Жанр: Медицина
Пограничные психические расстройства
...нно-следственных
отношений не может вестись в отрыве от личностной, дифференциальной психологии.
Несмотря на описательную, феноменологическую очевидность роли индивидуальных
психологических особенностей человека для возникновения состояний психической дезадаптации,
конкретных объективно-научных данных, которые объясняли бы сущность феномена, пока не имеется.
Как справедливо отметил К.К. Платонов (1978), пока еще нет определения понятия личности,
приемлемого представителями разных конкретных наук. В его определении личность - это человек как
субъект переживания, познания мира и активного отношения к нему, проявляющегося в его
деятельности. Одним из основополагающих тезисов отечественной медицинской психологии является
положение, согласно которому при объяснении любых психических явлений у человека личность
выступает как воедино связанная совокупность внутренних условий, через которые преломляются
внешние воздействия (Рубинштейн С.Я., 1957). Понятия "психические явления", "психическое
отражение" относятся и к человеку, и к животным, но понятия "сознание", "личность" - только к
человеку. Из шести уровней внутренних условий, опосредующих внешние воздействия, выделенные
К.К. Платоновым для объяснения индивидуальной реакции человека при взаимодействии со стимулом,
четыре уровня (за исключением личностного и социального) присущи и животным, однако эти уровни
отражают только биологические свойства индивида.
Излишняя схематизация и упрощенчество при попытках характеризовать особенности
психологической реактивности человека терминами классического учения о высшей нервной
деятельности в значительной мере дискредитировали правильную идею и несколько затормозили
дальнейшее научное развитие этого важного вопроса. Наличие индивидуальной вариабельности в
микроструктурной организации коры головного мозга человека, его биохимическая индивидуальность,
неповторимые особенности организации белково-липидных макромолекулярных комплексов - все это
является материальной основой индивидуальных свойств высшей нервной деятельности человека.
Кроме того, огромное значение имеет и специфическая личностная организация, являющаяся
производным от генетически заданных церебральных особенностей личности и ее "социальнобиографической
траектории" (Дубровский Д.И., 1971), т.е. того персонального комплекса внешних
воздействий, взаимодействие которых составляет жизненный путь данной личности. Хранимая
личностью информация, выражающая ее жизненный опыт, свойственные ей особенности
эмоциональной и интеллектуальной оперативности, все ее высшие психологические установки так или
иначе фиксированы, воплощены в специфические нейродинамические организации мозговых систем и
ее элементов. Они включают в себя и биохимический, и структурный уровень, отражая материальные
структуры и процессы головного мозга данного человека, что в определенном приближении может быть
адекватно психологическому описанию личности.
Человеческая личность - интегральная целостность не только биогенных, психогенных, но и
социогенных элементов. Последние как комплекс устойчивых свойств индивида, влияющих на его
поведение (социальное, межличностное, личностное), как его субъективное "Я" являются
интегральным выражением всех нижележащих уровней, определяющих индивидуальность. Реакции на
психогенные воздействия в какой-то мере зависят от характеристики индивида по шкале экстраверсия
- интроверсия. H. Eysenck, S. Eysenck (1976) ввели понятие "невротизм", тесно связанное с
личностными особенностями эмоциональной лабильности. Личности с высоким уровнем невротизма
отличаются сильными и длительными проявлениями эмоционального напряжения при стрессогенном
воздействии, более высокий уровень невротизма наблюдается среди интровертов. Однако такая
типизация личностей, основанная только на психологическом анализе, недостаточно совершенна и не
имеет нейрофизиологического базиса. Психологическая школа А.Н. Леонтьева (1972) основной упор в
этой проблеме переносит на исследование функциональных свойств нервной системы, на соотношение
этих свойств. Только на такой конкретной научной основе возможна типизация личностей.
В существующих определениях "силы" нервной системы и методах ее диагностики, как полагал
В.Д. Небылицын (1976), смешаны представления о разных функциях нервной ткани: функции
генерации мозговыми структурами нервного процесса и функции выносливости, работоспособности.
Именно скорость первичного приспособления организма к влиянию возникших условий задолго до
того, как появится необходимость длительного поддержания реакций на уровне нормы (сила нервной
системы) или перемены образа действия на противоположный (подвижность нервных процессов), имеет
решающее значение для исхода деятельности в стресс-ситуации. Свойству "динамичности" нервной
системы, выходящему за рамки только замыкательной функции, однако связанному с легкостью и
быстротой, с которой нервная система генерирует нервный процесс в ходе выработки функциональных
систем ответного поведения при изменяющихся условиях, а также свойству, связанному также с
индивидуальными, возрастными, личностными особенностями индивида, многие исследователи
придают особенно большое значение.
Внешние воздействия, представляющие для индивида информационную ценность, - сигналы, в
обобщенном понятии приобретающие значение информационно-регуляторных функций, воздействуют
по усилительному типу на регуляторные механизмы клетки взаимозависимо от энергетического уровня
системы. Поэтому и на уровне отдельных нервных элементов, которые сами по себе представляют
сложную, многоконтурную систему с функциональными элементами, имеющими преимущественно
информационное или энергетическое значение, связь между этими двумя процессами неразрывна.
Генотипические характеристики информационных и энергетических процессов элементов центральной
нервной системы и составляют субстрат тех "природных", индивидуальных характеристик типа
высшей нервной деятельности, психологической реактивности и устойчивости, которые столь
существенны для исхода процесса взаимодействия индивида с повторяющимися психологическими
стресс-воздействиями. Эти качества и характеризуют индивидуальные пределы допустимых
интенсивностей биологических процессов, в рамках которых еще возможно приспособление и
адекватное осуществление психических функций.
Свойства типа нервной системы составляют физиологическую основу, на которой
развиваются индивидуальные психические процессы человека. Однако детерминантой их
формирования являются не только физиологическая основа, но и условия жизни, т.е. мощное влияние,
которое оказывают на развитие личности воспитание, окружение, условия коллективной деятельности и
др. Поэтому реакция человека в зависимости от его личностной психологической структуры
определяется комплексом качеств. Одним из способов адекватной адаптации к стресс-ситуации может
являться обучение новому навыку, приводящему к устранению конфликта "рассогласования". Другой
формой психологической реакции на экспериментальную "угрожающую" ситуацию может быть
активное, волевое подавление воспринятой информации, "неприятие" ее в личностном плане (т.е.
психологическая защита личности). Продолжительность стадии адаптации к психогенному стрессу
определяется фактором психологической выносливости (устойчивости) личности. Однако формой
психологической защиты, а следовательно, и формой ответного поведенческого реагирования может
являться полное (или частичное) отключение от реальности обстановки с психологической
ареактивностью или "смещение активности". Форма ответного реагирования на психологическую
стресс-ситуацию вырабатывается личностью в процессе взаимодействия с этой ситуацией через
процессы оценки, уподобления, решения, адаптации.
Этот динамический процесс различается по скорости и продолжительности развития не только в
зависимости от индивидуальных психологических характеристик, но и от нейрофизиологических
особенностей организации нервной системы человека. Всем этим и определяется индивидуальный
характер психологического реагирования в стандартной эмоционально-стрессовой ситуации и исход
процесса при повторении психотравмирующего фактора.
Рассматривая вопрос о соотношении социального и биологического в этиологии психических
болезней, И.В. Давыдовский, А.В. Снежневский (1965) отмечают, что внешние факторы не могут ни
породить в организме, ни вызвать в нем ничего сверх того, что у него имеется в виде исторически
развившихся потенций. Природные и социальные факторы действуют на человека опосредованно, через
его биологические приспособительные механизмы. Психогения может вызвать невроз только как
разрешающий фактор; применительно к нозологической сущности невроза этот фактор является
специфическим, пусковым, но причиной его развития - внутренние механизмы.
Значение типологических личностных черт в формировании клинического своеобразия
различных психопатологических расстройств изучено при многих психических заболеваниях. При
хроническом алкоголизме указывается на существование связей между клиникой, течением и
прогнозом заболевания и истеровозбудимыми, неустойчивыми, дистимическими, шизоидными,
паранойяльными, стеническими и астеническими чертами больных. У больных с периодическими
психозами при биполярном течении в преморбиде обнаружены циклотимные черты, в случаях
монополярной депрессии - астенические и обсессивные черты. У больных шизофренией установлено
наличие в преморбиде шизоидных черт, степень их выраженности связана с клиническими
проявлениями начальных этапов болезни, прогредиентностью течения и особенностями нарушения
мышления. При реактивных психозах описано более быстрое начало заболевания, его проявление в
виде ажитированных депрессивных состояний у возбудимых психопатов. У больных с тормозимыми
психопатическими чертами болезнь развивается медленнее, как правило, с преобладанием
астенодепрессивной симптоматики.
Анализ данных литературы, посвященной пограничным психическим расстройствам,
свидетельствует о том, что наиболее тесные связи между личностными чертами и клиникопсихопатологическими
феноменами выявляются в первую очередь у больных неврозами и
психопатиями. Попытки их исследования проводились на протяжении всего периода развития учения о
неврозах, психопатиях и других пограничных формах нервно-психических расстройств. При этом
основным методом оценки типологических особенностей была клиническая и клинико-психологическая
оценка, дополняемая в последние десятилетия так называемыми личностными методиками.
Общепринятой типологии людей, склонных к определенным пограничным психическим
расстройствам с учетом их различных клинических форм и вариантов, не существует. Однако
большинство авторов склоняются к точке зрения о том, что наиболее значимые группировки больных
зависят от наличия таких "интегральных" и в известной мере противоположных качеств человека, как
повышенная возбудимость и тормозимость.
Именно эти типологические особенности обусловливают, с одной стороны, избирательную
непереносимость психотравмирующих ситуаций, с другой - особенности клинической картины
невротических и психопатических расстройств, а также вид невроза. По данным многих авторов,
"заостренные" преморбидные типологические черты почти всегда включены в психопатологическую
структуру болезни. Развитие неврастении, истерического невроза, невроза навязчивых состояний
коррелирует с наличием у больных в преморбиде возбудимых и тормозимых типологических
особенностей. Такая точка зрения разделяется, однако, не всеми исследователями. Однозначного
мнения по этому вопросу в настоящее время не существует.
С целью уточнения роли личностно-типологических особенностей в формировании клинических
проявлений у больных с пограничными психическими расстройствами в Федеральном научнометодическом
центре пограничной психиатрии И.О. Хруленко-Варницким обследовано 66 больных, из
них неврозами страдали 53 человека и психопатиями - 13.
При отборе и группировке больных использовались следующие принципы.
1. В исследование включали больных с преобладанием в сложной структуре типологических
особенностей в известной мере полярных и достаточно однотипно понимаемых большинством
специалистов возбудимых (эксплозивных, истерических, параноических) и тормозимых (астенических,
психастенических, шизоидных) черт. Основанием для этого явились данные литературы,
свидетельствующие о применении в клинике характерологических описаний, которые при наиболее
глобальной оценке могут быть идентифицированы с возбудимыми и тормозимыми типологическими
чертами. Больных с мозаично-сложными и спорными типологическими чертами не изучали.
2. У всех больных отсутствовали соматическая и неврологическая патологии.
3. Изучали состояние больных только молодого и среднего возраста (21-45 лет), что исключало
возможность влияния возрастных факторов.
В зависимости от личностно-типологических особенностей, а также по клиническому действию
и эффективности терапии больные были разделены на две группы. В первую группу вошли больные с
преобладанием возбудимых типологических особенностей (40 человек), во вторую - с преобладанием
тормозимых черт (26 человек). Общая характеристика всех изученных больных и в каждой выделенной
группе представлена в табл. 8.
Таблица 8. Общая характеристика обследованных больных
Диагноз
Больные с
преобладанием
возбудимых
типологических
особенностей
Больные с
преобладанием
тормозимых
типологических
особенностей
Неврастения
12
Истерический невроз
-
Невроз навязчивых состояний
Декомпенсация психопатии
Выделенные группы оказались сопоставимы по числу случаев неврастении, невроза навязчивых
состояний, декомпенсации психопатии. Однако ни у одного из больных с преобладанием тормозимых
типологических особенностей не был констатирован истерический невроз. Этот факт соответствует
данным, согласно которым в преморбиде у больных истерическим неврозом наблюдаются
преимущественно истерические черты.
В зависимости от "стержневых" психопатологических нарушений, определяющих клиническую
картину заболевания, в каждой группе были выделены больные с депрессивными, астеническими,
обсессивно-фобическими и ипохондрическими расстройствами (табл. 9).
Таблица 9. Характеристика обследованных больных в зависимости от их индивидуальнотипологических
особенностей
Ведущий синдром
Больные с преобладанием возбудимых типологических
особенностей
неврастения
истерический
невроз
невроз
навязчивых
состояний
декомпенсация
психопатии
Депрессивный
-
Астенический
-
Обсессивно-фобический
-
-
Ипохондрический
-
Ведущий синдром
Больные с преобладанием тормозимых типологических
особенностей
неврастения
истерический
невроз
невроз
навязчивых
состояний
декомпенсация
психопатии
Депрессивный
-
-
Астенический
-
-
Посмотри в окно!
Чтобы сохранить великий дар природы — зрение,
врачи рекомендуют читать непрерывно не более 45–50 минут,
а потом делать перерыв для ослабления мышц глаза.
В перерывах между чтением полезны
гимнастические упражнения: переключение зрения с ближней точки на более дальнюю.
Обсессивно-фобический
-
-
Ипохондрический
-
Представленный анализ распределения больных по синдромальному принципу показывает
полную сопоставимость изученных типологических групп.
Независимо от структуры состояния для больных с преобладанием возбудимых типологических
особенностей (первая группа) характерным в преморбиде и на протяжении всей жизни являлось
наличие раздражительности, гневливости, эксплозивности, наклонности к изменениям настроения
(иногда с проявлением в нем оттенков тоски, гнева). У части из них отмечались ригидность установок и
аффектов, бескомпромисность суждений и убеждений, себялюбие, нежелание считаться с чьими бы то
ни было интересами, обостренная "гиперсоциальность", напряженность, мелочная придирчивость,
подозрительность, склонность к образованию сверхценных идей.
У ряда больных этой группы наблюдались повышенная внушаемость, эгоцентризм, незрелость
эмоций и суждений, эмоциональная неустойчивость, стремление "казаться больше, чем есть", "не быть,
а казаться", хвастливость, лживость, стремление манипулировать окружающими.
Как правило, в жизни больные с возбудимыми типологическими особенностями развивали
достаточную активность, стремились к преодолению трудностей. Однако в экстремальных ситуациях
отмечался рост эксплозивности, учащались эпизоды снижения настроения, которое нередко
приближалось по своему характеру к дисфории. У других больных в поведении проявлялись большая
театральность, демонстративность, эмоциональная неустойчивость и слезливость. Часто деятельность
оказывалась непродуктивной, больные становились суетливыми, разбросанными,
непоследовательными, что критически ими самими оценивалось и переживалось.
Исследование тестом СМИЛ, проведенное до начала лечения, подтвердило правильность
клинического определения типологических особенностей. На усредненном по группе профиле больных
с преобладанием возбудимых типологических особенностей ведущими являлись пики по 6-й и 8-й
шкалам, вторыми по высоте - по 4-й и 9-й, соотношение между 9-й и 0-й шкалами противоположно.
Такой рисунок профиля свидетельствует об активной жизненной позиции больных, значительной
экстравертированности, внешне обвиняющей форме их реагирования с раздражительностью,
гневливостью.
Появление невротических расстройств в этой группе больных обычно происходило после
личностно значимых, острых, внезапно возникающих психотравмирующих воздействий (семейных и
служебных конфликтов, смерти близких и пр.). Развитие болезни происходило чаще подостро (в 42,5 %
случаев) либо при формировании обсессивно-фобического и ипохондрического симптомокомплексов,
начало болезни чаще было острым (в 62,5 % случаев). Лишь при формировании депрессивных и
астенических расстройств наблюдалась тенденция к более медленному началу заболевания.
Развитие невротических расстройств у больных с преобладанием возбудимых типологических
особенностей почти всегда начиналось с периода заострения характерологических черт. Наблюдался
рост эксплозивности, демонстративности, учащались истерические формы реагирования. В
последующем эти личностные реакции тесно "переплетались" с формирующейся симптоматикой,
определяя ее своеобразие. Психопатологические синдромы при этом также имели некоторые отличия.
У больных с ведущими депрессивными нарушениями отмечалось снижение настроения, не
доходящее до степени тоскливого аффекта. Они жаловались на "ощущение грусти", "скуку".
Сниженное настроение обычно сочеталось с выраженной эмоциональной лабильностью, беспричинной
слезливостью, непостоянной тревогой, некоторым повышением идеаторной и моторной активности,
ухудшением аппетита, диссомническими нарушениями. Если пониженное настроение сочеталось с
повышенной истощаемостью, более выраженными были нарушения засыпания, глубины ночного сна.
Всеми больными осознавалась связь своего состояния с психотравмой. Пессимистические переживания
обычно ограничивались конфликтной ситуацией. Суточные изменения настроения отсутствовали, за
исключением 2 больных с декомпенсацией психопатии возбудимого круга, у которых настроение к
вечеру несколько улучшалось. Больные критически оценивали свое состояние, активно боролись с
болезнью. В случае преобладания в структуре возбудимых типологических черт истерических
особенностей они были склонны к драматизации своего состояния и проблем, стремились разрешить
конфликт пассивными способами.
Невротические нарушения у пациентов с преобладанием возбудимых типологических
особенностей, описываемые в рамках астенического синдрома, чаще могли быть отнесены к
гиперстенической его форме. Наряду с повышенной истощаемостью, снижением трудоспособности,
ухудшением способности к концентрации внимания и запоминания наблюдались повышенная
возбудимость, раздражительность, несдержанность, нетерпеливость, лабильность настроения,
некоторое повышение активности (носящее, как правило, нецеленаправленный характер). Частыми
были жалобы на различные неприятные ощущения в области сердца, головную боль, потливость. При
наблюдаемых у этих больных диссомнических расстройствах обычно преобладали затруднения при
засыпании. Наличие истерического преморбида приводило в ряде случаев к несоответствию между
степенью предъявляемых астенических жалоб и действительной выраженностью истощаемости и
снижения работоспособности.
При ведущем обсессивно-фобическом синдроме состояние больных характеризовалось
навязчивыми переживаниями страха с четкой фабулой, обостряющимися в определенной обстановке. У
большинства из них фобии появлялись и при представлении ситуации, в которой они обычно
возникали. Критическое отношение к страху было сохранено, больные старались бороться с его
появлением. Однако часто на высоте развития страха критика снижалась, что приводило к нарушению
контроля за своим поведением. Наблюдаемые в этой группе разновидности фобий относились
преимущественно к кардиофобии (как разновидности нозофобии) и к страху общественного транспорта
(как разновидности клаустрофобии). Наряду с обсессивно-фобическими проявлениями у больных
отмечались повышенная раздражительность, колебания настроения, его снижение; в ряде случаев
несколько уменьшалась двигательная и идеаторная активность, в случае же преобладания в преморбиде
эксплозивных черт наблюдалось ее повышение. При наличии ведущих ипохондрических расстройств
состояние в основном определялось фобически-ипохондрическим синдромом. Как правило, в
результате повышенного внимания к интероцептивной сфере неприятные ощущения, имеющиеся у
больных, приводили к формированию кардиофобии либо другой разновидности нозофобии,
ипохондрической по своему содержанию. Кроме того, у больных отмечались снижение настроения,
периодически возникающая тревога, нарушения сна. У 2 больных ипохондрические идеи имели
сверхценный характер.
В целом психическое состояние больных с преобладанием возбудимых типологических
особенностей характеризовалось аффективной насыщенностью переживаний, наличием возбудимости,
эмоциональной лабильности, яркостью соматовегетативных проявлений.
Для больных с преобладанием тормозимых типологических особенностей (вторая группа) в
преморбиде и на протяжении всей жизни были характерны повышенная истощаемость, утомляемость,
пассивность, иногда общая вялость, отсутствие инициативы, угнетенный фон настроения и пессимизм,
мучительное чувство собственного несовершенства, повышенная впечатлительность и ранимость,
робость, застенчивость, малодушие. Другим были свойственны нерешительность, неуверенность в
своих силах и поступках, склонность к перепроверке сделанного, тревожность по поводу своего
здоровья и будущего. У ряда больных отмечались некоторая замкнутость, "оторванность" от внешнего
мира, бедность эмоциональных реакций и их своеобразие, сенситивность, своеобразное
"нестандартное" мышление.
На экстремальные ситуации, как правило, эти больные реагировали пассивно, созерцательно.
Часто в этих случаях наблюдалось усиление истощаемости, тревожной мнительности, снижение
самооценки. Обычно эти явления проходили самостоятельно после разрешения конфликта.
Изучение профиля СМИЛ показало совпадение клинической и экспериментальнопсихологической
интерпретации состояния больных. Преобладали пики по 2-й и 7-й шкалам, несколько
сниженными оказались показатели по 9-й и 0-й шкалам. Такой рисунок профиля свидетельствовал о
пассивной жизненной позиции, низкой общей активности, ограничении социальных контактов,
переживании чувства вины, снижении самооценки. Депрессивные переживания носили тревожный
характер. В целом такой профиль, по данным литературы, соответствует тормозимым типологическим
особенностям у больных.
Невротические расстройства развивались в этой группе после личностно значимых, хронически
действующих, как правило, прогнозируемых больными психотравмирующих влияний. Заболевание
развивалось чаще постепенно (42,6 % случаев), лишь при формировании ипохондрических расстройств
начало было острым (75 % случаев).
Развитие невротических расстройств у больных этой группы, так же как и у больных с
преобладанием возбудимых типологических особенностей, начиналось с заострения преморбидных
характерологических черт, усиливались утомляемость, впечатлительность, сенситивность. В ряде
случаев появлялись тревожная мнительность, желание оградить себя от малейших физических и
особенно психических нагрузок. В дальнейшем формирование невротической симптоматики
происходило как бы на базе гипертрофированного личностного преморбида, что приводило к
некоторому своеобразию психопатологических синдромов.
У больных с ведущими депрессивными расстройствами наблюдалось снижение настроения, не
носящее характера тоски и не имеющее четких суточных изменений. Чаще депрессивный аффект имел
тревожный характер, причем у ряда больных тревога была довольно заметной и постоянной. Однако
связь состояния с психотравмирующими обстоятельствами четко осознавалась всеми больными. В
отличие от больных с депрессивными нарушениями из группы возбудимых пониженное настроение
сочеталось с астеническими проявлениями - раздражительностью, повышенной утомляемостью,
гиперестезией, которые обычно не уменьшались после длительного отдыха. Больные подолгу не могли
заснуть, ночной сон был кратковременным, с частыми пробуждениями. По утрам и на протяжении дня у
них наблюдалась сонливость, отсутствовало чувство бодрости, отдыха, имевшееся до заболевания.
Больные жаловались на "замедленность мыслей", "вялость, заторможенность движений".
У больных с ведущими астеническими нарушениями психическое состояние обычно
определялось гипостеническим синдромом. Повышенная утомляемость, снижение работоспособности
были значительными и мало изменялись после отдыха, они сочетались с выраженными расстройствами
сна. Засыпание у больных наступало на протяжении 1-2 ч; такие затруднения
...Поділитися у соцмережах
