Жанр: Медицина
Пограничные психические расстройства
...ойств требуют изучения не только строго очерченных клинико-нозологических
форм психических расстройств, но и многообразных и лабильных "пограничных среди пограничных"
состояний "легкой", или, как еще говорят, "начальной нервности". Изучение этих состояний
оказывается наиболее успешным, если оно осуществляется "от большой психиатрии" к вариантам
нормы. Иначе говоря, в тех случаях, когда врачу-исследователю оказывается под силу компетентно
выявить и оценить дифференциально-диагностическое значение имеющихся у больного пограничных
расстройств, сопоставив их с возможными начальными вариантами основных психических
заболеваний, вероятность своевременной и правильной оценки болезненных нарушений значительно
возрастает. Напротив, при отсутствии у врача знаний и опыта клинических дифференциальнодиагностических
оценок пограничных и основных психических расстройств имеется значительная
вероятность однобокой и неточной диагностической оценки состояния больного. Аналогичная
опасность поджидает и специалиста, не знакомого с изучением и оценкой психологически
"нормальных" реакций у практически здоровых. Если в первом случае возможно расширительное или,
напротив, суженное понимание пограничных состояний за счет их разграничения с основными
психическими заболеваниями, то во втором случае это возможно за счет смазывания границы между
ними и вариантами нормы.
Одной из наиболее сложных проблем анализа пограничных психических расстройств является
динамическая дифференциация личностно-типологических особенностей человека, которые за время
болезни претерпевают "естественные", психогенно обусловленные, возрастные и другие
психологически понятные изменения, а также являются результатом собственно психопатологических
образований невротического уровня. Без комплексного анализа указанных составляющих личностнотипологической
прогредиентности в период развития различных невротических, психопатических,
неврозоподобных и психопатоподобных расстройств и без учета возможностей их взаимовлияния
нельзя сделать обоснованный вывод о характере имеющихся нарушений и их прогнозе. Как показал
опыт работы в клинических отделениях Федерального научно-методического центра пограничной
психиатрии, назрела необходимость в определенной формализации психологических и клиникопсихопатологических
оценок состояния при пограничных психических расстройствах. Такая
формализация нужна для получения сопоставимых данных и методически единых подходов. Для этого
разработаны принципы составления и использования диагностической карты больного (рис. 11). При их
выборе с учетом опыта применения квантифицированных диагностических систем для оценок
состояния больных неврозами, психопатиями и сходными с ними расстройствами ставилась задача
добиться максимальной наглядности и простоты (но не упрощенчества) как заполнения, так и
использования карты. Только при этом условии можно рассчитывать на действительно широкое ее
применение как для исследовательских, так и для дифференциально-диагностических целей.
Рис. 11. Диагностическая карта больного для графического отображения динамики личностнотипологических,
психопатологических и других особенностей больных с невротическими
расстройствами.
Основу карты составляют две оси шкалы (1 и 2), графически отражающие обобщенную
динамическую характеристику личностно-типологических особенностей больного (1) и
психопатологических проявлений, наиболее характерных для больных неврозами, психопатиями и
сходными с ними состояниями (2).
Психологические и психопатологические особенности, отмечаемые на осях 1 и 2, выявляются на
основе обобщенного, интегрированного анализа, проводимого врачом, со специальным выделением
наиболее типичных акцентуаций характера в преморбидном периоде и наиболее типичных
психологических и психопатологических феноменов в разные периоды болезни. Каждый из
рассматриваемых показателей по степени выраженности может обозначаться в баллах от 0 (отсутствие
признака) до 3 (1 - незначительно выраженный признак; 2 - средневыраженный; 3 - наиболее
выраженный). Наряду с этим с целью большей дифференциации оценки состояния больного
предусмотрена градация рассматриваемых признаков и в промежутках 0,5 балла. Указанная
четырехбалльная оценка в основном соответствует используемой в практике характеристике того или
иного симптома (его отсутствие, слабая, средняя и наибольшая степень выраженности). При этом всегда
присутствует элемент субъективизма исследователя, оценивающего состояние больного. Различия
оценок специалистов, как правило, обусловлены уровнем их компетентности и используемыми
принципами диагностики. Можно допустить, что эти принципы каждым отдельным специалистом
применяются на всех временных этапах оценки состояния.
Таким образом, допускаемые с позиций возможных оппонентов ошибки в квалификации
состояния обычно повторяются на каждом исследовательском этапе и, взаимно исключая друг друга, не
влияют на решение главной задачи - выявления динамических тенденций и взаимоотношений между
изучаемыми показателями. Однако для уменьшения возможных ошибок и получения сопоставимых
данных при заполнении диагностической карты рекомендуется использовать специальный глоссарий,
разработанный для исследования динамики основных психопатологических проявлений невротических
расстройств во время психофармакотерапии (Александровский Ю.А., Незнамов Г.Г. и др., 1987).
К числу показателей обобщенной характеристики личностно-психологических особенностей
отнесены: 1) интроверсия; 2) экстраверсия; 3) гиперстеничность; 4) гипостеничность; 5) тревожная
мнительность; 6) истероидность; 7) психическая ригидность; 8) импульсивность. Наиболее типичная
для невротических, психопатических (при декомпенсации состояния) и сходных с ними расстройств
психопатологическая симптоматика (шкала 2) условно разделена на 8 групп - тревожные (тревога) и
фобические расстройства (1), аффективные расстройства (пониженное настроение) (2), астенические
расстройства (повышенная истощаемость, утомляемость) (3), истерические расстройства (4),
сенестопатически-ипохондрические расстройства (5), навязчивости (6), паранойяльные расстройства
(7), вегетативные расстройства (8).
При необходимости решения конкретных исследовательских задач указанные личностнотипологические
особенности и группы симптомов и симптомокомплексов могут заменяться. Они не
носят характер обязательных, жестко отобранных признаков. Наряду с двумя указанными основными
шкалами в диагностической картине больного имеются дополнительные шкалы, предназначенные для
исследования показателей соматического состояния (шкала 3), психодиагностических показателей
(шкала 4), характеристик параклинических исследований (шкала 5). Конкретные показатели
дополнительных шкал и их градация определяются в зависимости от исследовательской цели и
имеющихся возможностей исследований. При необходимости количество дополнительных шкал может
быть увеличено. В этом случае используют не один, а 2-3 бланка карты.
Оценка личностно-типологических особенностей больных, психопатологических проявлений и
их показателей, изучаемых с помощью дополнительных шкал, служит основанием для
соответствующих отметок на графике и построения отражающих эти особенности динамических
кривых. Сопоставление графиков основных и дополнительных шкал позволяет достаточно наглядно
представить динамику развития личностных особенностей больных с пограничными состояниями во
взаимосвязи с имеющимися у них основными психопатологическими расстройствами.
Представленная диагностическая карта является дополнительным и, как показывает опыт,
удобным исследовательским инструментом для дифференциально-диагностической оценки больных с
пограничными состояниями. Она, однако, ни в коем случае не заменяет клиническую историю болезни,
позволяя лишь более целенаправленно и четко интерпретировать содержащиеся в ней сведения.
Важнейшим общим положением работы врача-психиатра и других специалистов, занимающихся
лечением больных с пограничными состояниями, является соблюдение профессионально-этических
(моральных) и правовых норм взаимоотношений с ними. В нашей стране в развитие рекомендаций
Всемирной психиатрической ассоциации разработан и в 1994 г. принят "Кодекс профессиональной
этики психиатра". Он четко регламентирует цель профессиональной деятельности врача-психиатра,
требования к его профессиональной компетенции со специальным указанием на "непричинение вреда"
больному, уважения к его личности, конфиденциальность сведений, получаемых при беседе с больным
или его родственниками и т.д. (Тихоненко В.А. и др., 1996, 1997). Соблюдение этических норм
взаимоотношения с больным помогает не только сформулировать необходимые для постановки
диагноза вопросы и решить конкретные клинические задачи, но и наиболее рационально планировать и
осуществлять всю лечебно-реабилитационную тактику.
Клинические особенности основных форм пограничных психических расстройств
Общие подходы
С некоторыми оговорами патологические проявления при психогениях и других пограничных
состояниях в отечественной литературе в настоящее время принято рассматривать главным образом в
рамках неврозов и психопатий ("расстройств зрелой личности и поведения у взрослых" - МКБ-10). К
ним примыкают кратковременные невротические реакции, носящие ситуационный характер (реакция
испуга, астеническая реакция, реакция приспособления к новой обстановке и другие реакции, не
имеющие выраженного патологического характера, рассмотрение которых возможно в рамках
психологически понятного ослабления личностных адаптационных возможностей), а также случаи
патологического развития личности и так называемые акцентуированные, аномальные личности. В
описании последних K. Leonhard (1968), А.Е. Личко (1974) и другие авторы особо выделяют различные
типы "заострений" характера (черты личности, особенности стремлений) и темперамента (темп,
качество, сила, глубина аффективных реакций). Акцентуированные личности, по их мнению, занимают
промежуточное положение между состоянием психического здоровья и типичными психопатическими
расстройствами.
Что касается неврозоподобных (псевдоневротических) и психопатоподобных
(псевдопсихопатических) состояний, описываемых в рамках различных заболеваний (как продром,
сопутствующий синдром, исход болезненного процесса), то их многообразие практически не поддается
учету. Это указывает, в частности, на универсализм механизма невротических реакций при нарушении
психологического и биологического гомеостаза. История систематики и разграничения пограничных
психических расстройств многократно излагалась в нашей стране в специальных изданиях. В
достаточно полном виде, с разделяемых нами позиций, она представлена в вышедшем в 1987 г. втором
издании книги Г.К. Ушакова "Пограничные нервно-психические расстройства". Это дает основание,
подчеркнув основные концепции, важные для дальнейшего изложения, специально не останавливаться
на вопросах развития учения о пограничных состояниях, адресуя интересующихся читателей к
указанной монографии.
Невротические реакции и состояния, психопатии и случаи патологического развития личности
при условном схематическом их рассмотрении по существу являются основными узловыми пунктами
пограничных состояний (рис. 12). С одной стороны представленной на рис. 12 окружности находятся
невротические реакции и состояния, являющиеся преимущественно реакцией на психическую травму,
приводящую к дезадаптации социального положения личности (главным образом вследствие
истощающих психических нагрузок или резко воздействующих стрессовых факторов), с другой - так
называемые ядерные психопатии, в возникновении которых ведущее значение принадлежит
конституциональным, генетически обусловленным или действовавшим на самых ранних этапах
развития причинам, иными словами, биологическим факторам в широком их понимании.
Патологические развития личности по существу являются группой заболеваний, объединяющих
варианты невротических и патохарактерологических личностных изменений. Для первых из них
типично протрагированное участие психотравмирующих обстоятельств в генезе нарастающих
изменений и сочетание затянувшихся собственно невротических расстройств с обусловленной ими
характерологической динамикой. При этом обычно преобладает один из синдромов и не наблюдается
изменения основного личностного стереотипа. Для вариантов патохарактерологического развития в
отличие от невротического в генезе наиболее предпочтительно сочетание психогении с соматогенными
расстройствами и органическим поражением ЦНС. В этих случаях как бы "теряется" понятная связь
динамических сдвигов с психогенией и постепенно нарастает дисгармония личности, при которой
поступки определяются патологическими установками.
Рис. 12. Основные клинические формы пограничных состояний.
Одним из характерных признаков, объединяющих неврозы и отделяющих их от группы
реактивно (психогенно) возникающих психотических состояний, является сохранность у больного
критического отношения к болезни и способность руководить своими действиями и поведением. Между
неврозами и реактивными состояниями, протекающими без выраженных психотических нарушений,
вероятно, нет принципиальных различий.
Невротическая реакция ограничена во времени, почти всегда обозначено начало ее
возникновения и течения, обычно вначале она развивается только в ответ на конкретную
дезадаптирующую психогенную ситуацию (дезадаптация в узком смысле). При сохранении
психотравмирующих влияний, отсутствии терапии и некоторых других обстоятельствах ослабленная
психическая адаптация может постепенно стабилизироваться, в результате чего невротическое
реагирование расширяется на все более широкий круг воздействий на человека ("общая дезадаптация",
невротическое состояние). Однако при неврозах отсутствует выраженная прогредиентность
заболевания. В наибольшей мере эта клиническая закономерность относится к невротическим
реакциям, которые нельзя дифференциально-диагностически изучать без параллельного анализа
процессуальности.
Сопоставление одного с другим служит важнейшим критерием для оценки состояния.
Е.К. Краснушкин (1929) делит психогенные реакции, на фоне которых формируются неврозы, на
три типа: 1) реакции "глубинной личности" (по Krause), когда "психическое переживание доходит до
сомы, и мозг вторично оказывается вовлеченным в процесс остальной физической личности... Это -
интерхарактерологические реакции, и связи их должны отыскиваться по внепсихическим путям...
Образцом их являются шоковые катастрофные и некоторые эксплозивные реакции"; 2) истерические
реакции (три типа - шизоидия, синтония, эпилептоидия); 3) экзогенные реакции.
Важно подчеркнуть, что спустя 60 лет, в 1989 г., выступая на VIII Всесоюзном съезде
невропатологов, психиатров и наркологов с докладом, посвященным патоморфозу и динамике
невротических состояний, Н.Д. Лакосина (с соавт.) среди важнейших показателей патоморфоза
невротических нарушений обратила внимание на то, что Е.К. Краснушкин назвал реакцией состояния,
"когда психическое переживание доходит до сомы". Вследствие этого, по мнению Н.Д. Лакосиной,
происходит соматизация клинических проявлений неврозов, при которых вегетативные дисфункции как
бы определяют "видимый спектр" невротических проявлений, делая менее значимыми клинические
различия между формами неврозов.
Психопатия не выражает текущего болезненного процесса, она лишена конкретного начала и
ограниченных определенным сроком проявлений. При различных невротических состояниях и
декомпенсации психопатии удается выявить значение в ее развитии известной ситуации, вызывающей
тот или иной конфликт, определяемый современной социальной психологией как столкновение,
вызванное противоречиями установок, целей и способов действия. [Понятие о пограничных
личностных расстройствах, принятое в американской психиатрии, значительно шире классического
представления о психопатиях; оно включает, в частности, психопатоподобные варианты шизофрении.
Во Франции психопатии длительное время обозначались термином "неуравновешенные" (les
desogilibres). Понятием "психопатический характер" и "психопатия" с середины XVIII столетия
пользовались многие выдающиеся отечественные психиатры - Ф.И. Герцог, И.М. Балинский, В.Х.
Кандинский, С.С. Корсаков и др.]
Между крайними вариантами невротической реакции и психопатии можно расположить все
основные виды и варианты пограничных психических расстройств. [Основные психопатологические
синдромы, характерные для пограничных состояний, неоднократно описывались в различных изданиях.
В наиболее полном виде они представлены в специальном глоссарии, опубликованном в 1988 г. в
методических рекомендациях /44/] По мере удаления от невротической реакции и приближения к
психопатии значение психогенных факторов в происхождении патологического состояния уменьшается
(хотя и не исчезает) и все больше выступает роль биологической основы внутренних, так называемых
эндогенных, факторов. Случаи патологического развития личности являются как бы "переходными",
"промежуточными" расстройствами между основными группами пограничных состояний, так как в их
происхождении в разной степени сочетаются психогенные (социогенные) и соматические (биогенные)
факторы, обусловливающие хронизм, протрагированность, развитие болезненных нарушений.
В возникновении неврозов основополагающее место занимают психогенные воздействия,
нарушающие адаптацию личности к окружающему. Однако причина болезни (в данном случае невроза)
никогда не равна действию (Давыдовский И.В., 1962). Для появления любого невротического
нарушения имеют значение три взаимосвязанные группы факторов, сопровождающих психическое
напряжение.
Во-первых, биологически-конституциональный тип эмоциональности и характера реагирования
на окружающее, от которого прежде всего зависят формы и вид невроза и который непосредственно
связан со всей предшествовавшей историей физиологической и психической жизни данного человека и
его психическим стереотипом.
Во-вторых, социальные факторы и индивидуальные основы личности, определяющие степень
выраженности ее адаптационных возможностей и стойкость перед конкретными психогенными
воздействиями.
В-третьих, наличие "следового невротического фона" (по аналогии со "следовыми"
раздражениями в понимании И.П. Павлова), оживление которого возможно под влиянием
неспецифических раздражителей (по типу "второго удара", по Сперанскому А.Д., 1937).
A. Kreindler (1973) выделяет три группы этиологических причин невротических расстройств (в
частности, астенического невроза, оцениваемого им в качестве самостоятельной нозологической
формы), в известной мере совпадающие с указанными факторами: психогенную ("определяющую"),
конституциональную ("предрасполагающую") и соматическую или реже острую психотравмирующую
("пусковую"). Однако, как уже отмечалось в первом разделе книги, только в диалектическом единстве
всех биологических и социальных факторов кроется сложность причинно-следственных отношений в
психических расстройствах, изучающихся пограничной психиатрией. Ни биологическое начало, ни
социальная обусловленность, ни определенная "почва" в отрыве друг от друга не могут
рассматриваться как первопричина какого бы то ни было пограничного состояния.
Подтверждением этого служит анализ действия психофармакологических препаратов у больных
с пограничными формами психических расстройств. Непосредственное терапевтическое воздействие в
этих случаях оказывается возможным благодаря их корригирующему влиянию именно на
биологически-конституциональный тип эмотивности, в значительной мере определяющий характер
реагирования человека на окружающее. То, что этот эффект принципиально может клинически
выявляться при всех пограничных состояниях (от невротической реакции до декомпенсации
психопатии) и при неврозоподобных и психопатоподобных расстройствах, убеждает в обязательном
наличии биологического (органического) патогенетического звена, необходимого для их
возникновения. Это, как уже отмечалось, не позволяет согласиться с довольно распространенным
противопоставлением неврозов как чисто "функциональных" расстройств, якобы не имеющих своей
биологической и органической почвы, психопатиям, являющимся выражением патологического
характера, формируемого на определенной базе.
Проявления невротических состояний становятся возможными только при биологической
недостаточности функциональных возможностей центральной нервной системы. Именно это
Lopos Ibor (1974) назвал физиодинамической основой невроза, a B. Fernandes (1967) - его
биогенетическими факторами. Не случайно неврологический анализ, несмотря на отсутствие
необходимой тонкости и точности, обнаруживает у больных неврозами микроорганическую
симптоматику значительно чаще по сравнению с контрольной группой здоровых обследуемых. Данные
же электроэнцефалографического исследования больных неврозами, как уже отмечалось, в
подавляющем числе случаев указывают на определенную, хотя иногда и не выраженную, дисфункцию у
них гипоталамических структур мозга. Исходя из этого, можно предполагать, что ослабление
активности именно неспецифических структур головного мозга и является органической базой любого
невротического состояния. В известной мере это подтверждается данными специальных
неврологических исследований А.М. Вейна и его сотрудников, а также существующими
представлениями о "точке приложения" действия транквилизаторов в системе ретикулярной формации.
Ослабление функционирования неспецифических структур мозга, как известно по многим
данным литературы, определяет и различные психопатические расстройства. Это свидетельствует о
том, что и при неврозах, и при психопатиях имеются нарушения в деятельности глубинных структур
мозга, приводящие к клиническим нарушениям различной степени выраженности и стойкости.
Уточнение характера этих нарушений требует самых серьезных исследований с использованием всех
современных средств для тщательного обследования больных с пограничными состояниями. Возможно,
что именно на этом пути лежит раскрытие патофизиологических механизмов и их функциональноорганической
базы при неврозах и психопатиях. Однако уже сейчас имеются, вероятно, достаточные
основания для того, чтобы, оценивая "функциональность" или "органичность" пограничных форм
нервно-психических расстройств, согласиться с точкой зрения Н.К. Боголепова (1974), согласно
которой на современном уровне развития естествознания исчезает грань между структурным и
функциональным. Разделение заболеваний нервной системы на органические и функциональные
всегда условно. И.П. Павлов отмечал, что все функциональные болезни могут дойти до такой степени,
когда они станут органическими. "Раз слабая нервная система, не выносящая жизненных впечатлений,
вечно вызывающих ошибки, - отмечал И.П. Павлов, - то в конце концов может кончиться развалом"
/45- Т.I., С.637/ (имеется в виду развал структурной организации нервной системы. - Ю.А.).
В этом отношении интересное обобщение было сделано М.И. Аствацатуровым на первом
Всесоюзном съезде невропатологов и психиатров в 1927 г. Анализируя понятие о функциональном в
приложении к невротическим расстройствам, он отмечал его постепенное "дешифрование" и писал, что
"неврозы, как и большинство других заболеваний, есть всегда результат сложного сочетания различных
факторов экзогенных и эндогенных... Современное направление учения о неврозах, все больше и
больше ограничивающее понятие о функциональном в пользу органического, продолжает оставлять в
патогенезе неврозов весьма широкое место для психогенных факторов. Но признание за психогенным
фактором универсального и исключительного значения в патогенезе неврозов есть ошибка". /46- С.36/
По данным Д.С. Саркисова (1977, 1988), Д.С. Саркисова, В.Б. Гельфанда, В.П. Туманова (1983),
современные методы исследования позволяют проводить структурно-функциональный анализ
патологических процессов уже не только на органном, тканевом и клеточном уровнях, но и на
внутриклеточном. По мнению авторов, любая функция организма может измениться только вследствие
влияния физиологических или патогенных факторов на соответствующую структуру. Они полагают,
что любой патологический процесс начинается с повреждения одного из звеньев внутриклеточного
конвейера, его мембранной структуры. "Клиническая картина болезни всегда есть не непосредственное
производное от морфологических изменений органов, а равнодействующая от взаимодействия двух
противоположно направленных биологических процессов - разрушения структур под влиянием
патогенного фактора и усилий организма, направленных на ликвидацию этого разрушения и
восстановление гомеостаза" (Саркисов Д.С., Гельфанд В.Б., Туманов В.П., 1983).
Авторы подчеркивают, что уже на современном этапе научно-технического прогресса
исследования позволяют установить, что функциональные изменения не только не могут опережать
структурные, а тем более существовать без них, а наоборот, являются самым ярким свидетельством
обязательного наличия тончайших структурных изменений даже в тех случаях, когда они еще
совершенно незаметны на органном, тканевом и даже клеточном уровнях, существуя лишь на
ультраструктурном и молекулярном.
Исходя из сказанного и учитывая, что для возникновения и неврозов, и психопатических
проявлений необходимы биологическая предуготовленность и психотравмирующее воздействие, можно
думать, что существующее в настоящее время разделение неврозов и психопатий на основании
характерных для первых из них "психогенности" и "функциональности", а для вторых -
"биологичности" и "органичности" носит сугубо относительный характер. Такое разделение имеет
важное значение для описания клинических форм и вариантов пограничных состояний, определения их
прогноза, но, на наш взгляд, не является принципиальным для понимания различий в определяющих их
патофизиологических механизмах. Эти механизмы являются скорее общими
...Закладка в соц.сетях
