Жанр: Медицина
Пограничные психические расстройства
...последние
годы появились данные компьютерной томографии мозга при расстройствах личности, которые
свидетельствуют об изменении мозговых структур. Методом позитронной томографии получены
сведения об изменениях кровотока в мозге при различных типах характера здоровых людей. У
интравертированных личностей выявлено увеличение церебрального кровотока во фронтальных долях
и гипоталамусе. Усиление кровотока в передних цингулярных извилинах височных долей и заднем
таламусе отмечено у экстравертированных личностей. Высказывается предположение, что интраверсия
связана с усилением активности фронтальных областей, а также о том, что индивидуальные различия
интравертов и экстравертов обусловлены различиями в функционировании фронто-стриатоталамических
кругах (Johnson D.L. et al., 1999). Психофизиологические исследования центрального
взаимодействия (Иващенко О.И., Огарок Е.М. и др., 1996; Иващенко О.И., Шостакович Б.В., 1998)
показали, что при расстройствах личности выявляется более высокая, чем у здоровых, корковая
активация; кроме того, у личностей возбудимого типа отмечается преобладание активности правого
полушария. Сопоставление нейрофизиологических и психометрических исследований позволяет
авторам подтвердить концепцию Г. Айзенка о низкой фрустрационной устойчивости у субъектов с
расстройствами личности.
Большое место в современном обосновании врожденного происхождения расстройств личности
имеют нейрохимические исследования обмена нейромедиаторов, которые контролируются
наследственными механизмами, показавшие изменения функционирования отдельных ферментативных
систем при расстройствах личности (Дмитриева Т.Б., 1990).
Второе направление объясняет происхождение патологии характера неблагоприятными
условиями внешней (преимущественно микросоциальной) среды. К таким повреждающим факторам
относят неблагоприятные условия воспитания в детстве в результате потери родителей или воспитания
в неполной семье, с родителями, не уделяющими внимания детям, больными алкоголизмом,
асоциальными личностями, имеющими неверные педагогически-дидактические установки.
Подтверждением этой точки зрения является большое число исследований, показавших роль
отрицательных средовых факторов социальной среды на формирование характера человека, в том
числе, естественно, и патологического. Кроме того, имеются данные об относительно более позднем
появлении патологических черт характера в условиях неблагоприятного воспитания и возможность их
сглаживания в случае устранения этих неудачных ситуаций. Таким образом, расстройства личности
рассматриваются как нажитая, приобретенная в течение жизни патология характера.
Отечественная психиатрическая традиция, восходящая к исследованиям О.В. Кербикова и его
учеников, принимает компромиссную точку зрения, при которой признается возможным оба типа
возникновения расстройств личности. Первый тип О.В. Кербиков обозначил как ядерную психопатию
- конституционально обусловленное расстройство, второй - как краевую, приобретенную
психопатию как результат внешних психосоциальных воздействий. В качестве варианта нажитой
психопатии им выделялась также органическая психопатия как следствие изменений характера в
результате разного рода внемозговых вредностей, действовавших на пациента в детстве. Г.Е. Сухарева в
этой связи высказывала мысль о том, что внешние, средовые воздействия являются факторами,
выявляющими врожденную предрасположенность развития патологического характера.
В последних своих работах О.В. Кербиков высказывал мысль о том, что в зрелом возрасте
бывает весьма затруднительно определить причину, вызвавшую расстройство личности, поскольку
клинические варианты этих разных по происхождению вариантов тождественны.
Надо отметить, что в последние годы чаша весов в отношении этиологии расстройств личности
благодаря распространению современных методов патобиологических исследований все больше
перемещается в сторону конституциональной теории. Вместе с тем остается немало авторов, которые
считают, что расстройства личности есть следствие психосоциальных воздействий.
Классификация расстройств личности (психопатий). Деление расстройств личности на
отдельные формы (типы) предпринималось с самого начала выделения этой формы психической
патологии. Однако оно остается спорным до наших дней, поскольку не существует общепринятой
классификации бесчисленных типов характеpa и соответственно аномальных характерологических
вариантов. Предлагались классификации, основанные преимущественно на социально-оценочных
критериях (Ленц А.К., 1927; Kuller, 1899; Kraepelin, 1904-1915), на клинических особенностях
личностных расстройств (Попов Е.А., 1959; Schneider K., 1923; Henderson D., 1944; Cleckly H., 1959;
Leonhard K., 1961), а также смешанные, при которых учитывались оба эти способа разделения
патологических характеров (Ганнушкин П.Б., 1933; Карпмен Б., 1934). Предпринимались попытки
делить психопатических личностей в соответствии с принципами учения И.П. Павлова о высшей
нервной деятельности (Случевский И.Ф., 1955; Портнов А.А., Федотов Д.Д., 1956; Кербиков О.В.,
Фелинская Н.И., 1965).
Современные классификации исходят из представлений об основном расстройстве при
патологических проявлениях характера, которыми являются изменения деятельности эмоциональноволевой
сферы. Эти нарушения при расстройствах личности первичны, все остальные особенности
психики у них связаны с нарушениями эмоциональных и волевых проявлений.
Такие "вторичные" особенности психики отмечаются в сфере мышления. Большинству
психопатических личностей, независимо от конкретных особенностей характера, свойственны
своеобразные извращения мыслительной деятельности, несмотря на формальную сохранность
интеллекта, в виде недостатков прогнозирования своих действий, отсутствия опоры на собственный
опыт. У одних пациентов эти изменения проявляются в виде крайней негибкости умозаключений,
односторонности выводов, непереубедимости суждений, у других - в поспешности и легковесности
суждений, легкости и непродуманности принимаемых решений. Для многих характерны аффективная
логика, кататимность мышления, особенно проявляющаяся в условиях стрессовых ситуаций. Такого
рода нарушения дали основание Э. Блейлеру еще в 1915 г. говорить об "Относительном слабоумии
психопатов", Н.А. Дубинину (1939) - о парциальном их слабоумии.
Нарушения прогностической функции при расстройствах личности были специально
исследованы В.В. Гульданом (1975), который показал, что заметные изменения способности к
предвидению событий не зависят от глубины характерологических расстройств, но более выражены у
истерических и возбудимых личностей, хотя заметны и при иных формах психопатий. Отсутствие
способности опираться на собственный, зачастую печальный, опыт как свойство мыслительных
отклонений подчеркивали многие исследователи психопатий психоаналитического направления
(Karpman В., 1934; Schmideberg M., 1952; Cleckly H., 1959, и др.). Ими даже предложен термин "Luck of
control" - "утрата контроля" (над собственной деятельностью) в качестве основной характеристики
проявлений психопатий - расстройств личности.
В ряде случаев имеет место преобладание волевых расстройств с неустойчивостью интересов и
привязанностей, сменой увлечений и занятий, в других - с односторонностью и необычностью
пристрастий. Эмоциональные проявления характеризуются противоположной энергетической
направленностью: в одних случаях - это активные, стеничные эмоции, в других - их энергетический
заряд снижен, эмоции пассивны, они постоянно астеничны. Такое деление эмоций человека в
зависимости от их силы на два полюса предложил еще в XVIII в. великий немецкий философ Иммануил
Кант.
Разделение патологических личностей на две обширные группы в 20-х годах предпринял Э.
Кречмер, который полагал, что существуют два основных конституциональных типа телосложения
людей. Каждому из них свойственны определенные черты характера. Двучленное деление всего
разнообразия человеческих характеров оказалось обедненным и, несмотря на реальность выделяемых
им по энергетическим свойствам групп астеников - шизотимиков и пикников - циклотимиков, более
практически полезными оказались другие, более расчлененные классификации личностных
расстройств.
Следует отметить, что в 1971 г. в своей докторской диссертации Б.В. Шостакович предложил
делить психопатических личностей на три большие группы: с преимущественными нарушениями в
сфере мышления (шизоидные и паранойяльные личности); с преимущественно эмоциональными
расстройствами (возбудимые, эпилептоидные и истерические личности); с преимущественно волевыми
нарушениями (неустойчивые, астенические и психастенические личности). Примерно такое же деление
ныне предлагает американская классификация DSM-IV (1994), в которой выделяются три кластера
расстройств личности: кластер А - с проявлениями эксцентричности, странные личности (шизоидные,
параноидные и шизотипические личности); кластер В - с проявлениями театральности,
эмоциональности, лабильности (эмоционально неустойчивые, пограничные, диссоциальные,
истерические и нарциссические личности); кластер С - с проявлениями тревоги и страха
(уклоняющиеся, обсессивно-компульсивные и зависимые личности).
В соответствии с традициями отечественных авторов можно выделить следующие типы
расстройств личности: возбудимые, истерические, паранойяльные, шизоидные и тормозимые,
включающие астенических и психастенических личностей. Такое деление почти полностью совпадает с
типологией расстройств личности, предлагаемой МКБ-10.
Характеризуя отдельные типы патологических личностей, можно говорить о структуре
психопатий как совокупности всех свойств личности, объединенных между собой теми или иными
патохарактерологическими и конституционно-генетическими связями. Структура психопатии
(основной психопатический синдром) может быть простой и сложной.
При простой психопатической структуре проявления расстройств личности не выходят за
пределы облигатных, постоянно присущих черт, когда вторичные - факультативные радикалы
остаются латентными, невыраженными. Таким лицам свойственна четкая типологическая
определенность, однонаправленность реагирования. Примерами преобладания облигатной
симптоматики могут быть собственно возбудимые личности с недержанием аффекта или истерические
субъекты с ведущим конфликтом между желаемым и возможным, астенические - с повышенной
чувствительностью, уязвимостью в самых разных ситуациях.
При сложной психопатической структуре основное, облигатное ядро личности сохраняется, но
оно "обрастает" дополнительными психопатическими радикалами; происходит своеобразное развитие
личности, обогащение ее патологического спектра с появлением разнонаправленных способов
реагирования. Примерами такого рода личностей являются истеровозбудимые, обсессивнокомпульсивные,
шизоидные личности.
Нужно отметить, что чистые психопатические типы, "простой психопатический синдром", или
структура, встречаются относительно редко. В рамках каждого типа расстройств личности
наблюдаются смешанные, пограничные варианты, "сложные психопатические синдромы", сложные
структуры, переходные от одного к другому типу. Так, при возбудимом типе расстройств личности
одним свойственна исключительная легкость возникновения бурных аффективных реакций, их
значительная демонстративность, напоминающая истерических личностей, другим - склонность к
ригидности, застреванию, накоплению аффекта (эпилептоидные личности). Они злопамятны,
педантичны, дают бурные взрывные реакции и нередко у них формируются сверхценные идеи; иными
словами, они по этим признакам близки к паранойяльным личностям. Такие же смешанные варианты
можно проследить и при всех остальных типах расстройств личности. Указанные особенности
позволили построить схему (рис. 13) соотношения психопатических типов в виде переплетающихся
кругов или "лепестков" (Шостакович Б.В., 1988). В этой схеме мы стремились показать единство
расстройств личности как патологии и взаимопереходные состояния, подчеркивающие это единство, а
также значение энергетического потенциала каждого из них. Возможно, что эта схема должна быть
трехмерной, поскольку некоторые характерологические черты переплетаются весьма сложным образом.
Рис. 13. Соотношения форм расстройств личности.
В данной схеме в верхней части расположены энергетически более активные, стеничные типы
личности, в нижней - астеничные; затемненными показаны переходные варианты между основными
типами личности (сложные психопатические структуры).
Приводимые ниже типы расстройств личности излагаются в соответствии с классификацией
МКБ-10, с учетом отечественной психиатрической традиции и некоторыми положениями американской
классификации DSM-IV. Названия отдельных типов расстройств личности приводятся по
официальному тексту МКБ-10. Если они не совпадают с принятыми в отечественной номенклатуре, то
привычное российским психиатрам наименование дается в скобках.
Расстройство личности параноидного типа (F60.0) (паранойяльная психопатия).
Основными проявлениями этого типа расстройств личности является особая склонность больных к
возникновению сверхценных образований, сочетающихся с ригидностью психики, подозрительностью
и, как правило, с завышенной самооценкой. Типичные признаки появления сверхценных идей и
паранойяльных реакций формируются у таких субъектов относительно поздно по сравнению с
периодом кристаллизации других типов расстройств личности - к 20-25 годам. Вместе с тем у них
выявляются специфические характерологические особенности и в более раннем возрасте. С детства они
обнаруживают склонность к односторонним интересам, пристрастиям, упрямство, прямолинейность
суждений. Повышенная активность и переоценка собственных способностей обусловливают
стремление к лидерству, самоутверждению, нередко несмотря на сопротивление окружающих. Они
чрезвычайно обидчивы и злопамятны, крайне чувствительны к несогласию с их мнением,
преувеличивают значение разногласий с ними. При этом они никому не прощают даже самых
малозначимых обид и причиненных им неприятностей, испытывают постоянное чувство недовольства
окружающими и их отношением к себе. В то же время к другим людям обычно относятся с
пренебрежением, свысока. У них они замечают малейшие недостатки, промахи и ошибки. Они
практически не способны поддерживать обычные каждодневные отношения в семье и коллективе.
Препятствуют этому невозможность принимать компромиссы, стремление во всех случаях поступать
лишь сообразуясь со своим мнением. Их суждения отличаются безапелляционностью,
самоуверенностью, категоричностью, что зачастую приводит к раздражению и отпору окружающих; это
вызывает конфликты.
По мере взросления эти особенности характера усиливаются. Пациенты становятся косными,
консервативными, ригидными. Их воззрения как бы консервируются, становятся мало или почти
неизменяемыми. Причем достаточно часто они стремятся навязывать свои взгляды окружающим,
активно проповедуют их, зачастую не замечая их противоречивости существующим правилам и даже
законам природы и малой обоснованности высказываний. Попытки оспорить эти взгляды со стороны
других оказываются малоуспешными, поскольку они абсолютно нетерпимы к чужому мнению. Эта
нетерпимость нередко перерастает в открытую вражду. Охотно демонстрируемая при этом чрезмерная
принципиальность приобретает черты придирчивости, сварливости, превращается в мелочность. В
результате подобных сложных и конфликтных отношений с окружающими у таких людей постепенно
появляется тенденция к искажению оценки нейтральных или даже дружеских поступков окружающих
как враждебных или неуважительных по отношению к ним. Они начинают бороться за справедливость,
доказывать незыблемость своих идей или правоту действий, невзирая на обстоятельства. "Борьба за
справедливость" может начаться из-за самых малозначительных событий, которые реально или мнимо
затрагивают их эгоистические интересы. Карл Леонгард замечал, что "параноики вообще борются за
объективную справедливость лишь во вторую очередь", - главное для них - личные интересы. Эти
аффективно насыщенные переживания и идеи обычно сопровождаются крайней узостью и
конкретностью мышления. Для сферы мышления таких людей характерна банальность и трафаретность
высказываний, которые облекаются в форму весьма значимых и значительных поучений, пустого
морализирования, предъявляются с особым смыслом как истины в последней инстанции, причем
собеседника обычно удивляет поверхностность и инфантильность умозаключений. Одним из свойств
мышления у них является апеллирующий тип паралогии, для которого в качестве основных
доказательств своей правоты характерны ссылки на реальные или мнимые авторитеты и на
недоказуемые псевдонаучные теории и гипотезы. Такие люди пополняют ряды фанатиков в различных
сферах человеческой деятельности.
Создаваемые самой параноидной личностью конфликтные отношения с окружающими приводят
к обострению недоверчивости, подозрительности. Аффективная охваченность определяет
одностороннюю оценку событий, отбор и толкование тех факторов и обстоятельств, которые
подтверждают точку зрения пациента о недоброжелательности к нему окружающих. Особенно это
относится к внутрисемейным отношениям, с появлением идей ревности. Американская типология DSMIV
даже выделяет как один из кардинальных признаков этого типа расстройств личности появляющиеся
время от времени (или постоянно) мысли о супружеской неверности. Столь же часты у них
кверуляторные идеи, возникающие обычно вслед за истинным или, чаще мнимым, ущемлением их прав.
Возникшие подозрения обрастают "доказательствами" и могут приобретать бредовой характер -
возникает паранойяльное развитие личности.
Распространенность расстройства личности параноидного типа, по данным де Джиролано и
Райха (1997), составляет от 0,4 до 7,5 % населения, по данным Каплана и Седдока (1998), - от 0,5 до
2,5 % населения. Чаще эта форма отмечается у мужчин. По нашим данным, среди проходивших
судебно-психиатрическую экспертизу в ГНЦ имени В.П. Сербского за 10 лет (1960-1969)
психопатических личностей паранойяльные - параноидные личности составили около 15 %. Таким
образом, параноидные черты личности обнаруживает довольно значительная группа населения.
Шизоидное расстройство личности (F60.1). Главными особенностями таких личностей
является интравертированность, под которой понимается склонность к внутренней переработке своих
переживаний, затруднение контактов с окружающими, необщительность. Им присуща ангедония -
отсутствие способности получать удовольствие, причем для них не представляет интереса и не
доставляет радости прежде всего общение с другими людьми, в том числе и с членами их семьи. Они
сухи и холодны в общении с близкими, угловаты и чопорны в поведении. Им недоступны как теплые
нежные чувства, так и реакции гнева, сильного раздражения, их эмоции уплощенные, вялые. Они
одинаково безразлично реагируют на критику и на похвалу; любая оценка деятельности оставляет их
равнодушными. При этом они предпочитают работу или занятия, которые позволяют находиться в
одиночестве или в хорошо знакомом узком коллективе. У них отсутствует чувство юмора. Они плохо
понимают шутки других, если шутят сами, то это неуклюжие, зачастую грубые или понятные лишь им
самим шутки. Для них характерна излишняя серьезность или сентиментальность, мечтательность и
чудаковатость. Такие люди склонны к фантазированию на далекие от реальности темы, при этом
нередко складывается впечатление, что они живут в мире собственных фантазий.
У шизоидных личностей, как правило, не бывает близких друзей и доверительных отношений с
другими. Интерес к соответствующим возрасту сексуальным проблемам и контактам у них обычно
снижен. Им свойственны склонность к самоанализу и рефлексии. Нередко такие личности способны
получить высшее образование, причем хорошие способности к обучению сочетаются со слабыми
моторными навыками. Выбор профессии и увлечений у них чаще всего относится к гуманитарным
областям, они добиваются больших успехов в литературе, изобразительном искусстве, музыке, а также
в теоретических разделах науки. Из спортивных занятий - это шахматы. Э. Кречмер говорил о них как
о "друзьях книги и природы". Зачастую увлечения шизоидных личностей отличаются
оригинальностью, не соответствуют принятым в данной культуральной среде, иногда со склонностью к
эпатажу или необычности. Это авангардистское искусство, редкие или мертвые языки (например,
расшифровка письмен майя или острова Пасхи), сюда же относятся эзотерические вероучения,
проблемы парапсихологии, экстрасенсорики, неопознанных летающих предметов и прочее. Такого рода
профессии и занятия отражают преобладание у шизоидных личностей абстрактного мышления с
элементами аналогизирующего и апеллирующего типов паралогического мышления. Несмотря на
преимущественно абстрактный тип мышления, некоторые высказывания и поступки таких субъектов
отличаются наивностью, детскостью, особенно в сфере обыденных отношений. В то же время
необычные увлечения, как правило, не сопровождаются значительным отрывом от реальной жизни.
Подобные увлечения оказываются весьма распространенными, "модными" в микрогруппах, к которым
принадлежат такие личности. Кроме того, в избранных ими узких областях знаний (особенно в
искусстве) многие из них становятся видными учеными или мастерами.
Среди особенностей стиля жизни таких личностей следует отметить частые смены работы и
профессии, нередко - места жительства, при этом смену деятельности и обитания пациенты объясняют
поисками более интересных занятий "для души", стремлением найти свое "истинное" место в жизни,
"уйти от рутины", выбором "романтических" мест жительства. Такие поиски обусловлены тенденцией
к максимальному самоутверждению, самоудовлетворению, без стремления получить материальную
выгоду, добиться успеха или славы. Столь же неровно у них складываются семейные отношения. Для
них характерны повторные разводы из-за неспособности найти общие интересы с супругами. При этом
к своим детям они относятся также двойственно: излишне рациональное отношение с нередкими
попытками создания собственной системы воспитания могут сочетаться с необычной демонстративной
сентиментальностью, сухость к ребенку с неоправданной чувствительностью.
Принято выделять в этом типе расстройств личности два варианта. Первый вариант - это лица,
которым свойственна чувствительная мечтательность, склонность к богатому воображению и
фантазированию, ранимость, "мимозность"; их называют сенситивными шизоидами. Для второго
варианта людей - экспансивных шизоидов - характерно активное навязывание своих идей, образа
жизни, тенденции добиваться своих целей любой ценой, фанатичность при сохранности
интравертированности в виде замкнутости, скрытности, мизантропии, неспособности радоваться
обычным человеческим радостям. При этом их активность - маскировка внутренней робости и
слабости. Э. Кречмер, подробно описавший шизоидных личностей, в качестве исторического примера
сенситивных шизоидов приводил немецкого классика Шиллера, экспансивных - французского
революционера Робеспьера.
Можно отметить, что, несмотря на общий радикал интравертированности, в шизоидном типе
расстройств личности прослеживается два энергетически разнозаряженных варианта, что подтверждает
нашу точку зрения о сложности выделения однородных личностных типов.
Распространенность шизоидных личностей, по де Джиролано и И. Райху (1997), достигает 5 %
населения. Среди психопатических личностей, проходивших судебно-психиатрическую экспертизу в
ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского в 1960-1969 гг., шизоидных было
около 10 %.
Диссоциальное расстройство личности (F60.2). В отечественной нозографической традиции
такая группа личностных расстройств не выделялась, поскольку считалось, что не может существовать
специфическая группа психопатических личностей, основным свойством которых является тенденция к
нарушению закона. Такая точка зрения, несомненно, имеет определенные основания и можно
утверждать, что правонарушения возможны при любых типах расстройств личности так же, как и у
полностью здоровых лиц. Вместе с тем клинической, главным образом судебно-психиатрической,
реальностью является то, что отдельные личности психопатического склада оказываются постоянными
обитателями мест заключения, совершающими многократно преступные действия. Обычно их относили
и относят к личностям возбудимого типа, хотя определенные отличия от них могут быть обнаружены.
Поэтому, несмотря на критическое отношение к возможности выделения данного типа расстройств
личности, имеет смысл привести их описание, учитывая их включение в систематику МКБ-10.
Для диссоциального расстройства личности считается характерным грубое несоответствие
между постоянным стилем поведения и существующими социальными нормами.
Таким личностям свойственны бессердечное равнодушие к чувствам других людей, постоянное
пренебрежение социальными и моральными нормами, существующими в данной культурной среде.
Такие личности отличаются полной безответственностью к своим обязанностям, они грубы и
бесцеремонны с окружающими. С другими людьми они не могут поддерживать адекватных
взаимоотношений, хотя остаются общительными и могут даже пытаться завязывать знакомства. У них
чрезвычайно низкий порог фрустрации, по малейшему поводу они дают аффективные разряды,
зачастую приводящие к насильственным действиям. При этом они совершенно не осознают своей роли
в возникшем конфликте, не испытывают чувства вины, которую, как правило, перекладывают на других
или на внешние обстоятельства, приведшие к аффективному разряду. Наказание или порицание
встречается ими как незаслуженное, при этом они неспособны извлечь пользу из полученного опыта и
вновь и вновь повторяют свои неправомерные действия под влиянием постоянно присущего им
раздраженно-недовольного настроения. Сходные нарушения поведения с
...Поділитися у соцмережах
