечья на область плеча,
предплечья и пальцы (чаще IV-V). Гипестезия лучше выявляет-
ся в дистальиых частях дерматома: кисть-предплечье'. Несмотря
па возможность различных вариантов, схема дерматомов Кигана
(рис. 51) не потеряла значения и до настоящего времени. Нередко
боли сопровождаются нарестезнями в днетальпых отделах (кисть,
пальцы) в отличие от проксимальных отделов рук, где доминиру-
ют боли. Нередко боли усиливаются при минимальной нагрузке
на руку; некоторые больные нс в состоянии ходить в пальто-
оно давит им на плечи и кажется непомерно тяжелым.
В литературе описаны многочисленные болевые точки при
шейном остеохондрозе (эрбовскис, надэрбовские, остистых отрост-
ков, паравертсбральные и др.). Наши наблюдения показали, что
для топической диагностики они нс представляют никакой ценно-
сти, Компрессионно-корешковый характер этих болей и парестезий
подтверждается усилением их при кашле, чиханье, натуживании
и особенно при наклоне головы в здоровую сторону и гиперэкстен-
зин. Об этом же говорят положительный феномен позвоночного
отверстия и специфическое усиление болей ночью. Однако не
все акропарестезии рук следует относить к шейному остеохондро-
зу, как это делают некоторые авторы.
Чувствительные и двигательные расстройства, а также измене-
ния рефлексов наблюдаются не всегда. Так, из 514 больных с
выраженным корешковым синдромом нарушения чувствительности
в зоне дерматомов выявлены у 372, причем на фоне гипестезии
у 60 наслаивались вегегативные расстройства чувствительности по
типу <полукуртки> и т. д. Топический диагноз на основании нару-
шений чувствительности был установлен у 46% больных. Двига-
тельные расстройства в виде слабости, гипотрофии или гипотонии
мышц констатированы у 407 больных; у большинства из них име-
лась слабость мускулатуры мизинца. Настоящих парезов у боль-
ных этой группы мы не наблюдали.
Нарушения рефлексов на стороне пораженной руки отмечены
у 302 больных (гипорефлексия), а у 63 были с обеих сторон. Бо-
левые точки, обнаруженные почти у всех больных, диагностическо-
го значения не имеют.
Рентгенологическое обследование больных с корешковым синд-
ромом показало, что на фоне остеохондроза симптом сужения
межпозвонкового отверстия (особенно в полубоковых проекциях)
преобладает у 194 больных и сублюксация-у 157. У 88 боль-
ных эти симптомы сочетались. Почти у всех больных уровень рент-
генологических изменений (в основном 05-7-Thi) совпадал с уров-
нем клинического нарушения. Это еще раз подтверждает, что ко-
решковый синдром является следствием остеохондроза. Правда,
при мультирадикулярном синдроме на рентгенограмме нередко
имеются поражения только на одном уровне, что возможно при
реактивных воспалениях. Следует отметить, что мультирадикуляр-
ные и особенно двусторонние синдромы встречались нами отно-
сительно редко (у 20% больных).

В отношении диагностической ценности электромиографии име-
ются противоречивые мнения. Наш опыт говорит о некоторой ее
переоценке: из 54 больных с корешковыми синдромами по край-
ней мере у 39 данные ЭМГ оказались сомнительными. Возможно,
это связано с тем, что каждая мышца получает иннервацию из
нескольких корешков, а каждый корешок иннервирует несколько
мышц. Среди обследованных нами больных корешковый синдром
в чистом виде наблюдался лишь у 338; у 176 больных он соче-
тался с другими синдромами (в основном вегетативно-дистрофи-
ческими). Такое сочетание характерно для лиц старше 45 лет и
с длительным течением заболевания.
Спинальные синдромы. В 1928 г. Stookey опубликовал работу,
раскрывающую клиническую картину хронической травматизации
и компрессии спинного мозга в шейном отделе, вызванной грыжей
диска. Со временем было установлено, что причиной компрессии
спинного мозга может быть не только грыжа, но и реактивные
костные разрастания тел позвонков типа остеофитов. Спинальные
синдромы, обусловленные остеохондрозом, носят название диско-
генных миелопатий. Сами по себе остеофиты без добавочных
факторов редко вызывают клиническую картину миелопатий. Об
этом говорит большая частота бессимптомных остеофитов, осо-
бенно у пожилых людей. Добавочным фактором, по мнению боль-
шинства исследователей, является сужение сагиттального диамет-
ра позвоночного канала. Из других факторов следует отметить
эпидуриты, сопровождающиеся венозным и ликворным застоем.
Kobajashi (1931) доказано, что возникновение спинальных синд-
ромов возможно не только за счет механической компрессии само-
го спинного мозга, но и на почве нарушения его кровоснабжения
(ишемическая миелопатия) вследствие сдавления остеофитами пе-
редней спинальной, позвоночной и других артерий. Чаще всего
страдают лица пожилого возраста. Мужчины болеют в 3-5 раз
чаще женщин в отличие от всех других форм шейного остеохонд-
роза, когда наблюдается обратная картина. Спинальные синдро-
мы при дискогенной миелопатий во многом напоминают боковой
амиотрофический склероз, сирингомиелию, экстрамедуллярные
опухоли. Дифференциальная диагностика нередко вызывает боль-
шие затруднения.
Данные контрастного исследования и особенно оперативные на-
ходки в немалом числе случаев позволили отказаться от диагноза
так называемых атипичных форм рассеянного склероза, миелита,
сирингомиелии. По мнению Penning (1962), именно дископатия
является самой частой причиной спинальных поражений, возни-
кающих после 50 лет. Однако возможны ошибки противоположно-
го характера, когда первично дегенеративные и воспалительные
процессы спинного мозга, а также опухоли позвоночника истолко-
вывались как следствие остеохондроза (рис. 52). Дело осложняет-
ся тем, что цервикальной миелопатией почти никогда не страдают
больные до 40-50 лет; в то же время в этом возрасте обычно на-
блюдаются те или иные рентгенологические изменения позвоноч-
ника. Мало того, даже миелография требует осторожной трактов-
ки. Martins (1967), исследовавший с помощью майодила шейный
Рис. 52. Рентгенограмма больного М.,
2U лет. 3.."окачес'1'иснньи"( саркоидоз с
деструкцией и патологическим перс-
ломом тела 04. Несмотря на быстрое
прогресспровапис болевого и ciiii-
пальных синдромом, п течение 3 мес
лечился от шеиной дископатни. На-
растание тетрапареза и смерть от
уросепсиса.
отдел позвоночника у 144 больных без клиники шейного остеохон-
дроза, обнаружил остеофиты и протрузии в 22% случаев, миело-
графичсские дефекты-у 62% обследованных, в основном старше
50 лет. Миелопатия проявляется двигательными расстройствами
главным образом в виде спастических парезов нижних конечно-
стей. Однако полного паралича не наблюдается и больные обыч-
но могут caмocтoя^eлыlo передвигаться. Корешковые расстрой-
ства, как правило, отсутствуют. Больные жалуются на онемение
(парестезии) и боли в ногах. Постепенно нарастают слабость,
атрофия и гипотония в мышцах рук, появляются фибриллярные
подергивания. У части больных повышение сухожильных рефлек-
сов и спастичность сочетаются с патологическими рефлексами
и клонусами.

Проводниковые, расстройства чувствительности выражены нс-
резко и проявляются гипестезией, граница которой расположена
на 5-6 сегментов ниже уровня поражения. Это нередко является
источником ошибок, когда патологический процесс длительное вре-
мя ищут в грудном отделе. Довольно часто нарушаются функ-
ции тазовых органов, что проявляется императивными расстройст-
вами мочеиспускания. Боли в руке и ноге в отличие от болей при
корешковых поражениях не усиливаются при кашле и чиханье.
Ликворный блок и повышенное количество белка в спинномозго-
вой жидкости, характерные для спинальных опухолей, наблюда-
ются редко. В отличие от амиотрофического склероза заболевание
7 Остеохондрозы позвоночника QJ
прогрессирует медленно, в течение 10-15 лет. На бескоитрастных
рентгенограммах обнаруживаются обычные изменения, характер-
ные для остеохондроза, однако чаще, чем у больных с другими
синдромами, выявляются задние экзостозы и уменьшенный сагит-
тальный диаметр позвоночного канала. По данным Arnold (1955),
Alexander и соавт. (1958), Gorter (1976) и других авторов, если
этот диаметр меньше 14 мм (особенно 12 мм), компрессию спин-
ного мозга или передней спинальной артерии можно считать уста-
новленной.
Под нашим наблюдением находилось 39 больных с дискоген-
ной миелопатией. Уменьшение сагиттального диаметра позвоноч-
ного канала до 13-14 мм имелось у всех больных. Мы считаем,
что этому симптому можно придавать решающее значение только
при соответствующей клинической картине. Такой вывод основан
на том, что у 21 больного с шейным остеохондрозом, но при пол-
ном отсутствии спинальных расстройств мы также выявили умень-
шение этого диаметра. У больных со спинальными синдромами
при миелографии обнаружены большие дефекты наполнения на
уровне 05-С? в основном при задних остеофитах и разрывы дис-
ка на дискограммах; у 16 больных выявлено сдавление a. verte-
bralis на ангиограммах. У этих больных, кроме клиники ишемиче-
ской миелопатии, имелись синдромы позвоночной артерии.
Нередко спинальные синдромы сочетаются с атеросклерозом
сосудов (в том числе снииальных), так как на участках, где арте-
рии находятся в непосредственном контакте с костными экзостоза-
ми, легко развиваются и атеросклеротические изменения. Прово-
цирующая роль травмы в развитии остеохондроза и миелопатии
не вызывает сомнений. Речь идет не только о редко выживающих
больных после остро наступающей компрессии спинного мозга
пролабированным диском или разрывом его с развитием тетрапа-
реза. Мы наблюдали 128 больных с шейным остеохондрозом, пере-
несших ранее гиперэкстензионные травмы, закрытые черепно-моз-
говые травмы, а также неосложненные переломы тел шейных поз-
вонков. У 21 из них острые спинальные расстройства в дальней-
шем перешли в хроническую цервикальную миелопатию.
Поражение спинного мозга имеет относительно небольшой
удельный вес среди других осложнений шейного остеохондроза.
Однако по клинической значимости дискогеиная цервикальная
миелопатия является одним из важнейших разделов учения о де-
генеративных поражениях позвоночника. Это определяется не
только тяжестью и стабильностью спинальных осложнений, но и
тем, что по мере развития учения о дискогенных миелопатиях
подвергается пересмотру вся глава патологии шейного отдела
спинного мозга и ревизуются дифференциально-диагностические
критерии многих традиционных неврологических заболеваний.
Вегетативно-дистрофические синдромы. При шейном остеохонд-
розе они могут проявляться различными клиническими формами.
Несмотря на многоликость слагаемых цервикального синдрома,
их объединяет в единый комплекс прежде всего наличие болей как
главного и почти постоянного признака поражения шенных дисков.
В этой связи чрезвычайно важным представляется новый подход
к пониманию шейно-плечевых болей, в основе которого лежит по-
ложение о доминирующем значении поражения вегетативных, а
нс соматических волокон. Иными словами, именно симпаталгин,
а не радикулоалгии являются причиной подавляющего числа боле-
вых феноменов, развивающихся при патологии дисков [Ми-
хсев В.В. и др., 1972]. Я.Ю. Попелянский (1965) полагает, что
на долю корешковых и спинальных синдромов приходится только
25% клинических форм шейного остеохондроза, а 75% связаны
с вегетативно-дистрофическими синдромами. Эти расстройства
обычно локализуются в зоне шейной вегетативной иннервации:
верхняя половина туловища, руки и голова - <квадратный синд-
ром> [Reischauer, 19481. До установления этиологического факто-
ра эти синдромы часто ошибочно диагностировались как нсриарт-
рит, полиартрит, плексит, миалгия, невралгия и др.

Боли по своему характеру отличаются от корешковых: нет чет-
кой зоны их зарождения, а иррадиация нс соответствуют ХОДУ пе-
риферического нерва или сосуда. Особая болезненность опреде-
ляется даже при давлении в местах прикреплений мышечных су-
хожилий, фасций, связок. Эти участки с превышенной рабочей на-
грузкой особенно богаты реценторными вегетативными приборами.
Болезненность в обласгн суставов концентрируется в периартику-
лярной области. Характерны довольно стойкие контрактуры и TV-
гоподвижность при умеренно выраженном болевом синдроме, что
связано со сморщиванием и фиброзом периартикулярных тканей
(<замороженный> плечевой сустав). Зоны нарушения чувствитель-
ности нечеткие (по типу <полукуртки> и др.). Сосудистые рас-
стройства, сочетаясь с чрофическими, выражаются в похолодании,
цианозе и отечности тканей, гипертрихозе, нарушении потоотде-
ления, остеопорозе или отложении извести и др. В отличие от вос-
палительных процессов (миозит, полиартрит) температурная реак-
ция и СОЭ без отклонений от нормы.
Наиболее характерными вегетативно-дистрофическими синдро-
мами шейного остеохондроза являются цервикальная дискалгия,
синдром передней лестничной мышцы, плечелопаточный периарт-
рит, черепно-мозговые и висцеральные нарушения.
Цервикальная дискалгия. Нередко является первым
симптомом шейного остеохондроза. Она проявляется постоянными
болями в шее или в виде. приступов (шейные прострелы). Эти бо-
ли довольно интенсивные, глубокие, начинаются в основном после
сна и усиливаются при попытке повернуть голову. Объективно
определяются напряженность и тугоподвижность шейных мыши.
Иногда движения сопровождаются хрустом, который может быть
слышен на расстоянии, хотя безболезненный хруст нередко наблю-
дается у практически здоровых людей при движениях в боковых
суставах позвоночника. Подобно тому как люмбаго предшествует
ишиасу, цервикальная дискалгия предшествует брахиалгии. Ха-
рактерно изменение статики шейного отдела позвоночника: сгла-
женность лордоза, ограничение боковых наклонов, вынужденное
положение головы, иногда с наклоном ее в сторону поражения
диска, напряжение шейной мускулатуры на стороне поражения,
причем плечо на этой стороне поднято выше. По данным большин-
ства авторов, источником цервикальной дискалгии является раз-
дражение рецепторов дегенерированного диска и других образова-
ний позвоночника, поэтому термин <первикальная дискалгия> наи-
более удачен. Из 885 наблюдавшихся нами больных с шейным
остеохондрозом цервикальиая дискалгия предшествовала кореш-
ковому синдрому или сочеталась с ним у 656 (74%).
От цервикальной дискалгии, обусловленной шейным остеохонд-
розом, следует отличать острый подвывих атланта, для которого
характерны боли в шее, иррадиирующие в голову или надплечье,
ограничение движений и типичное вынужденное положение голо-
вы (чаще боковой наклон). Механизм травмы может быть раз-
нообразным - от удара головой при нырянии до насильственного
поворота головы при лечебных манипуляциях [Селиванов В. II.,
Никитин М.Н., 1971]. Для подтверждения диагноза необходима
рентгенография Ci и С^ через рот. Мы наблюдали 18 таких боль-
ных (из них 7 с застарелыми подвывихами). При удачном вправ-
.пении (обычно по методу Рише-Гютера) быстро исчезают боли
и восстанавливаются движения.
Здесь следует указать на необоснованно широкую посгаповку
диагноза миозита шейных мышц. Мы, например, этот воспалитель-
ный процесс ни разу не наблюдали.
Синдром передней лестничной мышцы. В узком
пространстве между передней и средней лестничными мышцами
проходят шейные нервы, плечевое сплетение и подключичная арте-
рия, а между передней лестничной мышцей и ребром - подклю-
чичная вена. При синдроме передней лестничной мышцы боли рас-
пространяются по типу брахиалгии по внутренней поверхности
плеча, предплечья и кисти до IV-V пальцев. Иногда боли ирра-
дипруют в затылок, особенно при повороте головы. Возможна их
иррадиация в грудную клетку, что иногда вызывает подозрение
на стенокардию. Двигательные расстройства в виде гипотрофии
и слабости мышц присоединяются позже. Характерно напряже-
ние шейных мышц и главным образом передней лестничной мыш-
цы, свидетельствующее об изменении ее нормального физиологи-
ческого тонуса. В развитии сосудистых расстройств, выражающих-
ся в похолодании конечности, цианозе, онемении, отечности, а
иногда исчезновении пульса при подъеме руки и наклоне головы
в ту же сторону (проба Эдеона), ведущую роль играет не непо-
средственное сдавление артерии, а нарушение вазомоторной сим-
патической иннервации.

Установлено [Кипервас И.П., 1975], что у 80% люден при отведении согну-
тых в локтевых суставах рук на 45-180° пульс на лучевой артерии ослаб-
ляется или полностью исчезает. Особое внимание этому симптому начали
придавать после публикации работ Adson и Coftey (1927), которые с целью де-
компрессии плечевого сплетения и a. subclavia предложили простую операцию -
скалептомию, т. с. пересечение переднеН лестничной мышцы. Однако синдром
лестничной мышцы встречается не только при добавочном ребре (как предпола-
гал еще Murphy и 1905 г.), по и главным образом при дегенеративном пораже-
нии шейных межпозвонковых дисков. Этот факт был впервые установлен в
1937 г. Nalfziger, по имени которого синдром передней лестничной мышцы на-
зывают также синдромом Нафцигера.
Иногда нелегко отличить симптомы компрессии нервно-сосуди-
стых образований в области лестничных мышц от симптомов ко-
решковой компрессии. В таких случаях следует иметь в виду, что
если поворот головы в больную сторону (при котором расслаб-
ляется напряженная лестничная мышца) вызывает боль и паресте-
зию, это связано с корешковой компрессией. Другая, не менее
важная, дифференциально-диагиостическая проба - новокаиниза-
ция передней лестничной мышцы 2 мл 2% раствора новокаина,,
которая приводит к исчезновению болей при отсутствии корешко-
вой компрессии. При болезни Рейно сосудодвигательные приступы,
наблюдаются на обеих руках, а пульс при изменениях положения
шеи и рук не меняется.
Следует учитывать, что причиной синдрома передней лестнич-
ной мышцы может быть не только остеохондроз, но и некоторые
другие патологические процессы - интерспинальиыс опухоли, шей-
ные ребра и др. (рис. 53). Синдром передней лестничной мышцы
очень часто бывает первичным, но не единсгвенным синдромом
шейного остеохондроза. Мы наблюдали этот синдром у 250 боль-
ных. Чаще это были лица старше 50 лет. У большинства больных
указанный синдром сочетался с цервикальной дискалгией, у 121 -
с синдромом плечелопаточного периартрита. Эти данные говорят
о том, что синдром передней лестничной мышцы может быть вы-
делен только условно, поскольку чаще всего имеется напряжение
и других шейных мышц. Выделение это оправдано только анато-
мическими особенностями данной мышцы, приводящими к своеоб-
разным патологическим изменениям.
Плечелопаточный синдром. До последнего времени
плечелопаточный периартрит рассматривался как самостоятельная
нозологическая единица, патогенез которой оставался неясным.
Duplay (1872), впервые описавший плечелопаточный периартрит,
относил его к воспалительным заболеваниям. Однако в результа-
те многочисленных исследований [Крупко И.Л., 1943, и др.],
установлен асептический характер изменений периартикулярных
тканей при плечелопаточном перпартрите.
Отраженные боли, распространяющиеся из шейного отдела
позвоночника на верхний плечевой пояс или на всю руку и назы-
ваемые брахиалгией, не носят корешкового характера. Клиниче-
ская картина плечелопаточного периартрита складывается из
болевого симптома и ограничения подвижности конечности. Боли
в области плечевого сустава поющие (реже острые), беспокоят
больных чаще ночью и иррадиируют в руку или в область шеи.
Усиливающаяся тугоподвижность плечевого сустава в отличие от
истинного артрита характеризуется затруднением отведения и
возникновением при -)тoм ос-
лей. Болезненны также попыт-
ки заложить руку за спину.
Маятиикообразные движения
в плечевом суставе вперед и
назад в пределах 45° остаются
совершенно безболезненными.
Со временем нарастают атро-
фия мышц II сморщиванне су-
ставной сумки (<заморожен-
ное плечо>). Активный подъ-
ем руки выше горизонтально-
го уровня становится невоз-
можным. Этому в немалой
степени способствует постоян-
ное стремление больного им-
мобилизовать руку. Рентгеио-
логичсски в разгар болезни
обнаруживается локальный
остеопороз, а иногда участок
обызвествления m. supraspina-
tus. В поздних стадиях отме-
чаются явления настоящего
артроза. Плечелопаточному
нсриартриту нередко сопутст-
вуют корешковые и дискалги-
ческис синдромы.

Из обследованных нами больных с шейным остеохондрозом
плечелопаточный периартрит был констатирован у 177. Нельзя,
однако, рассматривать остеохондроз как единственную причину
плечелопаточного периартрита. Под нашим наблюдением в тече-
ние 14 лет находилось 42 больных с плечелопаточиым периартри-
том травматической этиологии без признаков шейного остеохонд-
роза.
Наблюдения последних лет заставляют нас усомниться в при-
надлежности редко встречающегося синдрома Стейпброксра (пле-
чо - кисть) к остеохондрозу. Скорее всего речь идет о сосудистой
патологии.
Черепно-мозговые нарушения (синдром позвоноч-
пой артерии). Впервые был описан в 1925 г. Вагге, а более де-
тальная его клиническая характеристика принадлежит Lieon
(1928). Эти авторы называли его задним шейным симпатическим
синдромом. Bartschi-Rochaix (1948) на основании динамического
клинико-реитгеиологического наблюдения показал, что этот синд-
ром (названный им <шейной мигренью>) возникает на ночве
поеттравматического уиковертебрального артроза. Впоследствии
многочисленными авторами было доказано, что синдром a. verte-
bralis, вернее синдром симпатического сплетения a. vertebralis,
может возникать и независимо от травмы и почти всегда является
Рис. 53. Рентгенограмма больного 3. До-
бавочные шейные ребра С-,. Синдром
передней лестничноИ мышцы.
Рис. 54. Патологическое
<оздейстнис на позвонок
ную артерию и ее нерв-
ное сплетение при шей-
ном остеохо.чдрозе.
< - унковср'1-ебральными ->к-
зостоз^мн: о - суставным
отростком при динамическом
ра.ч гиба тельном подвывихе
позвонка, в - экзостозами
суставных отростков: г -
с на з ми ревенной передней
лсстничнои мышцей при ла
теральном отхождении устья
позвоночной артерии; д ~- бо-
ков I)IMH грыжамн диска (гю
Луцику и Шмндту).
следствием шейного остеохондроза. Кроме раздражения симпати-
ческого сплетения, стеноз и окклюзия артерии ведут к нарушению
кровообращения в мозжечковых, стволовых и затылочных отде-
лах мозга, что проявляется клиникой вертебробазилярной недо-
статочности.
Анализируя причины развития синдрома позвоночной артерии
у 62 больных шейным остеохондрозом, А.А. Луцик и И.Р. Шмидт
(1970) приходят к выводу, что в подавляющем большинстве слу-
чаев он обусловлен уиковертебральными экзостозами и разгиба-
тельным подвывихом позвонков (рис. 54).
По данным литературы, до 25-30% всех циркуляторных моз-
говых расстройств связаны с вертебральными дегенерациями, при-
чем, по Верещагину (1962), в 65% случаев поражаются экстра-
краниальные отделы позвоночной артерии. Тот же автор подсчи-
тал, что циркуляторные нарушения, связанные с патологическими
изменениями позвоночных артерий, в 37% случаев вызваны ате-
роматозом, в 7% -тромбозом, а в 36% возникают на почве сдав-
ления артерий остеофитами.
Клинические проявления синдрома довольно разнообразны.
Наиболее постоянны головные боли (кефалгия) и кохлеовестибу-
лярные нарушения. У 161 наблюдавшегося нами больного; с синд-
ромом a. vertebralis головная боль занимала ведущее место. Обыч-
но эти боли начинались с затылочной области и распространялись
в теменно-височную область, чаще с одной стороны, носили но-
стоянный характер и усиливались при движениях шеи, обычно
утром. У 8 больных отмечались настоящие приступы пульсирую-
щих болей, сопровождающиеся рвотой, но без нарушения созна-
ния и психических расстройств, описанных некоторыми авторами.

Лишь у 1 больного длительная гиперэкстензия или резкий пово-
рот головы в сторону вызывали кратковременное обморочное со-
стояние. На рентгенограммах и аигиограммах было выявлено
сдавленис a. vertebralis остеофитом.
Трудно согласиться с Я. 10. Попелянским, цт:) голопиые ооли обусловлены
остсофиорозом сухожилиН и связок затылочной области, прикрепляющихся к че-
репу. В подтверждение этого вывода автор иркводит даннис экспериментальных
исследований Campbeil и Persons (1944), заключавшихся в раздражении (ца-
рапа.нье периоста) нижнешейного отдела поз.чопочника у добровольцев. Такое
раздражение приводило к распространению болей в затылочный и задневисоч-
ные отделы. Мы ни разу не отмечали обезболивающего эффекта от новокаиии-
зацни мышц верхпешейной области, и это свидетельствует не в пользу концеп-
ции Я. Ю. Попелянского. Распространение болей по склеротомным зонам на-
блюдается и при травмах периоста любой локализации.
Кохлеовестибулярные нарушения констатированы у 24 боль-
ных. Они сводились к головокружению с тошнотой или рвотой,
наракузии (субъективное ощущение шума), звону в ухе, часто
синхронному с пульсом. В отличие от болезни Меньера при синд-
роме a. vertebralis отсутствуют нистагм и синдром Ромберга.
Вместе с тем некоторые авторы [Олисов В.С., 1973; Lewin,
1959] считают, что шейный остеохондроз, проявляющийся синд-
ромом Барре - Лью, может быть одной из причин возникновения
болезни Меньера. Terracoli (1927) описал так называемую глоточ-
ную мигрень, выражающуюся в основном в нарушении глотания и
ощущении инородного тела в горле. Мы наблюдали 7 таких боль-
ных, у которых рентгенологичсски были выявлены передние экзо-
стозы, оказывавшие давление на пищевод. После операции дисфа-
гические явления исчезли. У 100 больных приступы сильных голов-
ных болей сочетались с цервикальной дискалгией.
От синдрома a. vertebralis необходимо дифференцировать ате-
росклероз, гипертоническую болезнь, климактерический невроз и
другие заболевания, имеющие сходную клиническую картину.
Необходимо помнить, что некоторые краниовертебральные ано-
малии скелета, вызывая сдавление стволовых отделов мозга, нару-
шение кровообращения и оттока ликвора, напоминают клинику
шейного остеохондроза в виде сочетания спинальных синдромов
с синдромом позвоночной артерии. Наиболее характерны жалобы
этих больных на головные боли, усиливающиеся при перемене по-
ложения головы, на головокружение, нарушение походки (поша-
тывание), слабость в ногах и руках, затруднение мочеиспускания
или императивные позывы на него. Наряду с атаксией, нистагмом
и пирамидными симптомами нередко обнаруживаются бульбарные
расстройства.
Обычно клинические признаки проявляются па третьем десяти-
летии жизни. Не все аномалии сопровождаются неврологическими
расстройствами. Указанные синдро-
мы чаще обусловлены следующими
аномалиями краниовертсбральной
обласчи: базилярной импрессией с
платибазией, ассимиляцией атлан-
та, аномалией соединения его с эпи-
строфеем и гораздо реже с синдро-
мом Клиниеля - Фейля и аномали-
ей Киммерле [Акопян В. X., Койф-
ман Я.У., 1975, 1978, и др.], кото-
рая заключается в образовании
костного кольца вокруг позвоночной
артерии из борозды задней дуги
атланта. Артерия оказывается жест-
ко фиксированной, ее резервные
пространства уменьшаются. При ба-
зилярной импрессии имеется ворон-
кообразное давление в области
большого затылочного отверстия.
Прокснмальный отдел позвоночника
как бы укорочен за счет перемеще-
ния его в краниальном направле-
нии; при этом зубовидный отросток
Cz (dens epistropheus) располага-
ется на уровне большого затылоч-
ного отверстия или даже входит в
полость черепа. При спаянии атлан-
та с затылочной костью (ассимиля-
ция его или окципитализация) иногда нарушается нормальное
взаимоотношение с зубом эпистрофея, который смещается в сто-
рону передней дужки. Синдром Клипнеля - Фейля заключается
в уменьшении нормального количества шейных позвонков или в
их недоразвитии и слиянии в единый массив.

Диагностика краниовертебральных аномалий основана главным
образом на рентгенологическом исследовании, поэтому при рент-
генографии шейного отдела позвоночника, как правило, необходи-
мо захватить и базальный отдел черепа (рис. 55).
Хирургическое лечение краниовертебральных аномалий (де-
компрессивиые операции) показано только при наличии невроло-
гических осложнений. Из наблюдавшихся нами 13 больных с синд^-
ромом Клиппеля - Фейля и 9 больных с базилярной импрессией
в оперативном лечении нуждались только трое.
Ассимиляцию атланга в чистом виде мы неоднократно встре-
чали как случайную рентгенологическую находку, например при
травмах черепа.
Эта аномалия выявляется более отчетливо на функциональ-
ных рентгенограммах в боковой проекции: при сгибании головы
атлант смещается вместе с основанием черепа, в то время как
в норме это смещение незначительно.

105

Рис. 55. Рентгенограмма больно-
го А. Краниовертебральная ано-
малия в виде базилярной импрес-
сии и ассимиляции атланта, про-
текавшая по типу шейного остео-
хондроза.
И последние годы доволыю ч^сто и совершенно необоснованно
диагноз шейного остеохондроза с синдромом позвоночной артерии
ставится больным, страдающим ди^нцефальиым синдромом. По-
следний обусловлен патологией межуточного мозга, нередко раз-
вивается после иеренесенного гриппа и характеризуется четырьмя
группами клинических проявлений: вегетативно-сосудистымп с пе-
риодическими кризами, диффузной органической симптоматикой,
певрозоподобными состояпиями и (реже) нарушениями психики,
причем чаше страдают женщины. На рентгенограммах шейного
отдела позвоночника выраженные явления остеохондроза почти
никогда не обнаруживаются. Естественно, что тракционная те-
рапия или другие методы лечения остеохондроза у таких больных
неэффективны.
Из висцеральных синдромов шейного остеохондроза наиболее
обстоятельно освещен к а рдиал ь и ы и синдром (<шейная сте-
нокардия>).
Патогенез oo.'iei'i и об.^гти сердца при остеохондрозе сложен. Oilic (1937)
обнаружил радикуляриос происхождение кар.шального синдрома у '/з больных
(600) с болями 1! области сердца. В литературе имеются неоднократные сооб-
щения об ошибочном диагнозе, когда карднальный синдром при остеохондрозе
был принят за стенокардию и даже инфаркг миокарда. D.'ivis (1957) связквагг
эти боли с раздражением передних корешкоп. При эгом патологинескне импуль-
сы, достигая мышцы серди,;!, нызивают раздра/кение окончаний чувствительных
нервов. Известно, что блокирование задних корешков ведет к полному исчезно-
вению таких болей. Наряду с этим стимуляция нормальных передних корешков
не вызывает боли, в то время как при стимуляции комиримпрованных пере.1них
корешков разнивается болевой синдром.
Под нашим наблюдением находилось 170 больных с кардиаль-
ным синдромом: 32 из них были переведены из терапевтического
отделения, где находились с предположительным диагнозом ин-
фаркта миокарда. Клинически кардиальный синдром проявился
длительными, постоянно давящими или сверлящими болями в об-
ласти всего сердца, его верхушки илиза грудиной. Временами боли
носили приступообразный характер, причем приступы продолжа-
лись в течение 1-1'/г ч. У 40 больных боли начались в области
сердца, у остальных 130 приступу предшествовали боли в области
падплечья, особенно в межлопаточной области. Характерно, что
у всех больных боли в области сердца усиливались при резком
повороте головы, подъеме руки, кашле. Вместе с тем в отличие
от стенокардии напряжения даже длительная ходьба, если она
не сопровождалась значительным сотрясением шейного отдела
позвоночника, хорошо переносилась больными. Расстройства чув-
ствительности по типу <полукуртки> нами выявлены лишь v
18 больных.
Во время приступа большинство больных жаловались на серд-
цебиение, у 114 отмечалась тахикардия, у 27-экстрасистолия.
На ЭКГ изменений, характерных для ишемии миокарда, обнару-
жено не было. У всех больных рентгенологически обнаружены вы-
раженные явления шейного, а у 49-и верхнегрудного остеохонд-
роза. Купировать ириступ нитроглицерином нс удавалось; в то же

06

время у 128 больных боли в области сердца прекращались после
вытяжения позвоночника.
Болыное практическое значение, имеет дифференциальная диаг-
ностика кардиалыюго синдрома и истинной стенокардии (табл. 3).
Т а б л II II. а :)
Дифференциальная диагностика между кардиальным
синдромом при остеохондрозе и стенокардией
CUM III 1) Mill
К^рдиальиын синдром
при остеохондрозе
Стенокардия
Локализация болеН
Зависимость болевого синд-
рома от положений голо-
пы, руки, кашля, дли-
тельной ходьбы
Продолжительность присту-
па
Терапентический эффект от:
нитроглицерина, вали.
дола
вытяжения
рентгенотерапии
Измепе.чня со стороны ЭКГ,
температуры, лейкоцитоза
Другие симптомы остеохон-
дроза
Чувство страха смерти, тос-
В области иадплечья и
межлопаточиой обла-
сти с последующим пе-
ремещением в область
сердца
Не зависит
До 2 ч
Отсутствует
Имеется
Отсутстиуют
Всегда имеются
Встречается очень редко
Сжимающая боль за гру-
диной с иррадиапией в
леную руку, лопатку
и т. д.
Боли усиливаются
От 5 до 30 Mini
Имеется
Отсутствует
Имеются
Нехарактерны
Характерно
По данным И.Б. Гордона (1966), число больных, у которых
единственной причиной болей в области сердца является шейный
остеохондроз, составляет не менее 10% всех случаев кардиалгии.

В то же время дискогенные кардиалгии отмечаются у '/5 больных
(170 из 885) с клиническими проявлениями шейного остеохондро-
за. Вместе с тем следует помнить, что сочетание ишемической бо-
лезни сердца с остеохондрозом, особенно в пожилом возрасте,
встречается часто. Э.Д. Иванова (1971) приводит случай внезап-
ной смерти больного от истинной коронарной болезни, которую
определенный промежуток времени трактовали как остеохондроз
шейногрудного отдела позвоночника.
Из других висцеральных синдромов, связанных с шейным ос-
теохондрозом, следует указать на патологию со стороны
желчного пузыря. Еще в 1933 г. Д.Е. Ретенберг отмечал
в единичных случаях плечелопаточиого периартрита одновремен-
ное усиление болей в области желчного пузыря. По данным
Я.Ю. Попелянского (1966), у 20 из 300 больных с шейным остео-
хондрозом был обнаружен холецистит, причем лишь у 2 больных
проявления остеохондроза отмечались слева, а у остальных - ис-
ключительно справа. Представляет интерес, что' при кардиальпом
синдроме другие проявления остеохондроза (например, илечело-
паточный пернартрит) чаще локализуются слева. Из обследован-
ных нами больных шейным остеохондрозом у 28 имелась патоло-
гия со стороны желчных путей, рассматривавшаяся вначале как
сопутствующие заболевания. Клинически остеохондроз проявлялся
по типу шейной мигрени и правостороннего плечелопаточного пе-
риартрита. При детальном исследовании был установлен диагноз
дискинезии желчных путей. После курса лечения вытяжением н
новокаинизацией шейных мышц явления дискииезии исчезли.
На основании этих наблюдений, конечно, трудно делать окон-
чательные выводы. Надо, однако, учитывать, что несогласован-
ность деятельности сфинктеров желчных путей (дискинезия) имеет
чаще всего рефлекторное происхождение и является функциональ-
ным расстройством. По данным Е.М. Тареева (1957), дискинезия
желчных путей часто наблюдается при приступах мигрени.
Раздражение симпатического нерва в эксперименте ведет, с
одной стороны, к расслаблению пузырной мышцы, а с другой -
к спазму пузырного протока или сфинктера Одди с последующим
атоническим застоем желчи, т.е. к типичной дискинезии. Из всего
изложенного напрашивается аналогия между происхождением
дискинезии желчного пузыря и кардиальным синдромом при
остеохондрозе.
В заключение следует отметить, что у больных шейным остео-
хондрозом, как правили, имеется сочетание нескольких клиниче-
ских синдромов. Диагноз можег быть установлен только при вы-
явлении их совокупности и с обязательным учетом рентгенологи-
ческой картины.
Методика обследования больных
Для клинической картины шейного остеохондроза характерно мно-
гообразие симптомов. В отношении больных предполагаемым шей-
ным остеохондрозом с целью уточнения диагноза должны быть
проведены ортопедическое, неврологическое и рентгенологическое
обследования. Методы этих обследований изложены в соответст-
вующих руководствах. Остановимся лишь на трех диагностических
пробах, а также на определении периферического кровообращения
и электрической активности мозга у этих больных.
Для диагностики важна зависимость корешкового синдрома от
величины межпозвонкового отверстия. Существуют две пробы, ве-
дущие к искусственному изменению его просвета.
1. Проба, или феномен, Шпурлинга и Сковилля-возникнове-
ние болей и парестезии с иррадиацией в зону иннервации кореш-
ка, сдавленного в межпозвонковом отверстии при нагрузке на го-
лову, наклоненную на плечо (гомолатерально). Я. К). Попелян-
ский, наблюдавший этот феномен у ^/з больных, счигает его ана-
логичным симптому Ласега. С этим, по-видимому, нельзя полно
стыо согласиться, так как в данном случае механизм связан боль
ше со сдавлением, чем с растяжением. По нашим данным, ')^"l".
феномен был положительным у 52% больных.
2. Проба Берчи - увеличение просвета межпозвонкового от-
верстия при вытяжении. При этом уменьшается интенсивность н"
только корешкового болевого синдрома, но и церебральных прояв-
лений. ЭТУ пробу мы производили не типично по Берчи (ручною
вытяжение), а при помощи петли Глиссона на специальном стулт
с грузом 5 кг в течение 10-15 мин. Эта манипуляция имеет K'W
диагностическое, так и лечебное, значение.

Наиболее простую пробу для выявления вегетативио-сосуд^-
стых изменений предложил Н.И. Боголепов (1958). Суть ее--
в различии окраски вытянутых вперед рук, из которых одна была
до этого опущена, а другая поднята кверху. В норме окраска
обеих рук выравнивается через полминуты.
Состояние периферического кровообращения можно определять
методами реографин и осциллографии, которые безвредны и фи-
зиологичны. Реографическис и осциллографические показатели
были снижены v 287 из 346 обследованных нами больных, что
свидетельствовало о снижении кровенаполнения и спазме сосудов
верхней конечности пораженной стороны. Эти данные были под-
тверждены клиническими и другими методами, а также на опера-
ции. После оперативного или консервативного лечения выявлено
значительное улучшение осциллографических и реографических
показателей у всех больных.
Имеются весьма немногочисленные работы, посвященные элек-
троэнцефалографическому и реоэнцефалографическому исследо-
ваниям при шейном остеохондрозе [Дунаева Э.М., 1965; Ярул-
лин X. X., 1969; Ратнер А.Ю., 1970, и др.]. С целью определения
степени изменений электрической активности мозга и нарушения
церебральной гемодинамики, а также выявления значимости элек-
тро- и реоэнцефалографии в оценке лечения В. М. Ивашковой
и др. было обследовано 272 больных шейным остеохондрозом. У
большинства одновременно регистрировались ЭЭГ, РЭГ и ЭКГ.
Исследования показали, что электрическая активность мозга при
шейном остеохондрозе грубо не нарушена: изменения носят лег-
кий характер как диффузного, так и регионарного плана.
Одновременно с реоэнцефалографией осуществлялась каротид-
ная и вертебральная реография: при синдроме позвоночной арте-
рии-у 58, при корешковом синдроме-у 41 и при сочетанием
синдроме-у 63 больных; 26 реограмм выполнены у здоровых
лиц (контрольная группа). Дефицит гемодинамики при шейном
остеохондрозе главным образом выражен в позвоночных артериях.
Недостаточность мозгового кровотока в бассейне позвоночных ар-
терий выявлена у 136; сочетанные изменения во внутренних сон-
ных и позвоночных артериях-у 38 больных (из 162). Изолиро-
ванного поражения сонных артерий не наблюдалось. Ухудшение
кровообращения часто обнаруживалось с одной стороны н соот-
_^
'L_ 
Рис. 56. Реоэни^^а.чограмма бо.чыюго IT
ветствовало стороне с более выраженными клиническими прояв-
лениями. В большинстве случаев сосудистая патология выра-
жалась на РЭГ в снижении амплитуды и уплощении формы
пульсовых волн, увеличении временных показателей в виде приз-
наков церебрального атеросклероза. Функциональная проба с пе-
ременой положений головы и фармакологическая нагрузка с дачей
0,0001 г нитроглицерина сублингвалыю позволили уточнить сте-
пень и характер сосудистой вертебральной недостаточности. ЭЭГ
и РЭГ производились в динамике-до и после курса лечения.
Анализ ЭЭГ у группы больных, леченных консервативно, сви-
детельствует, что электрическая активность мозга в основном
стойкая и меняется мало даже при клиническом улучшении. Из
170 больных положительная динамика на ЭЭГ через 1-2 мес пос-
ле курса лечения зарегистрирована у 51. Нормализация кровооб-
ращения в виде увеличения амплитуды волны, заострения ее вер-
шины и др. на РЭГ наступила у 29 из 66 больных. При обследо-
вании 110 больных после дискэктомии с передним <окончатым>
спондилодезом положительная динамика констатирована значи-
тельно чаще (рис. 56).
Таким образом, электроэнцефалографичсские, рео-)нцефало-
графические и осциллографические исследования дают ценные све-
дения о наличии или отсутствии сосудистых (вегетативных) изме-
нений, указывают сторону поражения и позволяют объективно оце-
нить результаты лечения: локализовать уровень пораженного дис-
ка при этом невозможно.
Рентгенодиагностика шейного остеохондроза
Клиника шейного остеохондроза зависит главным образом от
костных изменений и в меньшей степени от грыжевого выпячива-
ния. Поэтому главным рентгенологическим методом исследования
больных шейным остеохондрозом (в отличие от поясничных остео-
хондрозов) является бесконтрасгная рентгенография. Обзорные
рентгенограммы снимают в двух взаимно перпендикуляр-
ных плоскостях--прямой и боковой, а также в двух косых проек-
циях. Расстояние от трубки до пленки составляет 60-70 см, а
при телерентгенографии (увеличенные снимки) - 1,5-2 м.

Для производства [рентгенограммы в прямой проекции боль-
ной лежит лицом вниз, опираясь лбом на небольшой мешочек с
песком. Центральный луч направлен от затылка к нижнему краю
нижней челюсти. Ня прямой рентгенограмме выявляются тела
только пяти нижних шейных позвонков (обычнее этого вполне до-
статочно, учитывая локализацию процесса). Краниальная поверх-
ность тел вогнутая, а каудальная-выпуклая. Крючковидпыс от-
ростки чаще всего имеют форму <крыши>, реже стоят отвесно
(форма <стенки>). Корни дуг проецируются в виде двух кружков.
Остистые отростки (они раздвоены) проецируются на тело одно-
именного позвонка или на нижележащий диск. Суставные и попе-
речные отростки накладываются друг на друга, сливаясь с боко-
выми массами, имеющие волнистый наружный контур.
Так как в положении больного лежа меняется проекция по-
звоночника во фронтальной плоскости, рентгенограмму в боковой
проекции следует снимать при положении больного стоя или сидя.
Центральный луч должен быть направлен перпендикулярно к
сагиттальной плоскости и каудалыю (под углом 10°) на область
С<-Cg. На рентгенограмме в боковой проекции хорошо выявляют-
ся все шейные позвонки, их диски и дужки, суставные отростки,
суставные щели и остистые отростки. Поперечные отростки прое-
цируются на заднюю треть верхней половины тела позвонка.
Для лучшего выявления межпозвонковых промежутков в пря-
мой проекции снимки надо производить в положении больного
лицом вверх с краниальным наклоном трубки на 15° (рис. 57).
Рентгенограммы шейного отдела позвоночника в косой проек-
ции необходимо делать в положении больного стоя, иод углом
38-40°. При таком повороте межпозвонковые отверстия на рентге-
нограммах получаются наиболее четкими [Калашник А.Д., Гор-
финкель И.Л., 1969]. На голову больного по проекции стреловид-
ного шва наклеивают лейкопластырную лепту шириной 1 см. Нож-
ки угломера фиксируют под углом 38-40 °С. Одну из них уста-
навливают параллельно экрану, а вторую-параллельно лейко-
пластырной ленте па голове больного (рис. 58). На рентгенограм-
ме четко выявляются межпозвонковые отверстия, расположенные
ближе к пленке.
Кроме обычных снимков, применяют функциональное
р е и т г е и о л о г и ч е с к о с и с с л е д о в а н и е - при максималь-
"G
Рис. 57. Наведение центрального луча л.чя
отчетлигого вы я плени я межпознон^овых
промежутков.
t _ трубка поправлена псрисндикулярно вниз —
промежутки кажутся суженными (1) из-за проек-
ционного накладывания тол; ti трубка натрав-
лена краниально на 15'-выявляется истиннии
ширина межнизвонковых промежутков (II).
ном сгибании, разгибании и
сидячем положении пациен-
та. Полученные снимки да-
ют возможность оценить со-
стояние каждого диска в от-
дельности, наиболее <рас-
шатанные> или <обездви-
женные> сегменты (см. рис.
32).
В норме при максималь-
ном сгибании вершина вы-
пуклости кзади находится
на уровне диска 04-5. По-
звонок Thi фиксирован и не
меняется. Тело каждого
шейного позвонка смещено
вперед на 1-2 мм по отно-
шению к нижележащему по-
звонку. О-стист-ые отростки
расположены почти на рав-
ном расстоянии Друг от
друга. При наличии остео-
хондроза при максимальном
разгибании шеи тела по-
звонков образуют дугу выпуклостью вперед с вершиной на уров-
не 05-Сб. Задняя поверхность тел образует вогнутую линию. Те-
ло вышележащего позвонка едва смещено над нижележащим. Ос-
тистые отростки сближены. Межпозвонковые отверстия сужены.

Функциональные рентгенограммы, произведенные 514 больным,
свидетельствовали о резко ограниченных объемах разгибания по-
раженного сегмента при нормальном объеме сгибания у 327:
у 169 больных было также ограничено сгибание; фиксированный
местный кифоз обнаружен у 218. У 153 больных наблюдался фено-
мен гиперэкстензионной сублюксации с явлениями нестабильности.
Рентгенологическими признаками шейного остео-
хондроза являются обызвествление выпавшего пульпозного ядра
диска, уменьшение высоты диска, субхондральный склероз, крае-
вые остеофиты на передних и задних поверхностях тел, деформа-
ция унковертебральных отростков, суставных отростков, подвыви-
хи тел позвонков, изменение статики позвоночника.
Некоторые авторы считают выпрямление шейного лордоза
одним из вариантов нормы [Albers, 1954; John, 1962]. Albers, ана-
лизируя рентгенограммы 1100 здоровых людей, у половины обна-
ружил сглаженность шейного лордоза. С возрастом лордоз как
шейного, так и поясничного отделов увеличивается. Сопоставляя
другие признаки, мы пришли к мнению, что выпрямление (упло-
щение) лордоза на уровне отдельных сегментов (чаще нижних)
в среднем и пожилом возрасте служит достоверным и ранним
признаком остеохондроза (рис. 59). Следующий этап--угловой
Рис. аЯ. С\ема укладки болыюго для производства с.пнмкэв в косых проекциях
(и), рентгенограмма нюНного отдела позвоночника болыюго В. в косоП проел-
цни (о). Сужение, межпознонкового отверстия остсофитом.унковертсбрального
сочленения Lg- - С". -i.
кифоз - является достоверным на рентгенограммах в физиологи-
ческом положении больного (<верблюжья шея>). При максималь-
ной флексии шеи угловой кифоз образуется даже v здоровых
людей. ' -t
Задние и задиебоковые грыжи шейных дисков, но данным ли-
тературы и нашим наблюдениям, встречаются крайне редко и мо-
гут быть обнаружены только специальными (контрастными) ис-
следованиями. Типичные грыжи Шморля, проникающие в тело по-
звонка, в шейном отделе выявляются у 2% больных. В начальной
стадии остеохондроза высота диска не изменена. Позже, в разгар
заболевания с развитием разрывов в фиброзном кольце и нару-
шением его прикрепляющей функции, появляются патологическая
подвижность, подвывихи, уменьшение высоты межпозвонкового
пространства. Одновременная дегенерация гиалиновых пластинок
и увеличение функциональной нагрузки ведут к склерозу замыка-
тельных пластинок, краевых костных остеофитов и уиковерте-
бральных разрастаний. По данным литературы [Тагер П.Л., 1949;
Майкова-Строганова В. С., Финкельштейн^М. А" 1952], склероз
замыкательных пластинок при остеохондрозе является строго огра-
ниченным и локальным процессом. Тщательный анализ рентгено-
грамм наших больных позволил установить, что склероз не огра-
ничивается замыкательными пластинками, а распространяется в
глубь губчатого вещества тел позвонков. Высота тел этих позвон-
ков оказывается уменыненной в среднем на 2-4 мм [Фазиса X. Ф
3 Остеохондрозы позвоночника т ] ^
ii др., ISfiO]. Укп:!:111Н1>11"1
рсппспологи чески 11 симп-
том (склероз тела позвонка
ii уменьшение его высоты)
нами выяи.тсн у '/з оольных
ii является, по-видимому.
нрнсносоонтелыюн реакци-
ей KOCTiioii ткани и ответ на
увеличивающиеся нагрузки
Рентгенография
отдела в боковой
с одновременным
больными бария
определить откло-
(рис. ()0).
iiiciiiioro
проекции
приемом
позволяет

Рис. 59. Рентгенограмма больной Ф., 42 лет.
Выпрямление шейного лордоза и небольшой
кифоз на уровне нижнего (пораженного)
сегмента Сг,..р.
ненне пищевода, вызванное
передними остеофнтамп
(рис. ()1).
Задние краевые выступы
тел позвонков могут приве-
стп к компрессии спинного
мозга за счет уменьшения
сагиттального размера по-
звоночного канала (рп^-
62). Он измеряется на сним-
ках в строго боковых проек-
циях ii характеризуется рас-
стоянием от заднего края
тела позвонка (или остео-
фита) до основания остистого отростка. Penning (1962) при этом
отмечает, что дуральнын диаметр канала метане костного или
рентгенологического на 3 мм.
Я. 10. Попелянский (1962) обратил внимание на <скошенность>
тела позвонка в области передней части краевой каемки: замыка-
тельные пластинки как бы охватывают находящуюся между ними
часть выпячивающегося вперед диска, иногда обызвествленного.
При шейном остеохондрозе вследствие других добавочных фак-
торов (задние экзостозы, подвывихи тел и др.) сужение позвоноч-
ного канала может достигнуть критического предела (менее
14 мм), что нередко ведет к компрессии спинного мозга с клини-
ческой картиной миелопатии. Этот феномен особенно проявляется
на рентгенограммах при гиперэкстензии головы.
Частота рентгенологических симптомов у наших больных
(885) была следующей. Статические изменения (выпрямлениг
лордоза, локальный кифоз) обнаружены у 638 больных, подвы-
вих тел-у 321, уменьшение межпозвонкового отверстия-у 387,
уменьшение высоты диска--у 794, склероз замыкательных пла-
стинок-v 767, унковертебральный артроз-у 234, спондило-
артроз-v 113, остеофиты-у 692, симптом <скошенности> тел-
v 422, уменьшение высоты и склероз тел позвонков -- у 209, умснь-
Рис. 60. Рентгенограмма больного 3. Склероз замыкательных пластинок и сни-
жение высоты межпозпонковых пространств С^е ч 06-7, скошенность тела С;.
Рис. 61. Рентгенограмма больного Д. Контрастированный пищевод отклонен
кпереди остеофнтом 06 (показано стрелкой).
Рис. 62. Рентгенограммы
больного Р. Задние остео-
фнты тела Cg и упкоаотроз
Le (с корешковой ч спи-
нальной компрессией).
шепие сагиттального диаметра позвоночного канала (менее.
14 мм)-у 55 и другие изменения (перенесенные переломы,
обызвествление передней связки и т. д.) - у 83. Большинство
рентгенологических признаков сочеталось. Остеофиты, унковерте-
бральный артроз, уменьшение высоты межпозвонкового диска,
субхопдральный склероз и статические изменения были обнаруже-
ны почти у всех больных: чаще всего поражения охватывали два
смежных сегмента (05-06 и Се-Ст) .
* Рентгенограммы, в том числе функциональные (даже без при-
менения контрастных исследований), дают больше информации
при шейном остеохондрозе, чем при поясничном и грудном. Более
того, наши наблюдения показали, что отсутствие рентгенологиче-
ских симптомов позволяет полностью исключить шейный остео-
хондроз. Мы это подчеркиваем в связи с тенденцией в последние
годы к гипердиагностике остеохондроза. Точная локализация пора-
женного диска была выявлена нами в 75% случаев при анализе
спондилограмм шейного отдела.
Контрастные методы исследования
Дискография. Впервые пункцию шейных дисков и дискографию
описал Smith (1957). Ее широко применяли Cloward (1958, 1963),
Stuck (1961) и др. Преимущество дискографии перед другими
контрастными методами исследования заключается в получении
прямых данных о локализации и характере поражения диска и
воспроизведении клинических симптомов в момент введения конт-
растного вещества в диск.

Техника шейной дискографии. За полчаса до иссле-
дования больному вводят подкожно по 1 мл пантопона, димедро-
ла и пипольфена. Обследование проводят на рентгеновском столе
в положении больного на спине с валиком под лопатками. Ис-
пользуются две рентгеновские трубки для того, чтобы получить
одновременно рентгенограммы в прямой и боковой проекциях.
После обработки кожи осуществляют ее местную анестезию по
проекции внутреннего края левой кивательной мышцы. Кончики
пальцев левой руки помещают между сонной артерией и гортанью.
Гортань и пищевод отодвигают кнутри до появления ощущения
передней поверхности позвоночника. Перстневидный хрящ яв-
ляется ориентиром, так как он находится на уровне дис-
ка Сэ 6. Не отнимая пальцев левой руки, кнутри от грудино-клю-
чично-сосцевидной мышцы вводят иглу с мандреном косо и кверху
на 15-20° и несколько кнутри на 15-20°. Иглу вкалывают в диск
под рентгенологическим контролем ближе к его верхней границе
и продвигают вглубь примерно на 1 см (рис. 63). Двухграммо-
вым шприцем вводят контрастное вещество (70% диодон, 60%
кардиотраст, 65% урографин, 60% гипак). В нормальный шейный
диск удается ввести не более 0,2-0,3, мл контрастного раствора.
При наличии дегенерации диска с разрывом фиброзного кольца
при подсвязочном разрыве можно ввести 1-1,5 мл контрастного
Рис. 63. Схема днскографии по К.чонарду.
Пункция диска (п). Распространение контрастного вещества в сторону межпо.чвонкового от-
верстия (о) и кзади (в).
вещества; при чрессвязочном разрыве оно входит в неограничен-
ном количестве. В последнем случае вводить более 1-1,5 мл не
рекомендуется, так как рентгенологическая картина получается
нечеткой. После введения контрастной жидкости снимают рентге-
нограммы в двух проекциях. Дискография пораженного диска, по
нашим данным, почти всегда вызывает болевой синдром, тождест-
венный имеющимся клиническим симптомам (корешковые, спи-
нальные, кардиальные и др.). Это является косвенным подтверж-
дением диагноза.
Дискограмма нормального диска (рис. 64) обычно никаких
сомнений не вызывает. Некоторые затруднения иногда возникают
при интерпретации пораженного диска в случае наличия боковых
разрывов, когда контрастное вещество вытекает в мягкие ткани
(рис. 65).
По описанной методике нами обследовано 72 больных (148 дис-
ков): из них 8 больным дискография произведена на операцион-
ном столе после обнажения позвоночника. Из 148 межпозвонковых
дисков 38 оказались нормальными, в 42 имелись начинающиеся и
в 68-выраженные дегенеративные изменения. Полученные дан-
ные подтвердились при оперативном вмешательстве.
Ценность дискографии состоит и в том, что во время исследо-
вания пораженного диска в рентгеновском кабинете воспроизво-
дится болевой синдром, присущий данному больному. Это осо-
бенно наглядно проявляется при кардиальных, рефлекторных и
корешковых синдромах.
Рис. 64. Дпскограмма больного К. Диск
04-5 нормальный. Разрыв диска С;).-,,
без грыжевого выпячивания, но с эпи-
дуральным распространением контрасч-
пого вещества.
рации бо.чей и сердце
Ьо.]1)11ий М., 34 лет, поступи.> и
клинику с жалобами на боли в [пей-
ном отделе позвоночника и в области
сердца с иррадиацией в левую руку.
Болен 2 года. Трижды лечился в те-
рапевтических отделениях с диагно-
зом инфаркта миокарда, стенокардии.
Боли в области сердца нитроглицери-
ном и валидолом не снимались. На
ЭКТ- диффузные изменения мио-
карда.
При обследовании выявлены кос-
венные признаки остеохондроза шей-
ного отдела позвоночника. Высказано
предположение, что боли и области
сердца связаны с дегенерацией дис-
ков. Для подтверждения этого про-
изведена дискография на уровне
05-6 и Сб_7. При введении контраст-
ного вещества в диск 06-7 У больного
возник характерный приступ стиокар-
дии. Оба диска оказались в стадии
выраженной дегенерации (см. рис. 65)
с концентрацией контрастного веще-
ства в заднелевых отделах.

Произведены дискэктомия и пе-
редний спондилодез па уравне 05-6 и
06-7.
При динамическом наблюдении за
больным в течение 12 лет после опе-
самочувствие оставалось хорошим.
Больной К., 53 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в шейном от-
деле позвоночника, усиливающиеся при движении головой, боли в нравом плечо,
предплечье, иррадиирующие во II и III пальцы правой кисти, ощущение ползания
мурашек в этих пальцах. Болен 2 года. Консервативное лечение, без эффекта.
Объективно: болезненность при пальпации остистых отростков Cg и 06 и п
паравертебральных точках па этом же уровне, гипестезия с участками гипорна-
тии по паружнозалнгй поверхности плеча, дорсальной поверхности предплечья
и в области II и III пальцев правой руки. Сила мышц не снижена. Сухожиль-
ный рефлекс с трехглавой мышцы повышен.
Клинический диагноз: остеохондроз шейного отдела позвоночника, синдром
компрессии корешка Сс с чувствительными и рефлекторными расстройствами.
Произведена дискография 04-5 и 05-6. Во время введения контрастного ве-
щества резко усилились ранее беспокоившие больного боли. На рентгенограммах
в прямой проекции - неравномерное распределение контрастного раствора в
правой половине диска Cs-r,, в боковой - разрыв указанного диска с эпидураль-
пым распространением контрастного вещества. Диск 0.1-5 оказался нормальным.
Произведена дискэктомия с передним спондилодезом на уровне Сг,. е. Наступил'.)
выздоровление. Дегенерация диска подтверждена гистологически.
Осложнений, связанных с пункцией дисков и дискографией в
шейном отделе позвоночника, мы нс отметили. Единственной жа-
лобой некоторых больных были боли при глотании в течение
1-2 сут после обследования. Тем нс менее мы считаем, что при
шейных остеохондрозах в отличие от поясничных дискография не
должна применяться широко. И дело тут нс в диагностической нс-
достоверности, а в том, что выраженные дегенеративные измене-
ния диска на дискограммах чаще всего совпадают с выраженными
Рис. 65. Дискограммы больного М.
ковым (левым) разрывом.
Дегенерация дисков Cs-e и 06-7 с заднебо-
КОСТ11ЫМ11 изменениями этих же сегментов па обычных или функ-
циональных рентгенограммах, что подтверждается и клинической
характеристикой обследованных.
Миелография. О введении контрастного вещества в субарах-
нондальнос пространствен для диагностики шейного остеохондроза
сообщали Epstein и Davidoff (1951), Campbell и Phillips (1960),
И.М. Иргер и С.С. Шифрин (1965), Ю.И. Захаров (1970) и
другие авторы. При срединных выпячиваниях (грыжа или остео-
фит) происходит сдавление переднего субарахноидального прост-
ранства и ликвороциркуляция осуществляется только по боковым
каналам. При боковом сдавлении циркуляция ликвора происходит
но противоположному боковому каналу. Эти изменения обычно
отчетливо выявляются па мислограммах.
Учитывая, что субокципитальная пункция представляет (опре-
деленную опасность и не имеет преимуществ перед люмбальной,
мы пользовались методикой Иргера и Шифрина. Исследование
проводилось в рентгеновском кабинете на аппарате <Диагно-
макс-125>, позволяющем наклонить головной конец стола до 40°.
Контрастная миелография произведена 29 больным с клиникой
цервикальной миелопатии.
Техника мислографин. В положении больного на нра-
вом боку под местной анестезией производят люмбальную пунк-
цию па уровне Lg 4- После выведения 7-10 мл снинномозговоч
жидкости в субарахиоидалыюе пространство вводят 9-12 мл
майодила. Пункционную иглу извлекают и больного переворачи-
вают на спину. Головной конец стола рентгеновского аппарата
опускают. В этом положении больного майодил под контролем
экрана переводят из поясничного отдела в грудной, где он обычно
задерживается па уровне грудного кифоза. После перевертываипя
больного на живот удается перевести всю массу контрасгного ве-
щества в субарахиоидальное пространство шейного отдела позво-
ночника. Голова больного в этот момент должна находиться в
состоянии гиперэкстензни во избежание ионадания контрастного
вещества в базальные цистерны головного мозга. В этом положе-
нии производят под контролем экрана снимки в двух проекциях--
прямой и боковой. Обычно контрастным раствором выполняется
участок от С) до ТЬз. Важным условием получения качественных
мислограмм является необходимость перемещения контрастного
вещества в субарахноидальном пространстве единым столбом.

В случае введения ниже L^ столб может разделиться на две части.
Этого следуют избегать.
По окончании этого этапа исследования с помощью поднятия
головного конца стола обеспечивают изучение характера оттока
контрастного вещества. Попутно под контролем экрана рассматри-
вают грудной и поясничный отделы позвоночника и майодил под-
водят к уровню L4- в или LS-Si, где производят повторную пунк-
цию с. выведением контрастного вещества (по возможности пол-
ностью). Если удается вывести не все контрастное вещество, то
во время ламинэктомии с этой целью максимально опускают го-
ловной конец операционного стола на 2-3 мин. После исследо-
вания больным предписывают постельный режим на протяжении
3 сут и обязательно проводят дегидратациониую терапию.
Наиболее ценную информацию получают при изучении рент-
генограмм в боковой проекции. В норме на этих снимках перед-
ний контур контрастного столба образует слегка волнистую линию
из-за выступа неповрежденных дисков не больше чем на 2 мм;
задний же контур столба ровный. При наличии задних грыжевых
или костных выпячиваний размером более 3 мм они вызывают
изменение переднего контура контрастного столба, что выявля-
ется в виде дефекта наполнения (рис. 66). Такие же дефекты на-
полнения, только по заднему контуру контрастного столба, обна-
руживаются при гипертрофии желтой связки. Больше всего этот
дефект бывает выражен именно на уровне остеофита или грыжи
диска, напоминая, по нашему мнению, указательный палец, как
при конвергенции складок напротив язвенной ниши желудка.
В итоге получается изображение сужения сагиттального диа-
метра позвоночного канала (иногда до критического). По прямой
(вептродорсальной) миелограмме можно судить о стороне и рас-
пространенности процесса. В норме контрастное вещество запол-
Рис. 66. Миелограмма больной Л.
Дефекты наполнения по передне-
му контуру контрастного столба,
вызванные кост.нымн остеофита.мн
С.!-: и 05-6.
няет выступы суоарахиоидалыюго
пространства в области манжеток
корешков. При сдавленни манже-
ток эта донолнитсльная тень исче-
зает (феномен <ампутации> ман-
жетки). При срединных сдавлени-
ях контрастный раствор обтекает
его по бокам с обеих сторон (симп-
том <бабочки>). После выведения
основной массы майодила и при
наличии спаечного процесса арах-
иондальных оболочек на миело-
граммах выявляются беспорядочно
расположенные капли контрастного
вещества.
Пз 29 обследованных лишь у 2
результаты исследования оказа-
лись сомнительными. У остальных
27 больных дискогенный характер
патологии и уровень поражения бы-
ли точно установлены и подтверж-
дены во время операции. Нередко
при дифференциации остеохондроза
от рассеянного склероза и других
заболеваний спинного мозга по-
следнее слово остается за миело-
графией.
Пневмомиелография. В связи с опасностью введения контраст-
ных растворов в субарахноидальное пространство в последние го-
ды все шире стали производить пневмомиелографию воздухом или
кислородом [Бродская 3. Л., Цивкин М.В., 1960; Шефер Д.Г.,
Чайковский М.Н., 1970; Jrout, 1966, и др.]. Пневмомиелографию
при шейном остеохондрозе мы применяли редко. По данным лите-
ратуры и нашим наблюдениям, заднебоковые выпячивания при
этом не обнаруживаются, а на уровне 06-7 не выявляются и зад-
ние грыжи.
Веноспондилография. Техника исследования такая же, как при
шейной дискографии, с той лишь разницей, что иглу вводят не
в диск, а в тело позвонка. Вращательными движениями иглу
углубляют в губчатое вещество (контролируется рентгенограм-
мой) до появления крови в шприце при потягивании поршня.

К игле присоединяют 'трубку и контрастное вещество (урографин
или гипак) в количестве 10 мл вводят быстро, в течение 2--3 с.
На высоте введения делают рентгенограммы. Из вены губчатого
вещества контрастный раствор проникает во внутреннее переднее
позвоночное сплетение. Данная методика применялась нами в
основном при нарушениях венозного кровообращения, обусловлен-
ных нестабильными переломами или опухолями шейного отдела
позвоночника. Остеохондроз редко является причиной выражен-
ного нарушения венозного отто-
ка II, следовательно, деформации
венозных сплетении.
Ангиография. Неоценимую
роль в диагностике недостаточ-
ности позвоночной артерии мо-
жет сыграть се контрастирова-
ние. Впервые ангиографию по-
звоночной артерии произвел
Rodnei- (1951). Различные пути
зондирования (аа. axillaris, bra-
chialis, rnaminaria interna) при-
меняли 3. П. Бродская (1965),
В.М. Угрюмой и Я.И. Гелис
(1966), М. Богатырев (1970).
Для ангиографии позвоноч-
ных артерий мы пользовались
методикой Ссльднигера - ретро-
градным введением зонда через
бедренную артерию [Калашник
А. Д" '1969; Корниенко В. II.,
1975].
Техника исследования.
Особой подготовки больного не
требуется. Накануне исследова-
ния дают седативные средства.
коитрастноН жидкости применяют гипак, диодон или
урографин. На рентгеновском столе с телеэкраном под местной
анестезией ниже пупартовой связки пунктируют бедренную арте-
рию с помощью иглы Сельдингера. После извлечения мандрена
вводят проводник. Иглу извлекают и по проводнику вводят зонд,
предварительно обработанный в изотоническом растворе хлорида
натрия с антикоагулянтами. Под рентгенологическим контролем
(флюороскопичсский экран или электронно-оптический усилитель)
конец зонда подводят до устья позвоночной артерии. Специальным
шприцем (с пневматическим приводом) производят контрольное
введение небольшого количества (2-3 мл) урографина или ги-
пака. Убедившись, что контрастное вещество попадает в позвоноч-
ную артерию, вводят его в количестве 10-15 мл в течение 1-2 с.
В этот промежуток времени делают серийные рентгенограммы в
двух проекциях с частотой 6-9 снимков в секунду.
Продвигая зонд до устья второй позвоночной артерии, контрас-
тируют ее таким же способом. После исследования в зонд вводят
200-300 мл изотонического раствора хлорида натрия для умень-
шения концентрации контрастной жидкости. Зонд извлекают и
место прокола прижимают на 10-15 мин, после чего накладыва-
ют мешочек с песком на 12 ч. С профилактической целью в тече-
ние нескольких дней вводят антикоагулянты. Вставать больному
разрешают на 3-й сутки.
Рис. 67, Ангиограмма больного Г.
Деформация левой позвоночной ас-
терии вследствие сдавления ее остео-
фитом унковертебрального сочлене-
ния на уровне 05-С().
качестве
Ангиографическое исследование позвоночных артерии по
описанной выше методике проведено 138 больным с клиникой не-
достаточности позвоночной артерии. На ангиограммах у 78 боль-
ных выявлено сдавленис позвоночных артерий остеофитами уико-
вертебральных сочленений (рис. 67).
Больной Г., 48 лет, поступил в клинику с. жалобами на боли в шейном от-
деле позвоночника, головную боль, преимущественно в затылочной области, го-
ловокружения, связанные с поворотами головы и резко усиливающиеся при на-
клоне ее к левому плечу. Головокружения сопровождались тошнотой, потемне-
нием в глазах, нарушением статики. Болен 5 лет.

На рентгенограммах шейного отдела позвоночника имеются снижение меж-
позвонкового промежутка на уровне Cs-e, скошенность передних углов и унко-
вертсбральный артроз с обеих сторон на этих же уровнях. Вну^)енние органы
без патологии.
На основании клинико-рентгенологических исследований установлен диагноз:
остеохондроз шейного отдела позвоночника на уровне тел 05-06, синдром недо-
статочности позвоночной артерии и позвоночного нерва. Высказано предполо-
жение, что имеющийся ункоартроз на уровне 05 а является причиной сдавления
позвоночной артерии, в связи с чем произведена ангиография но описанной вы-
ше методике. На ангнограммах выявлено сдавление обеих позвоночных артерии
остеофитами уиковертсбральных суставов (см. рис. 67). После оперативного вме-
шательства (дискэктомия с передним спондилодезом 05-6 с удалением остеофп-
тов) наступило выздоровление. Срок наблюдения 12 лет.
У 14 больных сужение или деформация позвоночной артерии
были вызваны подвывихом по Kobary. У 45 бальных патологии со
стороны позвоночных артерий не обнаружено, а имеющаяся кли-
ника расценена как арахноидит задней черепной ямки с явлениями
динамического нарушения мозгового кровообращения. У некото-
рых из них циркуляторные нарушения в бассейне артериального
круга большого мозга (виллизиев
круг) вызывались перегибами по-
звоночных артерий без участия
давления извне, а также склеро-
тическими окклюзиями. У 1 боль-
ного выявлена окклюзия внутрен-
ней сонной артерии (рис. 68).
При этом коллатеральное крово-
обращение не могло компенси-
ровать вертебробазилярный де-
фицит.
Заболевание проявлялось в
виде приступов головокружений,
пошатывания при ходьбе.
Пз 138 обследованных мето-
дом ангиографии осложнение в
виде двустороннего амавроза на-
блюдалось у 1 больного 38 лет.
Потеря зрения наступила вне-
запно во время введения конт-
растного вещества (пантонак),
продолжалась сутки и исчезла
бесследно. Наблюдение в течение
Рис. 68. .Окклюзия правой внутренней
сонной артерии (ангиограмма) баль-
ного П.
6 лет показало отсутствие патологии со стороны глаз. По-види-
мому, это объясняется артериальным спазмом в результате вве-
дения паптонака.
Об артериальном спазме в виде сегментарного сужения ин-
тракраниальиых сосудов после миелографии (также пантонаком)
сообщают Smith, Coilier (1962) и Underwood (1973).
В заключение необходимо подчеркнуть, что контрастные мето-
ды исследования, несмотря на их диагностическую ценность,
должны применяться по очень строгим показаниям, так как пе-
безразличны для организма. Особенно это относится к больным
с шейным остеохондрозом, у которых на основании клинической
картины и данных бесконтрастных рентгенологических методов в
большинстве случаев можно поставить точный диагноз.
6. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ШЕЙНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА
В настоящее время натогенетичсских средств, которые привели бы
к полному излечению остеохондроза, нет. Тем не менее подавляю-
щее большинство лиц, страдающих этим заболеванием, подлежат
консервативному лечению, целенаправленный комплекс которого
позволяет добиться благоприятных результатов.
Из 885 больных с шейным остеохондрозом, находившихся иоа,
нашим' наблюдением, только 56 (преимущественно с небольшими
сроками заболевания) до поступления в клинику не получали ни-
какого лечения; остальные больные лечились ранее в различных
стационарах (чаще неврологических), на курортах, а также амбу-
латорно. У 513 из них консервативная терапия была неэффектив-
на. Такой незначительный успех этого лечения объясняется тем,
что оно, как правило, не было комплексным и почти у половины
больных в связи с недиагностированным основным заболеванием
было направлено нс на первичный очаг поражения, а на вторичное
его проявление (плечелопаточный периартрит, кардиальный синд-
ром и др.).

Следует подчеркнуть, что перед началом лечения необходимо
провести соответствующее обследование для выявления имеющих-
ся заболеваний внутренних органов, желез внутренней секреции и
центральной нервной системы, так как ряд методов лечения остео-
хондроза может быть противопоказан некоторым больным из-за
наличия у них сопутствующих заболеваний (гипертоническая бо-
лезнь, сосудистые кризы, гормональная спондилопатия, активная
фаза ревмокардита и др.).
Консервативная терапия включает режим, применение медика-
ментозных средств, блокады, ортопедические, физиотерапевтиче-
ские и курортные методы. Когда мы говорим о комплексном лече-
нии, то, конечно, нс имеем в виду использование всех методов.
Подход должен бьпь индивидуальным, так как шаблон в таких
случаях нередко приводит к неудачам. Лечение должно состоять
1 о^
из следующий компонентов: 1) обеспечение покоя и разгрузки
позвоночника, 2) борьба с болевым синдромом; 3) борьба с копт-
оактурой мышц и другими рефлекторными проявлениями; 4) борь-
ба с реактивными изменениями нервных элементов и других мяг-
ких тканей, окружающих позвоночник. Здесь же следует огово-
риться, что лечение остеохондроза шейного отдела позвоночника
(да и любой другой локализации) не преследует цели <рассасыва-
ния солей, отложений, шипов> и др. К сожалению, этот неправиль-
ный взгляд бытует не только среди больных, но и у части врачей,
назначающих при этом определенную строгую диету и частые
контрольные рентгенограммы. При остеохондрозе имеются <не от-
ложения солей>, а реактивные окостенения и, естественно, ника-
кие мероприятия не могут привести к <рассасыванию отложений>.
Основные методы консервативного лечения
Режим. В период обострения остеохондроза нужен максимальный
покой для шейного отдела позвоночника с целью обеспечения
разгрузки пораженного сегмента, уменьшения внутридпскового
давления, травматизации корешков и реактивного отека. Под мат-
рац, на котором лежит больной, укладывают щит, предупреждаю-
щий излишнее сгибание и разгибание шеи. Голова должна лежать
на небольшой мягкой подушке, а под шею кладут мешочек с теп-
лым песком или специально сшитый валик с углублением (рис. 69).
Были предложены катушки под затылок для одновременного лег-
кого вытяжения. Длительное пребывание с согнутой или разогну-
той шеей не рекомендуется. Для иммобилизации шейного отдела
позвоночника многие авторы применяют гипсовый ошейник или
мягкий воротник Шанца. По нашим наблюдениям, такая иммо-
билизация дает хорошие результаты. Однако недостатками ее
являются, с одной стороны, неудобство длительного ношения во-
ротника в течение 6 мес- 1 года, а с другой-привыкание боль-
ных к внешней фиксации и как следствие ее-атрофия мышц.
Нами предложен полужесткий стеганый воротник-ошейник
(рис. 70), лишенный этих недостатков. В отличие от воротника
Шанца в этом ошейнике вату плотно набивают в специальные
гнезда, и он сохраняет определенную жесткость на весь срок ис-
пользования. При необходимости больной может сам его сиять,
например для бритья или осторожного мытья головы, а затем
вновь надеть (тесемки завязываются на задней поверхности шеи).
При прогрессировании тугоподвижности плечевого сустава (синд-
ром плечелопаточного периартрита) наряду с лечебной гимнасти-
кой верхнюю конечность необходимо укладывать на отводящую
шину, постепенно увеличивая угол отведения.
Вытяжение. Ведущее звено в системе, консервативной терапии
шейного остеохондроза. Впервые тракционпое лечение при шейных
радикулитах применил Williams (1921). Улучшение наблюдалось
после осуществления вытяжения в среднем у половины больных
(в основном при небольших сроках заболевания). Большинство

125

Рис. 6й. Cnpnna.1iiiii>ii"i nn.iHK
с уlлуfiл('illleм ;^..lя ук.чадына-
ичя под iiicio ппп остгохипдр:')-
"г.
авторов сочетали вытяжение с последующим ношением иммобили-
зующего nopOTiiHK;i-oiiiei"niiiK;i. По-видимому, термииолоппески
более правильное название метода-растяжение. Миогочис.чен-
ныс исследования, накопившиеся к настоящему времени, позво-
лили выяснить механизмы эффективности тракциониого лечения
при остеохондрозах. В основном они сводятся к следующему:
- осуществляется разгрузка позвоночника путем увеличения
расстояния между позвонками;
- уменьшаются мышечные контрактуры, что подтверждается
члектромиографическими исследованиями;
- снижается внутридисковое давление, в результате чего
уменьшается протрузия;
- увеличивается вертикальный диаметр межпозвонкового от-
верстия, что ведет к декомпрессии корешка и уменьшению отека;
- устраняется подвывих в межпозвонковых суставах, что дает
декомпрессирующиН эффект.

Вытяжение при шейном остеохондрозе должно быть кратко-
временным и с небольшим грузом, так как в противном случае
возможно растяжение капсул межпозвонковых суставов и иро-
грессирование расшатывания межпозвонковых сегментов. Нами
отмечено, что кратковременное тепловое воздействие на область
шеи (электрогрелкой при температуре 37-40 °С в течение 10 мин)
перед вытяжением уменьшает мышечный спазм. Это дает возмож-
ность усиливать тракиноиный эффект, нс прибегая к большим
грузам.
С целью уточнения оптимального груза и времени вертикаль-
ного вытяжения нами произведено миотономстрическое исследо-
вание 20 больных. Определялся тонус m. stcrnocleidornastoidens
II т. trapezius в зависимости от силы тяги и времени. Установле-
но, что максимальным грузом для больного со средними физиче-
скими данными является 10-12 кг, а время вытяжения не долж-
но превышать 12 мин; при большей нагрузке тонус мышц снижал-
ся. Все это позволило выработать следующую схему вытяжения
шейного отдела позвоночника (табл. 4).
При поражении вер.хнешейных позвонков (выше 04) необходи-
мо уменьшать максимальный груз до 6 кг. Если же поражение
локализуется ниже 06, а также в верхнегрудиом отделе, макси-
мальный груз следует увеличивать до 10-12 кг. Судя по дан-

126

Рис. 70. По.ТужесткиН стеганый <ошсИппк.>
((1), поротпик-фиксатор {/~>).
ным литературы, авторы, прибегающие к вертикальному вытяже-
нию при шейном остеохондрозе, пользуются специально приспо-
собленным стулом. Так, Я.Ю. Попелянский (1966) применяет
1лы1ая стойка. В нее непод-
штанга с двумя
Так, Я. Ю. Попелянский (1966)
стул, к которому прикреплена вертикальная
вижно вмонтирована горизонтальная
роликами

127

Схема лечения вертикальным вытяжением шейного
остеохондроза
День Груз, кг Время, Mini День I'DV^, кг Время, Ш[11
1-11 2-й 3-й 4-й 5-й 6-й 2 :! 4 5 6 7 3 5 7 7 7 7 7-й 8-й 9-й 10-й 11-й 12-й 9 10 9 8 7 5 9 10 9 () 5 3
на концах, по которым скользит трос. К одному концу троса при-
креплена петля Глиссопа, а к другому-груз. Тяга при этом на-
правлена по оси вертикально вверх, а точка приложения усилия
расположена над головой пациента. Однако это устройство имеет
ряд недостатков, главные из которых-отсутствие плавной на-
грузки, невозможность определить истинную силу вытяжения, не-
обходимость применять большие грузы для достижения целей.
Положительные результаты достигнуты в 40-45% случаев.
Стремление многих авторов улучшить эти показатели путем изме-
нения продолжительносги (от 1 мин до 2 ч) и увеличения тяги (от
2 до 40 кг) не дало ожидаемых результатов. У части больных на-
ступили ухудшение и даже подвывихи. Изучая клинику шейного
остеохондроза, мы обратили внимание на то, что у 90% больных
симптомы проявляются не симметрично, а с одной стороны, глав-
ным образом справа или слева. Дальнейшее анагомогистологиче-
ское и рептгеноконтрастное изучение препаратов шейного отдела
позвоночника показало, что патологический процесс в основном
локализуется на ограниченном участке межпозвонкового диска н
смежных позвонков. Было отмечено и другое, казалось бы, пара-
доксальное явление: обычное вытяжение чаще всего оказывалось
эффективнее у больных с диффузной патологией диска, чем при
локализованном процессе. Проведенные нами опыты на препара-
тах позвоночника показали, что при диффузном поражении диска
малые тяги в 4-5 кг быстро приводят к его растяжению. При ло-
кальном поражении диск начинает растягиваться лишь после рас-
тяжения здоровых участков, требующих для этого больших гру-
зов в 12-16 кг, однако при этом одновременно происходит растя-
жение связочного и суставного аппаратов позвоночника.
С целью исключения указанных недостатков нами совместно
с группой инженеров [А.Г. Самойлов, В.А. Мишунин, Г.В. Лен-
ский] предложен способ дифференциально-избирательного вытя-
жения шейного отдела позвоночника, т.е. избирательной деком-
прессии только пораженного участка при минимальном воздейст-
вии на здоровые участки при помощи специальной установки
(рис. 71, а).

Рис. 71. Схема установки для исследования
модели шейного отдела позвоночника (а);
б - диаграммы зависимости деформации от нагрузки
при равных силах растяжения; в - то же при раз-
личных силах растяжения. 1 - динамометры; 2 -
датчики.
ПеВоя сторона Придан сторона

5

^ "i^.
^Ь З.Е 2,71.80.9
Левая сторона
О 1,1 2,2 3.3 <,-> 5.5
Правая сторона
в
Дифференцированное вытяжение можно осуществить примене-
нием двух симметрично расположенных сил относительно центра
сечения диска и направленных вверх параллельно оси симметрии,
т.е. только за счет разности моментов. В момент приложения
растягивающих сил к шейному отделу позвоночника возникают
напряжения и деформации растяжения в дисках. На рис. 71,6
приведена схема распределения нагрузок в случае, когда силы
равны по величине. В данном случае нагрузки Pi и Ръ, приложен-
ные к концам коромысла длиной L, равны Р-, плечо 1= 72^. Сум-
марное растяжение за счет двух равных и параллельных сил рав-
но 'LP=Pl-^^-Pi=2P. Напряжения, возникающие на межпозвонко-
2Р
вом диске, равны: ст=растяж.=-р-, где F-площадь поперечного
сечения диска. При двух равных нагрузках, приложенных к кон-
цам равных плеч, напряжение распределяется равномерно по
всей площади межпозвонкового диска.
При силах Pi и Pi, отличающихся друг от друга по величине и
направленных симметрично, параллельно и вертикально вверх,
возникает изгибающий момент за счет разности нагрузок: М=
= (Pi-Pi)  1, где 1 - длина плеча (рис. 71, в). Специальные вы-
9 Остеохондрозы позвоночника 123
числения (формулы и эпюры здесь не приводятся) показали пол-
ную возможность подобрать максимально допустимое вытяжение
именно на уровне патологического участка диска без ущерба для
здоровых. Кроме того, эффект лечения может быть достигнут
применением малых нагрузок до 6 кг.
Для экспериментального подтверждения выбранной схемы при-
ложений нагрузок (кроме использования препаратов-блоков шей-
ного отдела позвоночника) нами была изготовлена модель, пред-
ставляющая собой имитатор шейного отдела позвоночника, на ко-
торой проводились исследования зависимости деформации от при-
ложения нагрузок при вытяжении. Эта модель фиксировалась на
специально сконструированной установке. В качестве материала
для моделирования дисков применялась специальная резина, близ-
кая по эластичности и прочности; они приклеивались к деревян-
ным позвонкам циакриновым клеем. Размеры дисков и позвон-
ков соответствовали естественным. Суммарные нагрузки были от
2 до 10 кг. Изучение деформаций осуществлялось с помощью
датчиков деформации с базой 25 мм на испытательной машине
1195 фирмы <Инстрон> (Англия) на шкале 1 мм. Датчики уста-
навливались симметричио на переднем, заднем и боковом отделах
исследуемых дисков. Цена одного деления 0,01 мм. Погрешность
+0,5%. При исследовании сначала модель нагружалась равными
силами Pi-Pi и измерялась степень деформации в сечении с по-
мощью датчиков. Затем путем изменения наклона плеча с по-
мощью винта угла наклона в ту или другую сторону добивались
показания датчика, равного нулю; в этом случае показания де-
формации на противоположно расположенном датчике удваива-
лись. Испытанием всесоюзных экспериментальных вариантов пол-
ностью была подтверждена правильность выбранного способа
дифференцированного вытяжения шейного отдела позвоночника.

Разгрузку диска можно проводить как равномерно на всю пло-
щадь, так и локально, без отрицательного воздействия.
Для осуществления указанного способа нами была сконструи-
рована специальная установка, включающая ряд принципиально
новых узлов. Все известные ранее устройства (в том числе и пред-
ложенное нами в 1973 г.) оказались для этой цели непригодны-
ми. Установка (рис. 72, а) содержит кресло 1, к которому жестко
прикреплены две вертикальные стойки 2; на верхней их части
установлен основной механизм вытяжения 3. Перемещением его
вве^х или .вниз добиваются необходимых нагрузок. Вращением
рукоятки 4 изменяют угол наклона коромысла 5 в ту или другую
сторону для перераспределения нагрузок. Для определения вели-
чин нагрузок применяются два динамометра 6, подвешенных к
концам коромысла. Нижние концы динамометров соединяются с
элементом фиксацией головы 7 посредством тяг 8. Элемент фик-
сации состоит из двух нащечников 9 и стяжного ремня 10. На
стойках установлены передвигающиеся кассеты, позволяющие про-
изводить рентгенограммы шейного отдела позвоночника в прямых
и боковых проекциях.
Рис. 72. Схема установки для дифференцированного вытяжения шейного отдела
позвоночника (объяснение р. тексте) (в) и демонстрация вытяжения (б).
Методика вытяжения на установке. Пациент уса-
живается на стул. Фиксация туловища и рук к стулу не произво-
дится, так как подъемная сила вытяжения (до 14 кг) намного
меньше массы тела человека. Вращением штурвала 3 опускают
нащечники 9. Они прикладываются к каждой щеке и закрепляют-
ся стяжным ремешком 10. Для проведения обычного вертикаль-
ного недифференцированного вытяжения при диффузном пораже-
нии диска коромысло ставится в горизонтальное положение. Тяги
на нащечниках не фиксируются. Вращением штурвала дается
плавная нагрузка, направленная кверху до заданной величины,
контролируемая динамометрами с каждой стороны. Истинная
сила вытяжения, т.е. общая величина нагрузки, равна сумме
обоих динамометров. Например, при необходимости вытяжения
в 6 кг показания каждого динамометра должны составлять по
3 кг.
При избирательном вытяжении с целью создания разгрузки не
всего диска, а определенного его участка дается максимальная
нагрузка на очаг поражения.
Дифференцированное вытяжение во фронтальной плоскости
осуществляется путем установки коромысла под углом к горизон-
тальному положению. Естественно, на больной стороне плечо ко-
ромысла находится выше, чем на здоровой. Задача в том, чтобы
при каждом сеансе вытяжения вся разгрузка приходилась на
9* 141
Таблица 5
Расчет нагрузок при избирательном вытяжении очага
поражения, находящегося во фронтальной плоскости
(справа или слева)
Рекомендованная разгрузка, кг Показатели динамометра, кг
на больной на здоровой на больной на здоровой
стороне стороне стороне до стороне до
2 О 1,1 0,9
3 о 1,65 1,35
4 о 2,2 1,8
5 о 2,75 2,25
6 о 3,3 2,7
7 о 3,85 3,15
8 о 4,4 3,6
9 о 4,95 4,05
10 о 5,5 4,5
11 о 6,05 4,95
12 о 6,6 5,4
больную сторону, а на здоровой равнялась бы нулю. Однако на
динамометрах при этом цифровые величины будут больше нуля,
что обусловлено изгибающим моментом силы. Необходимая тяга
вычисляется путем суммирования показателей обоих динамомет-
ров (табл. 5). Например, для получения рекомендованной раз-
грузки на больной стороне, равной 2 кг, а на здоровой-0, необ-
ходимо отрегулировать показания динамометра на больной сто-
роне до 1,1 кг, а на здоровой-до 0,9 кг. При этом фактически
вся суммарная разгрузка (1,1+0,9=2 кг) приходится на больную
сторону.

Регулировка показаний динамометров достигается путем вра-
щения рукоятки II в ту или другую сторону; в этом случае фик-
сация тяг нащечников не производится.
Избирательное вытяжение в сагиттальной плоскости (спереди
или сзади) производится при заданных нагрузках путем измене-
ния угла наклона нащечников и фиксацией по отношению к тягам.
При необходимости применяют комбинированное вытяжение, из-
меняя угол наклона коромысла и нащечников. При вытяжении по
такой схеме наклон головы практически отсутствует. Это предо-
храняет от нежелательных боковых нагрузок, стремящихся смес-
тить позвоночник в горизонтальной плоскости. Естественно, для
проведения курса вытяжения необходимо пользоваться табли-
цей с указанием ежедневного груза и экспозиции.
По достижении необходимой экспозиции нагрузку плавно сни-
мают путем обратного вращения штурвала, отцепляют стяжной
ремешок и снимают нащечники. По окончании сеанса пациент
должен надеть и носить фиксирующий стеганый воротник не менее
3 ч. Преимущество этой установки не в усовершенствовании ста-
рой конструкции, а в принципиально новом решении вопроса диф-
ференциального вытяжения. Двустороннее приложение сил позво-
ляет производить плавное, регулируемое и контролируемое вытя-
жение при полном исключении возникновения боковой нагрузки.
Устранена петля Глиссона из-за неприятных ощущений и боковых
усилий на позвоночник при попытке углового вытяжения. Устра-
нены скачкообразные нарастания и убывания нагрузки, что при-
водило к спазму шейных мышц. Установка занимает небольшую
площадь, легкая (до 15 кг), конструкция ее несложна, все детали
просты и безопасны во время работы. Вытяжение осуществляет
методист или проинструктированная медицинская сестра. Тракци-
онную терапию при отсутствии противопоказаний получали почти
все больные шейным остеохондрозом. По данной методике в кли-
нике лечилось 582 больных. Из них у 415 была односторонняя
симптоматика, потребовавшая дифференциального вытяжения,
главным образом во фронтальной плоскости. Всем проведен пол-
ный курс вытяжения, за исключением 41 больного с гипертониче-
ской болезнью, у которого отмечалось ухудшение после первых
же сеансов. При цервикальной миелопатии вытяжение безусловно
противопоказано. У подавляющего большинства больных (349)
был получен хороший непосредственный результат. В первую оче-
редь уменьшились или исчезли цервикальные дискалгии, кореш-
ковые боли, а также некоторые вегетодистрофические синдромы
(плечелопаточный периартрит, головные боли, кардиальный синд-
ром). У 133 больных эффект не был достигнут, а у 28 больных
отмечалось ухудшение в виде усиления головных болей и появле-
ния головокружений.
Результаты дальнейшего наблюдения за больными, лечивши-
мися вытяжением по указанной методике, также оказались благо-
приятными. Хотя большинство из них проходили повторные курсы,
однако ремиссии продолжались в среднем до 2 лет. У 182 больных
быстро наступали рецидивы - через 2-3 мес. Большинство из
них подверглись оперативному лечению.
Некоторые авторы [Попелянский Я.Ю., Прохоровский А.М.,
1967; Британская ассоциация физической медицины, 1966], срав-
нивая различные методы консервативной терапии с вытяжением,
отмечают лишь незначительные ее преимущества. Наши данные
не согласуются с этими утверждениями. Наблюдая не только бли-
жайшие, но и отдаленные результаты (до 12 лет) у двух групп
больных по 110 человек, получавших примерно одинаковое кон-
сервативное лечение, исключая лечение вытяжением в первой
группе, мы констатировали, что при правильных показаниях трак-
ционная терапия дает значительно лучшие результаты. У этих груп-
пы больных положительных результатов, оцениваемых по длитель-
ности ремиссии и другим показателям, было больше на 30%.
Хороший эффект вытяжения получен после проведения в бас-
сейне при температуре воды 36- 37 °С подводного массажа зад-
ней группы мышц и комплекса упражнений, направленных па рас-
слабление мышц в течение 15-20 мин. Нередко больные эмпири-
чески или по совету врача, обнаружившие быстрое болеутоляющее

133

действие вытяжения, регулярно прибегают к этому приему, иногда
ручным способом, при каждом обострении болей. Д.ля проведения
вытяжения в домашних условиях нами сконструирован небольшой
и безопасный аппарат для индивидуального пользования, в основу
которого легла шина ЦИТО для фиксации шейного отдела позво-
ночника.

В заключение приводим общие противопоказания к тракцион-
ным методам лечения, а также показания и противопоказания
к применению этих методов при шейном остеохондрозе.
Общие противопоказания:
А. К вытяжению вообще:
1. Злокачественные опухоли любой локализации.
2. Нарушение сердечно-сосудистой деятельности и выраженный
атеросклероз.
3. Гипертоническая болезнь II-III стадии с тенденцией к на-
рушению мозгового кровообращения.
4. Обострение заболевания внутренних органов.
5. Лихорадящее состояние больного.
6. Заболевания спинного мозга, в том числе миелопатия.
Б. К подводному вытяжению:
1. Грибковые и другие заболевания кожи.
2. Гельминтозы.
3. Заболевания женских половых органов (аднекситы, трихо-
моноз миомы).
4. Пожилой (старше 60 лет) и детский (моложе 15 лет) воз-
раст больных.
5. Остеохондроз с выраженной невротической реакцией.
Показания (в острой и хронической стадии):
1. Остеохондроз с резким дискалгическим синдромом (дефанс
мышц, кривошея) - предпочтительно подводное вытяжение.
2. Остеохондроз с корешковым синдромом - предпочтительно
подводное вытяжение.
3. Остеохондроз с синдромом передней лестничной мышцы -
предпочтительно подводное вытяжение.
4. Остеохондроз с плечелопаточным синдромом - предпочти-
тельно подводное вытяжение.
5. Посттравматический остеохондроз (за исключением перело-
ма атланта или эпистрофея) - предпочтительно подводное
вытяжение.
6, Остеохондроз с синдромом позвоночной артерии при уме-
ренно выраженных клинических данных-предпочтительно
<сухое> вытяжение.
7. Остеохондроз с кардиальным или другими висцеральными
синдромами-предпочтительно <сухое> вытяжение.
Противопоказания (независимо от формы и стадии):
1. Остеохондроз с клинико-рентгенологической формой церви-
кальпой миелопатии, обусловленной механическим сдавле-
нием или сосудистыми нарушениями.
2. Остеохондроз с выраженной клиникой синдрома позвоночной
артерии (головокружение, постоянный шум в ушах).
3. Гипертоническая болезнь II-III стадии и церебральный ате-
росклероз.
4. Деформирующий спондилез при наличии костного спаяния
(остеофитов) (наличие костного блока при имеющемся ос-
теохондрозе на другом уровне не является противопоказа-
нием к вытяжению).
5. Плохая переносимость вытяжения - усиление болевого
синдрома, головокружение после 1-2 процедур.
Новокаиновая блокада. Временно выключает из дуги болевого
рефлекса одно из звеньев. Болевой синдром при остеохондрозе
(как и при других заболеваниях) развивается уже на фоне мор-
фологических изменений, являясь <вторым действием драмы> [Le-
riche, 1937]. Однако, возникнув, боль сама по себе становится па-
тогенным фактором, обусловливая возникновение спазма сосудов
с развитием гипоксии, ишемии и других нарушений. Поэтому про-
тивоболевые мероприятия могут рассматриваться не только как
симптоматическое, но в определенной степени и как патогенети-
ческое лечение.
При шейном остеохондрозе наиболее эффективной оказалась
новокаиновая блокада передней лестничной мышцы, предложен-
ная в 1939 г. Gage при скаленус-синдроме.
Техника блокады. Передняя лестничная мышца опреде-
ляется пальцем над ключицей позади m. sternocleidomastoideus.
При блокаде левой стороны врач ульнарным краем III пальца
левой руки отодвигает кнутри ключичную порцию m. sternocleido-
mastoideus. При этом для расслабления мышцы больному пред-
лагают наклонить голову в больную сторону. Затем он делает
глубокий вдох (при этом поднимается 1 ребро и облегчается
ощупывание нижнего конца мышцы), задерживает дыхание и по-
ворачивает голову в здоровую сторону. При этом врач подключает
II палец левой руки, углубляя оба пальца вниз и как бы охваты-
вая ими m. scalenus anterior. При скаленус-синдроме она болез-
ненна, напряжена и хорошо контурируется. Правой рукой между
пальцами левой руки (рис. 73) вкалывают тонкую короткую иглу
в мышцу на глубину не более 0,5 см и вводят 2 мл 2% раствора
новокаина. Нежелательно прокалывание мышцы насквозь и введе-
ние больших количеств раствора новокаина.

У 541 из 660 больных мы наблюдали быстрый обезболиваю-
щий эффект. Уже через 10-15 мин отмечалось уменьшение (а у
некоторых и исчезновение) болей в плечелопаточной области и
шее. После блокады уменьшалось напряжение шейных мышц,
увеличивался объем движений в плечевом суставе в ранних ста-
диях плечелопаточного периартрита. У некоторых больных стано-
вились менее интенсивными головная боль, боли в области серд-
ца и даже корешковые боли. Положительный эффект новокаини-
зации передней лестничной мышцы связан с уменьшением ее ме-
ханического воздействия на нервные и сосудистые структуры, а
Рис. 73. Схема блокады перед-
ней лестничной мышцы (по
Gage).
также с уменьшением рефлекторных
влияний на другие сосуды и мышцы
шеи. К сожалению, эффект от блока-
ды передней лестничной мышцы у
большинства больных оказался не-
стойким. Многим приходилось повто-
рять эту процедуру по несколько раз.
Эффективность внутридисковой
спиртоновокаиновой блокады провере-
на нами у 9 больных в основном с
плечелопаточным болевым синдро-
мом. Смесь (0,3 мл 1% раствора но-
вокаина и 96% этилового спирта в от-
ношении 10 : 2) вводили одномомент-
но. Из-за сложности методики и не-
стойких результатов применять эти
блокады мы не рекомендуем. Не полу-
чила распространения и блокада
звездчатого узла из-за опасности по-
вреждения крупных артерий плевры и
спинного мозга. Описаны даже ле-
тальные исходы [Moll, 1951].
Гормонотерапия. Внутридисковое
введение гидрокортизона, противоотечное действие которого хо-
рошо известно в первой фазе остеохондроза, т.е. при набухании
диска, также малоперспективно из-за сложности методики. Не
лишено основания местное (периартикулярное) введение гидро-
кортизона при синдроме плечелопаточного периартрита по 25 ЕД
до 5 раз. Однако лечение гидрокортизоном, как и вообще гормо-
нотерапия, имеет противопоказания, о которых нужно всегда пом-
нить (язвенная болезнь, диабет, пожилой возраст, скрытые гной-
ные процессы, перенесенный гломерулонефрит, кариозные зубы
и др.).
Медикаментозная терапия. В основном носит симптоматиче-
ский характер. Сюда включаются седативные средства (бром,
настойка валерианы), снотворные (барбамил, люминал), анальге-
тики (реопирин, анальгин, амидопирин, бутадион), эффект кото-
рых усиливается при их сочетании с десенсибилизирующими и
нейроплегическими средствами (димедрол, аминазин).
При сочетанных синдромах, сопровождающихся хронической
сосудистой недостаточностью, показано применение сосудорасши-
ряющих препаратов типа папазола, папаверина, по-шпы, никоти-
новой кислоты в комбинации с ганглиоблокаторами (пентамин,
ганглерон). Широкое применение получили витамины комплек-
са В, однако эффект от них весьма скромный.
Благоприятное действие оказывает румалон (по 1 мл подкожно
ежедневно; на курс 25 инъекций) у больных с кардиальным и
плечелопаточным синдромом. Препарат, являющийся экстрактом
из хряща и красного костного мозга молодых животных, увели-
чивает количество мукополисахаридов, ухудшает синтез хондрои-
тинсульфата и способствует задержке воды в гиалиновом хряще
в II-III фазе остеохондроза, т.е. фазе дегидратации.
Массаж и лечебная физкультура. Применение массажа мышц
шеи и рук-довольно эффективный метод лечения. Целью масса-
жа являются поддержание нормального тонуса мышц и уменьше-
ние мышечных контрактур. Лучше всего действует интенсивное
глубокое разминание мышц осязательным давлением. Курс лече-
ния 10 дней по 15 мин в день. При массаже затылочной области
рекомендуется слегка огступать в сторону от средней линии.

Лечебная физкультура улучшает кровообращение и укрепляет
мышечный воротник. Мы пользуемся комплексом, разработанным
в нашем отделении и являющимся модификацией методики
М, Н. Мининой (1937). Выполнение движений должно быть плав-
ным, без рывков, во избежание травматизации корешков. Как и
массаж, лечебная гимнастика в остром периоде противопоказана
из-за опасности обострения процесса.
Физиотерапевтическое лечение. Физиотерапия является наибо-
лее распространенным методом лечения шейных остеохондрозов
в поликлинических условиях. Все наши больные получали тот
или иной вид физиотерапевтического лечения. Не останавливаясь
на всем арсенале средств, укажем наиболее эффективные.
На первом месте стоит электрофорез 2% раствора новокаина
с активным электродом в области затылка, на втором - в области
надплечья или плеча. Курс состоит из 10 сеансов с последующим
переходом на электрофорез йодида калия (также 10 сеансов).
Можно использовать ультразвук интенсивности 0,5-0,8 Вт/см^,
токи Бернара, <Луч-58>, индуктотермию, парафиновые апплика-
ции. Указанные процедуры следует применять выборочно по 6-
8 сеансов на курс.
Как известно, физиотерапия противопоказана при мастопатии,
фибромиоме и др. Применяя тепловое лечение, необходимо пом-
нить, что чрезмерное тепло (глубокое прогревание) приводит к от-
рицательному эффекту.
Бальнеотерапия. Из 885 наблюдавшихся нами больных 412
прошли курс радоновых и хвойно-солевых ванн. Сероводородные
ванны принимали 55 человек; концентрация сероводорода 0,1-
0,13 г/л при температуре воды 37°С, продолжительность проце-
дуры 10-15 мин. Курс лечения 8-10 ванн. На большинство боль-
ных (334) такие ванны действовали положительно, в частности
в теплой воде уменьшался спазм мышц.
Рентгенотерапия. О положительных результатах гамма-терапии
при шейном остеохондрозе сообщают Hess и Morrison (1955),
Л.Д. Подлещук (1957), В.И. Тузь и А.Е. Рубашева (1957),
М. Г. Гольдема (1965), А.Ю. Ратнер (1970) и другие авторы.
Улучшение или стойкое выздоровление после применения рентге-
нотерапии отмечено ими у половины больных. Мы применяли рент-
генотерапию при тяжелых обострепиях, сопровождающихся веге-
тативными синдромами.
Методика лечения. Разовое облучение 25-30 Р; ноле
облучения от 6х6 до 8х10 ем. Проводится 8-10 сеансов (сум-
марная доза 250-300 Р); интервалы между сеансами 3-4 дня.
У большинства больных с тяжелыми субъективными расстройства-
ми (особенно с кардиальным синдромом) после курса рентгеноте-
рапии отмечалось значительное улучшение. Однако ремиссия у
многих длится не больше года.
Консервативное лечение проводилось по следующей общей
схеме.
Лечение в период обострения: 1) болеутоляющие
средства (анальгин, пирамидон, бутадион, реопнрин) по 0,5 г
3-4 раза в день; 2) новокаиновые блокады (передней лестничной
мышцы, паравертебральные и др.); 3) вытяжение малыми груза-
ми (до 3 кг); 4) ношение воротника типа Шанца (стеганый ошей-
ник) после вытяжения: 5) физиотерапевтическое лечение.
Лечение в период ремиссии: 1) утром лечебная физ-
культура; 2) через 15-20 мин массаж мышц шеи и верхних
конечностей, после чего отдых в кровати в течение часа; 3) электро-
форез новокаина калия; 4) микроволновая терапия при чередова-
нии с радоновыми ваннами; 5) через 40 мин вертикальное вытя-
жение по указанной выше методике; 6) седативные средства.
Средний срок пребывания в стационаре при таком лечении 30-
35 дней.
Выработанную схему не всегда можно строго соблюдать. Не-
обходимо учитывать возраст больного, сопутствующие заболева-
ния, индивидуальную непереносимость некоторых процедур и т. д.
Результаты консервативного лечения
Консервативное лечение в условиях стационара нами проведено
у 885 больных. При оценке ближайших результатов лечения мы
руководствовались следующими критериями: исчезновение болево-
го синдрома, неврологических расстройств и восстановление тру-
доспособности (табл. 6).

Как видно из табл. 6, лечение оказалось эффективным у 70%
больных. Трудоспособность у большинства восстановилась, однако
112 человек пришлось перевести на облегченную работу. Практи-
чески выздоровело 209 больных (24%). Лечение было совершенно
неэффективным у 259 больных (30%), главным образом при на-
личии спинального синдрома. Постоянное наблюдение (периоди-
ческий контроль каждые 6 мес) позволило установить, что у 20%
больных ремиссия продолжалась до 6 мес, у 67% -до 1 года и
лишь .у 13% больных-более 1-172 лет. Более длительной ре-
миссия была у больных с корешковыми и сочетанными синдро-
мами.
 Таким образом, подавляющее большинство больных шейным
остеохондрозом могут с эффектом лечиться консервативными ме-
тодами. Однако требуется периодическое повторение курсов ле-
чения (в том числе санаторно-курортного), так как продолжитель-
ность ремиссии в среднем составляет 1 год. При симптомах коми-
таблиц a G
Ближайшие результаты консервативного лечения
шейного остеохондроза
Число больных Преоблидающии синдром выздоровление улучшение без эффекта Всего
Корешковый 61 145 132 338
Кардиальный ьз 76 41 1/U
Позвоночной артерии 46 83 32 161
1 [лечелопаточный 49 108 2U 177
Спинальный - 5 34 39
Итого... 209 417 259 885
рессии спинного мозга, обусловленных дискогенной миелопатней,
консервативные мероприятия, как правило, неэффективны, поэто-
му при отсутствии противопоказаний в таких случаях следует, не
теряя времени, сразу же ставить вопрос об оперативном вмеша-
тельстве.
7. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ШЕЙНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА
В 30-40-х годах, когда было окончательно установлено значение
патологии дисков, оперативные вмешательства, связанные с удале-
нием грыжи диска методом ламинэктомии, получили широкое рас-
пространение. Манипуляции на шейном отделе позвоночника
ограниченны, так как вероятность травмирования спинного мозга
и корешков довольно велика. Операционные находки нередко сво-
дились только к реактивным изменениям мягких тканей и кос-
тей - разрастаниям типа остеофитов. В таких случаях операцию
ограничивали ламинэктомией и декомпрессией спинного мозга.
С целью уменьшения компрессии спинного мозга и увеличения его подвиж-
ности в 1947 г. Капп предложил пересекать зубовидные связки во время ламин-
эктомии. Целесообразность такого вмешательства была подтверждена исследо-
ваниями Rogers и Раупе (1961) на трупах. Что касается отдаленных результа-
тов таких операций, то, по данным Brain (1952), Latere (1976) и др., улучшение
отмечено v '/з, а отсутствие эффекта или ухудшение - у "/я больных.
Расширенные ламинэктомии, необходимые в шейном отделе для предотвра-
щения операционной травмы спинного мозга, довольно быстро приводят к не-
стабильности позвоночника. Выключение мышечной тяги после удаления дужек,
остистых отростков и связок создает почву для подвывиха позвонка, сдавленчя
спинальной и позвоночной артерий и рецидива заболевания через 3-12 мес,
о чем сообщают Brain (1954), Crandal и Batzdorf (1963), Waltz (1967),
И.М. Иргер (1968) и др. Если этим больным не производится своевременно пе-
редний спондилодез, они всю жизнь вынуждены пользоваться жестким ошейни-
ком, в результате чего развивается атрофия шейных мышц с почти полным от-
сутствием активных движений и др. Вместе с тем при соответствующих показа-
ниях (цервикальная миелопатия с компрессией спинного мозга) декомпрессив-
ная ламииэктомия не потеряла своего значения и до настоящего времени.
Некоторые авторы [Иргер И.М., 1969; Scovilic, 1961, и др.] с целью деком-
Рис. 74. Схема фораминотомии (по Fryk-
liolm), обнажение шейного корешка с по-
мощью зубной фрезы.
прессии шейного корешка приме-
няют фораминотомию (фасетэкто-
мия) как самостоятельную опера-
цию (рис. 74) или как дополни-
тельное вмешательство при ламин-
эктомии по поводу цервикальной
миелопатии, но с корешковым бо-
левым синдромом. Суть операции
заключается в обнажении шейного
корешка с помощью зубной фрезы.

Фрезу направляют на медиальную
часть фасетки на уровне соедине-
ния двух смежных дужек. После
образования фрезевого отверстия
освобождают корешковую ман-
жетку, исскают желтую связку,
вскрывают дуральный мешок, от-
водят нерв в сторону и удаляют
остеофит или грыжу. При необхо-
димости производят билатераль-
ную фасетэктомию на одном или
нескольких уровнях.
Анализируя данные литерату-
ры (до 1971 г.) и результаты у
оперированных этим методом
140 больных, И.М. Иргер прихо-
дит к выводу, что у половины
больных после операции наблюда-
ется улучшение. Что касается удаления задних поперечно идущих медиальных
'остеофитов (операция предложена Alien в 1952 г.), то большинство авторов под-
.черкивают сложность ее выполнения, поскольку она, как правило, связана с
травмой спинного мозга. Ниже мы укажем, что удаление этих остеофитов перед-
дим доступом протекает намного проще и почти атравматично.
Задний спондилодез после ламииэктомии в шейном отделе,
кроме известных технических трудностей, нередко оказывается
несостоятельным из-за рассасывания трансплантата или образо-
вания ложных суставов. Под нашим наблюдением находилось трос
таких больных.
Не останавливаясь на различных осложнениях (в основном
квадриплегия), отметим, что смертельный исход после ламин-
эктомии - явление нередкое.
В связи с большой частотой неблагоприятных отдаленных ре-
зультатов, а также ввиду того что при шейном остеохондрозе пре-
обладают костные изменения и значительно реже наблюдаются
грыжевые выпячивания, в литературе имеется тенденция к суже-
нию круга хирургических вмешательств, производимых задним
доступом. Согласно данным литературы, в последние 10-15 лет
как за рубежом, так и в Советском Союзе передний доступ при
шейном остеохондрозе получил широкое распространение.
Показания к операции
Вопрос о показаниях к хирургическому вмешательству при остео-
хондрозе шейного отдела позвоночника до настоящего времени
полностью не разрешен. Нельзя забывать, что большое количе-
ство оперативных вмешательств, производимых за рубежом, во
многом связано с экономическими соображениями ввиду того, что
длительное консервативное лечение требует больших денежных
затрат. Чтобы объективно подойти к вопросу о показаниях, следу-
ет учесть два фактора: эффективность настойчивой консервативной
терапии и ожидаемые результаты от оперативного вмешательства
в ближайшем и отдаленном периодах. Данные литературы и соб-
ственные наблюдения убеждают нас в том, что в 80-85% случаев
консервативное лечение, если и не ведет к полному излечению, то
обеспечивает продолжительную ремиссию и нередко восстанавли-
вает трудоспособность больных. К сожалению, не всегда консерва-
тивная терапия дает быстрый и длительный эффект. Следователь-
но, речь идет о необходимости повторных курсов лечения, которые
во многом зависят от терпения как больного, так и врача.
Относительным показанием к операции иногда является невоз-
можность проведения консервативной терапии по той или иной
причине (противопоказания к физиотерапии из-за мастопатии,
фибромы матки; непереносимость определенных лекарственных
средств, например новокаина и т. д.).
Нельзя не согласиться с мнением И.М. Иргера (1969), что ре-
зультаты ламинэктомии неправомерно в статистическом аспекте
сравнивать с исходами операций методом переднего спондило-
деза, так как первым методом в основном пользуются при ком-
прессии спинного мозга, а вторым-чаще всего при болевых
формах.
На основании данных литературы и собственных наблюдений
можно установить следующие показания к дискэктомии с перед-
ним спондилодезом: не поддающиеся настойчивому консерватив-
ному лечению в течение 4-6 нед или частые обострения болезни
с короткими ремиссиями до 3 мес, корешковые и вегетативно-
дистрофические синдромы. Сюда включаются корешковые, бра-
хиалгические, висцеральные (например, кардиальный), синдромы
позвоночной артерии, а также их различные сочетания. При нали-
чии нестабильности шейного отдела позвоночника, в том числе
посттравматической, показания к переднему спондилодезу стано-
вятся более настойчивыми. Операция показана при следующих
рентгенологических изменениях: задних и передних экзостозах тел
позвонков, остеофитах в межпозвонковых отверстиях, унковертеб-
ральных артрозах (с учетом вовлечения в процесс a. vertebralis),
грыжевых выпячиваниях в межпозвонковом отверстии, нестабиль-
ности шейного отдела позвоночника; подвывихах позвонков при
шейном остеохондрозе (посттравматический остеохондроз).

К операции задним доступом (ламинэктомия) следует прибе-
гать при шейном остеохондрозе с компрессией спинного мозга
(дискогенная цервикальная миелопатия), обусловленной централь-
ными и латеральными грыжами, остеофитами, дужками, а также
гипертрофированной желтой связкой. Эта декомпрессивпая опе-
рация одномоментно или последовательно должна сочетаться с
передней стабилизацией - спондилодезом.
Топографоанатомическое обоснование переднего
доступа к телам шейных позвонков
Важное значение имеет топографическая анатомия некоторых об-
разований, связанных с применением переднего доступа к телам и
дискам шейных позвонков на участке между Сз и Tli, который
обычно поражается остеохондрозом. Кожа передней поверхности
шеи тонкая и подвижная. Местами она связана соединительно-
ткапными перемычками с m. platysma. Из поверхностных вен нуж-
но отметить v. jugularis externa, которая пересекает в косоверти-
кальном направлении m. sternocleidomastoideus и ниже ее сере-
дины следует вдоль заднего края мышцы.
Щитовидный хрящ располагается на уровне VI шейного по-
звонка. К старости в связи с опущением гортани он находится
на уровне Ст. С боков от гортани располагаются боковые доли
щитовидной железы. Гортань обладает значительной подвижно-
стью и принимает разное положение в зависимости от движения
головы. Так, при резко запрокинутой кзади голове и открытом рте
гортань опускается.
Скелетотопически трахея начинается с уровня, соответствую-
щего диску Се-?. К задней стенке трахеи вплотную прилежит пи-
щевод. С боков от трахеи в верхнем отделе лежат боковые доли
щитовидной железы, а в нижнем отделе, у вырезки грудины, к
трахее примыкают общие сонные артерии. Боковые доли щито-
видной железы прикрывают медиальные полуокружности обеих
сонных артерий. Спереди щитовидную железу прикрывают
mm. sternohyoideu, stermothyreoidei и omohyoidei.
Пищевод на уровне шеи слегка отклонен от средней линии
влево и довольно тесно связан с трахеей. В бороздке между пи-
щеводом и трахеей залегает возвратный нерв. Слева его петля
несколько больше, чем справа. Сзади пищевод примыкает к поз-
воночнику с расположенными на нем mm. longi capitis et cervicis;
их разделяет предпозвоночная фасция. Это пространство заполне-
но рыхлой клетчаткой. На расстоянии 1,5-2 см от щитовидного
хряща боковую стенку пищевода пересекает нижняя щитовидная
артерия. По сторонам от пищевода, на расстоянии 1 см справа и
6-7 мм слева, проходит общая сонная артерия. Сосудисто-нерв-
ный пучок (a. carotis communis, v. jugularis interna и n. vagus)
окружен фасциальным влагалищем и располагается между
m. sternocleidomastoideus и предпозвоночными мышцами (mm. lon-
gi colli и scalenus anterior). Артерия лежит медиально, вена-ла-
терально, а нерв - между ними и сзади. В средней трети сосуди-
сто-нервный пучок пересекается m. ornohyoideus, а в нижней трети
располагается между ножками m. sternocleidomastoideus; здесь
v. jugularis interna находится более кпереди. Глубже артерии и
параллельно ей под предпозвоночной фасцией располагается шей-
ный симпатический ствол. Симпатический ствол легко распознает-
ся по наличию узлов. Смещаемость его меньшая, чем ствола
блуждающего нерва.
Мы нс останавливаемся на
других важных образованиях
(например, spatium antescale-
num, топографии диафраг-
мального нерва и т. д.), так
как при переднем доступе к
позвоночнику они не попадают
в операционную рану.
Для обнажения позвоноч-
ника существуют два кожных
разреза:
1) поперечный, косметиче-
ский (как при струмэкто-
мии) и 2) продольный, по
внутреннему краю m. sternoc-
leidomastoideus. Последний
менее травматичен, особенно
при вмешательстве на
сегментах и более. При
отдается предпочтение
востороннему доступу
75).

Независимо от А.А. Шаб-
ловского (1966) мы исследо-
вали оперативные доступы к
шейному отделу позвоночника
на 24 трупах. Наши иссле-
дования выявили, что все
показатели пространствен-
ных соотношений в ра-
не складываются в пользу
разреза по медиально-
му краю m. sternocleidomas-
toideus. С помощью этого до-
ступа удается подойти к те-
лам всех шейных позвонков
(кроме d), а также к телам 1
и II грудных позвонков. Поль-
зуясь левосторонним разрезом,
мы ни разу не встречали в ра-
не петлю возвратного нерва и
грудной проток только при
операциях на верхнешей-
ных позвонках хирургу удоб-
нее оперировать справа, чтобы
не мешала нижняя челюсть.
Но при остеохондрозе чаще поражаются средне- и нижнешейные
позвонки. Во всяком случае, при осторожной тупой препаровке
переднюю поверхность тел позвонков полностью удается освобо-
Рис. 75. Передний оперативный доступ
к шейным позвонкам по Кловарду.
а - топографоанатомичсские взаимоотношения
на горизонтальном срезе. Стрелкой указан до-
ступ: 1 - V шейный позвонок; 2-а. и v. vcr-
tcbralis; 3 - a. carotis communis, v. jugul-ii-is
interna, n. va^us; 4 - m. sternocleidomastoide-
us; 5--m. ornohyoidcus: 6-~m. sternohyoideus;
7 - m. sternothyreoidcus; 8 - щитовидная же-
леза; 9 - трахея; 10 - пищевод; II - возврат-
ный нерв: б-вид передней поверхности шей-
ного отдела позвоночника: 1 - V шейный по-
звонок; 2 - truncus sympathicus; 3 - a. carotis
communis; 4 - m. sternocleidomastoideus; 5 -
m. splenius cervicis; 6 - щитовидная железа:
7 - трахея; 8 - возвратный нерв; 9 - нищепод.
дить i-i дальнейшие манипуляции не встречают препятствий. Не-
которые затруднения, связанные с увеличением глубины операци-
онной раны, мы встречали у лиц с короткой шеей.
Оперативные вмешательства,
производимые передним доступом
Приоритет переднего доступа при шейном остеохондрозе принад-
лежит Robinson и Smith (1955). Принципы оперативного вмеша-
тельства формулировались ими следующим образом: 1) тотальная
дискэктомия; 2) восстановление нормальной высоты межпозвонко-
вого пространства; 3) устранение компрессии нервных и сосудис-
тых элементов; 4) создание условий для наступления костного
анкилоза.
Дискографию осуществляли на операционном столе. Дичковое
вещество извлекали острой ложечкой. Гиалиновый хрящ удаляли
только из центральных частей во избежание смещения трансплан-
тата в спонгиозную ткань тел позвонков. Величина образовавше-
гося дефекта 1,5^ 1,5х016 см. Трансплантат брали из гребня под-
вздошной кости. Для лучшего ущемления трансплантата перед его
введением расширяли межпозвонковый промежуток дополнитель-
ным вытяжением за голову (рис. 76). На 4-е сутки накладывали
специальный жесткий воротник, который больной должен носить
3 мес. Анкилоз наступал не ранее чем через 6 мес. Из осложнений
отмечались временный парез голосовых связок, синдром Горнера.
Авторы наблюдали рассасывание задних остеофитов после на-
ступления анкилоза. В анализируемой серии Riley (1969) среди
93 оперированных по Робинзону и Смиту было 14 больных, под-
вергшихся ранее вмешательству задним доступом (8 фораминото-
мий и 6 ламинэктомий).

Техника операций по Бейли и Беджли (Bailey, Badgley, i960)
и по Дереймакеру (Dereymacker, 1963) является модификацией операции
Робинзона и Смита. Разрезом слева по внутреннему краю m. stei'nocleidoniastoi-
deus осуществляют подход к дискам и телам шейных позвонков. Диски очища-
ют на глубину 5 мм, хрящевые пластинки снимают. Вырезают желоб шириной
12 мм и глубиной 5 мм по всей вертикальной высоте позвонков. Из крыла под-
вздошной кости берут трансплантат, который укладывают в приготовленный
желоб; межпозвонковое пространство заполняют стружкой для усиления остео-
генеза. После операции производят вытяжени> 6 нед, затем иммобилизацию опо-
рой Тейлора в течение 4-6 мес. Применяя такую технику, авторы добились у
70% больных выздоровления и улучшения.
Операция Кловарда предложена автором в 1956 г. Специальным инструмен-
том типа роторасширителя увеличивают межпозвонковое пространство; при этом
создается возможность полного выскабливания диска острыми ложечками. Хря-
щевые пластинки удаляют до появления кровотечения из спонгиозной ткани.
Специальной дрелью, укрепленной шипами в ^eлe смежных позвонков, просвер-
ливают округлое отверстие глубиной до 1 ем. Опилки хряща (диска) и кости
удаляют. Дополнительно удаляют задние отделы диска и повторно продвигаются
дрелью на 2-4 мм до задней продольной связки. Удаляют задние остеофиты
для достижения декомпрессии нервных элементов. При обяаружении на диско-
граммах эпидурального разрыва диска удаляют и заднюю продольную связку
для ревизии твердой оболочки и корешка. Удаляют дисковые секвестры, если их
Рис. 76. Схема операции переднего спондилодеза по Робинзону и Смиту (а),
Бейли, Боджли и Дереймакеру (б) и Кловарду (в).
i-во фронтальнои плоскости; 2-в сапп-тальнои; 3-в горизонтальной.
обнаруживают. В качестве трансплантата используют консервированную кость
или аутотрансплантат, взятые субпериостально из крыла подвздошной кости.
Трансплантат должен быть округлой цилиндрической формы соответственно об-
разованному дефекту, но на 2 мм больше в диаметре и на 2-4 мм короче, чем
глубина дефекта. Трансплантат забивают с некоторым усилием (молотком) с та-
ким расчетом, чтобы он не выступал впереди от передней поверхности тел поз-
вонков. После удаления распорки трансплантат ущемляется. При необходимости
удаления двух дисков во избежание слияния дефектов автор рекомендует еще
больше расширять межпозвонковые промежутки; при этом удаляют меньшее
количество костного вещества.
Из 250 оперированных Cloward у 28 были переломовывихи, у
остальных-шейный остеохондроз; 16 больных были ранее опе-
рированы задним доступом, 20 - требовалась повторная операция
в основном из-за смещения трансплантата. Phillips (1973) считает
эту операцию показанной даже при шейной миелопатии. Из 65
оперированных стойкое улучшение отмечено у 48. Автор подчерк-
нул обратную зависимость между длительностью заболевания и
результатами оперативного вмешательства.
О большой группе (370) оперированных по Кловарду больных
с шейным остеохондрозом сообщают Jornim и соавт. (1975). После-
операционные осложнения редки: у 1 больного был поврежден
пищевод, у 1 - щитовидная железа (в обоих случаях без тяжелых
последствий), у 2 отмечалась временная дисфония. Двое больных
умерли (0,7%) вскоре после операции. Наибольший эффект полу-
чен при радикулярном синдроме.
Большой интерес представляют данные о применении перед-
него спондилодеза при переломовывихах средних и нижнешейных
позвонков. Его применяют А.И. Оспа (1966), Я.Л.Цивьян (1966),
Cloward и Verbiest (1969), Crellin и соавт. (1970), И. P. Луцик
(1972), M. Ф. Дуров (1973). По мнению этих авторов, данная ме-
тодика позволяет добиться лучших результатов и менее травма-
тична, чем ламинэктомия и задний спондилодез. Передний доступ
позволяет произвести открытое вправление вывиха, переднюю де-
10 Остеохондрозы позвоночника l^g
сз^
^ ь
Рис. 77. Схема операции
субтоталыюй резекции тел
позвонков с удалением кли-
на Урбана и стабилизацией
позвоночника передним
спондилодезом.

компрессию спинного мозга, а трансплантат создает механическую
стабильность, предупреждающую рецидив вывиха. Устранение де-
формации позвоночного канала предупреждает развитие остео-
хондроза (цервикальная миелопатия). Внешняя иммобилизация
необходима до наступления анкилоза.
В нашей клинике операция переднего спондилодеза при нсос-
ложненных повреждениях шейного отдела позвоночника приме-
няется с 1967 г. Разработаны следующие показания к операции
(М.Б. Гумницкий):
1) свежие вывихи и переломовывихи, сохраняющие тенденции
к релюксации после однократной репозиции (нестабильные сме-
щения) ;
2) проникающие компрессионные переломы тел шейных поз-
вонков (многооскольчатые и вертикальные);
3) застарелые дислокации шейных позвонков при отсутствии
самопроизвольного костного блока и при наличии болевого синд-
рома. Деформации позвоночника, вызванные травмой, потребова-
ли внести необходимые изменения в методику операции. Всего
оперировано 83 больных.
<Окончатый> спондилодез цилиндрической фрезой мы произво-
дили при репонированных смещениях и при компрессивных пере-
ломах (57 больных).
Оперативная стабилизация нерепонированных смещений устра-
няет опасность дальнейшего прогрессирования деформации, но не
предупреждает таких отдаленных последствий, как миелопатии
[Иргер И. М" 1968; Гребенюк В. И" 1970, и др.], в связи с чем
нами предложена операция резекции тела смещенного в позво-
ночный канал позвонка с последующей костной пластикой. Прин-
цип операции (рис. 77) заключается в выпиливании паза на всю
глубину тел позвонков до задней продольной связки и удалении
специальными кусачками задневерхнего угла тела нижнележащего
позвонка (вершина <клина Урбана>), который наиболее вдается
в позвонковый канал. Операция заканчивается введением в сфор-
мированный паз гомотрансплантата и полукруглых аутотрансплан-
татов. Этим методом оперировано 26 больных, из которых у поло-
вины была клиника посттравматического остеохондроза. После-
операционная иммобилизация осуществлялась торакокраниальной
гипсовой повязкой, а у остальных 57 больных был применен по-
лужесткий воротник. Сроки постельного режима 7-8 дней. На
14-16-е сутки больные выписывались из стационара.
Рис. 78. Рентгенограмма больной Н.
а - до операции: оскольчатый переломовывих Cs, посттравматический остеохондроз; б - по-
сле операции; анкилоз на уровне С,-Cs и Cs- Ci после субтотальной резекции тела Ci и
переднего спондилодеза; восстановление формы позвоночного столба.
Отдаленные наблюдения (от 1 года до II лет) прослежены у
80 больных. Результаты оперативного лечения передним доступом
были хорошими у 61 больного, удовлетворительными-у 16 и не-
удовлетворительными - у 3. Неудовлетворительные результаты
были связаны с неудачной попыткой открытого вправления заста-
релых дислокаций переднезадним доступом.
Приводим следующие наблюдения.
Больная И., 28 лет, 7.08.72 г. нырнула в мелком месте, в результате чего воз-
никли закрытый оскольчатый переломовывих Cg, перелом остистого отростка 05.
В районной больнице проводилось лечение петлей Глиссона, затем скелетное вы-
тяжение. В гипсовой полукорсетной повязке 2.12 больная поступила в клинику
с жалобами на сильные боли в шее, в правой руке, онемение III-IV_V паль-
цев; выраженное ограничение объема движений в шее. При электромиографиче-
ском исследовании и осмотре невропатологом спинальиых нарушений не выяв-
лено.
26.12 произведена субтотальная резекция тела Cs с последующей костной
пластикой его двумя формалинизированными гомотрансплантатами. Послеопера-
ционный период протекал гладко, онемение Е руке исчезло через 2 дня. Больная
была выписана в гипсовой торакокраииальной ' повязке сроком на 4 мес. Нд
контрольной рентгенограмме через 5 мес (рис. 78) деформация позвоночника
отсутствует; анкилоз стабилизированных сегментов. Полное выздоровление. Срок
наблюдения 6 лет.
Стабилизация позвоночника передним доступом имеет следую-
щие преимущества перед декомпрессией спинного мозга и кореш-
ков задним доступом: 1) технически проста и менее травматична;
2) менее вероятна возможность повреждения спинного мозга;
3) дает возможность сократить сроки иммобилизации; 4) устра-

Рис. 79. Схема операции разгрузки a. verlebralis (по Оспа).
и--удаление перодних бугорков поперечных отростков: б-введение шпателя между ар-
тернек и <етеофитом: в- -стачивание верхушки остеофита зубным бором; г-скалывание
остеофита у основания долотом; д - передний сиондилодсз.
няет возможность дальнейшей протрузии дисков и образование
остеофитов; 5) при увеличении межпозвонкового промежутка
одновременно возрастает размер межпозвонкового отверстия и
уменьшается компрессия корешка.
Особый интерес представляют данные о хирургическом лече-
нии синдрома вертебробазилярной недостаточности, вызванного
сдавлением позвоночной артерии чаще всего остеофитом унковер-
тебрального сочленения.
Hardin (1960) впервые сообщил об устранении компрессии
a. vertebraHs путем удаления передиего и заднего корней попереч-
ного отверстия.
По мнению А.И. Осна (1966), чисто <дскомпрессирующис> операции не да-
ют стойкого эффекта, поэтому автор сочетает их с передней стабилизацией. Опе-
рация заключается в следующем (рис. 79). Передним доступом обнажают шей-
ные позвонки и диски. Презертебральные мышцы отслаивают от тел позвонкоз,
смещают их кнаружи и освобождают поперечные отростки. Удаляют передние
бугорки смежных поперечных отросткон, превращая отверстие поперечного от-
ростка в полуотверстие. Прослеживают ход позвоночной артерии от неизменен-
ного участка к измененному. Защищая шпателем артерию и выделяя ее из руб-
цов зубным бором (а затем долотом), удаляют уиковертебральный остеофит.
После этого производят детальную дискэктомию и передний спондилодез с по-
следующей иммобилиза.цией торакокраниальной гипсовой повязкой на 1^-2мес.
Об операции декомпрессии a. vertebralis сообщают также
Verbiest (1968) и Nagashima (1970), который, проследив отдален-
ные результаты у 18 из 24 оперированных, установил, что полное
Е.ыздоровление наступило у 72% больных, а улучшение-у 28%.
А.А. Луцик и И.Р. Шмидт (1970) показали стойкость получен-
ных результатов у 62 оперированных с преобладанием синдрома
позвоночной артерии. У подавляющего большинства больных ле-
чение оказалось эффективным.
В литературе имеются сообщения (правда, редкие) о неудов-
летворительных результатах операции, проводимых передним до-
ступом. Анализ этих неудач показал, что они были обусловлены
двумя причинами: техническими погрешностями во время опера-
ции и неправильными показаниями к операции. Galera и Tovi
(1968), анализируя отдаленные результаты у 46 больных, опери-
рованных по методу Кловарда, установили положительный резуль-
тат лишь у 16. Такой результат не удивляет, если учесть, что до
операции 33 больных страдали цервикальной миелопатией со сдав-
лением спинного мозга, а у 21 миелопатия сочеталась с радику-
лярным синдромом. В конце концов, авторы приходят к правиль-
ному выводу о необходимости у этих больных двухэтанной опера-
ции: первый этап-широкая ламинэктомия, второй-передний,
спондилодез. Guidetti и Fortuna (1969) устанавливают дифферен-
цированные показания к различным видам оперативного вмеша-
тельства при цервикальной миелопатии. При множественных
остеофитах и сужении позвоночного канала эти авторы прибегают
к задней декомпрессии, а при отсутствии этого сужения и локали-
зации остеофитов только на 1-2 уровнях-к дискэктомии с пе-
редним спондилодезом. Из 105 больных, оперированных задним
доступом, положительные результаты получены у 74,3%, из
45 оперированных передним доступом-у 82,2%. Подобный отбор
нам кажется частично механическим, но само стремление к стро-
гому разграничению показаний к операции является уже отрад-
ным фактом. Такой высокий показатель хороших исходов опера-
ций у некоторых авторов, особенно у Cloward, объясняется тем,
что сюда отнесены данные, касающиеся части больных, которые
были повторно оперированы с хорошим эффектом. Однако широ-
ко применяемый в настоящее время передний спондчлодез по ме-
тодикам Кловарда, Робинсона-Смита и Бейли-Дереймакера
имеет вместе с тем ряд недостатков:
1. Травматичность операции. При выполнении операции по ме-
тодикам Бейли необходимо пользоваться долотами и молотком.
Сотрясения от ударов неминуемо передаются на спинной мозг п
расположенные в зоне операции сосудисто-нервные образования.
2. Дополнительная операционная травма, вызванная необходи-
мостью взятия аутотрансплантата из крыла подвздошной или
большеберцовой кости. Кроме увеличения продолжительности
операции, взятие аутотрансплантата может привести к осложне-
ниям (остеомиелит, локальное нарушение чувствительности и др.).

3. Несовершенство артродеза, обусловленное неточной адапта-
цией и недостаточной величиной соприкасающихся поверхностей
трансплантата с воспринимающей его костью.
Учитывая недостатки методик оперативных вмешательств при
шейном остеохондрозе, с 1966 г. мы применяем передний <оконча-
тый> спондилодез. Принцип операции и применения специальной
цилиндрической фрезы изложены в разделе 1. Однако в связи
с особенностями анатомического строения шейного отдела позво-
ночника техника операции здесь имеет некоторые особенности.
В подавляющем большинстве случаев приходится оперировать на
двух сегментах и более. Вследствие небольшого размера тел шей-
ных позвонков костная перемычка между фрезевыми каналами
получается крайне тонкой и может разрушаться под давлением
плотно вводимых трансплантатов. При использовании фрезы мень-
шего диаметра для сохранения перемычки приходится уменьшать
толщину трансплантатов; при этом снижается их роль в восприя-
тии нагрузки и в остеогенезе. Поэтому при <окончатом> спонди-
лодезе в шейном отделе на двух сегментах и более мы применяем
единый гомотрансплантат (рис. 80, 81).
Инструментарий и операционная бригад а. Для
шейного отдела применяют цилиндрические фрезы диаметром
14 мм и глубиной цилиндра до ограничителя 12 мм. В связи с
небольшими размерами диска скальпель должен быть типа глаз-
ного, обоюдоострым и с длинной ручкой. Мы пользуемся обычны-
ми крючками Фарабефа или тупыми крючками для смещения
основных образований шеи, предварительно обернув их рабочую
часть марлей, с целью меньшей травматизации мягких тканей,
сосудов и нервов. Необходимо иметь острые ложечки разной вели-
чины. Их приходится применять для удаления не только диска, но
и остеофитов на задней поверхности тел позвонков и в унковерте-
бральном сочленении.
Кровотечение из мелких сосудов, проходящих по передней по-
верхности тел позвонков, останавливают с помощью электрокоа-
гуляции, так как перевязать эти сосуды невозможно. В операци-
онной должен находиться рентгеновский аппарат для точной
ориентации во время операции.
Операционная бригада состоит из хирурга, двух ассистентов,
операционной сестры и анестезиолога. На рис. 82 показано распо-
ложение каждого из состава бригады при операции левосторонним
доступом.
Предоперационная подготовка. Систематически про-
водятся занятия дыхательной гимнастикой лежа на спине. Боль-
ной должен заранее приспособиться к этому положению и на-
учиться правильно дышать. Мы отказались от использования гип-
совых ошейников в послеоперационном периоде и до подъема
больного (обычно 9-10 дней) применяем для наружной иммоби-
лизации два мешочка-валика с песком. Специальных медикамен-
тозных средств не назначаем. Накануне операции больному дела-
ют очистительную клизму и гигиеническую ванну.
Обезболивание. Операцию производят под эндотрахеаль-
ным наркозом. Несмотря на имеющиеся у некоторых больных
крупные передние остеофиты (до 2,5 см), осуществить интубацию
Рис. 80. Передний <окончатый> спондилодез на одном сегменте.
а-рентгенограмма; б-схема; /-фронтальная плоскость; 2-сагиттальная; З-горизон
Рис. 81. Передний <оксшчатый> спондилодез на двух сегментах.
а-рентгенограмма; б-схема: /-фронтальная плоскость; 2- сагиттальная- 3-горизон-
тальная плоскость.
всегда удавалось. При манипуляци-
ях в области шеи, где проходят
крупные сосуды, блуждающий нерв
и симпатические стволы, местная
анестезия не оправданна, так как
увеличивает продолжительность
операции. Рекомендуется следую-
щая методика обезболивания. На-
кануне операции на ночь дают 0,1 г
барбамила и 1 таблетку триоксази-
на, за 1 ч до операции- 1 таблетку
триоксазина и 1 мл 1% раствора
промедола. В операционной больно-
му дают дышать кислородом через
маску. Путем венепункции подклю-
чают систему для трансфузии жид-
кости и крови.

Вводный наркоз осуществляют
введением 1-2% раствора тиопен-
тала или гексенала. Во время инту-
бации нельзя допускать резкого пе-
реразгибания в шейном отделе, ко-
торое может увеличить имеющийся
подвывих и вызвать травму спинно-
го мозга. Интубацию проводят на
фоне общей релаксации листеноном
(100-120 мг).
Наркоз проводят невзрывоопас-
ными наркотиками - закисью азо-
та и флюотаном и азетропной
смесью (флюотан и эфир). По ходу
операции в наиболее травматичные
этапы фракционно вводим промедол
до 40 мг. Наркоз флюотаном про-
текает спокойно, с небольшими ко-
лебаниями показателей гемодинамики. При таком наркозе среднее
количество вводимых релаксантов составляет 250-350 мг при
продолжительности операции 1-172 ч. Систолическое давление
ниже 100 мм рт. ст. не опускалось; пульс 80-100 в минуту. На
операции кровопотеря составляет в среднем 250-400 мл. Необхо-
димо полное возмещение ее переливанием одногруппной крови.
Положение больного на операционном сто-
ле-на спине. Голова повернута в сторону, противоположную
разрезу, на 20-30°; в таком положении лучше контурируются об-
разования шеи. Под лопатки подкладывают валик толщиной 6-
8 см, придавая шее умеренное разгибание. При левостороннем
разрезе систему для переливания крови и кровезаменителей под-
ключают к правой руке. Под валик укладывают кассету с плен-
кой. Коагуляционные электроды фиксируют к ногам больного.
Рис. 82. Расположение бригады
при операции переднего <оконча-
того> спондилодеза на шейном от-
деле.
/-хирург; 1 -первый ассистент; Я-
второй ассистент; 4-оиерациоииая се-
стра; 5 - анестезиолог.
Техника операции. Операционное поле обрабатывают
обычным способом и ограничивают простынями. Производят раз-
рез кожи длиной 8-10 см по внутреннему краю левой грудиио-
ключично-сосцевидной мышцы. Для вмешательства на телах Thi
и даже Thg достаточно продлить этот разрез книзу до стернальной
ножки указанной мышцы. Рассекают m. platysma и охватываю-
щую ее fascia colli superficialis. Грудино-ключично-сосцевидную
мышцу с влагалищем тупо отделяют у медиального края и отво-
дят крючком кнаружи; при этом выявляется m. ornohyoideus
с третьим листком фасции. Эта мышца расположена косопопереч-
но относительно длипника раны и при оттягивании ее уменьшается
операционное поле, поэтому мышцу пересекают, а к концу опера-
ции сшивают двумя кетгутовыми швами.
Следующий этап операции-рассечение четвертой фасции
(fascia endocervicalis), облегающей глотку, щитовидную железу,
трахею, пищевод и крупные сосуды, для которых она является
влагалищем. Это очень ответственный момент, так как указанные
органы довольно тесно прилежат друг к другу и неточная ориен-
тировка в тканях может привести к повреждению стенки пище-
вода, v. jugularis intei-na или a. carotis communis. Для точной
ориентировки мы используем такой прием. После интубации ане-
стезиолог вводит в пищевод мягкий резиновый желудочный зонд.
Перед рассечением четвертой фасции хирург ощупывает пальцем
место пульсации сосудистого пучка и пищевод. Для точной диффе-
ренцировки анестезиолог совершает несколько движений зондом,
что хорошо ощущает палец хирурга. Ассистент отгораживает пи-
щевод и сосудисто-нервный пучок тупыми крючками, несколько
оттягивая их в противоположные стороны. После этого хирург мо-
жет уверенно рассечь четвертую фасцию, что позволяет хорошо
видеть отдельно пищевод, трахею и сосудистый пучок. Первый ас-
систент крючком отводит m. sternocleidornastoideus и сосудистый
пучок кнаружи, второй - трахею, щитовидную железу и пищевод
за среднюю линию шеи. После этого зонд удаляют из пищевода.

Свободной манипуляции на пятой фасции (fascia praevertebra-
lis) могут мешать проходящие здесь левые щитовидные артерии.
A. thyreoidea media, залегающая на уровне Cs, всегда подлежит
лигированию и пересечению. Необходимость в пересечении верх-
ней и нижней щитовидных артерий возникает редко: мы прибега-
ли к их перевязке соответственно 6 и 4 раза. Превертебральную
фасцию рассекают вертикально вдоль позвоночника, после чего
обнажается передняя поверхность тел шейных позвонков. Для ма-
нипуляции становятся доступными передняя продольная связка,
тела позвонков и диски.
В процессе операции каждые 10-12 мин ослабляют давление
крючков на 1-2 мин для улучшения кровотока в сонной артерии.
Продольную связку рассекают скальпелем строго по средней ли-
нии. Она легко смещается распатором от этой линии; с боковых
поверхностей тел позвонков, где связка прочно сращена, отслаи-
вать ее нужно с некоторым усилием, но без большой амплитуды
Рис. 83. Техника операции <окончатого> спондилодеза в шейном отделе позво-
ночника.
а - после дискэктомии цилиндрическими фрезами формируются полукруглые аутотрансплан-
таты (вторая фреза обозначена пунктиром); б-дефект после извлечения трансплантатов:
удаление остеофита под задней продольной связкой; а - удаление остеофита унковертебраль-
ного сочленения и декомпрессия позвоночной артерии; г - оба сегмента стабилизированы
введением в костный дефект единого кортикального трансплантата, а по бокам - двух пар
полукруглых спонгиозных трансплантатов.
движений, чтобы не повредить симпатические волокна и сосуди-
стую сеть m. longus colli. Эти сосуды, представляющие собой то-
ненькие артериальные веточки, подлежат коагуляции. После это-
го мышцу осторожно сдвигают кнаружи.
Дискэктомия. Для точной локализации уровня поражения в
один из обнаженных дисков вводят иглу с предохранителем на
глубину 0,8 см и производят контрольную рентгенографию (лучше
в боковой проекции). Убедившись, что именно обнаженные диски
подлежат удалению, глазным скальпелем надсекают и удаляют
передний отдел фиброзного кольца, после чего острой ложечкой
под контролем зрения выскабливают дегенеративные ткани пуль-
позного ядра, гиалиновые пластинки и внутренние слои фиброз-
ного кольца диска.
Спондилодез. На подготовленную площадку устанавливают
фрезу так, чтобы ее цилиндр охватил межпозвонковую щель и
равные участки тел смежных позвонков. Вращательными движе-
ниями цилиндр вводят в костную ткань смежных позвонков на
глубину 12 мм (рис. 83). Ножом-пропеллером образованные полу-
круглые костные трансплантаты подрезают в горизонтальной пло-
скости, извлекают и освобождают от гиалиновых пластинок. Стен-
ками образовавшегося округлого дефекта является обнаженная
спонгиозная ткань позвонков. Образованный дефект углубляют до
связки с помощью электрофрезы. После этого удаляют оставшие-
ся боковые и задние отделы диска до задней продольной связки.
Маленькой специальной ложечкой удаляют задние экзостозы и
унковертебральные разрастания. Возникающее незначительное
кровотечение быстро останавливается тампонадой марлевым ша-
риком. Более сильное кровотечение из кости останавливается вти-
ранием костных опилок; воск или фибринная пленка применяется
только на дне отверстия, так как его присутствие в боковых отде-
лах затруднит в дальнейшем спаяние позвонков с костными тран-
сплантатами.
Полукруглые трансплантаты вставляют обратно в округлый
дефект, повернув их на 90°. Между ними плотно укладывают кор-
тикальный гомотрансплантат. В это время производят тракцию за
голову больного для увеличения межпозвонкового пространства.
Ширину гомотрансплантата подбирают такую, чтобы он плотно
прижимал полукруглые аутотрансплантаты к телам позвонков.
При вмешательствах на двух дисках и более образующиеся округ-
лые дефекты сливаются друг с другом, поэтому после поочередно-
го поворота четырех полукруглых аутотрансплантатов на 90° меж-
ду ними вводят единый кортикальный гомотрансплантат. Предва-
рительно необходимо подрыть концы желоба с обеих сторон для
того, чтобы введенный туда трансплантат замкнулся бы на своем
месте. При введении трансплантата в желоб сначала опускают
его головной конец, который закрывается слегка подрытой перед-
ней поверхностью. Затем, во время тракции шеи, слегка заби-
вается дистальный его конец. Независимо от количества блокируе-
мых сегментов при введении костного трансплантата в сформиро-
ванном ложе, задний край трансплантата не должен доходить до
задней продольной связки, а между ним и связкой должно оста-
ваться резервное пространство размером около 0,5 см, что необхо-
димо для профилактики компрессии передних отделов спинного
мозга в случае избыточной остеогенной реакции. Такая реакция
наблюдается в редких случаях при отсутствии сращения.

После введения гомотрансплантата удаляют валик из-под ло-
паток, что приводит к уменьшению лордоза и ущемлению транс-
плантатов между телами позвонков. Кетгутом ушивают переднюю
продольную связку m. platysma и подкожную клетчатку. Во избе-
жание образования гематомы к передней продольной связке на
24 ч подводят резиновый выпускник. На кожу накладывают шел-
ковые швы. Операцию заканчивают вагосимпатической новокаи-
новой блокадой по Вишневскому слева.
Послеоперационное ведение больных и осложнения
После экстубации больного перекладывают на функциональную
кровать в строго горизонтальном положении с плотными песоч-
ными валиками по боковым поверхностям головы и шеи. Для
предупреждения сгибательных движений на 1-2 сут можно фик-
сировать голову к кровати, проведя несколько туров бинта через
лоб больного. Длительность постельного режима 10-II сут. В 1-е
сутки больной получает увлажненный кислород, в течение 3-4 сут
вводят промедол, сердечные средства. Антибиотики в послеопера-
ционном периоде мы не применяем.
После операции больных иногда беспокоили незначительные
боли в горле и пищеводе при прохождении пищи, связанные с
травматизацией эндотрахоальной трубкой и незначительной трак-
цией пищевода во время операции, поэтому со 2-х суток мы на-
значаем ингаляции с химотрипсином или эфедрином; первые 2 сут
больные получают жидкую пищу (стол № 1). Как правило, эти
боли проходят через 3-4 дня.
Большое значение придается комплексу лечебной гимнастики,
который преследует две цели: повышение мышечного тонуса и ук-
репление мышц верхних конечностей, гипотрофия которых наблю-
далась у многих больных до операции. Активная профилактика
пневмонии заключалась в проведении со 2-х суток дыхательной
гимнастики путем раздувания резинового баллона.
На 10-11-е сутки, после снятия швов, производят контроль-
ную рентгенограмму шейного отдела позвоночника в двух проек-
циях. Больному надевают внешний фиксатор - стеганый воротник,
который он должен носить до наступления анкилоза артродезиро-
ванпых позвонков.
Во избежание ортостатического коллапса за 2-3 дня до подъ-
ема больного головной конец функциональной кровати постепенно
поднимают.
Обычно больных выписывают из стационара на 14-IG-e сутки
после хирургического вмешательства.
После операций на шейном отделе позвоночника нередко воз-
никают осложнения. Robinson и соавт. (1962) сообщаюто параличе
голосовых связок у 4 больных; из них у 2 паралич был до-
вольно стойким. Кроме того, все хирурги упоминают о преходя-
щих дисфагии и хрипоте (но данным Cloward, у 10% опериро-
ванных) и единичных, но грозных осложнениях в виде поврежде-
ния спинного мозга, позвоночной артерии и перфорации глотки
(Robinson). Об осложнениях, связанных со взятием транспланта-
та, говорилось выше.
Применение переднего <окончатого> спондилодеза позволяет
избежать подобных осложнений. Из 260 оперированных нами боль-
ных осложнения в послеоперационном периоде развились у 20.
Остановка дыхания наблюдалась у 1 больного через 9 ч
после операции. Она наступила внезапно на фоне удовлетвори-
тельного состояния. После экстренной трахеотомии и проведения
аппаратного дыхания в течение 10 мин восстановилось самостоя-
тельное дыхание и дальнейшее послеоперационное течение было
гладким. В данном случае остановка дыхания была вызвана раз-
дражением блуждающего нерва во время операции. Учитывая это,
все последующие операции мы обязательно заканчивали вагосим-
патической иовокаиновой блокадой и подобного осложнения боль-
ше не наблюдали.
Длительная дисфагня продолжительностью более 1 мес
наблюдалась у 1 больного. Проводимые нами обычно мероприятия
успеха не имели, причем периодически на 1-2 дня эти явления
исчезали, а потом вновь появлялись. Патологии со стороны
ЛОР-органов обнаружено не было. Произведена контрастная
рентгеноскопия пищевода. Через день после приема сульфата ба-
рия дисфагия окончательно исчезла (срок наблюдения И лет).
Причина столь длительной дисфагии неясна. Основное значения
имели общая астенизация больного и лабильность его нервной си-
стемы.

Кишечное кровотечение как осложнение в литературе
не описано.
Приводим наблюдавшийся нами случай.
Больной Б., 56 лет, поступил в отделение 5.01.67 i- В результате обследова-
ния установлен диагноз остеохондроза шейного и верхнегрудного отделов i-iO.i-
воночника на уровне С-;'- -Thi и Thi-  Th^ Резульгаты ЭКГ, рентгеноскопии груд-
ной клетки и желудка, анализы крови и мочи без отклонений от нормы. Анализ
желудочного сока: общая кислотность 20, свободная-5, связанная-0.
18.01 произведена операция: дискэктомия и передний <окончатый> спонди-
лодез на уровне Су-Til и Thi-ТЬг под эндотрахеальным наркозом. 19.01 со-
стояние больного соответствовало тяжести оперативного вмешательства: темпе-
ратура 38°С, пульс 90 в минуту, артериальное давление 130/70 мм рт. ст. 20.01
появились боли в животе, особенно в подзздош.ных областях, вздутие живота,
частые болезненные позывы на дефекацию, а через несколько чдсов - жидкий
стул с большим количеством свежей крови и слизи (приблизительно 250-
300 мл). Тенезмы и боли в животе продолжали беспокоить больного в течение
2 сут. Назначены хлорид кальция, 3% раствор глюкозы с витаминами. Бакте-
риологическое исследование на дизентерию отрицательное. Впутривеино перели-
то 500 мл крови. К вечеру 22.01 состояние удовлетворительное; кишечное кро-
вотечение прекратилось.
Знакомство с работами анатомов и физиологов позволило нам
предположить вовлечение блуждающего нерва (раздражение во
время операции) в формирование описанной клинической карти-
ны, так как известно, что раздражение этого нерва на шее или в
грудной полости вызывает резкие и глубокие трофические наруше-
ния в стенке кишечника с образованием язв или эрозий на слизи-
стой оболочке [Лопухин Ю.М., 1954].
Смещение трансплантата. Abbott (1963), Caron и Ju-
lian (1966) и другие авторы указывают на смещение трансплан-
тата как на одно из осложнений переднего спондилодеза. На
260 операций нами отмечено 14 случаев смещения кортикального
трансплантата, причем всегда бессимптомно. У 1. больного
(рис. 84) это осложнение явилось следствием нарушения им ре-
жима в послеоперационном периоде. Смещение трансплантата в
остальных случаях связано с дефектом техники операции (недо-
статочное углубление паза в краниальном или каудальном на-
правлении тел позвонков). Двум больным, в том числе упомяну-
тым выше, у которых смещение было большим, через 2 нед после
первой произведена повторная
операция. У остальных боль-
ных анкилоз наступил с опоз^
данием - в среднем через 6
мес. Внешнюю иммобилизацию
у этих больных осуществляли
гипсовой краниоторакальной
повязкой. У 4 больных костный
анкилоз не наступил.
Нагноение раны констати-
ровано у 3 больных. У одного
из них потребовалось удаление
трансплантата, что, однако, не
повлияло на общий результат,
так как анкилоз наступил до-
вольно быстро, главным обра-
зом за счет обызвествления пе-
редней продольной связки.
Пролежень пищево-
да-тяжелое осложнение, от-
меченное у 1 больного. Диск-
эктомия и передний <оконча-
тый> спондилодез были произ-
ведены без технических по-
грешностей. На контрольных
рентгенограммах после опера-
ции и в дальнейшем положе-
ние трансплантата правильное,
передний край его едва высту-
пает над уровнем позвонков. Постепенно нарастали неврологиче-
ские расстройства с нарушением глотания. Через 6 мес после пе-
реднего спондилодеза у больного возник свищ пищевода соответ-
ственно нижнему краю трансплантата, что потребовало дрениро-
вания и наложения гастростомы. Вскоре при продолжающемся
усилении неврологических расстройств наступила смерть. Патоло-
гоанатомический диагноз: опухоль спинного мозга (медуллобла-
стома), которая была ошибочно расценена как остеохондроз шей-
ного отдела позвоночника. Таким образом, пролежень стеики пи-
щевода лишь косвенно связан с трансплантатом. Причина - на-
рушение трофики 'пищевода в результате прогрессирования основ-
ного заболевания. Даже значительно выступающие транспланта-
ты (по данным литературы и нашим наблюдениям) не приводят
к подобным осложнениям.

Рис. 84. Рентгенограмма больного П. че-
рез II дней после операции. Смещение
траисплалпата.
Результаты оперативного лечения
Оперативному лечению было подвергнуто 260 больных; среди них
123 мужчины и 137 женщин. Все операции произведены методом
переднего <окончатого> спондилодеза, за исключением 13 больных
с посттравматичсским остеохондрозом, у которых также удалялся
клип Урбана. По возрасту больные распределялись следующим
образом: 20-40 лет-84, 41-50 лот-115, 51-60 лет-57 и
старше 60 лет - 4 больных. Длительность заболевания до 1 года
была у 14 больных, до 3 лет-у 93, до 5 лет-у 98 и более
5 лет-у 55 больных. При обследовании до операции выявлены
преобладающие синдромы: корешковый-у 117, кардиальный-
у 52, плечелопаточный-у 15, недостаточность позвоночной арте-
рии - у 76. Больные с цервикальной миелопатией (спинальный
синдром) оперированы задним и комбинированным доступом. Раз-
бор результатов этих операций дается в разделе V.
Операция проводилась однотипно, за исключением 4 больных,
у которых в качестве распорки применялся общий кортикальный
аутотрансплантат из болынеберцовой кости. Всего было удалено
475 дисков: у 107 больных-по одному, у 103-по два, у 42-
по три и у 8 больных-по четыре диска. Из 475 удаленных дис-
ков на уровне Сз-4 локализовались 50, на уровне 04-5 - 89, на
уровне 05-6-166, на уровне 06-7-150, на уровне 07-Thi-
14 и на уровне Thi-2 - 6 дисков. Таким образом, чаще всего
(316 дисков) операция производилась на уровне тел 05-6 и 06-7.
В связи с биомеханическими особенностями этих дисков частота
их поражения вполне объяснима.
Сроки наблюдения за оперированными: от 1 года до 3 лет -
45 пациентов, от 3 до 5 лет-51 и свыше 5 лет-163 пациента.
Максимальный срок наблюдения составил 12 лет. Эффективность
хирургического лечения мы оценивали по следующим основным
критериям: исчезновению болевого синдрома, наступлению анки-
лоза и восстановлению трудоспособности.
Динамика болевого и других клинических
синдромов. До операции боли (постоянные и приступообраз-
ные) в шейном отделе позвоночника имелись у 237 больных, ощу-
щение хруста, ограничение движений, боли в надплечьях и ру-
ках-у 182. Через 12-14 дней после вмешательства (когда боль-
ные уже носят полужесткий воротник) болевой синдром в шейном
отделе исчез у 209. Таким образом, подавляющее большинство
больных (кроме 28) в ближайшие же сроки были избавлены от
болей. Нельзя согласиться с мнением некоторых авторов, что
исчезновение болей связано с наружной фиксацией: 36 наблюдав-
шихся нами больных до операции длительное время, но безуспеш-
но пользовались ошейником; через 5-6 дней после операции боли
у них полностью прекратились. Видимо, главными факторами лик-
видации болей являются удаление патологического субстрата и
внутренняя фиксация. Дальнейшие наблюдения (максимальные
сроки до 12 лет) показали стойкое исчезновение болей у всех
больных этой группы. Кардиальный болевой синдром полностью
исчез лишь у половины больных (25), интенсивность и частота
его значительно уменьшились у 19.
Недостаточность позвоночной артерии до операции имелась
у 76 больных. Болевой синдром (в основном по типу шейной миг-
Рис. 85. Объем движения н плечевом сустане у больноН Р
и - до операции; о - после нес.
рени) сохранился после операции только у II человек. Из опери-
рованных у 195 больных до операции были выявлены чувствитель-
ные расстройства (парестезии, гипеетезии и анестезии); у 130
уже на 2-е сутки после операции исчезли или уменьшились чув-
ствительные нарушения, что связано с прекращением давления
патологического субстрата на чувствительную порцию корешка.
В последующие дни чувствительные расстройства исчезли еще у
22 больных.
Объем движений в плечевом суставе был ограничен, до опера-
ции у 84 больных, а у 15 был ведущим синдромом. После опера-
ции) объем движений значительно увеличился у 73 больных
(рис. 85).

Нарушения рефлексов с верхней конечности до операции на-
блюдались у 116 больных. После операции в ранние сроки рег-
ресса этой симптоматики не наступило. Лишь к 6-му месяцу отме-
чена положительная динамика рефлексов у 38 больных, а к 8-му-
еще у 17. Сами больные нарушения рефлексов не воспринимают,
и обычно эти нарушения не влияют на результаты операций.
Наступление анкилоза, по данным литературы, харак-
теризуется широким диапазоном его сроков-от 1'/а до 6 мес.
Напомним, что чаще всего операции производились на 1 сегменте,
поэтому особый интерес представляют сроки анкилозирования у
наблюдавшихся нами больных, когда большинство операций осу-
ществлялось па 2 сегментах и более. По общепринятому мнению,
сроки анкилозирования при этом удлиняются. Для выявления ди-
намики приживления трансплантатов и установления сроков обра-
зования анкилоза всем больным каждые l'/z-2 мес производи-
лись рентгеновские снимки. У 146 больных анкилоз наступил
через 3-4 мес после операции,
у 67 - через 4-5 мес и у 42-
спустя 5-6 мес. Отсутствие
анкилоза констатировано у 4
больных. В группу со сроком
анкилозирования 3-4 мес во-
шли 92 больных со стабилиза-
цией на 1 сегменте и 54 боль-
ных со стабилизацией на 2
сегментах.
Наши наблюдения показа-
ли, что имеется тенденция (но
не закономерность) к анкило-
зированию в более ранние сро-
ки при стабилизации одного
сегмента: увеличение количе-
ства стабилизированных сег-
ментов требует и большего
времени для анкилозирования
(рис. 86, 87). Безусловно, про-
цессы перестройки аллотранс-
плантата продолжаются после
приращения аутотранспланта-
тов. Однако мы считаем этот
анкилоз вполне надежным, что
позволяет освободить больно-
го от ношения внешнего фик-
сатора.
В сомнительных случаях для определения анкилоза следует
использовать функциональные рентгенограммы (рис. 88). Отсутст-
вие сращения и псевдоартрозы у 4% из 56 оперированных Kuroiwa
(1973) больных мало отражались на благоприятном исходе. De-
reymacker, наоборот, связывает клинический результат с анкило-
зом. По нашим данным, только у 4 больных не наступило сраще-
ния, что было обусловлено смещением трансплантата,
А.И. Проценко (1976) исследовал двигательную функцию шей-
ного отдела позвоночника 234 оперированных в нашей клинике в
отдаленные сроки после переднего спондилодеза. Функциональные
рентгенограммы в динамике сопоставлялись с клинической карти-
ной. У 2 больных образовался умеренно выраженный угловой ки-
фоз из-за недостаточных сроков иммобилизации. У 15 больных
выявлена дегенерация межпозвонковых дисков на уровне смеж-
ных с оперированными сегментами. В ранние послеоперационные
сроки гипермобильность смежных сегментов констатирована у 87;
в дальнейшем (более чем 4 года) дегенерация дисков отмечена
лишь у 8 из них. Операция не была непосредственной причиной
дегенерации дисков. После вмешательства наблюдается не воз-
никновение дегенеративного процесса в неизмененных дисках, а
ускорение его в уже пораженных дисках. Эти данные совпадают
II Остеохондрозы позвоночника 161
Рис. 86. Рентгенограмма больного В.
Костный анкилоз через 4 мес после
<окончатого> спонднлодеза на уровне
Рис. 87. Рентгенограммы больной Ж. Костный анкилоз через 5 мес после перед-
него <окончатого> спо.ндилодеза на уровне С,..6 и <^-7.

Рис 88 функциональные рентгенограммы для определения анкилоза. При мак-
симальном "разгибании (а) и сгибании (б) шеи расстояние между о^исть^ио^
ростками Ct-Cs-Ce не изменяется. Анкилоз через 4/2 мес после переднего
<окоичатого> спондилодеза.
с приведенными А.А. Луциком (1974). Развитие дегенеративного
процесса в так называемых здоровых дисках не всегда сопровож-
дается возвратом неврологических проявлений заболевания. Толь-
ко у 3 из этих больных в отдаленном периоде отмечен рецидив ко-
решкового синдрома. Тем не менее это указывает на трудности
диагностики изменений в дисках, расположенных рядом с сегмен-
тами, явно пораженными остеохондрозом. С механической точки
зрения целесообразнее передний спондилодез производить в поло-
жении физиологического лордоза [Румянцева А.А., Евсеев В.Е.,
1977].
Сроки восстановления трудоспособности пос-
ле операции переднего шейного спондилодеза отражены в
литературе, но данные, приводимые авторами, противоречивы.
Так, Cloward (1959) разрешает тяжелый физический труд через
5 нед после операции, Robinson (1962)-через 6 мес. Большую
физическую нагрузку больные переносят с трудом.
По нашему мнению, если профессия пациента не связана с
с})изическим напряжением, можно разрешить ему приступить к
прежней работе через 2-3 мес после операции, но при условии
обязательного ношения воротника. Лица, занимающиеся тяжелым
физическим трудом, могут выйти на работу только после наступ-
ления костного анкилоза, т.е. по истечении 6 мес после операции.
Некоторые больные, чувствуя себя удовлетворительно, настаивают
на выписке на работу раньше установленных сроков, мотивируя
это тем, что администрация предприятия, не изменяя профессии
и должности, временно избавит их от тяжелой физической нагруз-
ки. Это не должно вызывать возражений,
К 6-8-му месяцу после операции трудоспособность восстано-
вилась у 90% наблюдавшихся нами больных, в том числе у 53,
имевших до операции инвалидность II группы. На облегченную
работу переведено 70 человек. Остальные работают по прежней
специальности. У 14 больных трудоспособность не восстановилась.
Для оценки исходов хирургического лечения мы воспользова-
лись сроками более 1 года (табл. 7). Хорошие результаты были
достигнуты у 210 больных. Эти больные не предъявляют жалоб,
Таблица 7
Результаты оперативного лечения шейного остеохондроза
Результат Больные
абс. число %
Хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный 210 28 21 81 11 8
Итого... 259 100
рентгенологически у них установлен костный анкилоз; трудоспо-
собность восстановлена. Обострений ни разу нс было. Удовлет-
ворительные исходы выявлены у 28 больных. Болевой и невроло-
гические симптомы у них исчезли частично. Все больные занима-
ются легким физическим трудом, однако неврологические рас-
стройства и периодически обостряющиеся боли делают их времен-
но нетрудоспособными. Неудовлетворительный результат лечения
отмечен у 21 больного. Основной причиной неудач у больных этой
группы были неправильные показания к операции. Один больной
умер вследствие нераспознанной интрамедуллярной опухоли (ле-
тальность 0,4%).
Таким образом, положительный исход был у 238 больных: из
них у 210 (81%) наступило практическое и стойкое выздоровле-
ние. Если учесть, что все эти больные длительно и безуспешно ле-
чились ранее консервативно, следует признать операцию перед-
него <окончатого> спондилодеза, выполненную при правильных
показаниях, весьма эффективной.
ГРУДНОЙ ОСТЕОХОНДРОЗ
В 1960 г. вышла в свет первая монография Tovi и Strong, в кото-
рой проанализировано 14 случаев грыж межпозвонковых дисков
грудного отдела позвоночника. В 1965 г. И. М. Иргер и
Д.Р. Штульман собрали в литературе описание 228 случаев грыж
дисков грудного отдела позвоночника, подтвержденных на опера-
ции, добавив свои 4 наблюдения на 369 операций по поводу остео-
хондроза (0,8%). В общей сложности к настоящему времени в
литературе описано не более 300 случаев верифицированных на
операции выпячиваний грудных дисков. Следует отметить, что
указанная статистика включает лишь случаи грудного остеохонд-
роза с задними грыжами, протекающими по типу торакальной
миелопатии, т.е. с компрессией спинного мозга. Данная категория
больных нередко подвергается операции по поводу ошибочного
диагноза. Это не удивительно, если учесть, что спинальные опу-
холи, дающие весьма сходную клиническую картину, в грудном
отделе встречаются в несколько раз чаще грыж дисков. По дан-
ным М. К. Бротмана (1969), за 15 лет в Киевском институте ней-
рохирургии было удалено 300 экстрамедуллярных опухолей и
14 грыж дисков.

Диагностика грудного остеохондроза полностью еще не раз-
работана. При дегенерации диска в этом отделе наряду с кореш-
ковыми расстройствами возникает ряд симптомов, характерных
для заболеваний внутренних органов. Это часто затушевывает
основную причину заболевания, заставляя больных обращаться
к терапевтам, хирургам, урологам и другим специалистам. Из
202 обследованных нами больных грудным остеохондрозом травма
позвоночника как непосредственная причина развития клинических
синдромов или обострения заболевания отмечена у 53, причем
у 40 из них имелись неосложненные компрессионные переломы
тел позвонков. У большинства больных в анамнезе выявлена пе-
регрузка позвоночника или же травматические моменты совсем
отсутствовали. Грудной остеохондроз у 38 больных был следст-
вием перенесенной болезни Шейерманна - May. Профилактиче-
ские мероприятия не проводились: 17 больных длительное время
выполняли тяжелую физическую работу, несмотря на прогрессиро-
вание грудного кифоза.
8. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Остистые отростки, дужки и суставные отростки грудных позвон-
ков черепицеобразно прикрывают друг друга; суставные отростки
сочленяются во фронтальной плоскости. Ребра соединяют все отде-
лы скелета грудной клетки в относительно жесткую систему.
Межпозвонковый диск в грудном отделе сбоку прикрыт реберно-
позвонковыми суставами. Исключение составляет XII, а иногда
XI пара, где сочленение происходит не на уровне диска, а непо-
средственно на теле позвонка. Ограниченная подвижность грудно-
го отдела позвоночника играет положительную роль, так как при
этом меньше травмируются межпозвонковые диски.
Важным в анатомо-физиологическом аспекте является нали-
чие физиологического грудного кифоза. Если в шейном и пояснич-
ном отделах физиологический лордоз приводит к максимальной
нагрузке на задние отделы диска, то в грудном отделе большая
часть нагрузки приходится на передние отделы позвоночника,
поэтому для грудного остеохондроза более характерны передние
и боковые остеофиты, которые в общем протекают бессимптомно.
Задние же остеофиты и большие грыжи дисков в грудном отделе
встречаются редко.
Частота поражений межпозвонковых дисков в грудном отделе
увеличивается сверху вниз. По нашим данным, поражение трех
нижних грудных дисков Thio-i2 составляло более половины всех
случаев грудного остеохондроза. Приблизительно такая же зако-
номерность наблюдается и при компрессионных переломах.
Высота межпозвонковых дисков в грудном отделе незначитель-
ная; если в шейном отделе суммарная высота дисков составляет
40%, то в грудном отделе этот показатель равен лишь 20%. Косое
расположение поперечных отростков и реберно-позвонковые сочле-
нения резко ограничивают флексию в этом отделе позвоночника -
до 3-7° в каждом сегменте.
Площадь сечения позвоночного канала в грудном отделе мень-
шая, чем в шейном и поясничном отделах, и составляет 2,3-
2,5 см" (Огнев Б.В., Фраучи В. X., 1960). Твердая мозговая обо-
лочка не прилегает непосредственно к внутренней поверхности
позвоночного канала. Их разделяет эпидуральное пространство,
заполненное рыхлой жировой клетчаткой, содержащей богатую
сеть венозных сплетений. Спинномозговые корешки, отходящие
под острым углом, залегают в своих влагалищах, представляю-
щих собой выпячивания твердой мозговой оболочки, почти до
межпозвонкового ганглия. Дистально от межпозвонкового ганглия
чувствительные и двигательные корешки образуют смешанный
нерв (funiculus). Длина корешков увеличивается в каудалыюм
направлении. На уровне Thi2 она равняется 81 мм.
У взрослых спинной мозг при средней длине, равной 40-50 см,
заканчивается у мужчин на уровне диска L), а у женщин-при-
близительно на уровне середины тела Lg. Ниже этого позвонка ле-
жат пояснично-крестцовые ко-
решки, образующие конский
хвост. В боковых рогах спинного
мозга и боковых частях передних
рогов располагаются симпатиче-
ские клетки, аксоны которых вы-
ходят из спинного мозга в соста-
ве передних корешков. Симпати-
ческие клетки в спинном мозге
сосредоточены главным образом
в грудном отделе: от VIII шей-
ного до 1-IV поясничных сег-
ментов. Выходящие из спинного
мозга в составе передних кореш-
ков симпатические волокна обра-
зуют rr. cornmunicantcs aibi, ко-
торые входят в пограничные сим-
патические стволы (рис. 89). Эти
волокна, берущие начало в сером
веществе спинного мозга, назы-
ваются преганглионарными. По
выходе из межпозвонкового от-
верстия синувертебральный нерв
соединяется в единый ствол с
симпатической ветвью, отходя-
щий от пограничного симпатиче-
ского ствола. Большая часть во-
локон, отходящих от симпатических узлов, образует пучки симпа-
тических волокон, имеющие определенное отношение к внутрен-
ним органам, входит в состав висцеральных сплетений или ганг-
лий, расположенных в самих органах (сердце, желудочно-кишеч-
ный тракт и др.).

В грудном отделе пограничный ствол состоит из 10-12 симпа-
тических узлов, располагающихся на уровне суставных линий спе-
реди от головок ребер. Артроз в области позвоночио-реберных и
поперечно-реберных сочленений часто сопутствует остеохондрозу
грудного отдела и является его следствием (рис. 90), Интимная
связь спинномозговых нервов и симпатического ствола с капсула-
ми указанных суставов в этих условиях приводит не только к опоя-
сывающим болям типа межреберной невралгии, но и к вегетатив-
ным синдромам.
Связь между грудными и шейными узлами осуществляется
богатой сетью анастомозов. Нижнешейный и верхиегрудной узлы,
соединяясь, образуют звездчатый узел (gangi. stellatum), от кото-
рого отходят основная сердечная ветвь п. cardialis, ветви к поз-
воночнику, пищеводу, бронхам, к возвратному нерву и сонным
артериям. В иннервации сердца участвуют также ветви от четы-
рех верхних грудных симпатических ганглиев, блуждающие и гло-
точные нервы. Брюшной нерв, образованный симпатическими во-
Рис. 89. Схематический разрез через
грудчоЧ отдел спинного мозга и по-
граничный симпатический ствол.
/ - plexus VGIIOSUS vei'tebralis inferior; 2 -
col-nil anterilis; 3 - neliron motoriclis; 4 -
neiiron sensoricus; 5-radix dorsalis
ii. spinalis; 6-cornu posterilis; 7-cornu
lateralis; 8 - neuron (viscero) afferens;
9 - radix ventraHs; 10 - radix dorsalis
(ganig. spinale); II- neuron preganglio-
naris; 12-neiirou postganglionaris; 13-
triinciis sympathiciis (r. interganglionaris);
1-1- r. communicaiis griselis: 15-r. com-
mnnicaiis albiis; 16 - n. spinalis (iiitcrcos-
talis): /7-gangi. trunci synipatilici: IS-
radix ti. splanclinici; 13 - n. splanchnicus.
Рис. 90. Рентгенограмма больной
Л. Артроз правого поперечно-рс-
берного сочленения вследствие ос-
теохондроза Thg-io.
локнами от узлои Thg ДО Thio,
проходит через диафрагму и
вступает в солнечное, сплетение.
Вегетативные волокна либо
подходят непосредственно к нн-
нервируемым ими тканям и вли-
яют на них химическим путем
(диффузионные синапсы), либо
к интрамуральпым ганглиям, рас-
положенным уже в самих орга-
нах (сердце, желудочно-кишеч-
ный тракт и др.).
Сосудодвигательные нервы
нижних конечностей берут нача-
ло от трех нижних грудных и
двух верхних поясничных сегмен-
тов, находящихся в связи с ниж-
ними поясничными и тремя верх-
ними крестцовыми узлами.
Поражение грудных дисков,
кроме статических расстройств,
приводит как к прямым призна-
кам компрессии корешков и спинного мозга, так и к раздраже-
нию массы эфферентных волокон, проявляющихся вазомоторны-
ми, вегетативными и трофическими реакциями.
Изучение литературы последних лет показывает, что опреде-
ленное число случаев острых и хронических ишемий спинного моз-
га связано с патологией межпозвонкового диска [Коломейце-
ва И.П., Михеев В.В., 1972]. Из 52 корешковых артерий, про-
никающих через межпозвонковые отверстия в позвоночный канал,
кровоснабжение спинного мозга (рис. 91) осуществляется в ос-
новном передней спинальной артерией, которая образуется из
6-8 корешковых артерий с их анастомозами. Из бассейна перед-
ней спинально-й артерии снабжается Vs, из задней - '/5 вещества
спинного мозга. Задняя спинальная артерия богата анастомозами,
поэтому ее закупорка обычно не ведет к расстройствам кровооб-
ращения. Некоторые отделы снабжаются всегда одной корешковой
артерией. Сдавление ее остеофитом или грыжей может привести
к заметному дефициту кровоснабжения или ишемии участка спин-
ного мозга. Артериальное кровоснабжение спинного мозга разде-
лено на несколько зон. В частности, большое значение имеет ко-
решковая артерия, входящая с корешком ТЬю, и Li,-артерия
Адамкевича, которая питает весь отрезок спинного мозга, лежаще-
го ниже сегмента Thg.

Грудной остеохондроз развивается остро. Обычно после трав-
мы, иногда незначительной, и в зависимости от локализации кли-
ническая картина характеризуется то тетра- или парапарезом с
проводниковыми выпадениями чувствительности и тазовыми на-
рушениями, то конусным синдромом с седловидной анестезией
Рис. 91. Схема наслуляри^ации сегментом спинного моз-
га (no Lazorthes).
1-шейный отдел: '2- грудной отдел; 3 -пояснично-крсстцовыц
отдел; 4- ноэвопочнгш артерия: 5- передняя снинальная арте-
рия; 6 - корешковые артерии шеиного утолщения; 7 " подклю-
чичная артерия; 8 - грудная корешковая артерия; 9 - артерии
поясничного утолщения, или большая передняя корешковаи ар-
терия Адамкевича.
промежности и мочеполовых органов, то лег-
кими параличами отдельных групп мышц. Эти
случаи напоминают <паралитический ишиас>,
обусловленный сдавлением кооешков конско-
го хвоста пролапсом диска. И хотя в боль-
шинстве случаев для острых СОСУДИСТЫХ мие-
лопатий характерен относительно быстрый
регресс симптомов, тяжесть их довольно ве-
лика. В этом аспекте хотелось бы подчерк-
нуть опасность ризотомии корешков (естест-
венно, вместе с их артерией), предпринятой
для снятия болевого синдрома у больных с
грыжами дисков. Описаны случаи развивших-
ся после этого грубых тазовых нарушений и
анестезии аногенитальной области при пере-
сечении корешков Lg или Si. К этому близко
примыкает сообщение Corbin (1960) о 13 слу-
чаях миеломаляций, развившихся после тора-
колюмбальных симпатэктомий. Автор считает
их следствием случайного повреждения од-
ной или нескольких торакальных межреберных артерий, пи-
тающих грудные корешковые артерии. По его мнению, особую
опасность представляют манипуляции в зоне корешков Ths-1-2
слева.
Arseni и Nash (1963) наблюдали и оперировали больного с
преходящими атаками нижнего парапареза, причиной которых
служила небольшая кальцифицированная грыжа, сдавливающая
переднюю спинальную артерию в грудном отделе. Наличие неко-
торых симптомов компрессии значительно выше уровня выпадения
диска чаще всего указывает на вторичные нарушения спинального
кровообращения.
Указанные анатомические особенности грудного отдела позво-
ночника и главным образом сложное взаимодействие вегетатив-
ной иннервации накладывают отпечаток па клинику грудного
остеохондроза. В первую очередь речь идет о симптомах со сторо-
ны внутренних органов, иногда симулирующих органические за-
болевания (например, абдоминалгический синдром). Схема веге-
тативной нервной системы приведена на рис. 92. Наряду с топи-
ческим принципом иннервация внутренних органов осуществляется
одновременно из ряда соседних сегментов, а некоторые органы
(тонкий кишечник, прямая кишка) имеют двустороннюю ииперва-
Глаз
Слюнные железы
Сосуды головы
Щитовидная железа
Легкие
Сердце
Желудок
ПЕЧЕНЬ
Поджелудочная меле.
Надпочечник
Почки
. Тонкие кишки
Толстые кишки

Итеёой пузырь
Полобые органы
---- Постганглионарные ^
>
Рис. 92. Схема вегетативно-висцеральной иннервации (по Русецкому).
цик). Печень, желчный пузырь, слепая и восходящая ободочная
кишка иннервируются правым симпатическим стволом, в то
время как сердце, селезенка, поджелудочная железа, желудок, ни-
сходящая ободочная и сигмовидная кишка - левым.
Число больных с грудным остеохондрозом, по-видимому, на-
много больше, чем можно предполагать по частоте диагностируе-
мых случаев. Причина заключается в том, что главные свои жало-
бы больные акцентируют на висцеральных расстройствах. Именно
этим обстоятельством объясняется длительное лечение таких
больных у терапевтов.
9. КЛИНИКА ГРУДНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА
Клиническая картина грудного остеохондроза чрезвычайно разно-
образна, но ни один из симптомов не является строго специфич-
ным. В основном они зависят от локализации процесса и степени
его выраженности. Нередко внимание клиницистов направлено на
заднюю грыжу диска и, если на операции она не обнаруживается,
диагноз считается ошибочным. Однако грыжа диска-лишь одно
из проявлений остеохондроза. Кроме того, в грудном отделе она
встречается очень редко. При обследовании 202 больных остео-
хондрозом грудного отдела позвоночника нами обнаружены всего
4 задние грыжи и 26 протрузий. Значительная частота выявления
редкой патологии, вероятно, связана с целевым отбором наших
больных.
Характерно, что 'боль с самого начала локализуется в позвоноч-
нике и лишь со 'временем иррадиирует в другое место. Однако бо-
ли новой локализации иногда бывают настолько сильными, что на
них фиксируется основное внимание .больного и врача. Иррадиа-
ция болей и вегетативные расстройства протекают по типу кореш-
ковых нарушений либо компрессионных или ишемических миело-
патий.
Боль в грудном отделе позвоночника-основной
симптом, который отмечался у всех больных. После физических на-
грузок или долгого пребывания в одном положении боли усилива-
лись, что заставляло больных часто менять положение даже ночью.
Весьма характерна так называемая межлопаточная .симпаталгия
[Вейн А.М., 1971], проявляющаяся жгучими, ноющими или тупы-
ми болями в области лопатки и межлопаточного пространства.
Больные жалуются на ощущение <железных клещей>, сдавливаю-
щих спину, чаще ночью. Этот своеобразный феномен обусловлен
исчезновением рефлекторного напряжения мыщц и связочного ап-
парата во сне.
Однако не все авторы признают приоритет грудного остеохонд-
роза в синдроме межлопаточной симпаталгии. Основываясь на том,
. что иннервация мышц верхних отделов туловища (в частности,
m. rhomboideus) в отличие от кожи данной области осуществляет-
ся шейными сегментами 05-Cg, некоторые авторы [Maigne,
1964; Richard, 1971] считают межлопаточную дорсалгию призна-
ком шейного остеохондроза. Мы наблюдали этот симптом при по-
ражении как шейного, так и верхнегрудного отделов позвоночника.
Известно, что при шейной миелопатии нижняя граница поражен-
ного дерматоза проецируется на 5-6 сегментов ниже.
Рис. 93. Рентгенограммы больного К. Умеренный правосторонний сколиоз груд-
ного отдела позвоночника. Склероз замыкательпых пластинок, остеофиты и
неравномерное сужение межпозвонковых дисков на уровне Th,-Thu.
Болезненность при перкуссии остистых отростков выявлена у
188 больных. Иногда боли были очень интенсивными и иррадииро-
вали в другие отделы позвоночника и внутренние органы.
Больной К., 33 лет, столяр, поступил с жалобами на сильные боли в груд-
ном отделе позвоночника, усиливающиеся после длительного пребывания в одном
положении. Просыпается по ночам от болей между лопатками, в области серд-
ца, в эпигастрии и нижних конечностях. Болен 4 года. Заболевание связывает
с частыми травмами при занятиях тяжелой атлетикой. Лечился в терапевтиче-
ских отделениях по поводу вегетоневроза.