Жанр: Медицина
Пограничные психические расстройства
...е; запор,
снижение аппетита, нередко учащенное мочеиспускание. Часто неврастения сопровождается
различными нарушениями половой функции, которые из-за мнительности больных вызывают у них
сильную тревогу и еще более ухудшают общее состояние.
Основная причина развития неврастении - переутомление в результате непосильной работы,
длительного умственного напряжения, нездоровых, "невысказанных" отношений между родными и
близкими. Все это постоянно "давит" на человека и вызывает у него невротические нарушения.
Установлено, что вынужденная бездеятельность, наблюдаемая, в частности, при ряде
экспериментальных и тренировочных занятий, также вызывает невротические реакции. Эти
наблюдения в полной мере подтверждают точку зрения о том, что неврастенические расстройства могут
быть вызваны как чересчур сильным раздражителем, так и отсутствием раздражения.
С физиологической точки зрения принято считать, что неврастения определяется слабостью
процессов внутреннего торможения или же ослаблением раздражительного процесса в центральной
нервной системе. Заболевание может возникнуть у людей с различным типом нервной деятельности,
чаще при слабом типе, реже при сильном. Протекает болезнь неровно, периодически наступает
ремиссия или ухудшение в зависимости от внешних условий или соматических заболеваний.
Об истерическом неврозе [Используется традиционная для специалистов нашей страны
трактовка истерических расстройств. В МКБ-10 термин "истерия" не употребляется. Взамен его
используется понятие о диссоциативных (конверсионных) расстройствах (рубрика F44).] говорят в тех
случаях, когда чрезвычайная яркость представлений об окружающем, эмоциональная окраска
переживаний преобладают над рассудочностью, нарушая тем самым соразмерность реакции человека
на жизненные события.
Людей с образно-эмоциональным мышлением И.П. Павлов относил к "художественному" типу,
что само по себе не является патологией, но у них легко развиваются болезненные черты. Слишком
эмоционально, бурно реагируя на окружающее, они подчеркивают свои симпатии и антипатии,
эгоцентричны, капризны, крикливы, резки в своих движениях, если они смеются, то долго, если плачут,
то навзрыд. Обычно человек, страдающий истерическим неврозом, стремится привлечь внимание
окружающих и с этой целью изображает себя несчастным, обиженным или, наоборот, превозносит
собственные заслуги. При этом можно отметить искусственность, театральность, а нередко и
фальшивость в поведении такого человека, он как бы постоянно "играет" придуманную им самим роль.
Люди с таким складом характера успешно работают, могут быть дисциплинированными, часто
вызывают симпатию окружающих и действительно становятся "центром общества". Считается, что в
случае "невротического срыва" и без того ослабленное влияние человека на свое эмоциональное
состояние снижается, в результате чего усиливается односторонность в восприятии окружающего. При
этом обостряются все черты истерического характера, особенно усиливаются театральность,
нарочитость поступков.
П.Б. Ганнушкин (1934) писал, что в балансе психической жизни людей, страдающих истерией,
первостепенную роль играют внешние впечатления, человек "не углублен в свои внутренние
переживания (как это делает хотя бы психастеник), он ни на минуту не забывает происходящего кругом,
но его реакция на окружающее является крайне своеобразной и прежде всего избирательной". Для
больного истерией реальный мир "приобретает своеобразные, причудливые очертания; объективный
критерий для него утрачен и это часто дает повод окружающим обвинять истеричного в лучшем случае
во лжи и притворстве".
Истерию называли раньше "великой притворщицей", "великой симулянткой", имея в виду не
преднамеренную симуляцию, а невольное, неосознанное подражание окружающим. Человек,
страдающий истерией, легко подвергается внушению, по существу он не в состоянии воспринимать
разницу между фантазией и действительностью. Под влиянием сильных впечатлений у него некоторые
мыслительные образы, принимая патологическую яркость, превращаются в ощущения, вытесняя иногда
из сознания окружающую реальность.
Проявления истерии многолики. Наиболее наглядно они выражаются в расстройствах движения
(паралич). От волнения больные истерией могут временно терять речь, слепнуть. У них расстраиваются
различные функции: повышается температура, усиливается сердцебиение, исчезает аппетит, даже
появляется рвота (без нарушения пищеварения), возникают кожные заболевания и т.д. К числу
истерических расстройств могут относиться утрата или ослабление слуха, осязания и обоняния,
судороги конечностей, летаргический сон, наконец, истерические припадки, которые возникают после
какой-нибудь неприятности или волнующего события. Припадок, как правило, начинается с громкого
плача, крика, хохота, сменяемых двигательным возбуждением и отдельными судорожными
подергиваниями. Иногда больной во время припадка падает, у него бывают резко напряжены мышцы, в
редких случаях он лежит на спине, изогнув тело дугой. Такой припадок длится от нескольких до
десятков минут.
Истерический паралич также обычно является ответом на какое-то переживание. Парализуется
одна или обе (очень редко все) конечности. Значительно чаще развиваются контрактуры рук или ног:
отдельные пальцы неподвижно застывают в неестественном, "странном" положении. Отмечается
своеобразное нарушение способности стоять и ходить; в постели больной активно выполняет все
движения, но, становясь на ноги, падает, "как подкошенный". В этом наглядно проявляется характерная
для истерии тенденция больных не преодолевать возникшее у них нарушение (например, "паралич"), а
даже подчеркивать его. Обычно они часто противятся попытке врача согнуть или разогнуть их
"парализованные" конечности.
Нарушения движений у больных истерией принципиально отличаются от двигательных
расстройств, свойственных органическим заболеваниям нервной системы. Прежде всего они не
постоянны, как при органических заболеваниях, и, как правило, исчезают во время сна и обостряются
под влиянием психогенных обстоятельств, но главное - при истерических параличах отсутствуют
нарушения сухожильных рефлексов, патологические рефлексы.
На высоте истерического припадка у больного сужается сознание и резко снижается внимание,
что в ряде случаев ведет к кратковременной потере памяти.
Истерия может начаться в детстве, но чаще болезнь проявляется в 16-25-летнем возрасте.
Протекает она различно в зависимости от индивидуальных особенностей организма, у некоторых
больных все симптомы проходят с наступлением периода зрелости, а у других сохраняются на долгие
годы. Под влиянием неблагоприятных жизненных ситуаций истерические проявления обычно
усиливаются, если же нет травмирующих нервную систему обстоятельств, а также благодаря лечению
болезнь значительно ослабевает и практически не мешает человеку жить и работать.
Психастения [В МКБ-10 психопатологические феномены, характерные для психастении,
специально не выделяются. Они рассматриваются в разных разделах классификационной схемы,
прежде всего в рубриках F4 и F6.] означает в переводе с греческого языка "душевную слабость" (в
отличие от неврастении - "нервной слабости"). Она развивается преимущественно у людей с
"мыслительным" типом психической деятельности и как бы противоположна истерии. О механизмах и
проявлениях психастении И.П. Павлов писал: "Масса раздражителей, действующих на нас через
первую сигнальную систему, определяет наше поведение благодаря образованию массы условных
рефлексов для разговора, манер и пр. Если же берет верх вторая сигнальная система, то она может
тормозить выработанные условные рефлексы, отсюда нерешительность, неумение свободно держаться,
чувство неестественности своего поведения. И из этого вытекает сплошная неприспособленность к
жизни, вечные сомнения". /51- Т.I, С.238/
Эти особенности определяют клинические проявления болезни. Больные жалуются на то, что
окружающее воспринимается ими "как во сне", собственные действия, решения, поступки кажутся
недостаточно ясными и точными. Отсюда - постоянная наклонность к сомнениям, нерешительность,
неуверенность, тревожно-мнительное настроение, робость, повышенная застенчивость. Раньше
психастению называли "помешательством сомнения". Вследствие постоянных сомнений в
правильности сделанного человек часто стремится переделывать только что законченное дело. Все это
вместе взятое создает у больного тягостное ощущение собственной неполноценности. Вымышленная
неприятность не менее, а может быть, и более страшна, чем существующая.
Больные психастенией часто предаются всевозможным размышлениям отвлеченного характера,
мысленно в своих мечтах они способны пережить многое, но от участия в реальной действительности
всячески стараются уклониться. Описано так называемое профессиональное безволие (абулия) больных
психастенией, проявляющееся прежде всего на работе, при выполнении своих непосредственных
обязанностей, когда человек с психастеническими расстройствами часто начинает испытывать
сомнения и проявлять нерешительность. Нередко при психастении развиваются различные
ипохондрические и навязчивые состояния.
Психастенические черты характера, как и многие другие невротические нарушения, могут
проявляться уже в молодом возрасте. Однако отдельные и неярко выраженные проявления еще не дают
основания говорить о психастении как о болезни. Если же они под влиянием психогеннотравмирующих
обстоятельств нарастают, усложняются, становятся главенствующими в психической
деятельности человека, то имеются основания говорить не о своеобразии характера, а о болезненном
невротическом состоянии, мешающем человеку жить и работать.
Психастенические расстройства во время болезни носят обычно постоянный характер, но
вначале больной справляется с ними сам. Если же травмирующие обстоятельства сохраняются и
усиливаются, а систематического лечения нет, проявления заболевания могут нарастать.
Особым видом неврозов являются навязчивые состояния. [Приводимые в настоящем издании
клинические характеристики невротических расстройств основываются на традиционных для
отечественных специалистов подходах к их обобщенному пониманию. В МКБ-10 навязчивые состояния
рассматриваются главным образом в разделе F42 "Обсессивно-компульсивные расстройства".] Они
могут встречаться как при неврастении, так и при психастении, но в ряде случаев являются
"самостоятельным" симптомокомплексом. Для этого невроза характерно появление мыслей,
воспоминаний, страхов, желаний, нелепость и нереальность которых больные понимают, но избавиться,
"отвязаться" от них не могут. В этой связи постепенно меняется поведение человека.
Наиболее часто встречаются навязчивые страхи (фобии): больные боятся смерти от какой-либо
определенной причины, боятся темноты, закрытых пространств (например, театрального зала, из-за
чего не посещают театр), острых предметов (которыми они будто бы могут нанести себе порезы),
рукопожатия или прикосновения к дверям ("чтобы не заразиться"), покраснения лица и многого
другого.
Страхи накладывают определенный отпечаток на все поведение больных, оно нередко вызывает
насмешки окружающих, особенно в тех случаях, когда больные совершают защитные от навязчивостей
действия - ритуалы. Действительно, странно видеть человека, который, чтобы "нечаянно не
выброситься из окна", спит в коридоре, где нет окон, а двери в другие комнаты запирает на ключ. Или,
поднимаясь по лестнице, "чтобы не упасть и не сломать ногу", через каждые три ступеньки
останавливается и производит своеобразный "ритуальный обряд" - два раза подпрыгивает на одной
ноге. Страх заболеть, например, раком побуждает больных ходить от врача к врачу, не веря, что они
здоровы, настоятельно просить сделать им операцию. К особому виду фобий относятся навязчивые
опасения, связанные с профессией. Так, например, у актеров иногда развивается страх, что на сцене они
"забудут текст роли", "упадут в оркестровую яму" и т.п. Попытки преодолеть эти состояния обычно
сопровождаются одышкой, обильной потливостью, расширением зрачков, бледностью лица и другими
вегетативными расстройствами.
У многих больных навязчивые состояния разрастаются на почве реальных, но значительно
преувеличенных опасений. Например, после смерти близкого родственника от раковой опухоли человек
начинает выискивать и у себя признаки заболевания. При этом появляется необоснованное
беспокойство по поводу мнимых симптомов тяжелого заболевания, которое обусловливает
формирование сенестопатических и ипохондрических расстройств.
Красочное описание ипохондрии можно найти не только в историях болезни, но и в
художественной литературе. Вот, например, как Анатоль Франс обобщенно и образно пишет об
ипохондрических расстройствах у короля Христофора в новелле "Рубашка".
"Она (ипохондрия. - Ю.А.) под действием врачебного ухода беспрестанно видоизменяется,
облекаясь в самые странные, самые грозные формы: то это ястреб желудочной язвы, то змей воспаления
почек; то она внезапно явит желтый лик разлития желчи, то обнаружит румяные щеки чахотки, то
судорожно вцепится в горло страшной дланью удушительницы, вызывая мысль о перерождении сердца;
она призрак всех болезней, угрожающих человеческому телу, пока она не поддается воздействию
медицины и, признав себя пораженной, не пустится в бегство, приняв свой истинный облик - обезьяны
болезней".
При всех описанных выше основных формах неврозов, а также при психопатических,
неврозоподобных и психопатоподобных расстройствах наибольшие сложности при клинической оценке
состояния представляют многообразные начальные проявления расстройств. Это объясняется, вероятно,
тремя обстоятельствами. Во-первых, анализом специалистами преимущественно достаточно
клинически выраженных невротических состояний, по поводу которых больные обращаются к врачам,
и возможностью в этих случаях лишь ретроспективного анализа начальных невротических нарушений.
Во-вторых, сравнительно небольшим числом людей, у которых развиваются клинические формы
невротических расстройств по сравнению с числом лиц, имеющих непатологические невротические
проявления, подверженных самокупированию и самокоррекции, в связи с чем эти люди не попадают
под наблюдение специалиста.
В-третьих, обыденной естественностью и психологической понятностью отдельных выраженных
невротических феноменов, наблюдаемых в индивидуально значимых экстремальных ситуациях.
Начальные (преневротические) проявления невротических расстройств
Сотрудники Федерального центра пограничной психиатрии специально изучали начальные
проявления невротических расстройств в территориальных поликлиниках, а также при диспансерном
обследовании рабочих и служащих крупного промышленного предприятия (при медицинском осмотре
в физкультурно-оздоровительном комплексе предприятия и непосредственно на рабочих местах). Всего
обследовано более 3000 человек. Наряду с этим изучены группы специалистов, выполнявших свои
служебные обязанности в крайне осложненных экстремальных условиях, и жители районов,
пострадавших от стихийных бедствий и катастроф (2326 человек).
Сведения о состоянии каждого обследуемого собирали на основе методических рекомендаций по
изучению пограничных психических расстройств, разработанных в Центре. В соответствии с этими
рекомендациями исследование было комплексным, сопровождалось изучением социальногигиенических,
психологических, а в случае необходимости - клинико-диагностических характеристик
состояния, динамики терапевтических характеристик состояния, а также терапевтической
эффективности. Из всех обследованных (более 5500 человек) отобрано 2620 человек, у которых при
расспросе, клиническом, клинико-психологическом и психофизиологическом обследовании были
выявлены невротические феномены. В дальнейшем из этого числа были исключены больные с
установленным ранее (или ретроспективно по данным анамнеза) диагнозом невроза, психопатии,
патологического развития личности, эндогенных психических заболеваний, страдающие алкоголизмом,
наркоманией, с признаками текущего органического заболевания нервной системы или выраженными
остаточными явлениями перенесенных соматических и неврологических заболеваний. Оставшиеся 1517
человек были разделены на 2 группы.
В первую группу вошли 874 (57,6 %) человека с непатологическими невротическими
проявлениями, как протекавшими по типу неспецифических астеноневротических нарушений, обычно
не описываемых в рамках сформированных невротических расстройств и схожих с ними пограничных
форм психических расстройств, так и оцениваемыми специалистами как расстройства адаптации (F43.2
МКБ-10). По формальным показателям обследуемые этой группы не являлись больными, никто из них
активно за медицинской помощью не обращался. Во вторую группу вошли 643 (42,4 %) больных с
начальными проявлениями основных форм невротических расстройств, выраженными
соматоформными расстройствами, личностными декомпенсациями и некоторыми другими
расстройствами.
Обследованных первой группы объединяло наличие таких невротических проявлений, как
повышенная утомляемость и раздражительность, эмоциональная напряженность и лабильность,
аффективные расстройства, нарушения ночного сна, головная боль, вегетативные дисфункции,
психосоматические нарушения. Указанные невротические проявления имели свою динамику: они
возникали не одномоментно, а формировались в тесной связи с вызывавшими и поддерживающими их
факторами и развивались от эпизодических проявлений в форме кратковременной реакции к
феноменологическому усложнению и стабилизации. Непатологические невротические проявления
обычно возникали на фоне относительно продолжительного эмоционального перенапряжения,
непосредственно связанного как с индивидуально значимыми психотравмирующими обстоятельствами,
так и с особенностями профессиональной деятельности в осложненных условиях (работа в ночное
время; повышенный уровень шума, плохая проветриваемость, высокая температура и не превышающая
допустимые нормы, но повышенная концентрация вредных веществ в помещениях и др.). На фоне
общеневротических проявлений, а в ряде случаев и предшествуя им, отмечались кратковременное
некоторое повышение или, наоборот, снижение мышечного тонуса, двигательной активности,
ускорение ассоциативных процессов, улучшение памяти. Это отражало привлечение всех скрытых
резервов психической деятельности и обеспечивающих ее возможностей физиологической регуляции. В
результате на фоне, как правило, заострения личностно-типологических черт проявлялось умение
человека ориентироваться в сложной ситуации, преодолевать трудности или, наоборот, уходить от
решения стоящих перед ним вопросов, иначе говоря, определенным образом приспосабливаться к
складывающейся ситуации. Однако даже относительная стабилизация общеневротических и
соматовегетативных расстройств неизбежно вела к снижению трудоспособности.
С точки зрения феноменологии рассматриваемую группу непатологических невротических
проявлений определяли главным образом наименее сложные по структуре неспецифические
общеневротические проявления (у 456 человек, что составило 52 %). Их отличительными
особенностями являлись временный характер, нестабильность, парциальность и фрагментарность,
критическое отношение к ним, возможность быстрой и полной коррекции под влиянием благоприятно
изменившейся ситуации. На высоте состояния экспериментально-психологические и
психодиагностические исследования выявляли эмоциональную напряженность двух видов. Первый
проявлялся как результат осознания имеющихся проблем и находился в непосредственной связи с
объективными причинами, вызвавшими состояние психической дезадаптации. По данным методики
стандартизованного многофакторного исследования личности это находило свое отражение в
преобладании нарушений в основном по 2-й, 7-й или по 1-й и 3-й шкалам, реже по 4-й или 6-й. Второй
вариант эмоциональной напряженности проявлялся признаками неосознаваемой повышенной
тревожности и психологического дискомфорта, выявляемыми в основном методом цветовых выборов с
перемещением смешанных и ахроматических цветовых таблиц на первые позиции. Показатели
стандартизованного многофакторного исследования личности не выявили существенных нарушений.
Не обнаруживалось типичных для больных неврозами и другими пограничными состояниями
признаков выраженной тревоги и глубокого внутриличностного конфликта. Связь с
психотравмирующими факторами (если она и отмечалась) была прямой, осознанной, непосредственной,
в то время как при неврозах отношение к психической травме далеко не однозначно.
Таким образом, эмоциональная напряженность у лиц с непатологическими невротическими
проявлениями может рассматриваться в значительной мере как адаптивная форма реагирования на
неблагоприятные средовые влияния. В значительной мере она была взаимосвязана с повышением
уровня невротизма. Невротизм (нейротизм) - понятие внеклиническое, используемое в
психологических исследованиях для обозначения известного снижения адаптивных возможностей
личности и готовности к развитию невротических болезненных расстройств. С позиций современной
психологии невротизм - это явление, обладающее большей динамичностью и обратимостью, чем
запущенный механизм нервно-психического срыва при неврозах и других пограничных психических
расстройствах. При этом, за исключением тревожной напряженности, характерной, как уже отмечалось,
для пограничных психических расстройств, тревоги и страха не наблюдалось. Это является основным
отличием непатологических проявлений, инициальных и стертых невротических расстройств при
нозологических формах, описываемых в группе собственно пограничных психических заболеваний. По
ведущим признакам наблюдавшиеся непатологические невротические проявления условно можно
разделить на 3 основных варианта: преобладание неспецифических невротических (преимущественно
астенических) реактивно спровоцированных феноменов (384 человека, что составило 44 % от числа
обследованных); "заострение" акцентуированных личностно-типологических черт (210 человек, т.е. 24
%) и соматизированные эквиваленты (280 человек, т.е. 32 %). [Близкие к этим варианты описаны
сотрудником Федерального научно-методического центра пограничной психиатрии А.Н. Мартюшовым
(1990), обследовавшим группу рабочих промышленного предприятия, предъявлявших жалобы на
невротические нарушения, но продолжавших трудовую деятельность. Он выделяет реакции адаптации с
явлениями переутомления, индивидуально-личностные и соматовегетативные. В.И. Курпатов (1998) на
основании собственных исследований считает, что из 100 обследованных с явлениями
преневротического состояния неврозом заболевает 21 человек.]
Указанные варианты невротических проявлений были близки к привычным для обследуемых в
различных сложных жизненных ситуациях и лишь изредка субъективно оценивались как "отклонение
от обычной нормы".
Динамическое развитие невротических проявлений находилось в непосредственной зависимости
от индивидуальной значимости и продолжительности обстоятельств, осложняющих жизнь и трудовую
деятельность. При их длительном сохранении отмечалась тенденция к стабилизации и формированию
на базе наметившихся невротических феноменов соответствующих клинических форм и вариантов
невротических расстройств и неврозоподобных состояний. Лишь в этих случаях были основания
оценивать имевшиеся нарушения не как непатологические (преневротические, донозологические)
невротические проявления, а как начальные невротические расстройства. При достаточно быстрой
ликвидации психогенных и физиогенных (соматогенных) влияний, приведших к развитию
невротических проявлений, происходила их полная и стойкая редукция. Возникновение новых
осложняющих факторов обычно вело к рецидивам невротических феноменов, напоминавшим по своим
проявлениям предыдущее невротическое состояние (по типу "клише").
Многократное возобновление рецидивов способствовало стабилизации невротических состояний
и формированию неврозов, невротического развития личности и психосоматических заболеваний.
Исходя из концепции об индивидуальном барьере психической адаптации, рассматриваемые
непатологические преневротические проявления можно отнести к клиническому выражению
напряженной функциональной деятельности адаптационного барьера. Они отражают субпороговую
активность системы механизмов, обеспечивающих психическую адаптацию в пределах
функциональной стабильности, и компенсирующее взаимодействие различных биологических и
социально-психологических факторов, формирующих психическую адаптацию в стрессовых условиях.
Напряженная деятельность барьера психической адаптации не является патологическим процессом, она
протекает в рамках адаптивных механизмов. В соответствии с этим выражающие ее отдельные
феномены изменившейся психической активности принципиально не являются патологическими
состояниями. С филогенетической точки зрения они отражают ("являются маркерами"), особенно на
первых этапах возникновения, адаптивные реакции физиологического (а не патофизиологического)
характера, направленные на сохранение "психического гомеостаза" и на формирование наиболее
целесообразных программ поведения и деятельности в осложненных условиях. Эти реакции - еще не
начальные проявления болезни (невроза), не "мягкие" ее формы. Они выражают охранительноприспособительную
функцию во время напряжения (перенапряжения) активности барьера психической
адаптации и в значительной мере способствуют его "тренировке" и развитию. [Это дает основание
наблюдаемые в различных ситуациях психоэмоционального напряжения непатологические
невротические проявления рассматривать в рамках адаптационных реакций, не относя последние к
числу болезненных состояний, наблюдаемых при психических заболеваниях.] Указанная функция не
является "новой организованностью природы" (Давыдовский И.В., 1962). Вместе с тем возникновение
невротических феноменов дает основание для выявления группы лиц повышенного
...Поділитися у соцмережах
