Жанр: Медицина
Пограничные психические расстройства
...м фантазий. Они могут без малейших угрызений совести подвести партнера из-за
неспособности планировать свои действия, сообразуясь с реальной ситуацией и невозможностью
довести начатое дело до конца. При малейших препятствиях в достижении цели они бросают работу,
отличаются нетерпеливостью, невозможностью предпринять необходимые волевые усилия. Поэтому
они существуют "без руля и без ветрил", бесцельно меняют образ жизни, мигрируют с места на место,
легко попадают в сомнительные и антисоциальные компании. Они могут увлекаться азартными играми,
часто рано спиваются или становятся наркоманами.
Наличие выраженного психического инфантилизма в сфере мышления и воли, эгоцентризма
делает их похожими на истерических личностей. Однако их отличает значительная смена поведения,
крайнее разнообразие стиля жизни, полная неспособность к продуктивной целенаправленной
деятельности. Необходимо заметить, что в зрелом возрасте неустойчивые личности встречаются очень
редко. Наиболее ярко признаки характерологической неустойчивости проявляются в юношеском и
молодом возрасте. Их отсутствие (или очень небольшая представленность) в более поздних возрастных
группах может свидетельствовать либо о том, что неустойчивость - лишь этап становления
психопатии, скорее всего истерического типа, либо об особенно неблагоприятной динамике
неустойчивой психопатии в результате присоединения алкоголизма, наркомании, которые маскируют
имевшиеся личностные расстройства, переводят их в иные, специфические алкогольные или
наркоманические изменения характера. Возможно, что отмечаемая клиническая неоднозначность
неустойчивого типа расстройств личности побудила исключить этот вариант характерологической
патологии из современных классификаций DSM-IV и МКБ-10.
Динамика расстройств личности (психопатий). При расстройствах личности отмечается
значительная чувствительность к внешним воздействиям, психологическому стрессу и внутренним
биологическим изменениям организма, которые происходят на протяжении жизни. Такие факторы
меняют клиническую картину расстройств личности. Происходит временное заострение
характерологических черт либо длительные реакции развития личности, меняющие ее основные
проявления. Подобные перемены в состоянии психопатических личностей известны как динамика
психопатий (или в современной терминологии - расстройств личности). Понятие динамики ввел в
психиатрический обиход П.Б. Ганнушкин в 30-х годах XX столетия. Причем динамику следует
отличать от течения заболевания. Эти различия состоят в том, что, несмотря на появление новых
клинических признаков, у пациента сохраняется единство строя личности, коренного изменения его
характера не происходит, как не возникает ни катастрофического исхода, ни выздоровления. Признаки
обострения остаются тесно связанными с постоянно присущими пациенту характерологическими
чертами.
Выделяется два типа динамики расстройств личности. Первый соответствует возрастным кризам,
и его проявления напоминают те сдвиги в характере людей, которые происходят у гармоничных,
здоровых личностей в пубертатном и климактерическом периодах. Можно отметить лишь большую
остроту таких заострений характера у патологических личностей.
Второй тип динамики расстройств личности обусловлен стрессовыми, главным образом
психотравмирующими воздействиями. Наиболее общим понятием такого рода динамики являются
компенсация и декомпенсация личностных особенностей. Очевидно, что компенсация есть более или
менее адекватное приспособление личности к микросоциальной среде. Причем столь же очевидно, что
большую часть своей жизни, несмотря на наличие патохарактерологических черт, такие субъекты
остаются приспособленными к окружающей жизни. Они работают, учатся, получают образование,
заводят семьи и прочее. Эта адаптация бывает хрупкой, но все же достижимой благодаря
осуществлению механизма компенсации. Можно утверждать, что компенсация - это такой тип
динамики расстройств личности, при котором в результате развития вторичных характерологических
черт происходят смягчение, маскировка основных особенностей, возникает временная адаптация
пациента в его социальном окружении.
Обычно компенсация происходит в благоприятных внешних условиях и сопровождается
выработкой вторичных (факультативных) черт личности, которые как бы затушевывают основные,
стержневые (облигатные) характерологические черты. Причем нередко факультативные черты
настолько гипертрофируются, что сами становятся причиной нарушения адаптации, хотя основные
признаки оказываются скрытыми (гиперкомпенсация, по Н.К. Шубиной, 1965). Например, астеничный,
робкий, трусливый, застенчивый юноша вырабатывает стиль поведения грубого, неотесанного,
заносчивого, бесцеремонного, хулиганствующего парня.
Декомпенсация проявляется в заметном обострении всех присущих личности черт. Вторичные
(факультативные) признаки под влиянием главным образом стрессовых, психогенных воздействий
снимаются, в результате чего обнажаются стержневые (облигатные) свойства личности. При этом
происходит временное или длительное снижение либо утрата имевшейся социальной адаптации.
Психотравмирующие воздействия, играющие роль в возникновении декомпенсаций, неодинаковы для
разных типов расстройств личности. Одна и та же по содержанию психотравма для одних может быть
значимой, для других - легко переносимой или даже нейтральной. Так, семейно-бытовые конфликты
чрезвычайно значимы для эмоционально неустойчивых (возбудимых) личностей и, вопреки
предположениям, малозначимы для зависимых (астенических). В условиях военной службы с ее
дисциплинарными требованиями, жестким распорядком относительно успешно приспособляются
эпилептоидные (импульсивные), ананкастные и зависимые личности и оказываются совершенно не
приспособленными неустойчивые и шизоидные. С трудом адаптируются также истерические и
эмоционально неустойчивые (пограничный тип) лица.
Компенсация и декомпенсация - это как бы две стороны медали жизни и состояния пациентов с
расстройствами личности. Они постоянно сменяют друг друга в зависимости от ситуации, в которой
находится субъект. Описание смены компенсированного состояния на декомпенсированное у
психопатических личностей представляет собой попытку понимания механизма этого процесса, но не
клинического содержания, феноменологии динамики расстройств личности. Между тем состояния
декомпенсации клинически неоднородны.
Среди них различаются относительно остро возникающие состояния заострения личностных
черт - характерологические (психопатические) реакции и относительно длительно формирующиеся
развития личности, при которых наряду с усилением постоянно присущих проявлений возникают новые
признаки, зачастую изменяющие структуру личности. Выделявшиеся П.Б. Ганнушкиным фазы как
кратковременные психотические непрогредиентные эпизоды в жизни психопатической личности в
настоящее время практически не включаются в варианты динамики, поскольку их клиническое Некоторые обобщения
Общие закономерности динамики психогенных расстройств, выявляемые у больных с
пограничными психическими расстройствами, представлены на схеме 4, из которой следует, что
непатологические проявления в едином ряду психогенных нарушений могут рассматриваться в качестве
начального этапа развития невротических симптомов. При ряде условий они вызывают нарушение
функциональной активности индивидуального барьера психической адаптации. Однако психогенные
психопатологические проявления могут начинаться и непосредственно со второго этапа,
характеризуемого развитием как реактивных психозов, так и неврозов. В этих случаях
продолжительность непатологических проявлений крайне незначительна и они обычно не учитываются
специалистами на фоне выраженных стремительно развивающихся и значительно более сложных (чем
общеневротические нарушения) психопатологических симптомов.
Схема 4. Основные формы пограничных психических расстройств и варианты их динамики.
В обобщенном виде ниже представлены основные непатологические проявления и клинически
оформившиеся формы пограничных психических расстройств с учетом их развития на разных этапах
формирования болезненного состояния:
1) при непатологических невротических проявлениях (адаптационных реакциях) - астения
(неврастения), тревожная напряженность, вегетативные дисфункции, расстройства ночного сна,
возникновение и декомпенсация соматических расстройств, снижение порога переносимости различных
вредностей. Указанные проявления отличаются парциальностью, не объединяются в синдром,
существует возможность их полной самокоррекции;
2) при невротических реакциях - контролируемое чувство тревоги и страха, полиморфные
невротические расстройства, декомпенсация личностно-типологических особенностей;
3) при неврозах - стабилизированные и клинически оформившиеся невротические состояния,
преобладание депрессивных (астенодепрессивных), неврастенических, сенестопатическиипохондрических
расстройств и навязчивостей, выраженные соматоформные расстройства;
4) при патологическом развитии личности - стабилизация и развитие личностных изменений,
потеря непосредственной связи невротических расстройств с конкретной психогенией, частые
декомпенсации невротических (патохарактерологических) нарушений;
5) при реактивных психозах и аффективно-шоковых реакциях - чувство страха, достигающее
степени ощущения сиюминутной гибели, дезорганизация поведения (беспорядочное метание,
паническое бегство или оцепенение, ступор), нарушение осознания окружающего, восприятия и
осмысления, некритичность к своему состоянию.
Развитию пограничных состояний могут способствовать следующие факторы: при
непатологических невротических проявлениях - несоответствие психологической, физической и
профессиональной подготовки реальным условиям жизни и деятельности в условиях психогении,
отсутствие положительных эмоций и заинтересованности в деятельности, неадекватная организация
последней; при реактивных психозах и невротических реакциях - интенсивность (значимость для
жизни) воздействий, внезапность их развития, недостаточные индивидуально-психологическая
подготовленность и предыдущий опыт, отсутствие взаимодействия с окружающими и положительных
примеров борьбы с психогенными воздействиями; при неврозах - хроническое воздействие значимой
психотравмирующей ситуации, невозможность формирования жизненной позиции в продолжающихся
психотравмирующих условиях, наличие сопутствующих соматических (физиогенных) вредностей; при
патологических развитиях личности - наличие преморбидных личностно-типологических
особенностей (акцентуаций), отсутствие компенсирующих влияний социальной среды, выраженность
сопутствующих факторов, вызывающих психоэмоциональное перенапряжение.
Выделение перечисленных и других клинических форм и вариантов пограничных состояний,
включаемых в различные классификационные схемы психических заболеваний, и их дифференциация
имеют значение для диалектического эволюционно-динамического анализа всей совокупности
особенно психологических и психопатологических феноменов, наблюдаемых в широком диапазоне -
от индивидуальной нормы до наиболее выраженных нарушений. Оно позволяет проследить
последовательность развития и формирования этапов невротических расстройств. Это необходимо для
научного обоснования, времени и последовательности использования социально-гигиенических,
общеоздоровительных мероприятий, психотерапии и медикаментозных средств и для своевременной
дифференцированной профилактики и терапии больных с пограничными психическими
расстройствами.
Понимание единства и различий отдельных видов пограничных состояний не дает
оснований для их отождествления. Вместе с тем представленные выше данные показывают
целесообразность объединения различных пограничных расстройств как особой группы
психических нарушений, имеющей общие этиопатогенетические звенья и клиническую
феноменологию, отражающую ослабление возможностей адаптированной психической
деятельности.
Зависимость клинических проявлений пограничных состояний от индивидуальнотипологических
особенностей больных
Во многих клинико-психологических исследованиях различных пограничных психических
расстройств развивается идея, обоснованная огромным объемом фактического материала, о роли
индивидуально-типологических характеристик и личностных особенностей в развитии и становлении
невротических нарушений. При этом подчеркиваются сложность и неоднозначность оценок
"нормальных" и "болезненных" проявлений психической деятельности. Образ мышления и действий,
возможности выбора цели и путей ее достижения, последовательность в выполнении намеченного
составляют важнейшие индивидуальные особенности характера человека. Они проявляются как во
внутриличностных переживаниях, так и главным образом в межличностных аспектах. Индивидуальнотипологическое
своеобразие человека зависит от особенностей его нервно-психической
деятельности, сочетания врожденных и приобретенных свойств, колеблющихся у разных людей в
широких пределах. Интеллектуальные и моральные качества не шаблонны, они предусматривают как
бы целый ряд "допусков", ни в коей мере не ведущих к психическим расстройствам. Эти "допуски"
помогают человеку, с одной стороны, подстраиваться к окружающему, а с другой - активно
воздействовать на него, причем люди отличаются друг от друга главным образом не отдельными
чертами характера (они налицо у каждого!), а их сочетанием в многоликом личностном ансамбле.
Нет и не может быть какого-то одного слова или однозначного понятия, "оценивающего"
человека. Но к числу наиболее общих и емких относится определение его темперамента, на фоне
которого формируется характер.
Еще Гиппократ описывал четыре вида темперамента.
Сангвиники - люди энергичные, оживленные, эмоциональные, впечатлительные,
общительные, они, как правило, легко и быстро приспосабливаются к новой обстановке.
Флегматики - обычно спокойны и невозмутимы, способны к длительной напряженной работе,
их трудно вывести из себя, они медлительны, нерешительны, неохотно переключаются с одного дела на
другое.
Холерики - энергичны, смелы, уверенны, решительны, инициативны, однако вспыльчивы,
несдержанны, нетерпеливы, плохо владеют собой, не умеют рассчитывать силы и ни в чем не знают
меры.
Меланхолики - в большинстве своем неуверенные, безынициативные, боязливые, мнительные,
с подавленным настроением, нелегко осваиваются с изменившимися условиями жизни, а в опасные и
трудные минуты теряются.
Французский ученый Альфред Фулье в конце XVIII столетия внес в классификацию Гиппократа
дополнения на основании изучения интенсивности и быстроты реакций. Он выделил:
1) людей чувствительных с быстрой, но малоинтенсивной реакцией (ближе всего к
сангвиникам);
2) людей чувствительных с реакцией более медленной, но интенсивной (меланхолики);
3) людей деятельных с быстрой и интенсивной реакцией (холерики);
4) людей деятельных с медленной и умеренной реакцией (флегматики).
У представителей первого типа темперамента, по Фулье, наблюдается непропорциональность
между "живой чувствительной эмоциональностью" и слабой двигательной реакцией. Во втором случае
на ту же эмоциональность "накладываются" особая впечатлительность, продолжительная "внутренняя"
переработка того или иного события. Третий и четвертый типы в противоположность двум первым
отражают не столько присущую человеку эмоциональную окраску переживаний, сколько "стиль"
поведения. Холерики сразу же воспламеняются при встрече с препятствием, им как бы свойственна
потребность в трате энергии, они тяжело переносят обстоятельства, мешающие их жизненной
активности. Флегматиков отличает от сангвиников сравнительная неповоротливость во всех действиях.
Четыре типа темперамента - с разными оговорками и некоторыми изменениями - признаются
фактически всеми исследователями психической деятельности человека.
Но это лишь крайние варианты, у многих людей можно обнаружить мозаичное их переплетение,
те или иные "переходные" формы, что дает основание составлять многочисленные классификации. В
частности, О.В. Кербиков (1970), Г.К. Ушаков (1972) предлагают разделять людей с невротическими
расстройствами на три типа - тормозимых, возбудимых, истероидных. Именно в этих группах посвоему
формируются и протекают различные болезненные нарушения, проявляются характерные для
каждой клинической формы варианты неврозов. В.П. Казначеев (1986) на основе клиникофизиологических
исследований выделяет три конституциональных типа: "спринтер" (организм
способен осуществлять мощные физиологические реакции в ответ на значительные, но
кратковременные нагрузки, феногенетические свойства мало приспособлены к выдерживанию
длительных нагрузок); "стайер" (менее приспособлен к переносимости значительных кратковременных
нагрузок, после относительно кратковременной перестройки может выдерживать продолжительные
равномерные воздействия), "микст" (промежуточные типологические варианты между первыми двумя).
В начале нашего века E. Kretschmer (1930) предложил объединить всех людей по особенностям
темперамента в две большие конституциональные группы - шизотимиков и циклотимиков. Внутри
этих групп он рассматривал шесть видов в зависимости от приближения к пределу чувственной
вспыльчивости или, наоборот, холодной "нечувствительности" (шизотимики) и от преобладания
жизнерадостного или пониженного настроения (циклотимики). К шизотимикам принадлежат
гиперстеники - легко раздражающиеся, "нервозные, нежные, внутренне углубленные", отличающиеся
"холодной" энергичностью, они спокойны и последовательны в своих поступках; астеники -
аффективно слабые и взбалмошные. К циклотимикам принадлежат гипоманики - пылкие, с подвижной
психикой, синтонные, обладающие практическим реализмом, и "тяжелокровные" (выражение
Кречмера) - с душевной мягкостью.
По мнению E. Kretschmer, у лиц шизотимического типа имеется аналогия с некоторыми
болезненными отклонениями, наблюдаемыми при шизофрении, у лиц циклотимического типа - с
циркулярным психозом, который сопровождается сменой (без всякой видимой причины) выраженных
фаз от подавленного настроения к повышенному и обратно.
То, что E. Kretschmer в какой-то мере ставит знак равенства между особенностями темперамента
у здоровых людей и психически больных и тем самым отрицает качественное отличие психозов от
многоликости нормы, вызвало справедливую критику. Однако подмеченные ученым в результате
длительных наблюдений корреляции между вариантами темперамента и телосложения в основном
оказались верными. Прежде всего это относится к людям циклотимного типа (для которых в
большинстве случаев характерно пикническое строение - средний рост, круглая голова, раннее
облысение, хорошо развитая грудная клетка, светлая кожа, склонность к полноте и др.) и шизотимного
типа (астеническое строение - стройность, тонкие конечности, удлиненное лицо, густые волосы,
излишняя худоба и т.п.).
Важнейший показатель характера наряду со свойственным человеку темпераментом -
своеобразие его стеничности, выражающееся в широком диапазоне проявлений - от крайних
вариантов повышенного жизненного "тонуса" (гиперстения) до его снижения (астения). На это
обращали внимание уже очень давно. Например, Филлострат (II-III вв. до нашей эры) дал
подробнейшее описание так называемой астенической конституции, во многом повторяемое
современными учеными. По мнению П.Б. Ганнушкина (1964), астеники - это постоянно вялые, слабые,
быстро устающие люди, у которых чрезмерная возбудимость сопровождается резкой истощаемостью. С
наличием астенических черт некоторые исследователи связывают значительное число нейрогенных
заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Особенности темперамента, стеничности, "фазовость" смены настроения создают как бы
"внутреннюю канву", своеобразную "мелодию", сопровождающую все решения и поступки человека.
Они имеют большое значение для становления характера, но не могут в полной мере определять
неповторимость личности. Это зависит от всех как биологических, так и социально-психологических
механизмов психической деятельности.
С учетом этого K. Leonhard (1968), который ввел в медицину понятие об акцентуированных
личностях, подчеркивает, что любая индивидуальность заключается в преимущественной
выраженности (т.е. акценте, откуда и идет этот термин) отклонений от некоей средней величины двух
сторон психической деятельности - характера, отражающегося в способе мышления и стремлениях
человека, и темперамента, влияющего на темп и глубину аффективных реакций. Наиболее четко, как
считает K. Leonhard, выделяются экстравертированные личности, у которых преобладает "мир внешних
восприятий и впечатлений", и интравертированные личности, склонные к "миру представлений и
внутреннему анализу".
В литературе особенно много места отводится описанию так называемых сенситивных
личностей (от латинского слова sensus - чувство), обостренно чувствительных, обидчивых,
самолюбивых, застенчивых, мнительных и неуверенных в себе. Отсюда усиленная внутренняя
"переработка" впечатлений при относительной задержке непосредственных реакций на внешние
события, что нередко перерастает в болезненные, прежде всего психастенические расстройства.
Большой вклад в методику изучения функционирования нервной системы у различных типов
людей внесли И.П. Павлов, его ученики и последователи. На основании многолетних исследований
высшей нервной деятельности животных И.П. Павлов выявил "странные обстоятельства" двух серий
опытов, проводимых на собаках. В одной серии при помощи электрического тока вырабатывался
условный пищевой рефлекс, а естественный оборонительный, вызванный раздражением, - тормозился,
сила тока постепенно повышалась. Это приводило к срыву "приобретенного" рефлекса, и у собак на
длительное время развивалось общее болезненное возбуждение. В другой серии собаке предлагалось
отличать круг от эллипса, правильное решение поощрялось: ей давали пищу. Постепенно собаке
показывали эллипс, форма которого все больше приближалась к кругу, что чрезвычайно затрудняло
дифференцировку. Когда соотношение диаметров эллипса и круга составляло 5:4, собака еще
справлялась с задачей, когда же соотношение становилось 9:8, т.е. когда эллипс уже незначительно
отличался от круга, все ранее закрепленные условные рефлексы исчезали, животное становилось
агрессивным.
Сопоставив способы провоцирования патологических состояний у собак, И.П. Павлов пришел к
выводу, что у них вызывалось не что иное, как своего рода экспериментальный невроз. При этом он
предположил, что с точки зрения физиологических механизмов невротические расстройства возникают
в одном из трех случаев: при перенапряжении раздражительного процесса, как это было при действии
особо сильного тока, непереносимого для нервной системы собаки; при перенапряжении тормозного
процесса, как это было в случае, когда слишком сложная и тонкая дифференцировка стала непосильной;
или при нарушении (также из-за непомерных перегрузок) подвижности обоих процессов.
Было установлено, что экспериментальные неврозы могут проявиться не только внезапно, вслед
за побудительной причиной, но и постепенно, при хронической травматизации в течение опыта. Кроме
того, многое зависит от организма животного. Например, беременность, ослабленное питание и ряд
других факторов подготавливают "почву" для неврозов. Как же объяснить, что при прочих равных
условиях неврозы образуются сугубо индивидуально, с большей или меньшей быстротой и по-разному
протекают у различных животных? Почему так происходит?
При попытке ответить на этот вопрос было обращено внимание на "специфичность"
деятельности нервной системы, от которой "зависит" своеобразие животных. В соответствии с этим
выявлены следующие основные типы нервной системы.
1. Тип сильный, уравновешенный и подвижный: и раздражительный, и тормозной процессы
одинаково сильны, а их подвижность значительна.
2. Тип сильный, уравновешенный, но инертный: отличается от первого недостаточной
подвижностью.
3. Тип сильный, неуравновешенный: раздражительный процесс преобладает над тормозным.
4. Слабый тип: оба процесса снижены.
Именно эти четыре разновидности определяют варианты темперамента, описанные Гиппократом
и многими другими исследователями. Благодаря работам И.П. Павлова удалось проложить "мостик
понимания" от основных механизмов высшей нервной деятельности к разнообразию человеческих
характеров.
Выяснилось, что люди с сильным типом нервной системы обладают высокой
работоспособностью, особенно если требуются большая выдержка и целенаправленность, они не
теряются в сложных ситуациях, инициативны и настойчивы, самостоятельны, не любят жаловаться на
невзгоды, не ищут у окружающих поддержки, у них очень редки нервные срывы.
Люди со слабым типом нервной системы, наоборот, обладают низкой работоспособностью,
нерешительны, стараются избежать ответственности, трудных положений; обычно им свойственно
чувство собственной неполноценности, они не умеют отстаивать своих убеждений и легко попадают
под чужое влияние; у них часты нервные срывы.
Со времени первых исследований И.П. Павлова хорошо известна и многократно подтверждена
зависимость развития экспериментального невроза от типа высшей нервной деятельности. Если
состояние психической дезадаптации определяется пределом обратимого напряжения интегративных
способностей, обусловленных индивидуальными особенностями личности, пределом ее выносливости,
функциональной устойчивостью (Небылицын В.Д., 1976), если пределы энергетического гомеостаза,
резистентность организма в условиях длительного напряжения зависят от психического статуса
человека и его эмоциональной сферы, если на уровне психического управления выделение информации
из сигнала совершается в субъективной форме, в категории личностного к нему отношения и при этом
присущие личности механизмы психологической защиты определяют уровень реагирования, то,
естественно, во всей проблеме развития пограничных состояний анализ причи
...Закладка в соц.сетях
