Жанр: Медицина
Пограничные психические расстройства
...стройств, оцениваемых в рамках предболезненных состояний или входящих в структуру клинически
сформировавшегося пограничного состояния, у многих людей с ССР появляется определенное
безразличие к еще недавно волновавшим ситуациям, пессимизм, цинизм, сужается круг социальных
контактов, приобретающих "мимолетный", "спешащий" характер. Нередко среди окружающего
выискиваются действительные или додумывающиеся примеры "социальной несправедливости" и
недоброжелательности, что вызывает соответствующую реакцию. Создавшиеся условия жизни и
взаимоотношения крайне затрудняют творческий труд и компетентное использование своих знаний.
Развивается чувство неудовлетворенности, опустошения, постоянной усталости, тягостное ощущение
того, что "происходит что-то неладное". При этом трудно осознается нарастающее ухудшение своего
здоровья, вследствие чего активные обращения к врачам крайне редки.]
- заострение личностно-типологических черт характера;
- развитие гиперстении (вплоть до саморазрушающей нецелесообразности), гипостении,
панических реакций, депрессивных, истерических и других нарушений;
- утрата "пластичности общения" и способности приспосабливаться к происходящему с
сохранением перспектив в целенаправленных действиях;
- появление цинизма, склонность к антисоциальным действиям.
Основные причины возникновения и динамики ССР:
- макросоциальные общегрупповые психогении, изменяющие стереотип жизнедеятельности
больших контингентов населения;
- социально-стрессовые обстоятельства, носящие хронический, растянутый во времени характер,
их динамика непосредственно определяют компенсацию и декомпенсацию невротических нарушений;
- ухудшение соматического здоровья;
- усиление декомпенсации невротических и патохарактерологических нарушений под влиянием
"биогенного" воздействия экологических вредностей.
Основные клинические проявления при ССР:
- вегетативные дисфункции;
- нарушения ночного сна;
- астенические расстройства;
- истерические расстройства;
- панические расстройства;
- другие невротические и психопатические нарушения.
Все психические расстройства при ССР не являются специфическими, они обусловлены общими
механизмами развития состояния психической дезадаптации.
Основные варианты ССР
1. Непатологические (психофизиологические) предболезненные реакции.
Основные проявления:
- эмоциональная напряженность;
- декомпенсация личностных акцентуаций;
- вегетативные дисфункции;
- гипостения;
- гиперстения;
- инсомния.
Указанные проявления носят преходящий характер, непосредственно связаны с реакцией на
социально-стрессовые обстоятельства.
2. Психогенные адаптивные реакции.
Невротические расстройства с преобладанием:
- неврастении;
- депрессии;
- истерии;
- других расстройств.
"Клиническое выражение" реакции возникает под влиянием индивидуально значимого
конкретного обстоятельства, но "готовность" к ней определяется для человека социально
изменившимся "фоном".
3. Невротические состояния (неврозы) с преобладанием:
- депрессии;
- тревожно-фобических расстройств;
- сенестоипохондрии;
- других расстройств.
Хронизация невротических расстройств при неразрешении вызвавших их социально
обусловленных причин ведет к:
- патохарактерологическому развитию личности;
- психосоматическим расстройствам;
- алкоголизму, токсикоманиям, наркоманиям;
- реакциям социального протеста с противоправными действиями.
4. Острые реакции на стресс:
Острые аффективно-шоковые реакции, протекающие с:
- двигательным возбуждением;
- моторной заторможенностью;
- бредом;
- псевдодеменцией;
- другими расстройствами.
Продолжительность ССР
- Непатологические (психофизиологические) реакции - несколько дней.
- Психогенные адаптивные реакции - до 6 мес.
- Невротические и соматоформные расстройства - до 3-5 лет.
- Патохарактерологические развития личности - через 3-5 лет наличия стабильных
невротических расстройств.
Основное отличие ПТСР от ССР
- ПТСР развиваются вследствие конкретной жизнеопасной ситуации.
- ССР развиваются не только у людей, переживших конкретные жизнеопасные ситуации, но и в
находящихся под влиянием макросоциальной общегрупповой психогении.
Рассматриваемые ССР по своей феноменологии принципиально не отличаются от других
нарушений невротического уровня, наблюдаемых в обычных и экстремальных условиях, однако они
обусловлены общими причинами и одновременно развиваются у большого числа людей. Их выделение
в разделе F4 "Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства" МКБ-10 в
качестве особой по происхождению и течению группы расстройств невротического уровня может
способствовать разработке дифференцированных дефиниций и социально-психологических,
профилактических и лечебных мероприятий. При этом, однако, остается дискуссионный и не
получивший окончательного разрешения принципиальный вопрос о включении ССР в перечень
болезней, сопровождающихся нетрудоспособностью человека и требующих его соответствующей
социальной защиты (выплата пособий и др.). Вероятно, при наличии тех или иных не выраженных
общеневротических проявлений при ССР можно говорить только о начальных состояниях психической
дезадаптации и лишь о повышенном риске развития болезненных состояний. Стабилизация
психопатологических симптомов и формирование клинических вариантов их комплексов являются
веским основанием для перехода предболезненных состояний в собственно болезнь.
Выделение ССР является частным примером анализа влияния социальных условий жизни на
диагностические подходы и понимание патоморфоза психогенных и соматоформных психических
расстройств. В этом отношении, как уже отмечалось, можно вспомнить, например, описанную в США в
20-х годах XX века, в период интенсивного развития капиталистического общества, неврастению
("американский невроз"), концепцию о приобретенных психопатиях, разработанную П.Б.
Ганнушкиным в послереволюционный период в России, понятия о посттравматических стрессовых
расстройствах и "синдроме хронической усталости", вошедшие в практику при оценке состояния
ветеранов вьетнамской войны и последующих локальных военных конфликтов. В этом ряду выделение
ССР - потребность практики оценить сложившуюся ситуацию и сопоставить, с одной стороны,
изменение социально-экономической и политической ситуации, затронувшей десятки миллионов
людей в России, и с другой - констатация нарушения психического здоровья населения.
"Новые" диагностические (терминологические) оценки психических расстройств, связанных с
чрезвычайными ситуациями, вошедшие в практику во второй половине XX в.
- Посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР)
- Социально-стрессовые расстройства (ССР)
- Радиационная фобия (РФ)
- Боевое утомление (БУ)
- Синдромы: "вьетнамский", "афганский", "чеченский" и другие
Панические состояния
Наиболее существенными симптомокомплексами, способствующими формированию и развитию
достаточно "острых" невротических расстройств - невротических реакций - и "подострых"
невротических состояний, являются эмоционально-аффективные нарушения, в первую очередь тревога
и страх. Именно они определяют клиническую характеристику так называемых панических состояний,
в число которых в англоязычной литературе часто включаются невротические расстройства.
В соответствии с МКБ-10 тревожно-фобические расстройства рассматриваются в рамках
агорафобии (без панического расстройства и при его наличии), социальной фобии, специфических
изолированных фобий и некоторых других неуточненных расстройств. При этом специальное место
занимает паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога). Появление панических
приступов во многих случаях сопровождается агорафобией (страх места или ситуации). Она возникает
"как неожиданный страх или интенсивное чувство опасения". Нередко появляется "ощущение
неизбежной смерти". Приступ паники обычно длится минуты, реже часы. Первому приступу в
большинстве случаев предшествует (но не является обязательной) какая-либо конкретная
травмирующая ситуация. Последующие (после первого) приступы паники трудно связать с видимыми
психогенными ситуациями. В ряде случаев панической атаке предшествует длительное, но
"неинтенсивное" тревожное напряжение, сопровождаемое "внутренним дискомфортом".
Клинические проявления, определяющие приступ, многообразны. К числу основных из них
относятся следующие 13 симптомов: 1) диспноэ, ощущение "нехватки" воздуха; 2) неожиданное
чувство физической слабости, головокружение; 3) учащенное сердцебиение или тахикардия; 4) тремор;
5) повышенная потливость, нередко профузное потоотделение; 6) ощущение удушья; 7) тошнота,
дисфункция желудка и кишечника; 8) деперсонализация и дереализация; 9) ощущение онемения или
ползания мурашек в различных частях тела; 10) ощущение жара или холода; 11) боль или дискомфорт в
области грудной клетки; 12) страх смерти; 13) страх сойти с ума или сделать что-нибудь недозволенное.
Из приведенного перечисления симптомов, определяющих состояние приступа паники, видно,
что преобладающее их число определяется вегетативными, пароксизмально возникающими
дисфункциями, носящими неспецифический характер. В DSM-III-R и МКБ-10 специально
оговаривается, что диагностическая оценка панических расстройств возможна только при исключении
органических и интоксикационных (например, влияние кофеина или амфетамина) факторов,
определяющих начало или течение заболевания. Для постановки диагноза приступа паники необходимо
наличие у больного хотя бы четырех из перечисленных выше симптомов. Если наряду с панической
атакой развивается острое соматическое заболевание (например, инфаркт миокарда, пролапс
митрального клапана), то оно является "дополнительным условием" и не исключает диагноз
панического расстройства.
В рассматриваемой классификации выделяется несколько типов и вариантов панических
расстройств и сходных с ними состояний - агорафобия, другие фобические и обсессивнокомпульсивные
расстройства и т.д. Для всех из них, однако, обязательным является наличие
выраженной тревоги. Именно она определяет предусматриваемую градацию панических состояний по
степени выраженности и динамике болезненных нарушений. Так, например, слабая степень агорафобии
характеризуется сохранением обычного жизненного стереотипа, возможностью преодоления тех или
иных опасений, тревоги и страха. Средняя степень предполагает нарушение жизненного стереотипа
(например, больной может выйти из дома без сопровождения лишь на короткие расстояния).
Выраженная степень определяется полной невозможностью больного справляться со своими страхами,
что ведет к изменению условий жизни (больной может находиться только дома со своими близкими).
Слабая степень приступов паники определяется в тех случаях, когда в течение месяца имелся один
развернутый приступ или несколько рудиментарных, сопровождавшихся 4 из перечисленных выше
симптомов; выраженная степень - при наличии не менее 8 развернутых приступов, средняя степень -
при промежуточной форме и числе приступов. Полная ремиссия панических состояний характеризуется
отсутствием приступов и характерных для них симптомов на протяжении 6 мес. В зависимости от
продолжительности отсутствия приступов и симптомов паники выделяют также частичную и среднюю
(промежуточную) ремиссию.
Выделение панических расстройств в числе других пограничных психических состояний,
вероятно, можно рассматривать с двух позиций. С одной стороны, наличие выраженных состояний
страха и тревоги, определяющих остро развивающиеся приступы паники, сопровождающиеся
перечисленными выше значительными вегетативными нарушениями, требует неотложной медицинской
(психиатрической) помощи. Это служит веским аргументом для объединения панических состояний в
особую группу болезненных нарушений. Клиническая реальность также свидетельствует о том, что без
тревожного напряжения и аффекта страха практически не "запускаются" клинические проявления всех
реактивных состояний. В дальнейшем при их отсутствии не формируются стабильные клинически
выраженные невротические расстройства (неврозы) и невротические (патохарактерологические)
развития личности. В то же время излишний механистизм, формализация в постановке диагноза
(наличие 4 любых симптомов из возможных 13) и определении степени выраженности расстройств
(слабая, средняя, выраженная) и их редукции (число месяцев состояний ремиссии в пределах полугода)
не позволяет дифференцированно оценивать состояния тревоги и страха. Их схематическое вычленение
из числа других симптомокомплексов, наблюдаемых в статике и динамике психогенного (или
соматогенного) заболевания, и отсутствие анализа всех взаимоотношений в сложном синдромогенезе
болезненных расстройств, а также с индивидуально-типологическими особенностями больного и
характером психотравмы - все это не дает возможности для дифференциально-диагностических
обоснований терапевтической тактики. Панические расстройства не поглощают множества
психических, соматических, вегетативных нарушений в структуре пограничных состояний, наоборот,
они во многих случаях определяются ими и отражают этап течения заболевания в целом. Не вследствие
ли недоучета этого некоторыми авторами разрабатываются главным образом средства и способы
купирования панических состояний, а не комплексного (психотерапия, психофармакотерапия и др.)
лечения заболеваний, в структуре которых они формируются?
Клинические варианты расстройств личности (психопатические расстройства)
[написано Б.В.Шостаковичем]
В предыдущих разделах уже отмечалось, что в процессе индивидуального развития под
влиянием конституциональных факторов и социального опыта у каждого человека формируются
характерные для него особенности поведения, в том числе и стереотипы реагирования на психогенные и
другие воздействия. Это способствует адаптации к окружающему и поддержанию межличностных
контактов. Однако уже давно описывались различные варианты дисгармонии устойчивых
характерологических черт, определяющих стиль жизни и способы отношения человека к себе и другим,
которые препятствуют выработке социальной адаптации. Целенаправленное клиническое изучение
таких состояний началось с периода оформления психиатрии как раздела медицинской науки - с конца
XVIII в.
Основатель французской психиатрической школы Филипп Пинель в своем труде "Врачебнофилософское
начертание душевных болезней", первое издание которого было опубликовано в 1801 г.,
писал, что он был "немало удивлен, когда среди душевно больных видел тех, у кого были повреждены
одни страсти", у них не было бреда, галлюцинаций или слабоумия, но их поведение зависело от чувств.
Через несколько лет американский психиатр Бенджамен Раш примерно в таких же выражениях описал
людей с измененным, искаженным характером.
Английская психиатрическая традиция связывает выделение психопатических личностей из
массы душевно больных с именами Причарда, описавшего "Моральное помешательство" в 1835 г., и
Модсли, опубликовавшем в 1876 г. книгу о "Душевно-болезненном темпераменте".
Клиническое изучение личностных характерологических расстройств в России началось после
судебной реформы 1864 г., когда появление суда присяжных, гласности и состязательности
судопроизводства привели к необходимости тщательного обследования личности обвиняемого.
Появилась судебно-психиатрическая экспертиза, которую проводили по наиболее сложным и
вызывавшим общественный резонанс уголовным делам ведущие российские психиатры И.М.
Балинский, В.Х. Кандинский, О. Чечотт, С.С. Корсаков. В этих экспертизах впервые был применен
термин "психопатия" для характеристики таких отклонений психики, при которых преимущественно
проявляются извращения, патология характера, влияющие на поведение пациента и отражающиеся в
его поступках, с отсутствием грубых психических нарушений. Понятие "психопатия" благодаря
газетным отчетам о громких судебных процессах стало весьма распространенным и встречается в
очерках Н.А. Лескова, рассказах А.П. Чехова, относящихся к 80-90-м годам XIX в.
В 90-е годы учение о психопатиях широко развивалось и в Германии, где сначала была
опубликована монография Кюллера о психопатических личностях, а затем глава о психопатиях вошла в
4-е издание "Руководства по психиатрии" Крепелина.
В последующем наиболее полно изучался вопрос о патологии характера в России (работы С.А.
Суханова, П.Б. Ганнушкина, Е.К. Краснушкина, В.М. Мясищева) и в Германии (Э. Кречмер, Э. Кан,
Курт Шнейдер, Карл Леонгард). В англоязычных странах учение о психопатиях развивали Б. Карпмен,
Д. Гендерсон, К. МакКорд, Х. Клекли и др.
К настоящему времени общепризнанной является точка зрения о том, что термин "психопатия"
утратил свое клиническое содержание, он во многом превратился в бранную кличку и не отражает
сущности страдания. Поэтому еще в 1952 г. Курт Шнейдер предложил найти этому термину
надлежащую замену. Такого рода новый термин был предложен в Американской классификации
психических болезней DSM-III в середине 70-х годов и в опубликованной примерно тогда же
Международной классификации болезней 9-го пересмотра как "Расстройство личности". Современные
классификации психических расстройств, в том числе МКБ-10, обозначают психопатии именно таким
термином.
Приводимое в МКБ-10 определение расстройств личности (психопатий) по существу
соответствует принятому в нашей стране и с различными модификациями отражает классическую
триаду П.Б. Ганнушкина, который подчеркивал стойкость характерологических изменений на
протяжении жизни, их тотальность с охватом всех основных сфер психики и нарушения социальной
адаптации. МКБ-10 дает следующую дефиницию специфических расстройств зрелой личности. Это
"тяжелое нарушение характерологической конституции и поведенческих тенденций индивидуума,
вовлекающее обычно несколько сфер личности и почти всегда сопровождающееся личностной и
социальной дезинтеграцией. Личностные расстройства возникают в позднем детстве или подростковом
возрасте и продолжаются в периоде зрелости".
Аналогичное определение дает Американская классификация психических расстройств DSM-IV:
"Длительно существующие, глубокие и стойкие расстройства характера, дезадаптивные модели
поведения, затрагивающие различные сферы психической деятельности".
Диагностика расстройств личности основывается на комплексе признаков, которые
прослеживаются у пациента в течение длительного времени, практически с детства, без значительных
изменений. Прежде всего это затруднения в самых разнообразных областях жизни человека, трудностях
в обучении, обусловленных не столько недостатками познавательных способностей, сколько
неспособностью проявить упорство и волю при овладении учебным материалом или профессией,
переключением интересов, увлечений, невозможностью достичь поставленной цели. Тоже относится и
к иным обстоятельствам, требующим выдержки, спокойствия и собранности. При этом такой субъект
зачастую ставит перед собой нереальные и недостижимые цели, потерпев фиаско, становится
убежденным в том, что все и вся чинят ему препятствия, мешают в жизни. Он становится злобным и
угрюмым мизантропом. Его поведение может быть направлено против мнимых обидчиков, общества в
целом. При этом он не считается с моралью и законами. Такой стиль поведения становится главным,
личность не сопротивляется нарушенному поведению. Проявляются эгосинтонность, когда имеющиеся
нарушения поведения оказываются главной отличительной чертой данного субъекта и он не чувствует
неправильности своих действий и модуса поведения. Таким людям свойственна особая ригидность,
упрямство, невозможность перестроить поведение при изменении внешних обстоятельств. Одним из
важных симптомов является эгоцентризм с неспособностью к сопереживанию, сочувствию другим.
Хотя каких-либо формальных расстройств мышления у них нет, логика таких субъектов отличается
крайней аффективностью, они не могут отсрочить удовлетворение своих желаний, умозаключения
отличаются кататимностью, что свидетельствует о незрелости психики.
Очевидно, что если характеры здоровых, психически полноценных людей различаются весьма
значительно, то патологические характеры тем более должны быть неодинаковыми. Поэтому
диагностические признаки в каждом из вариантов расстройств личности дополняются иными,
свойственными данному типу расстройствами.
Распространенность расстройств личности. Поскольку расстройства личности - суть
нарушения характера, чрезмерно выраженные и односторонние изменения характерологических черт,
их истинная распространенность в населении выявляется без необходимой точности. Очевидно, что
обращение за медицинской помощью таких лиц происходит лишь в случаях изменения психического
состояния или в связи с решением различных экспертных вопросов: военно-врачебной или судебнопсихиатрической
экспертизы. Между тем этот вопрос представляется достаточно важным, и
соответствующие исследования проводятся в различных странах.
Многие исследователи говорят о большом разбросе статистических данных о
распространенности расстройств личности - от 5 до 20-50 на 1000 населения. Весьма подробный
обзор работ, посвященных этой проблеме во многих странах, приводят G. de Girolano, I.H. Reich (1995).
Согласно их данным, распространенность расстройств личности при популяционных исследованиях
колеблется в диапазоне от 0,1 % (Тайвань - Lin et al., 1989) до 13,5 % (США - Zimmerman, Coryel,
1988). Они отмечают, что складывается впечатление о меньшей распространенности расстройств
личности в развивающихся странах. Однако такая зависимость может отражать различную методику
обследования и с нашей точки зрения меньшую обеспеченность психиатрической помощью в этих
странах.
Neugebauer и соавт. (1988), сравнив данные 20 работ, проведенных в Европе и Северной
Америке, нашли, что средняя величина распространенности расстройств личности составляет 7 %.
Аналогичный обзор латиноамериканских исследований дает среднее число - 4,7 % населения
обнаруживают расстройства личности (Levav, 1989).
Исследования, проводимые в Советском Союзе и России, показывают примерно такие же цифры
(Гражинский А.В., 1974; Агаларзаде А.З., 1976). При этом А.В. Гражинский, исследуя возрастную
группу детей и подростков до 18 лет, нашел, что болезненность расстройствами личности у лиц
мужского пола примерно в 4 раза выше, чем у лиц женского пола (22,3 на 10 000 против 5,6 на 10 000).
Самыми распространенными оказались возбудимые личности - 17 % от всех лиц с диагнозом
"психопатия". Реже всего встречалось ананкастное расстройство личности - 0,5 % от лиц с этим
диагнозом. По данным А.З. Агаларзаде, выявляемость расстройств личности в возрастной группе
старше 50 лет в 4 раза меньше, чем в более ранних возрастных группах.
Число пациентов с расстройствами личности чрезвычайно высоко среди осужденных к лишению
свободы и достигает в Англии 25-30 % (Bluglass R., Bowden R., 1990) и 30-42 % в Азербайджане
(Агаларзаде А.З., 1990).
Среди обратившихся за медицинской помощью за один день в 1986 г. в США во всех
психиатрических больницах было 3893 пациента с расстройствами личности, или 2,4 % от всех
госпитализированных. Амбулаторное лечение в этот день получали 5,9 % таких больных от общего
числа лечившихся (Shea et al., 1990). А.С. Киселев и З.Г. Сочнева (1988) отмечают, что кривая
госпитализаций при расстройствах личности резко снижается по мере старения пациентов, что
подтверждают, с одной стороны, представления ряда исследователей о "депсихопатизации" с течением
времени таких лиц (Семке В.Я., 1965, и др.), с другой - об относительно более частых их
госпитализациях по различным социально-экспертным показаниям, поскольку последние свойственны
более молодым возрастным группам (военно- и судебно-психиатрические экспертизы). Так, при анализе
группы лиц, состоящих под наблюдением одного из психоневрологических диспансеров Москвы в 1982
г., т.е. до массового снятия больных с диспансерного учета, произошедшего в конце 80-х годов, было
установлено, что пациентов с диагнозом "психопатия" в этом ПНД состояло 15 % от учтенного
контингента. При этом в основном это были мужчины, уволенные из армии или признанные негодными
к военной службе в связи с психопатическими проявлениями (Шостакович Б.В., Зинченко И.А., Таранда
З.П., 1982).
В целом, учитывая данные приведенной медицинской статистики, можно с достаточной долей
уверенности утверждать, что около 5-10 % населения в мире обнаруживают признаки расстройств
личности. Эти показатели сопоставимы с данными о распространенности умственной отсталости (3-5
%) и в несколько раз выше, чем распространенности шизофрении (1 %). Подобное сравнение дает
дополнительные основания относиться к усредненным сведениям о распространенности расстройств
личности с доверием, поскольку очевидно, что более легкие, пограничные психические расстройства,
лежащие в плоскости личностной патологии, характерологических нарушений, должны a priori
встречаться чаще, чем глубокие, а тем более психотические.
Происхождение расстройств личности. Споры о происхождении расстройств личности не
утихают со времени выделения этой аномалии психики. Выделяются три основные направления в
учении об их этиологии.
Первое направление сводится к представлениям о расстройствах личности как о наследуемом
или врожденном состоянии, возникающем в результате действия различных вредностей во
внутриутробном периоде ("повреждение зачатка"). Представители данного направления видят
подтверждение этой позиции в появлении характерологической патологии с детства, их малой
изменчивости в течении жизни, сходстве характерологических особенностей детей и родителей,
проявлениях инфантильности мышления в качестве признаков недоразвития психики. Подтверждение
этой точки зрения содержится также в ряде патобиологических исследований при расстройствах
личности, выявляющих особенности биоэлектрической активности мозга, наличие
микроневрологической симптоматики, изменений нейровегетативного тонуса и прочее. В
...Поділитися у соцмережах
