Жанр: Медицина
Остеохондрозы позвоночника
...ются условия для рубцевания
разрывов фиброзного кольца. Постельный режим в течение 8-10
дней довольно быстро ведет к уменьшению болей, особенно при
недлительных сроках заболевания.
Исходя из этого, мы считаем, что в остром периоде больной
должен лечиться или в стационаре, или дома, но не амбулаторно,
как нередко бывает, когда больной с трудом добирается в полик-
линику, чтобы получить физиотерапевтическую процедуру или
инъекцию витамина Bi и стекловидного тела.
Забегая вперед, отметим, что мы являемся также противни-
ками преждевременной выписки больного из стационара на ам-
булаторное долечивание, если практически отсутствует эффект
консервативной терапии. Такое амбулаторное лечение затягива-
ется нередко на месяцы, а больной остается нетрудоспособным.
Консервативное лечение в стационаре должно привести к исчез-
новению или значительному уменьшению болевого синдрома, а
через несколько дней после выписки больной должен приступить
к своей или облегченной работе, продолжая выполнять рекомен-
дации по профилактике. Если же болевой синдром не купируется,
необходимо ставить вопрос об операции.
Вытяжение (тракционное лечение). Является патогенетически
обоснованным методом. Т.И. Бобровникова (1966) установила
при этом рентгенографически увеличение высоты межпозвонко-
вых отверстий до 4 мм, а-межпозвонкового диска-до 3 мм при
горизонтальной тракции. Однако разгрузки задних отделов диска
можно добиться и сгибанием ног в тазобедренных и коленных
суставах, на что указывали Wyss и Ulrich (1953). Так, угол в
20° приводил к сужению вентральной части межпозвонкового
пространства на 1-3 мм и увеличению дорсальных отделов на
3-5 мм. Отсюда родилась идея сочетать горизонтальное вытя-
жение с пассивной флексией. Что касается силы вытяжения, то до
последнего времени отмечался чисто эмпирический подход и это-
му вопросу из-за отсутствия данных о состоянии внутридискового
давления тенденцией к применению больших грузов. Отрицатель-
ное воздействие больших грузов даже при вытяжении по наклон-
ной плоскости выражалось усилением болевого синдрома и напря-
жением мускулатуры.
Большой практический интерес представляют исследования
внутридискового давления в период вытяжения, проведенные
Г.Е. Булдаковой (1975), что позволило по-новому взглянуть на
механизм тракционного лечения и величину грузов. Выявилась
прямая корреляционная зависимость между степенью дегенера-
ции диска, клинической картиной и характером изменения вну-
тридискового давления в момент вытяжения.
Измерение внутридискового давления проводилось у больных в момент вы-
тяжения различными грузами на специальном столе в положении пассивной
флексии на животе. Всего обследовано 28 больных: у 14 была начальная ста-
дия дегенерации, у 14-выраженная дегенерация.
Анализируя полученные данные, автор приходит к следующим выводам.
1. Вытяжение в положении пассивной флексии (уменьшение поясничного
лордоза) позволяет снижать внутридисковое давление независимо от стадии де-
генерации.
2. Реакция внутридискового давления на вытяжение находится в прямой
зависимости от степени дегенерации диска. В начальной стадии дегенерации ди-
ска грузы of 15 до 35 кг вызывают плавное снижение внутридискового давления
(в среднем на 0,9 кг/см" при исходных да,нных 3,1-2,3 кг/см"). Дальнейшее на-
ращивание груза не изменяет достигнутых цифр. При выраженной дегенерации
возникают извращенные реакции: снижение внутридискового давления происхо-
дит только при вытяжении малыми грузами; увеличение груза (свыше 20 кг)
вызывает повышание внутридискового давления (в пределах 2 кг/см"). Следова-
тельно, тракция у этих больных должна проводиться малыми грузами и в мед-
ленном темпе.
3. Предварительное физиотерапевтическое лечение благодаря обезболиваю-
щему и спазмолитическому действию позволяет осуществлять вытяжение малыми
грузами до 20 кг с предельным снижением внутридискового давления до
0,7 кг/см^.
Наиболее простой способ - вытяжение по наклонной плоскос-
ти массой собственного тела с приподнятым головным концом
кровати и фиксацией мягкими кольцами за подмышечные впади-
ны (рис. 135). Продолжительность вытяжения 4-6 ч в сутки в
течение 3-4 нед. Вытяжение массой собственного тела нередко
сочетают с кифозированием для ликвидации лордоза. С этой
целью применяют провисание при помощи установки Перла
(Peri, 1960). Больного укладывают на жесткой постели на спи-
ну. Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах подпря-
Рис. 135. Вытяжение
по наклонной плоско-
сти с. приподнятым
головным концом кро-
вати.
мым углом, голени фиксированы к установке (рис. 136). После
ее смещения кверху таз и поясница больного провисают. Эту
процедуру повторяют 2 раза в день по 30-40 мин. Ношение кор-
сета после вытяжения обязательно. Указанные методы вытяжения
трудно дозировать, и они не всегда легко переносятся больными.
Кроме того, требуется немало физических усилий со стороны об-
служивающего персонала. Не выдерживает критики, на наш
взгляд, предлагаемое некоторыми авторами вытяжение по на-
клонной плоскости - в положении лежа на животе с приподня-
тым ножным концом кровати и фиксацией мягкими петлями за
голеностопные суставы.
Больные легче переносят дозированное вытяжение грузами в
горизонтальной плоскости. Грузы крепят к специальному тазово-
му поясу. Фиксации верхней половины туловища достигают спе-
циальным лифчиком или мягкими кольцами за подмышечные
впадины. Применяют грузы от 8 кг с постепенным увеличением
(ежедневно по 2 кг) до 26 кг и последующим уменьшением их до
первоначальной величины. Продолжительность сеанса вытяжения
30-40 минут.
Как уже указывалось, для избирательной декомпрессии зад-
них отделов диска необходимо искусственно кифозировать пояс-
ничный отдел позвоночника. С этой целью нами усовершенство-
вана специальная кровать (рис. 137). У ножного конца кровати
помещается подставка, на которую кладут согнутые под тупым
(или прямым) углом бедра и голени больного, лежащего на спи-
16 Остеохондрозы позвоночника
Рис. 137. Горизонтальное вытяжение с помощью грузов и применение приспособ-
ления для уменьшения поясничного лордоза.
не. Верхний отдел туловища фиксируют за подмышечные облас-
ти специальными костыльниками, которые вставляют в соответ-
ствующие пазы в зависимости от роста и комплекции больного.
Тазовый пояс фиксирует поясничную область и таз больного к
подставке, передвигающейся на колесиках по рельсам. Вытяже-
ние осуществляется тросом, соединенным с подставкой и грузами
(через блок). При максимальной тяге грузами в 26 кг подставка
передвигается на 5-6 см. Для расслабления поясничной мускула-
туры в подставке на этом уровне имеются четырехугольное от-
верстие и ниша, куда заранее вставляют электрогрелку темпера-
туры 50-60°С. Больного укладывают на грелку за 15 мин до на-
чала вытяжения.
Мы пользуемся также электростолом конструкции В.М. Саб-
чука (1975) (см. рис. 136). Подъемом ножной секции на необхо-
димую высоту достигается вытяжение методом провисания. Па-
циент закрепляется, как обычно, ремнями в области таза и груд-
ной клетки. Усиление тяги создается приводом при работе элек-
тродвигателя. Схема может работать в циклическом, статическом
и комбинированном режимах. Пульт управления настенный: за-
Рис. 138. Бассейн для плаиания и лечебной гимнастики.
ранее устанавливаются режим, сила и время вытяжения. Выклю-
чение автоматическое.
<Сухое вытяжение> по указанным методикам мы применяли у
872 больных. Улучшение от тракционного лечения в виде сниже-
ния интенсивности корешковых болей, уменьшения сколиоза вы-
явлено у 509 ^больных. Обычно об этом можно было судить че-
рез 8-10 дней. Если в течение первой недели не достигалось эф-
фекта или наблюдалось усиление корешкового синдрома, даль-
нейшее применение вытяжения было нецелесообразным. Чаще
всего, если лечение вытяжением не давало улучшения, на диско-
граммах обнаруживались дегенеративные изменения диска с гры-
жевыми выпячиваниями и эпидуральным разрывом. Участи боль-
ных впоследствии с лучшим успехом применялось подводное
вытяжение, являющееся более эффективным методом тракцион-
ной терапии [Волков М.В., Каптелин А. Ф" 1965; Лисунов В А
1969: Швец Б.Д. и др., 1970; Киракозов И.Т., 1970: Pap, 1961]'
Вытяжение в теплой воде, предложенное Moll в 1953 г., облегча-
ет растяжение позвоночника, уменьшая мышечные контрактуры,
в связи с чем процедура протекает безболезненно. Существуют
два метода подводного вытяжения -вертикальное и горизонталь-
ное. Первый метод применяется у больных в хронической и под-
острой стадиях заболевания, когда они могут самостоятельно
передвигаться, второй-в острой стадии и при обострениях Пос-
ле приема гигиенического душа больной направляется в плава-
тельный бассейн (водная поверхность около 100 м>) (рис. 138)
В воде в течение 10-15 мин он делает специальные физические
16*
упражнения для расслабления мускулатуры, растяжения позво-
ночника и увеличения его подвижности, а затем переходит в ок-
руглый бассейн для подводного вытяжения.
Подводное вертикальное вытяжение в нашей клинике осуще-
ствляется в круглом облицованном плитками бассейне в теплой воде
(36-37°С). К стенкам бассейна фиксированы две установки
ЦИТО,"позволяющие осуществлять раздельную тракцию шейного
и поясничного отделов позвоночника (рис. 139). Установка ЦИТО
состоит из двух крепящихся к стенке бассейна штанг, головодер-
жателя в виде двух изогнутых коромысел с поролоновыми про-
кладками и двух подлокотников. Кроме того, в состав комплекта
входит резиновый пояс с кольцами для подвешивания грузов с
различной массой (симметрично). С помощью инструктора-мето-
диста на больного надевают резиновый пояс," подвешивают гру-
зы и застегивают головодержатель. Для безопасности в воде
применяют дополнительно <поясок-страховку>, который присоеди-
нен одним концом к резиновому поясу, а другим - к стенке бас-
сейна.
При шейном и верхне-грудном остеохондрозе для вытяжения
больной пользуется только головодержателем, отодвинув в обе
стороны подлокотники. При поясничном и нижнегрудном остео-
хондрозе, наоборот, изогнутые коромысла головодержателя рас-
крываются и больной упирается только на подлокотники. Первая
процедура назначается без груза для приспособления больного к
водной среде и установке. Если больной утомился, ему предлага-
ют на некоторое время поставить ноги на выступ бассейна. При
хорошей переносимости груз и время вытяжения соответственно
увеличивают. Так, для шейного отдела первоначальный груз ра-
вен 2 кг, а время вытяжения- 10 мин, а к 7-8-му дню цифры
доходят до максимальных (8 кг, 15 мин). В дальнейшем цифры
медленно снижают. Курс состоит из 15-16 сеансов. При пояс-
ничном остеохондрозе время вытяжения остается неизменным (по
15 мин). Первоначальный груз равен 4 кг, а максимальный (на
7-8-й день)-20-26 кг, также с последующим снижением.
После процедуры больной повторно делает лечебную гимнастику
в большом бассейне в течение 5 мин, надевает иммобилизующий
ошейник или пояс штангистов и отдыхает на жесткой постели в
течение 1 ч.
Горизонтальное вытяжение (рис. 140) мы применяем в основ-
ном в острой стадии заболевания по методике Лисунова. Больно-
го подвозят на коляске к специальной ванне и осторожно пере-
кладывают на тракционный щит, установленный в горизонталь-
ном положении. Головной конец щита на шарнире крепят к го-
ловному борту ванны, а ножной конец оставляют незакреплен-
ным. Фиксацию больного к щиту осуществляют лифом из проч-
ной ткани. На таз больного накладывают полукорсет (тазовый
пояс) с лямками. На гребне ножного конца ванны крепят крон-
штейн с блоками, через которые с помощью троса, прикреплен-
ного к лямкам тазового пояса, производят вытяжение. Затем нож-
Рис. 139. Шейное и поясничное вертикальное подводное вытяжение, проводимое
в клинике.
а-общий вид; б-схема вытяжения.
Рис. 140. Схема горизонтального вытяжения в ванне.
(1 - на щите с грузами; б - провисанием.
пои конец щита вместе с больным опускают до дна ванны. В те-
чение 5-7 мин ванну заполняют водой (36-37°С) так, чтобы
грудь больного осталась над ее поверхностью. В этот период про-
исходит расслабление мускулатуры. К тросам подвешивают груз,
который в течение 4-5 мин увеличивают до заданной величины
(1-й день-10 кг). При хорошей переносимости вытяжения силу
тяги с каждой процедурой увеличивают на 5 кг. К 5-й процедуре
груз доводят до 30 кг, а продолжительность процедуры до 30 мин.
Этот груз применяют до конца лечения. После окончания проце-
дуры больного укладывают на кушетку на 1 ч. Курс лечения со-
стоит из 10-12 процедур. Оптимальный груз при вытяжении по-
звоночника у женщин несколько меньший (25 кг).
Одним из наиболее доступных является метод горизонталь-
ного вытяжения позвоночника в обычной ванне, наполненной во-
допроводной или минеральной водой [Киселев В.Б., Кирако-
зов И.Т., 1970]. Фиксация больного осуществляется за плечевой
пояс к головному торцу ванны посредством кронштейнов; у нож-
ного конца фиксируют ноги за голеностопные суставы с помощью
эластических бинтов восьмеркой (см. рис. 140). При этом боль-
ной должен находиться в ванне в подвешенном состоянии, не ка-
саясь дна, 'в позе <гамака>, но не очень глубоко; он должен быть
погружен в воду до уровня сосков. Процедуры проводят через
день но 15 Mini. После вытяжения больные отдыхают в горизон-
тальном положении 1 ч. Курс- 12-15 сеансов.
В настоящее время нет обобщающих работ, сравнивающих
эффективность вытяжения по различным методикам. Наши на-
блюдения свидетельствуют, что подводное вытяжение при отсут-
ствии противопоказаний всегда следует предпочесть сухому вы-
тяжению. Дело не только в сочетании механо- и гидропроцеду-
ры, но и в быстром снятии мышечного напряжения, а следова-
тельно, и болевого синдрома.
Методика, сила и время вытяжения, естественно, корригиру-
ются в зависимости от выраженности болевого синдрома, стадии
процесса, массы тела больного, его пола, возраста и сопутствую-
щих заболеваний. Так, из 628 больных, которым было проведено
подводное вертикальное вытяжение, в основном в хронической
стадии заболевания, значительное и довольно стойкое улучше-
ние достигнуто у 454; у 117 эффект оказался кратковременным;
52 больным курс не был закончен из-за наступившего обостре-
ния. Несколько худшие результаты дало горизонтальное подвод-
ное вытяжение: положительный и стойкий эффект был получен
у 70 из 109 больных. Однако следует помнить, что горизонталь-
ное вытяжение применялось у более тяжелого контингента боль-
ных, обычно после безуспешного сухого вытяжения.
Лечебная гимнастика*. Применяется с целью восстановления
нормального тонуса мышц: улучшения лимфо- и кровообращения
в пораженном сегменте и больной конечности, укрепления мыш-
цы спины, брюшного пресса и конечностей, устранения наруше-
ния осанки. В первом периоде курса лечебной физкультуры осно-
ву составляют упражнения, направленные на расслабление мышц,
находящихся в состоянии защитного напряжения и улучшение
анатомических взаимоотношений структур позвоночника, что спо-
собствует уменьшению болевого синдрома. Исключение осевой
нагрузки на позвоночник достигается использованием исходных
положений лежа (на спине, на боку, на животе) и стоя на четве-
реньках. Еще эффективнее разгрузка позвоночника при выполне-
нии гимнастических упражнений в "воде. Во втором периоде кур-
са главная цель-повышение стабильности позвоночника. Для
этого применяются рефлекторные и изометрические упражнения,
способствующие укреплению мышц спины и живота без увеличе-
ния подвижности. Кроме того, целесообразно использовать упраж-
нения на самовытяжение и более энергичные приемы массажа с
обязательным ношением корсета или широкого пояса. Лечебная
физкультура назначается всем больным. В остром периоде заня-
тия проводятся индивидуальным методом в палате (в кровати),
а после острого периода - групповым методом в специальном
зале (кабинете).
' В разработке вопросов, относящихся к применению лечебной гимнастики,
массажа и тракцпон.ного лечения, участвовал F.. А. Таламбум.
Рис. 141. Подводный массаж струей
под давлением.
Массаж. Назначается для вос-
становления нормального тонуса
(обычно гипотрофированных
мышц нижних конечностей) и
уменьшения мышечных контрак-
тур в поясничной области. Мас-
сируются весь поясничный и ниж-
негрудной отделы, ягодичная об-
ласть, а также нижняя конеч-
ность на стороне поражения.
Массаж должен применяться
ежедневно по 20-30 мин. В пер-
вые дни лечения массаж должен
быть осторожным (поглажива-
ние, слабое разминание). По сти-
хании острых явлений массаж
проводят более энергично. Благо-
приятные результаты дает под-
водный массаж, осуществляемый
струей воды под давлением 2,5
атм, через прослойку воды в те-
чение 10-15 мин (рис. 141).
Курс лечения 10-15 сеансов.
Приводим показания и противопоказания к тракционному ле-
чению при поясничном остеохондрозе.
Показания:
1. Остеохондроз с резким дискалгическим синдромом (<люм-
баго>, острый разрыв диска) - и предпочтительно подвод-
ное вытяжение.
2. Остеохондроз с обострением люмбоишиалгического синдро-
ма (вертебральные и корешковые нарушения) - предпоч-
тительно подводное вытяжение.
3. Остеохондроз с хронической люмбалгией и люмбоишиалги-
ей - подводное или <сухое> вытяжение.
4. Посттравматический остеохондроз (главным образом после
неосложненных компрессионных переломов позвоночника)-
подводное или <сухое> вытяжение.
5. Вторичный остеохондроз на почве: а) статических наруше-
ний (сколиозы, укорочение конечности); б) аномалий раз-
ное или <сухое> вытяжение.
вития позвоночника (тропизм, спондилолистез) - Подвод-
6. Рецидив грыжи диска после перенесенной операции на поз-
воночнике - предпочтительно подводное вытяжение.
Противопоказания:
.1. Остеохондроз с синдромом сдавления конского хвоста, об-
условленного механическими факторами (грыжа диска)
или сосудистыми нарушениями.
2. Деформирующий спондилез с наличием блока остеофитов.
Анальгетики и другие медикаментозные средства. Применяют-
ся для борьбы с болью. Мы относимся весьма скептически, если
основной акцент ставится на медикаментозное лечение. Нередко
больные, получившие много сотен инъекций витаминов, алоэ,
стекловидного тела и принявшие колоссальное количество табле-
ток анальгина, седалгина и др., подыскивают новые препараты.
Лекарственной терапии при остеохондрозе мы отводим скромное
место. При назначении анальгетиков не следует отдавать пред-
почтение определенному виду препарата (ацетилсалициловая
кислота, амидопирин, анальгин, реопирин и др.). Гораздо большее
значение имеет регулярное их назначение и в большой дозиров-
ке, например реопирин или салициламид по 0,5 г 4 раза в сутки,
50% растворов анальгина или пирабутола по 2 мл внутрнмышеч-
ио 2 раза в день. Комбинация анальгетиков с нейроплегиками и
ганглиоблокирующими средствами (аминазин, димедрол, пиполь-
фен, пахикарпин) усиливает их эффект. Пз седативных средств
можно применять бромиды, триоксазин, мепробамат в обычных
дозировках.
Для улучшения нервно-мышечной проводимости при снижении
функции нервного корешка (слабость в отдельных мышечных
группах, снижение чувствительности) больным в течение 15-
20 дней следует назначать прозерин, галантамин, нивалин, комп-
лекс витаминов группы В и никотиновую кислоту: Bi2 - ежеднев-
но по 500 мкг, 5% раствор Bi-по 1 мл, Be (пиридоксин) -по
0,02 г 3 раза в день, Bg (рибофлавин) -по 0,1 г 3 раза в день,
никотиновую кислоту - по 0,025 г 3 раза в день.
Вследствие участия симпатической нервной системы при ве-
гетативных расстройствах снижения боли можно достичь неболь-
шими дозами ганглиоблокаторов (пахикарпин, платифиллин, па-,
дутин). Это лечение желательно сочетать с применением димедро-
ла. Синергическое противовоспалительное и анальгезирую-
щее воздействие оказывает сочетание фенилбутазона с амидо-
пирином.
Биогенные стимуляторы (алоэ, стекловидное тело) обладают
рассасывающими свойствами. На этом механизме основано и дей-
ствие пчелиного и змеиного яда. Требуется, однако, известная
осторожность при парентеральном введении этих препаратов, так
как возможны аллергические реакции. Выраженного терапевти-
ческого эффекта от применения биогенных стимуляторов мы не
наблюдали.
Блокады. У больных остеохондрозом часто применяют 0,5%
раствор новокаина в виде глубокой паравертебральной блокады,
т.е. введения раствора к дужкам и поперечным отросткам Ls,
Li и Ls (по 15 мл на каждом уровне). Болеутоляющий эффект
нестойкий.
Лучшие результаты получены нами от применения эпидураль-
ных блокад через hiatus sacralis (Cathelen, 1903). Этим методом
удается снять невыносимые боли, когда другие методы лечения
были неэффективными, и, казалось бы, имелись все предпосылки
для срочного хирургичес-
кого вмешательства. По
мнению А. А. Отелина
(1961), новокаин блокирует
при этом чувствительные и
симпатические волокна
нервных корешков, рецеп-
торные окончания в задней
продольной связке, надкост-
нице и венозной сети. Весь-
ма положительно об этом
методе отзываются В.К. Ро-
манов (1971), С.А. Афошин
и А.А. Скоромец (1976),
имеющие большой опыт ле-
чения дискогенных радику-
литов эпидуральным введе-
нием различных лекарств.
Техника эпид у-
ральной блокады.
Больного укладывают на
стол на бок, как при люм-
бальной пункции, или на
живот с валиком под таз.
Кожу над сакральным от-
верстием, которое находит-
ся на расстоянии 5-6 см выше верхушки копчика и пальпирует-
ся между крестцовыми рожками, обрабатывают настойкой йода и
спиртом и отгораживают стерильным полотенцем. Иглу (среднего
размера) вводят почти перпендикулярно к мембране, закрываю-
щей вход в канал. После прокола кожи и мембраны иглу откло-
няют на 20-25° кзади и почти в горизонтальном направлении
вводят в сакральный канал не более чем на 4-5 см, чтобы нс по-
вредить твердую мозговую оболочку (рис. 142). Если игла упира-
ется в переднюю или заднюю стенку крестцового канала, ее
слегка оттягивают назад и соответственно изменяют направление.
Шприцем делают пробное отсасывание. Убедившись, что игла не
проникла в субарахноидальное пространство или венозное спле-
тение, начинают медленно вводить раствор новокаина (обычно
80-100 мл 0,5% раствора). Введение новокаина сопровождается
парестезией (обычно на пораженной стороне) и быстрым уменьше-
нием болей. После окончания вливания больной должен лежать в
постели на пораженной стороне 1'/2-2 ч.
По нашим наблюдениям, непосредственный эффект эпидураль-
ной блокады хороший, но, к сожалению, нестойкий. Всего такие
блокады проведены у 930 больных.
От внутридисковой спиртоновокаиновой блокады, а также от
внутридискового введения гидрокортизона мы отказались из-за
сложности и небезопасности метода.
Рис. 142. Схема введрния иглы в сакраль-
ный капал (по Романову).
а, б-точки прикрепления мембраны, закрываю-
щей вход в крестцовый канал; в - средняя точка
мембраны; е-место прокола; б-положение иг-
лы в момент прокола; б-положение иг-
лы при введении раствора. / - игла введена пра-
вильно; // - неправильно.
Внутридисковое введение протеолитических ферментов. Пато-
генетически обоснованный метод лечения остеохондроза [Ос-
на А.П., 1966; Калинкин В.В., Долгун А. П" 1969; Казь-
ми[] А.П., Ветрилэ С.Т., 1976, и др.]. Энзимолитический препа-
рат папаин (хондролитический фермент), предложенный Smith
(1963) для этой цели, обладает свойством растворять и рассасы-
вать только дегенеративно измененные ткани пульпозного ядра, в
том числе грыжевые выпячивания за счет гидролиза неколлаге-
нового белка. В то же время фиброзное кольцо и продольные
связки остаются интактными к папаину и не подвергаются раз-
рушению [Чудновский Н.А., 1967; Parkinson, Shield, 1973]. Pe-
паративные процессы в дисках после введения фермента заканчи-
ваются через 1-1'/2 года, и на месте пульпозного ядра развива-
ется соединитель
...Закладка в соц.сетях
