Жанр: Медицина
Остеохондрозы позвоночника
...авится в горизонтальное положение. Тяги
на нащечниках не фиксируются. Вращением штурвала дается
плавная нагрузка, направленная кверху до заданной величины,
контролируемая динамометрами с каждой стороны. Истинная
сила вытяжения, т.е. общая величина нагрузки, равна сумме
обоих динамометров. Например, при необходимости вытяжения
в 6 кг показания каждого динамометра должны составлять по
3 кг.
При избирательном вытяжении с целью создания разгрузки не
всего диска, а определенного его участка дается максимальная
нагрузка на очаг поражения.
Дифференцированное вытяжение во фронтальной плоскости
осуществляется путем установки коромысла под углом к горизон-
тальному положению. Естественно, на больной стороне плечо ко-
ромысла находится выше, чем на здоровой. Задача в том, чтобы
при каждом сеансе вытяжения вся разгрузка приходилась на
9* 141
Таблица 5
Расчет нагрузок при избирательном вытяжении очага
поражения, находящегося во фронтальной плоскости
(справа или слева)
Рекомендованная разгрузка, кг Показатели динамометра, кг
на больной на здоровой на больной на здоровой
стороне стороне стороне до стороне до
2 О 1,1 0,9
3 о 1,65 1,35
4 о 2,2 1,8
5 о 2,75 2,25
6 о 3,3 2,7
7 о 3,85 3,15
8 о 4,4 3,6
9 о 4,95 4,05
10 о 5,5 4,5
11 о 6,05 4,95
12 о 6,6 5,4
больную сторону, а на здоровой равнялась бы нулю. Однако на
динамометрах при этом цифровые величины будут больше нуля,
что обусловлено изгибающим моментом силы. Необходимая тяга
вычисляется путем суммирования показателей обоих динамомет-
ров (табл. 5). Например, для получения рекомендованной раз-
грузки на больной стороне, равной 2 кг, а на здоровой-0, необ-
ходимо отрегулировать показания динамометра на больной сто-
роне до 1,1 кг, а на здоровой-до 0,9 кг. При этом фактически
вся суммарная разгрузка (1,1+0,9=2 кг) приходится на больную
сторону.
Регулировка показаний динамометров достигается путем вра-
щения рукоятки II в ту или другую сторону; в этом случае фик-
сация тяг нащечников не производится.
Избирательное вытяжение в сагиттальной плоскости (спереди
или сзади) производится при заданных нагрузках путем измене-
ния угла наклона нащечников и фиксацией по отношению к тягам.
При необходимости применяют комбинированное вытяжение, из-
меняя угол наклона коромысла и нащечников. При вытяжении по
такой схеме наклон головы практически отсутствует. Это предо-
храняет от нежелательных боковых нагрузок, стремящихся смес-
тить позвоночник в горизонтальной плоскости. Естественно, для
проведения курса вытяжения необходимо пользоваться табли-
цей с указанием ежедневного груза и экспозиции.
По достижении необходимой экспозиции нагрузку плавно сни-
мают путем обратного вращения штурвала, отцепляют стяжной
ремешок и снимают нащечники. По окончании сеанса пациент
должен надеть и носить фиксирующий стеганый воротник не менее
3 ч. Преимущество этой установки не в усовершенствовании ста-
рой конструкции, а в принципиально новом решении вопроса диф-
ференциального вытяжения. Двустороннее приложение сил позво-
ляет производить плавное, регулируемое и контролируемое вытя-
жение при полном исключении возникновения боковой нагрузки.
Устранена петля Глиссона из-за неприятных ощущений и боковых
усилий на позвоночник при попытке углового вытяжения. Устра-
нены скачкообразные нарастания и убывания нагрузки, что при-
водило к спазму шейных мышц. Установка занимает небольшую
площадь, легкая (до 15 кг), конструкция ее несложна, все детали
просты и безопасны во время работы. Вытяжение осуществляет
методист или проинструктированная медицинская сестра. Тракци-
онную терапию при отсутствии противопоказаний получали почти
все больные шейным остеохондрозом. По данной методике в кли-
нике лечилось 582 больных. Из них у 415 была односторонняя
симптоматика, потребовавшая дифференциального вытяжения,
главным образом во фронтальной плоскости. Всем проведен пол-
ный курс вытяжения, за исключением 41 больного с гипертониче-
ской болезнью, у которого отмечалось ухудшение после первых
же сеансов. При цервикальной миелопатии вытяжение безусловно
противопоказано. У подавляющего большинства больных (349)
был получен хороший непосредственный результат. В первую оче-
редь уменьшились или исчезли цервикальные дискалгии, кореш-
ковые боли, а также некоторые вегетодистрофические синдромы
(плечелопаточный периартрит, головные боли, кардиальный синд-
ром). У 133 больных эффект не был достигнут, а у 28 больных
отмечалось ухудшение в виде усиления головных болей и появле-
ния головокружений.
Результаты дальнейшего наблюдения за больными, лечивши-
мися вытяжением по указанной методике, также оказались благо-
приятными. Хотя большинство из них проходили повторные курсы,
однако ремиссии продолжались в среднем до 2 лет. У 182 больных
быстро наступали рецидивы - через 2-3 мес. Большинство из
них подверглись оперативному лечению.
Некоторые авторы [Попелянский Я.Ю., Прохоровский А.М.,
1967; Британская ассоциация физической медицины, 1966], срав-
нивая различные методы консервативной терапии с вытяжением,
отмечают лишь незначительные ее преимущества. Наши данные
не согласуются с этими утверждениями. Наблюдая не только бли-
жайшие, но и отдаленные результаты (до 12 лет) у двух групп
больных по 110 человек, получавших примерно одинаковое кон-
сервативное лечение, исключая лечение вытяжением в первой
группе, мы констатировали, что при правильных показаниях трак-
ционная терапия дает значительно лучшие результаты. У этих груп-
пы больных положительных результатов, оцениваемых по длитель-
ности ремиссии и другим показателям, было больше на 30%.
Хороший эффект вытяжения получен после проведения в бас-
сейне при температуре воды 36- 37 °С подводного массажа зад-
ней группы мышц и комплекса упражнений, направленных па рас-
слабление мышц в течение 15-20 мин. Нередко больные эмпири-
чески или по совету врача, обнаружившие быстрое болеутоляющее
133
действие вытяжения, регулярно прибегают к этому приему, иногда
ручным способом, при каждом обострении болей. Д.ля проведения
вытяжения в домашних условиях нами сконструирован небольшой
и безопасный аппарат для индивидуального пользования, в основу
которого легла шина ЦИТО для фиксации шейного отдела позво-
ночника.
В заключение приводим общие противопоказания к тракцион-
ным методам лечения, а также показания и противопоказания
к применению этих методов при шейном остеохондрозе.
Общие противопоказания:
А. К вытяжению вообще:
1. Злокачественные опухоли любой локализации.
2. Нарушение сердечно-сосудистой деятельности и выраженный
атеросклероз.
3. Гипертоническая болезнь II-III стадии с тенденцией к на-
рушению мозгового кровообращения.
4. Обострение заболевания внутренних органов.
5. Лихорадящее состояние больного.
6. Заболевания спинного мозга, в том числе миелопатия.
Б. К подводному вытяжению:
1. Грибковые и другие заболевания кожи.
2. Гельминтозы.
3. Заболевания женских половых органов (аднекситы, трихо-
моноз миомы).
4. Пожилой (старше 60 лет) и детский (моложе 15 лет) воз-
раст больных.
5. Остеохондроз с выраженной невротической реакцией.
Показания (в острой и хронической стадии):
1. Остеохондроз с резким дискалгическим синдромом (дефанс
мышц, кривошея) - предпочтительно подводное вытяжение.
2. Остеохондроз с корешковым синдромом - предпочтительно
подводное вытяжение.
3. Остеохондроз с синдромом передней лестничной мышцы -
предпочтительно подводное вытяжение.
4. Остеохондроз с плечелопаточным синдромом - предпочти-
тельно подводное вытяжение.
5. Посттравматический остеохондроз (за исключением перело-
ма атланта или эпистрофея) - предпочтительно подводное
вытяжение.
6, Остеохондроз с синдромом позвоночной артерии при уме-
ренно выраженных клинических данных-предпочтительно
<сухое> вытяжение.
7. Остеохондроз с кардиальным или другими висцеральными
синдромами-предпочтительно <сухое> вытяжение.
Противопоказания (независимо от формы и стадии):
1. Остеохондроз с клинико-рентгенологической формой церви-
кальпой миелопатии, обусловленной механическим сдавле-
нием или сосудистыми нарушениями.
2. Остеохондроз с выраженной клиникой синдрома позвоночной
артерии (головокружение, постоянный шум в ушах).
3. Гипертоническая болезнь II-III стадии и церебральный ате-
росклероз.
4. Деформирующий спондилез при наличии костного спаяния
(остеофитов) (наличие костного блока при имеющемся ос-
теохондрозе на другом уровне не является противопоказа-
нием к вытяжению).
5. Плохая переносимость вытяжения - усиление болевого
синдрома, головокружение после 1-2 процедур.
Новокаиновая блокада. Временно выключает из дуги болевого
рефлекса одно из звеньев. Болевой синдром при остеохондрозе
(как и при других заболеваниях) развивается уже на фоне мор-
фологических изменений, являясь <вторым действием драмы> [Le-
riche, 1937]. Однако, возникнув, боль сама по себе становится па-
тогенным фактором, обусловливая возникновение спазма сосудов
с развитием гипоксии, ишемии и других нарушений. Поэтому про-
тивоболевые мероприятия могут рассматриваться не только как
симптоматическое, но в определенной степени и как патогенети-
ческое лечение.
При шейном остеохондрозе наиболее эффективной оказалась
новокаиновая блокада передней лестничной мышцы, предложен-
ная в 1939 г. Gage при скаленус-синдроме.
Техника блокады. Передняя лестничная мышца опреде-
ляется пальцем над ключицей позади m. sternocleidomastoideus.
При блокаде левой стороны врач ульнарным краем III пальца
левой руки отодвигает кнутри ключичную порцию m. sternocleido-
mastoideus. При этом для расслабления мышцы больному пред-
лагают наклонить голову в больную сторону. Затем он делает
глубокий вдох (при этом поднимается 1 ребро и облегчается
ощупывание нижнего конца мышцы), задерживает дыхание и по-
ворачивает голову в здоровую сторону. При этом врач подключает
II палец левой руки, углубляя оба пальца вниз и как бы охваты-
вая ими m. scalenus anterior. При скаленус-синдроме она болез-
ненна, напряжена и хорошо контурируется. Правой рукой между
пальцами левой руки (рис. 73) вкалывают тонкую короткую иглу
в мышцу на глубину не более 0,5 см и вводят 2 мл 2% раствора
новокаина. Нежелательно прокалывание мышцы насквозь и введе-
ние больших количеств раствора новокаина.
У 541 из 660 больных мы наблюдали быстрый обезболиваю-
щий эффект. Уже через 10-15 мин отмечалось уменьшение (а у
некоторых и исчезновение) болей в плечелопаточной области и
шее. После блокады уменьшалось напряжение шейных мышц,
увеличивался объем движений в плечевом суставе в ранних ста-
диях плечелопаточного периартрита. У некоторых больных стано-
вились менее интенсивными головная боль, боли в области серд-
ца и даже корешковые боли. Положительный эффект новокаини-
зации передней лестничной мышцы связан с уменьшением ее ме-
ханического воздействия на нервные и сосудистые структуры, а
Рис. 73. Схема блокады перед-
ней лестничной мышцы (по
Gage).
также с уменьшением рефлекторных
влияний на другие сосуды и мышцы
шеи. К сожалению, эффект от блока-
ды передней лестничной мышцы у
большинства больных оказался не-
стойким. Многим приходилось повто-
рять эту процедуру по несколько раз.
Эффективность внутридисковой
спиртоновокаиновой блокады провере-
на нами у 9 больных в основном с
плечелопаточным болевым синдро-
мом. Смесь (0,3 мл 1% раствора но-
вокаина и 96% этилового спирта в от-
ношении 10 : 2) вводили одномомент-
но. Из-за сложности методики и не-
стойких результатов применять эти
блокады мы не рекомендуем. Не полу-
чила распространения и блокада
звездчатого узла из-за опасности по-
вреждения крупных артерий плевры и
спинного мозга. Описаны даже ле-
тальные исходы [Moll, 1951].
Гормонотерапия. Внутридисковое
введение гидрокортизона, противоотечное действие которого хо-
рошо известно в первой фазе остеохондроза, т.е. при набухании
диска, также малоперспективно из-за сложности методики. Не
лишено основания местное (периартикулярное) введение гидро-
кортизона при синдроме плечелопаточного периартрита по 25 ЕД
до 5 раз. Однако лечение гидрокортизоном, как и вообще гормо-
нотерапия, имеет противопоказания, о которых нужно всегда пом-
нить (язвенная болезнь, диабет, пожилой возраст, скрытые гной-
ные процессы, перенесенный гломерулонефрит, кариозные зубы
и др.).
Медикаментозная терапия. В основном носит симптоматиче-
ский характер. Сюда включаются седативные средства (бром,
настойка валерианы), снотворные (барбамил, люминал), анальге-
тики (реопирин, анальгин, амидопирин, бутадион), эффект кото-
рых усиливается при их сочетании с десенсибилизирующими и
нейроплегическими средствами (димедрол, аминазин).
При сочетанных синдромах, сопровождающихся хронической
сосудистой недостаточностью, показано применение сосудорасши-
ряющих препаратов типа папазола, папаверина, по-шпы, никоти-
новой кислоты в комбинации с ганглиоблокаторами (пентамин,
ганглерон). Широкое применение получили витамины комплек-
са В, однако эффект от них весьма скромный.
Благоприятное действие оказывает румалон (по 1 мл подкожно
ежедневно; на курс 25 инъекций) у больных с кардиальным и
плечелопаточным синдромом. Препарат, являющийся экстрактом
из хряща и красного костного мозга молодых животных, увели-
чивает количество мукополисахаридов, ухудшает синтез хондрои-
тинсульфата и способствует задержке воды в гиалиновом хряще
в II-III фазе остеохондроза, т.е. фазе дегидратации.
Массаж и лечебная физкультура. Применение массажа мышц
шеи и рук-довольно эффективный метод лечения. Целью масса-
жа являются поддержание нормального тонуса мышц и уменьше-
ние мышечных контрактур. Лучше всего действует интенсивное
глубокое разминание мышц осязательным давлением. Курс лече-
ния 10 дней по 15 мин в день. При массаже затылочной области
рекомендуется слегка огступать в сторону от средней линии.
Лечебная физкультура улучшает кровообращение и укрепляет
мышечный воротник. Мы пользуемся комплексом, разработанным
в нашем отделении и являющимся модификацией методики
М, Н. Мининой (1937). Выполнение движений должно быть плав-
ным, без рывков, во избежание травматизации корешков. Как и
массаж, лечебная гимнастика в остром периоде противопоказана
из-за опасности обострения процесса.
Физиотерапевтическое лечение. Физиотерапия является наибо-
лее распространенным методом лечения шейных остеохондрозов
в поликлинических условиях. Все наши больные получали тот
или иной вид физиотерапевтического лечения. Не останавливаясь
на всем арсенале средств, укажем наиболее эффективные.
На первом месте стоит электрофорез 2% раствора новокаина
с активным электродом в области затылка, на втором - в области
надплечья или плеча. Курс состоит из 10 сеансов с последующим
переходом на электрофорез йодида калия (также 10 сеансов).
Можно использовать ультразвук интенсивности 0,5-0,8 Вт/см^,
токи Бернара, <Луч-58>, индуктотермию, парафиновые апплика-
ции. Указанные процедуры следует применять выборочно по 6-
8 сеансов на курс.
Как известно, физиотерапия противопоказана при мастопатии,
фибромиоме и др. Применяя тепловое лечение, необходимо пом-
нить, что чрезмерное тепло (глубокое прогревание) приводит к от-
рицательному эффекту.
Бальнеотерапия. Из 885 наблюдавшихся нами больных 412
прошли курс радоновых и хвойно-солевых ванн. Сероводородные
ванны принимали 55 человек; концентрация сероводорода 0,1-
0,13 г/л при температуре воды 37°С, продолжительность проце-
дуры 10-15 мин. Курс лечения 8-10 ванн. На большинство боль-
ных (334) такие ванны действовали положительно, в частности
в теплой воде уменьшался спазм мышц.
Рентгенотерапия. О положительных результатах гамма-терапии
при шейном остеохондрозе сообщают Hess и Morrison (1955),
Л.Д. Подлещук (1957), В.И. Тузь и А.Е. Рубашева (1957),
М. Г. Гольдема (1965), А.Ю. Ратнер (1970) и другие авторы.
Улучшение или стойкое выздоровление после применения рентге-
нотерапии отмечено ими у половины больных. Мы применяли рент-
генотерапию при тяжелых обострепиях, сопровождающихся веге-
тативными синдромами.
Методика лечения. Разовое облучение 25-30 Р; ноле
облучения от 6х6 до 8х10 ем. Проводится 8-10 сеансов (сум-
марная доза 250-300 Р); интервалы между сеансами 3-4 дня.
У большинства больных с тяжелыми субъективными расстройства-
ми (особенно с кардиальным синдромом) после курса рентгеноте-
рапии отмечалось значительное улучшение. Однако ремиссия у
многих длится не больше года.
Консервативное лечение проводилось по следующей общей
схеме.
Лечение в период обострения: 1) болеутоляющие
средства (анальгин, пирамидон, бутадион, реопнрин) по 0,5 г
3-4 раза в день; 2) новокаиновые блокады (передней лестничной
мышцы, паравертебральные и др.); 3) вытяжение малыми груза-
ми (до 3 кг); 4) ношение воротника типа Шанца (стеганый ошей-
ник) после вытяжения: 5) физиотерапевтическое лечение.
Лечение в период ремиссии: 1) утром лечебная физ-
культура; 2) через 15-20 мин массаж мышц шеи и верхних
конечностей, после чего отдых в кровати в течение часа; 3) электро-
форез новокаина калия; 4) микроволновая терапия при чередова-
нии с радоновыми ваннами; 5) через 40 мин вертикальное вытя-
жение по указанной выше методике; 6) седативные средства.
Средний срок пребывания в стационаре при таком лечении 30-
35 дней.
Выработанную схему не всегда можно строго соблюдать. Не-
обходимо учитывать возраст больного, сопутствующие заболева-
ния, индивидуальную непереносимость некоторых процедур и т. д.
Результаты консервативного лечения
Консервативное лечение в условиях стационара нами проведено
у 885 больных. При оценке ближайших результатов лечения мы
руководствовались следующими критериями: исчезновение болево-
го синдрома, неврологических расстройств и восстановление тру-
доспособности (табл. 6).
Как видно из табл. 6, лечение оказалось эффективным у 70%
больных. Трудоспособность у большинства восстановилась, однако
112 человек пришлось перевести на облегченную работу. Практи-
чески выздоровело 209 больных (24%). Лечение было совершенно
неэффективным у 259 больных (30%), главным образом при на-
личии спинального синдрома. Постоянное наблюдение (периоди-
ческий контроль каждые 6 мес) позволило установить, что у 20%
больных ремиссия продолжалась до 6 мес, у 67% -до 1 года и
лишь .у 13% больных-более 1-172 лет. Более длительной ре-
миссия была у больных с корешковыми и сочетанными синдро-
мами.
Таким образом, подавляющее большинство больных шейным
остеохондрозом могут с эффектом лечиться консервативными ме-
тодами. Однако требуется периодическое повторение курсов ле-
чения (в том числе санаторно-курортного), так как продолжитель-
ность ремиссии в среднем составляет 1 год. При симптомах коми-
таблиц a G
Ближайшие результаты консервативного лечения
шейного остеохондроза
Число больных
Преоблидающии синдром выздоровление улучшение без эффекта Всего
Корешковый 61 145 132 338
Кардиальный ьз 76 41 1/U
Позвоночной артерии 46 83 32 161
1 [лечелопаточный 49 108 2U 177
Спинальный - 5 34 39
Итого... 209 417 259 885
рессии спинного мозга, обусловленных дискогенной миелопатней,
консервативные мероприятия, как правило, неэффективны, поэто-
му при отсутствии противопоказаний в таких случаях следует, не
теряя времени, сразу же ставить вопрос об оперативном вмеша-
тельстве.
7. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ШЕЙНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА
В 30-40-х годах, когда было окончательно установлено значение
патологии дисков, оперативные вмешательства, связанные с удале-
нием грыжи диска методом ламинэктомии, получили широкое рас-
пространение. Манипуляции на шейном отделе позвоночника
ограниченны, так как вероятность травмирования спинного мозга
и корешков довольно велика. Операционные находки нередко сво-
дились только к реактивным изменениям мягких тканей и кос-
тей - разрастаниям типа остеофитов. В таких случаях операцию
ограничивали ламинэктомией и декомпрессией спинного мозга.
С целью уменьшения компрессии спинного мозга и увеличения его подвиж-
ности в 1947 г. Капп предложил пересекать зубовидные связки во время ламин-
эктомии. Целесообразность такого вмешательства была подтверждена исследо-
ваниями Rogers и Раупе (1961) на трупах. Что касается отдаленных результа-
тов таких операций, то, по данным Brain (1952), Latere (1976) и др., улучшение
отмечено v '/з, а отсутствие эффекта или ухудшение - у "/я больных.
Расширенные ламинэктомии, необходимые в шейном отделе для предотвра-
щения операционной травмы спинного мозга, довольно быстро приводят к не-
стабильности позвоночника. Выключение мышечной тяги после удаления дужек,
остистых отростков и связок создает почву для подвывиха позвонка, сдавленчя
спинальной и позвоночной артерий и рецидива заболевания через 3-12 мес,
о чем сообщают Brain (1954), Crandal и Batzdorf (1963), Waltz (1967),
И.М. Иргер (1968) и др. Если этим больным не производится своевременно пе-
редний спондилодез, они всю жизнь вынуждены пользоваться жестким ошейни-
ком, в результате чего развивается атрофия шейных мышц с почти полным от-
сутствием активных движений и др. Вместе с тем при соответствующих показа-
ниях (цервикальная миелопатия с компрессией спинного мозга) декомпрессив-
ная ламииэктомия не потеряла своего значения и до настоящего времени.
Некоторые авторы [Иргер И.М., 1969; Scovilic, 1961, и др.] с целью деком-
Рис. 74. Схема фораминотомии (по Fryk-
liolm), обнажение шейного корешка с по-
мощью зубной фрезы.
прессии шейного корешка приме-
няют фораминотомию (фасетэкто-
мия) как самостоятельную опера-
цию (рис. 74) или как дополни-
тельное вмешательство при ламин-
эктомии по поводу цервикальной
миелопатии, но с корешковым бо-
левым синдромом. Суть операции
заключается в обнажении шейного
корешка с помощью зубной фрезы.
Фрезу направляют на медиальную
часть фасетки на уровне соедине-
ния двух смежных дужек. После
образования фрезевого отверстия
освобождают корешковую ман-
жетку, исскают желтую связку,
вскрывают дуральный мешок, от-
водят нерв в сторону и удаляют
остеофит или грыжу. При необхо-
димости производят билатераль-
ную фасетэктомию на одном или
нескольких уровнях.
Анализируя данные литерату-
ры (до 1971 г.) и результаты у
оперированных этим методом
140 больных, И.М. Иргер прихо-
дит к выводу, что у половины
больных после операции наблюда-
ется улучшение. Что касается удаления задних поперечно идущих медиальных
'остеофитов (операция предложена Alien в 1952 г.), то большинство авторов под-
.черкивают сложность ее выполнения, поскольку она, как правило, связана с
травмой спинного мозга. Ниже мы укажем, что удаление этих остеофитов перед-
дим доступом протекает намного проще и почти атравматично.
Задний спондилодез после ламииэктомии в шейном отделе,
кроме известных технических трудностей, нередко оказывается
несостоятельным из-за рассасывания трансплантата или образо-
вания ложных суставов. Под нашим наблюдением находилось трос
таких больных.
Не останавливаясь на различных осложнениях (в основном
квадриплегия), отметим, что смертельный исход после ламин-
эктомии - явление нередкое.
В связи с большой частотой неблагоприятных отдаленных ре-
зультатов, а также ввиду того что при шейном остеохондрозе пре-
обладают костные изменения и значительно реже наблюдаются
грыжевые выпячивания, в литературе имеется тенденция к суже-
нию круга хирургических вмешательств, производимых задним
доступом. Согласно данным литературы, в последние 10-15 лет
как за рубежом, так и в Советском Союзе передний доступ при
шейном остео
...Закладка в соц.сетях
