Пограничные психические расстройства
страница №15
..., а не различными и приневрозах, и при психопатиях. Е.С. Авербух (1974) замечает, что клинические картины, характерные для
"истинных неврозов" (неврастении, истерии, невроза навязчивых состояний и др.), могут быть
обозначены как "невротические синдромы" безотносительно к основному этиопатогенезу заболевания в
целом. "Чтобы эти клинические синдромы... реализовались, - пишет он, - и из возможных стали
действительными, требуется структурное сочетание врожденно-конституциональных, соматогенноорганических
и личностно-ситуативных факторов в их различной комбинации. В зависимости от
преобладающего значения того или другого из этих сложных по своей структуре факторов в
возникновении, становлении и развитии заболевания говорят о неврозах конституциональных
(психопатиях), соматогенно-органических (неврозоподобных состояниях) и психогенно-реактивных
(психоневрозах)". /47- С.5/
Представленное понимание механизмов, обусловливающих возникновение пограничных форм
нервно-психических расстройств, не позволяет относить отдельные изолированные биологические или
социальные факторы к числу единственной причины как неврозов, так и других пограничных
состояний. Их роль, сколь бы очевидно значимой, на первый взгляд, она ни казалась, не может
иметь прямолинейного причинно-следственного значения для возникновения состояния
психической дезадаптации, сопровождающегося пограничными психическими расстройствами.
Конституциональные психопатические черты характера еще не являются болезненными
проявлениями. Только под влиянием дезадаптирующих, прежде всего психогенных, воздействий
происходит развертывание патогенетических механизмов декомпенсации психопатической личности.
П.Б. Ганнушкин писал, что "психопаты особенно легко дают патологические реакции на психические
травмы...". /48- С.126/ Г.Е. Сухарева (1959) в свою очередь отмечала: "Повышенная восприимчивость к
психическим травмам наблюдается преимущественно у психопатических личностей, у интеллектуально
отсталых, у больных с остаточными явлениями после перенесенных мозговых инфекций и травм
мозга...". /49- Т.II, С.34/ Это, как представляется, сближает декомпенсацию психопатии с неврозом,
который разворачивается на иной "не психопатической" почве.
Введение и достаточно широкое распространение в последнее десятилетие в психиатрической
практике понятия о нарушении поведения, особенно у детей и подростков (девиантное поведение), как
одного из важных критериев диагностики пограничных психических расстройств представляется
спорным. Дело в том, что клиническая психиатрия в качестве основной методологической
исследовательской базы, как уже отмечалось, использует клинический метод изучения
психопатологических особенностей и общего состояния больного. Выявляемые при этом
закономерности развития болезненных феноменов и их динамика - основа для дифференциальнодиагностического
анализа. В результате развития болезненных психических расстройств у больных
может нарушаться поведение, вследствие чего они в ряде случаев совершают противоправные действия.
Г.К. Ушаков (1987), рассматривая эту проблему, обращает внимание на наличие двух типов девиаций
- патологические (препатологические) состояния, отражающие "болезненную перестройку функций
центральной нервной системы", и непатологические, "не имеющие прямого отношения к клинике, но
негативные в социальном отношении...". В отрыве от клинико-психопатологического анализа
нарушения поведения человека могут расцениваться с социальной, правовой, морально-этической, но
ни в коем случае не с психиатрической точки зрения. К сожалению, вслед за описанием множества
вариантов девиантного поведения, в том числе и у психопатических личностей, в настоящее время
можно наблюдать определенную экспансию ложнопсихиатрического (без врачебного клиникопсихопатологического
анализа) подхода к их трактовкам.
Изложенные выше подходы к дифференциации пограничных состояний и анализу их
клинических особенностей могут использоваться при диагностических оценках, проводимых на основе
как современных международных классификаций болезней (МКБ-10), так и с позиций "классической"
диагностики психических заболеваний. В классификации МКБ-10 невротические расстройства в
основном входят в группу "невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств" и
объединяются на основании ведущей роли в их происхождении психологических (психогенных)
причин. К числу этих расстройств относятся тревожно-фобические; панические (основным признаком
являются приступы выраженной тревоги, сопровождаемой вегетативными дисфункциями); тревожнодепрессивные;
ипохондрические; соматоформные; истерические (диссоциированные, конверсионные,
расстройства; навязчивости (обсессивно-компульсивные расстройства); реакции на тяжелый стресс и
нарушения адаптации; неврастения и др.
С учетом единства биологических и социально-психологических механизмов, определяющих
адаптированную и дезадаптированную деятельность, следует рассматривать и вопросы диагностики так
называемых "новых" болезней второй половины XX века, относимых к числу пограничных состояний.
В первую очередь это посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР) и социально-стрессовые
расстройства (ССР) (см. дальше).
Полный перечень рубрик МКБ-10, в которые отнесены пограничные состояния, и методические
рекомендации к использованию адаптированного в Российской Федерации варианта их классификации
(утверждены Минздравом РФ 4 июля 1998 г.), представлены ниже.
Перечень диагностических рубрик Международной статистической классификации
болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятый пересмотр, 1995 (МКБ-10), включающих
пограничные состояния
[Издание ВОЗ. Русский перевод С.-П., 1994, 1995; адаптированный вариант для использования в
Российской Федерации. - М., 1998.]
F3 Аффективные расстройства настроения
F30 Маниакальный эпизод
F30.0 Гипомания
F30.1 Мания без психотических симптомов
F30.2 Мания с психотическими симптомами
F30.8 Другие маниакальные эпизоды
F30.9 Маниакальные эпизоды, неуточненные
F31 Биполярное аффективное расстройство
F31.0 Биполярное аффективное расстройство, текущий гипоманиакальный эпизод
F31.1 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании без психотических
симптомов
F31.2 Биполярное аффективное расстройство, текущий маниакальный эпизод с психотическими
симптомами
F31.3 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной или легкой депрессии
.30 без соматических симптомов
.31 с соматическими симптомами
F31.4 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии без
психотических симптомов
F31.5 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с
психотическими симптомами
F31.6 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод смешанный
F31.7 Биполярное аффективное расстройство, состояние ремиссии
F31.8 Другие биполярные аффективные расстройства
F31.9 Биполярное аффективное расстройство, неуточненное
F32 Депрессивный эпизод
F32.0 Легкий депрессивный эпизод
.00 без соматических симптомов
.01 с соматическими симптомами
F32.1 Умеренный депрессивный эпизод
.10 без соматических симптомов
.11 с соматическими симптомами
F32.2 Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов
F32.3 Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами
F32.8 Другие депрессивные эпизоды
F32.9 Депрессивные эпизоды, неуточненные
F33 Рекуррентное депрессивное расстройство
F33.0 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени
.00 без соматических симптомов
.01 с соматическими симптомами
F33.1 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод умеренной тяжести
.10 без соматических симптомов
.11 с соматическими симптомами
F33.2 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелый без психотических
симптомов
F33.3 Рекуррентный депрессивный эпизод, текущий эпизод тяжелый с психотическими
симптомами
F33.4 Рекуррентное депрессивное расстройство, состояние ремиссии
F33.8 Другие рекуррентные депрессивные расстройства
F33.9 Рекуррентное депрессивное расстройство, неуточненное
F34 Хронические (аффективные) расстройства настроения
F34.0 Циклотимия
F34.1 Дистимия
F34.8 Другие хронические аффективные расстройства F34.9 Хроническое (аффективное)
расстройство настроения, неуточненное
F38 Другие (аффективные) расстройства настроения
F38.0 Другие единичные (аффективные) расстройства настроения
.00 смешанный аффективный эпизод
F38.1 Другие рекуррентные (аффективные) расстройства настроения
.10 рекуррентное кратковременное депрессивное расстройство
F38.8 Другие уточненные (аффективные) расстройства настроения
F39 Неуточненные (аффективные) расстройства настроения
F4 Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства
F40 Тревожно-фобические расстройства
F40.0 Агорафобия
.00 без панического расстройства
.01 с паническим расстройством
F40.1 Социальные фобии
F40.2 Специфические (изолированные) фобии
F40.8 Другие тревожно-фобические расстройства
F40.9 Фобическое тревожное расстройство, неуточненное
F41 Другие тревожные расстройства
F41.0 Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога)
F41.1 Генерализованное тревожное расстройство
F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство
F41.3 Другие смешанные тревожные расстройства
F41.8 Другие уточненные тревожные расстройства
F41.9 Тревожное расстройство, неуточненное
F42 Обсессивно-компульсивное расстройство
F42.0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления (умственная жвачка)
F42.1 Преимущественно компульсивные действия (обсессивные ритуалы)
F42.2 Смешанные обсессивные мысли и действия
F42.8 Другие обсессивно-компульсивные расстройства
F42.9 Обсессивно-компульсивное расстройство, неуточненное
F43 Реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации
[Социально-стрессовые расстройства (ССР) подробно описываются в соответствующем разделе
настоящего руководства. В МКБ-10 ССР не выделяются, однако накапливается все больше данных,
дающих основание для рассмотрения вопроса об их включении в классификационные схемы при
психических заболеваниях.]
F43.0 Острая реакция на стресс
F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство
F43.2 Расстройства адаптации
.20 кратковременная депрессивная реакция
.21 пролонгированная депрессивная реакция
.22 смешанная тревожная и депрессивная реакция
.23 с преобладанием нарушения других эмоций
.24 с преобладанием нарушения поведения
.25 смешанное расстройство эмоций и поведения
.28 другие специфические преобладающие симптомы
F43.8 Другие реакции на тяжелый стресс
[В эту группу включают нозогенные реакции, возникающие в связи с тяжелым соматическим
заболеванием (последнее является в этих случаях психотравмирующим событием).]
F43.9 Реакция на тяжелый стресс, неуточненная
F44 Диссоциативные (конверсионные) расстройства
[В МКБ-10 термин "истерия" не употребляется из-за многочисленности и разнообразия его
значений. Вместо него используется термин "диссоциативный". Он объединяет расстройства,
описывавшиеся ранее в рамках истерии и включает как собственно диссоциированные, так и
конверсионные расстройства.]
F44.0 Диссоциативная амнезия
F44.1 Диссоциативная фуга
F44.2 Диссоциативный ступор
F44.3 Трансы и состояния овладения
F44.4 Диссоциативные расстройства моторики
F44.5 Диссоциативные судороги
F44.6 Диссоциативная анестезия и утрата чувственного восприятия
F44.7 Смешанные диссоциативные (конверсионные) расстройства
F44.8 Другие диссоциативные (конверсионные) расстройства
.80 синдром Ганзера
.81 расстройство множественной личности
.82 транзиторные диссоциативные (конверсионные) расстройства, возникающие в детском и
подростковом возрасте
.88 другие уточненные диссоциативные (конверсионные) расстройства
F44.9 Диссоциативное (конверсионное) расстройство, неуточненное
F45 Соматоформные расстройства
[Распространенный в отечественной медицине термин "психосоматическое расстройство" в
МКБ-10 не используется ввиду неоднозначности его определения на разных языках и при наличии
неодинаковых психиатрических традиций. Кроме того, психологические ("психические") факторы
имеют важное и более широкое значение в происхождении и течении различных заболеваний, а не
только включавшихся в число "психосоматических". В МКБ-10 для обозначения "объединения"
физических или соматических проявлений с психическими расстройствами используется понятие
"соматоформные расстройства".]
F45.0 Соматизированное расстройство
F45.1 Недифференцированное соматоформное расстройство
F45.2 Ипохондрическое расстройство
F45.3 Соматоформная вегетативная дисфункция
.30 сердца и сердечно-сосудистой системы
.31 верхней части желудочно-кишечного тракта
.32 нижней части желудочно-кишечного тракта
.33 дыхательной системы
.34 урогенитальной системы
.38 другого органа или системы
F45.4 Хроническое соматоформное болевое расстройство
F45.8 Другие соматоформные расстройства
F45.9 Соматоформное расстройство, неуточненное
F48 Другие невротические расстройства
F48.0 Неврастения
F48.1 Синдром деперсонализации-дереализации
F48.8 Другие специфические невротические расстройства
F48.9 Невротическое расстройство, неуточненное
F5 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими
факторами
F50 Расстройства приема пищи
F50.0 Нервная анорексия
F50.1 Атипичная нервная анорексия
F50.2 Нервная булимия
F50.3 Атипичная нервная булимия
F50.4 Переедание, сочетающееся с другими психологическими нарушениями
F50.5 Рвота, сочетающаяся с другими психологическими нарушениями
F50.8 Другие расстройства приема пищи
F50.9 Расстройство приема пищи, неуточненное
F51 Расстройства сна неорганической природы
F51.0 Бессонница неорганической природы
F51.1 Гиперсомния неорганической природы
F51.2 Расстройство режима сна-бодрствования неорганической природы
F51.3 Снохождение (сомнамбулизм)
F51.4 Ужасы во время сна (ночные ужасы)
F51.5 Кошмары
F51.8 Другие расстройства сна неорганической природы
F51.9 Расстройство сна неорганической природы, неуточненное
F52 Половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или
заболеванием
F52.0 Отсутствие или потеря полового влечения
F52.1 Сексуальное отвращение и отсутствие сексуального удовлетворения
.10 сексуальное отвращение
. 11 отсутствие сексуального удовлетворения
F52.2 Отсутствие генитальной реакции
F52.3 Оргазмическая дисфункция
F52.4 Преждевременная эякуляция
F52.5 Вагинизм неорганической природы
F52.6 Диспареуния неорганической природы
F52.7 Повышенное половое влечение
F52.8 Другая половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или
заболеванием
F52.9 Неуточненная половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или
заболеванием
F53 Психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не
классифицируемые в других разделах
F53.0 Легкие психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и
не классифицируемые в других разделах
F53.1 Тяжелые психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом
и не классифицируемые в других разделах
F53.8 Другие психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и
не классифицируемые в других разделах
F53.9 Послеродовое психическое расстройство, неуточненное
F54 Психологические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами или
заболеваниями, классифицированными в других разделах
F55 Злоупотребление веществами, не вызывающими зависимости
F55.0 Антидепрессанты
F55.1 Слабительные
F55.2 Анальгетики
F55.3 Средства снижения кислотности
F55.4 Витамины
F55.5 Стероиды или гормоны
F55.6 Специфические травы и народные средства
F55.8 Другие вещества, которые не вызывают зависимости
F55.9 Неуточненные
F59 Неуточненные поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями
и физическими факторами
F6 Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых
[Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых, включаемые в эту рубрику, отличаются
устойчивостью и являются выражением характеристик свойственного индивидууму стиля жизни и
способа отношения к себе и другим ("моделей поведения"). В большинстве случаев эти расстройства
онтогенетически сформированы, появляются в детстве или в подростковом возрасте и сохраняются в
зрелости. Они не являются вторичными по отношению к другим психическим расстройствам или
заболеваниям мозга. Экстремальные состояния и другие психотравмирующие факторы способствуют
декомпенсации (реакции) имеющихся расстройств зрелой личности. В нашей стране большинство
относимых в эту рубрику расстройств традиционно рассматривается в рамках психопатий и
патологических развитии личности.]
F60 Специфические расстройства личности
F60.0 Параноидное расстройство личности
F60.1 Шизоидное расстройство личности
F60.2 Диссоциальное расстройство личности
F60.3 Эмоционально неустойчивое расстройство личности
.30 импульсивный тип
.31 пограничный тип
F60.4 Истерическое расстройство личности
F60.5 Ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности
F60.6 Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности
F60.7 Зависимое расстройство личности
F60.8 Другие специфические расстройства личности
F60.9 Расстройство личности, неуточненное
F61 Смешанное и другие расстройства личности
F61.0 Смешанные расстройства личности
F61.1 Причиняющие беспокойство изменения личности
F62 Хронические изменения личности, не связанные с повреждением или заболеванием
мозга
F62.0 Хроническое изменение личности после переживания катастрофы
F62.1 Хроническое изменение личности после психической болезни
F62.8 Другие хронические изменения личности
F62.9 Хроническое изменение личности, неуточненное
F63 Расстройства привычек и влечений
F63.0 Патологическая склонность к азартным играм
F63.1 Патологические поджоги (пиромания)
F63.2 Патологическое воровство (клептомания)
F63.3 Трихотиломания
F63.8 Другие расстройства привычек и влечений
F63.9 Расстройство привычек и влечений, неуточненное
F64 Расстройства половой идентификации
F64.0 Транссексуализм
F64.1 Трансвестизм двойной роли
F64.2 Расстройство половой идентификации у детей
F64.8 Другие расстройства половой идентификации
F64.9 Расстройство половой идентификации, неуточненное
F65 Расстройства сексуального предпочтения
F65.0 Фетишизм
F65.1 Фетишистский трансвестизм
F65.2 Эксгибиционизм
F65.3 Вуайеризм
F65.4 Педофилия
F65.5 Садомазохизм
F65.6 Множественные расстройства сексуального предпочтения
F65.8 Другие расстройства сексуального предпочтения
F65.9 Расстройство сексуального предпочтения, неуточненное
F66 Психологические и поведенческие расстройства, связанные с сексуальным развитием
и ориентацией
F66.0 Расстройство полового созревания
F66.1 Эго-дистоническая сексуальная ориентация
F66.2 Расстройство сексуальных отношений
F66.8 Другие расстройства психосоциального развития
F66.9 Расстройство психосоциального развития, неуточненное
F68 Другие расстройства зрелой личности и поведения у взрослых
F68.0 Преувеличение физических симптомов по психологическим причинам
F68.1 Преднамеренное вызывание или симуляция симптомов или инвалидизации, физических
или психологических (симулятивное расстройство)
F68.8 Другие специфические расстройства зрелой личности и поведения у взрослых