Жанр: Медицина
Пограничные психические расстройства
...лка сыпалась
штукатурка. Считала, что обрушивается перекрытие, давно находившееся в аварийном состоянии.
Ощутила удар электрическим током в руку (от кисти к плечу), думала, что это поражение
электрическим током от включенного утюга: "Наверное, я умерла, может быть, даже обуглилась, но
если я думаю - значит, я жива". Решила узнать, что же случилось. Осмотрелась, увидела холодильник,
удивилась - он должен быть на кухне. Оказалось, что через разрушенную перегородку взрывной
волной пострадавшую переместило туда, где была кухня. На холодильнике увидела кровь, поняла, что
ранена. Слышала на улице шум, громкие голоса, хотела узнать, что произошло, но была "как
обездвижена", ощущала "безразличие" к окружающему и "ужасную слабость". Был сильный шум в
ушах и головокружение. Вспомнила о сыне, который гулял во дворе, но не было сил подняться с пола и
взглянуть в окно. Услышала голоса: "Не трогай ее, надо помочь тем, кто еще жив". Поняла, что ее
считают мертвой, пыталась кричать и двигаться, но ничего не получалось, была "как окаменелой". В
больнице узнала о смерти сына. В последующем развилось стойкое невротическое состояние с
преобладанием депрессивных расстройств."
Из приведенных в качестве примеров наблюдений и из анализа общего состояния людей,
переживших сильное землетрясение, ураган или катастрофу, следует важное для планирования и
организации спасательных мероприятий заключение: подавляющее большинство людей после внезапно
возникшей жизнеопасной ситуации даже при отсутствии физического повреждения вследствие
психогенных расстройств в первый период развития ситуации являются практически
нетрудоспособными. Это позволяет ставить вопрос о выводе при первой же возможности из зоны
бедствия переживших катастрофу и о планировании спасательных и первых восстановительных работ
главным образом силами людей, прибывающих из непострадавших районов. Однако опыт показывает,
что вопросы замены в зоне бедствия специалистов, особенно занимающих руководящее положение,
требуют индивидуальной оценки их состояния. Вероятно, в ряде случаев допустима не замена
специалистов и руководителей, а временное прикомандирование к ним соответствующих дублеров. С
нашей точки зрения, такая система, часто использовавшаяся в зоне спитакского землетрясения,
полностью себя оправдала.
Специальный обобщенный анализ позволяет проследить определенную динамику возникновения
и развития у пострадавших отдельных психопатологических проявлений, зависящих от этапа внезапно
развившейся экстремальной ситуации. Непосредственно после острого воздействия, когда появляются
признаки опасности, у людей возникают растерянность, непонимание того, что происходит. За этим
коротким периодом при простой реакции страха отмечается умеренное повышение активности:
движения становятся четкими, экономными, увеличивается мышечная сила, что способствует
перемещению многих людей в безопасное место. Нарушения речи ограничиваются ускорением ее
темпа, запинанием, голос становится громким, звонким, отмечается мобилизация воли, внимания,
идеаторных процессов. Мнестические нарушения в этот период бывают представлены снижением
фиксации окружающего, нечеткими воспоминаниями происходящего вокруг, однако в полном объеме
запоминаются собственные действия и переживания. Характерным является изменение переживания
времени, течение которого замедляется и длительность острого периода представляется увеличенной в
несколько раз.
При сложных реакциях страха в первую очередь отмечаются более выраженные двигательные
расстройства. При гипердинамическом варианте наблюдается бесцельное, беспорядочное метание,
множество нецелесообразных движений, затрудняющих быстрое принятие правильного решения и
перемещение в безопасное место, в ряде случаев наблюдается паническое бегство. Гиподинамический
вариант характерен тем, что человек как бы застывает на месте, нередко старается "уменьшиться",
принимая эмбриональную позу, садится на корточки, обхватив голову руками. При попытке оказать
помощь либо пассивно подчиняется, либо становится негативистичным. Речевая продукция бывает в
этих случаях отрывочной, ограничивается восклицаниями, в ряде случаев отмечается афония.
Воспоминания о событии и своем поведении у пострадавших в этот период недифференцированны,
суммарны.
Наряду с психическими расстройствами нередко отмечаются тошнота, головокружение,
учащенное мочеиспускание, ознобоподобный тремор, обмороки; у беременных женщин - выкидыши.
Восприятие пространства изменяется, искажаются расстояние между предметами, их размеры и форма.
В ряде наблюдений окружающее представляется "нереальным", причем это ощущение затягивается на
несколько часов после воздействия. Длительными могут быть и кинестетические иллюзии (ощущение
качающейся земли, полета, плавания и т.д.).
Обычно эти переживания развиваются при землетрясениях, ураганах. Например, после смерча
многие пострадавшие отмечают своеобразное ощущение действия непонятной силы, которая их "как
будто тянет в яму", "толкает в спину", они "сопротивлялись этому", хватались руками за различные
предметы, стараясь удержаться на месте. Один из пострадавших рассказал, что у него было
впечатление, что он плыл по воздуху, совершая при этом движения руками, имитирующими плавание.
При простой и сложной реакциях страха сознание сужено, хотя в большинстве случаев
сохраняется доступность внешним воздействиям, избирательность поведения, возможность
самостоятельно находить выход из затруднительного положения. Особое место в этот период занимает
возможность развития состояний паники, которая в прошлом была типичной при крупных
землетрясениях. Индивидуальные панические расстройства определяются аффективно-шоковыми
реакциями при их развитии одновременно у нескольких пострадавших, возможно их взаимовлияние
друг на друга и на окружающих, приводящее к массовым индуцированным эмоциональным
расстройствам, сопровождающимся "животным" страхом. Индукторы паники - паникеры, люди,
которые обладают выразительными движениями, гипнотизирующей силой криков, ложной
уверенностью в целесообразности своих действий, становясь лидерами толпы в чрезвычайных
обстоятельствах, могут создать общий беспорядок, быстро парализующий целый коллектив, лишающий
возможности оказывать взаимопомощь, соблюдать целесообразные нормы поведения. "Эпицентром"
развития массовой паники обычно являются высоковнушаемые истерические личности, отличающиеся
эгоистичностью и повышенным самолюбием.
Как свидетельствует опыт, при различных катастрофических ситуациях в мирное и военное
время предотвращение паники состоит в предварительном обучении людей действиям в
критических ситуациях, в правдивой и полной информации во время и на всех этапах развития
чрезвычайных событий, в специальной подготовке активных лидеров, способных в критический
момент возглавить растерявшихся людей, направить их действия на самоспасение и спасение
других пострадавших.
Во время спитакского землетрясения (и других наблюдаемых в последние годы катастроф)
многие люди, зная, что проживают в сейсмоопасном районе, сразу же понимали, что происходящее
вокруг связано с сильным землетрясением, а не с чем-либо другим, также катастрофическим (например,
с войной). В основных районах сосредоточения пострадавших имелась информация о событиях, которая
опровергала панические слухи, а главное - появились лидеры, сумевшие во многих районах
организовать спасательные работы и предотвратить развитие паники.
В ситуации острого экстремального воздействия реактивные психозы представлены в основном
аффективно-шоковыми реакциями, которые развиваются мгновенно и протекают в двух основных
формах: фугиформной и ступорозной.
Фугиформная реакция характеризуется сумеречным расстройством сознания с бессмысленными
беспорядочными движениями, безудержным бегством нередко в сторону опасности. Пострадавший не
узнает окружающих, отсутствует адекватный контакт, речевая продукция бессвязная, нередко
ограничивается нечленораздельным криком. Отмечается гиперпатия, при которой звук, прикосновение
еще более усиливают страх, при этом нередко возможна немотивированная агрессия. Воспоминания о
пережитом частичные, обычно запоминается начало события.
При ступорозной форме наблюдаются общая обездвиженность, оцепенение, мутизм, иногда
кататоноподобная симптоматика; больные не реагируют на окружающее, часто принимают
эмбриональную позу, отмечаются нарушения памяти в виде фиксационной амнезии.
Истерические психозы при острых внезапных экстремальных воздействиях являются
аффектогенными, и в их возникновении важную роль играют не только страх, но и такие особенности
личности, как психическая незрелость, эгоизм. В клинической картине истерического психоза
облигатным синдромом является аффективное сужение сознания с последующей амнезией. Нередко
сознание заполняют яркие тематичные зрительные и слуховые галлюцинации, больной "переносится" в
психотравмирующую ситуацию, вновь переживая события, в которых он участвовал. При истерическом
ступоре мимика больного отражает переживания страха, ужаса, иногда больной беззвучно плачет;
обездвиженность, мутизм нередко прерываются и больной может рассказывать о психотравмирующей
ситуации. Истерические психозы обычно более длительны, нежели аффективно-шоковые реакции, и,
возникнув в период экстремального воздействия, они могут продолжаться до нескольких месяцев после
его завершения и требуют длительного лечения.
Завершаются острые реактивные психозы резким падением психического тонуса, частичным
ступором в "виде паралича эмоций" (Молохов А.В., 1962). Довольно часто отмечаются состояния
прострации, тяжелой астении, апатии, когда угрожающая ситуация не вызывает переживаний. Нередки
остаточные явления в виде истерических расстройств, представленных пуэрилизмом, синдромом
Ганзера, псевдодеменцией. Однако наиболее распространенным является астенический
симптомокомплекс.
После завершения острого периода во втором периоде развития ситуации у некоторых
пострадавших наблюдаются кратковременное облегчение, подъем настроения, активное участие в
спасательных работах, многоречивость с многократным повторением рассказа о своих переживаниях,
отношении к случившемуся, бравада, дискредитация опасности. Эта фаза эйфории длится от
нескольких минут до нескольких часов. Как правило, она сменяется вялостью, безразличием,
идеаторной заторможенностью, затруднением в осмыслении задаваемых вопросов, трудностями при
выполнении даже простых заданий. На этом фоне наблюдаются эпизоды психоэмоционального
напряжения с преобладанием тревоги, в ряде случаев пострадавшие производят впечатление
отрешенных, погруженных в себя, они часто и глубоко вздыхают, отмечается брадифазия.
Ретроспективный анализ показывает, что в этих случаях внутренние переживания нередко связываются
с мистически-религиозными представлениями. Другим вариантом развития тревожного состояния в
этот период может быть "тревога с активностью". Характерными для этих состояний являются
двигательное беспокойство, суетливость, нетерпеливость, многоречивость, стремление к обилию
контактов с окружающими. Экспрессивные движения бывают несколько демонстративны, утрированы.
Эпизоды психоэмоционального напряжения быстро сменяются вялостью, апатией. На этом этапе
происходит мысленная "переработка" случившегося, осознание утрат, предпринимаются попытки
адаптироваться к новым условиям жизни.
В третьем периоде развития остро начавшейся катастрофической ситуации наблюдается
сближение, а во многих случаях и идентификация клинических проявлений с расстройствами,
отмечаемыми на отдаленных этапах медленно развивающихся экстремальных воздействий.
Существенные отличия имеются у лиц, переживших ту или иную катастрофу и продолжающих
находиться под влиянием ее последствий (например, для жителей "загрязненных" радиационными
выбросами территорий длительное проживание на них является по существу хронической
психотравмирующей ситуацией). В этот период у пострадавших происходит развитие прежде всего
разнообразных неврастенических и психосоматических расстройств, а также патохарактерологических
развитии личности. По особенностям проявлений, степени выраженности и стабильности
наблюдающиеся психогенные нарушения в этот период могут быть разделены на начальные
рудиментарные и развернутые проявления психической дезадаптации (невротические,
психопатические, психосоматические). Для первых из них характерны нестабильность,
фрагментарность расстройств, ограниченных одним-двумя симптомами непсихотического регистра,
непосредственная связь болезненных проявлений с конкретными внешними воздействиями,
уменьшение и исчезновение отдельных расстройств после отдыха, переключения внимания или
деятельности, снижения порога переносимости различных вредностей, физического или психического
напряжения.
При активном расспросе пострадавших в этот период отмечаются чувство повышенной
усталости, мышечная слабость, дневная сонливость, расстройства ночного сна, диспепсические
явления, транзиторные дизритмические и дистонические расстройства, усиление потливости, тремор
конечностей. Часто встречаются состояния повышенной ранимости, обидчивости. Указанные
расстройства наблюдаются изолированно и не могут быть объединены в клинические
симптомокомплексы. Однако по преобладанию тех или иных расстройств можно выделить начальные
субневротические нарушения, аффективные, астенические, вегетативные, а также смешанные
расстройства.
Наряду с невротическими и психопатическими реакциями на всех трех этапах развития ситуации
у пострадавших отмечаются расстройства сна, вегетативные и психосоматические нарушения.
Инсомния не только отражает весь комплекс невротических нарушений, но и в значительной мере
способствует их стабилизации и дальнейшему усугублению. Чаще всего страдает засыпание, чему
мешают чувство эмоционального напряжения, беспокойство, гиперестезии. Ночной сон носит
поверхностный характер, сопровождается кошмарными сновидениями, обычно непродолжителен.
Наиболее интенсивные сдвиги в функциональной активности вегетативной нервной системы
проявляются в виде колебаний артериального давления, лабильности пульса, гипергидроза, озноба,
головной боли, вестибулярных нарушений, желудочно-кишечных расстройств. В ряде случаев эти
состояния приобретают пароксизмальный характер, становясь наиболее выраженными во время
приступа. На фоне вегетативных дисфункций нередко обостряются психосоматические заболевания,
относительно компенсированные до экстремального события, и появляются стойкие психосоматические
нарушения. Наиболее часто это отмечается у лиц пожилого возраста, а также при наличии
резидуальных явлений органического заболевания ЦНС воспалительного, травматического,
сосудистого генеза.
Динамика, компенсация и, напротив, декомпенсация указанных пограничных форм психических
расстройств на отдаленных этапах течения экстремально возникшей жизнеопасной ситуации зависят
главным образом от решения социальных проблем, в которых оказались пострадавшие. Собственно
медицинские и медико-профилактические мероприятия в этих случаях носят в известной мере
вспомогательный характер.
Особенностью начала развития жизнеопасной ситуации при растянутом во времени первом
периоде катастрофы является то, что опасность может не иметь признаков, которые, воздействуя на
орган чувств, позволяют воспринимать ее как угрожающую (как, например, при аварии на
Чернобыльской АЭС). Поэтому осознание угрозы жизни и здоровью возникает лишь в результате
официальной и неофициальной (слухи) информации, получаемой из различных источников. В связи с
этим развитие психогенных реакций происходит постепенно, с вовлечением все новых групп населения.
При этом в структуре развившихся психических нарушений удельный вес психотических форм
обычно незначителен, лишь в единичных случаях выявляются реактивные психозы с тревожнодепрессивными
и депрессивно-параноидными расстройствами, а также обострение имевшихся
психических заболеваний. Преобладают непатологические невротические проявления, а также реакции
невротического уровня, определяемые тревогой, развивающейся вслед за оценкой опасности.
Организация и содержание медицинской помощи пострадавшим с психогенными
расстройствами, развившимися в экстремальных условиях, определяются прежде всего масштабами
катастрофы или стихийного бедствия, величиной санитарных потерь населения вообще и потерь
психоневрологического профиля в особенности. При ограниченных единичных или немногочисленных
очагах стихийного бедствия или катастрофы, при сохранившейся системе оказания медицинской
помощи, как правило, имеется возможность направить в очаги (к очагам) стихийного бедствия
достаточные силы и средства, в том числе подготовленный врачебный и средний медицинский
персонал. Принципиально иные условия возникают при стихийных бедствиях и катастрофах,
охватывающих значительные территории, не говоря уже о многочисленных очагах массовых
санитарных потерь, которые могут возникнуть, например, во время войны, в результате разрушения
атомных электростанций, плотин, химических заводов или применения оружия массового поражения. В
подобных ситуациях в большей или меньшей мере нарушается система здравоохранения [Показателен в
этом отношении опыт ашхабадского землетрясения 1948 г., когда практически вся сеть лечебнопрофилактических
учреждений была разрушена, а значительная часть врачебного и среднего
медицинского персонала погибла. При спитакском землетрясении в 1988 г. медицинскую помощь также
оказывали специалисты, прибывшие из других районов.], резко возрастают санитарные потери
населения, существенно страдает материально-техническая база здравоохранения, возникает острый
дефицит врачей-специалистов. Решающее значение при этом приобретает подготовка врачей любой
специальности к оказанию помощи при психогениях, радиационных и термических поражениях,
поскольку они часто могут сочетаться с любой другой формой патологии. Уместно сказать, что именно
так формулируется задача подготовки врачебного и среднего медицинского персонала к работе в
военное время и при стихийных бедствиях в США в системе не только военного, но и гражданского
здравоохранения. Опыт медицинской помощи при ликвидации последствий аварии на Чернобыльской
АЭС, землетрясения в Армении, взрыва газовой смеси невдалеке от участка железной дороги Уфа -
Челябинск и во время других крупномасштабных катастроф и стихийных бедствий, происшедших в
нашей стране, подтверждает правильность такого подхода.
В условиях массовых санитарных потерь населения медицинскую помощь пострадавшим с
психогениями оказывают в соответствии с двухэтапной системой лечебно-эвакуационного обеспечения
пораженных, принятой медицинской службой гражданской обороны. Эта система предусматривает
оказание трех видов медицинской помощи - первой медицинской, первой врачебной и
специализированной медицинской помощи соответственно в очагах массовых санитарных потерь
населения и на двух этапах медицинской эвакуации - в отрядах первой медицинской помощи (ОПМ) и
профилированных больничных базах.
Ориентировочные лечебно-эвакуационные показатели, характеризующие обе эти группы
пострадавших с психогениями мирного и военного времени, представлены в табл. 12. Эти показатели
разработаны на основе обобщения и анализа литературных данных и собственного опыта
(Александровский Ю.А., Лобастов О.С., Спивак Л.И., Щукин Б.П., 1991).
Таблица 12. Лечебно-эвакуационные показатели, характеризующие пострадавших с
психогениями в экстремальных условиях (% к данной группе пострадавших)
Категории пострадавших
Лечебно-эвакуационные показатели
нуждается в первой
медицинской
помощи
нуждается в
первой врачебной
помощи
нуждается в
специализированной
медицинской
помощи
сроки лечения, сут
исходы
до 1
до 10
11-30
31-60
61-90
более
90
способность к
выполнению
обычных
обязанностей
инвалидность
Кратковременно (до 1 сут) потерявшие способность к выполнению обычных обязанностей:
- с реакциями невротического уровня
-
-
-
-
-
-
-
-
- с реакциями психотического уровня
-
-
-
-
-
-
-
Санитарные потери за счет психогений разной степени тяжести:
- легкой
-
-
-
-
-
- средней
-
Посмотри в окно!
Чтобы сохранить великий дар природы — зрение,
врачи рекомендуют читать непрерывно не более 45–50 минут,
а потом делать перерыв для ослабления мышц глаза.
В перерывах между чтением полезны
гимнастические упражнения: переключение зрения с ближней точки на более дальнюю.
- тяжелой
-
-
-
Примечание: данные, приводимые в таблице, относятся к тем пострадавшим, у которых имеются только
нервно-психические нарушения или они являются ведущими при наличии легких механических,
термических, радиационных и других поражений.
Из представленных данных следует, что из числа лиц, кратковременно (до суток) потерявших
способность к выполнению служебных обязанностей в результате развития у них расстройств
невротического уровня, только 10 % нуждаются в первой медицинской помощи. При расстройствах
психотического уровня в первой медицинской помощи нуждаются 90 % пострадавших, а в первой
врачебной помощи - до 40 %.
Основные мероприятия по оказанию первой медицинской помощи, первой врачебной помощи и
специализированной медицинской помощи пострадавшим во время жизнеопасных экстремальных
ситуаций, приведены в табл. 13.
Таблица 13. Мероприятия по оказанию первой медицинской, первой врачебной и
специализированной (психиатрической) помощи пострадавшим с психическими расстройствами
Первая медицинская помощь
Первая врачебная помощь
Специализированная
медицинская помощь
(психоневрологическая
больница)
Успокоение, горячее питье. При
двигательном возбуждении,
неадекватных поступках в качестве
крайней меры - фиксация к
носилкам с использованием лямок и
подручных средств, простыней,
полотенец (следить, чтобы не были
пережаты сосуды и нервы рук и ног).
Можно давать успокаивающие
микстуры (валерианы, боярышника,
пустырника с бромом и др.). При
наличии условий с целью
купирования двигательного
возбуждения показаны
внутримышечно 2,5 % раствор
тизерцина (2 мл); 2,5 % раствор
аминазина (2- 3 мл (а)) вместе с
кордиамином (1- 2 мг (а), 0,1 %
раствор феназепама (2 мл (а))
Успокоение. Успокаивающие
микстуры. При двигательном
возбуждении - 2,5 % раствор
тизерцина или аминазина (2 - 3 мл);
галоперидол (10 - 20 мг (б)); 0,1 %
раствор феназепама (2 мл);
литическая смесь: 2,5 % раствор
аминазина (2 - 3 мл) или 2,5 %
раствор тизерцина (2 мл), 1 %
раствор димедрола (3 мл); при
отсутствии гипотонии 25 % раствор
магния сульфата (5 мл (а)).
Медикаменты вводят
внутримышечно
Специализированная
психиатрическая
помощь в полном
объеме в зависимости
от особенностей
заболевания и
ведущего синдрома
Примечание: а) разовые дозы препаратов; б) суточные дозы препаратов.
Их реализация требует решения медико-организационных вопросов в зависимости от масштаба
чрезвычайной ситуации. В нашей стране разработаны дифференцированные подходы (программы)
необходимых мероприятий, которые должны проводиться на федеральном, региональном и местном
уровнях (Кекелидзе З.И. и др., 1998).
Организация медико-психологической помощи пострадавшим при чрезвычайных
ситуациях:
- Специализированные психолого-психиатрические бригады
- Отделения (кабинеты) в лечебно-профилактических учреждениях пострадавшего региона
- Реабилитационные центры
- Психиатрические и общесоматические учреждения
Психогении у военнослужащих и пограничные состояния
В современной жизни многих стран, в том числе и России, военнослужащие, особенно
принимающие участие в локальных конфликтах внутри своих стран и в военных действиях за рубежом,
занимают особое место в группе лиц с повышенным риском развития психогенных нарушений. Это
подтверждается частотой наблюдаемых расстройств и их хронизацией. Посттравматические стрессовые
расстройства (ПТСР) впервые были описаны в США после вьетнамской войны. Во все времена
воинская служба сопровождалась комплексом достаточно специфических психотравмирующих
воздействий. Армейский быт с различными его издержками, сужение "степени свободы" из-за
необходимости "жить по приказу", тревожная напряженность и страх смерти во время войны, зачастую
неясность личных перспектив и многие другие в значительной мере неизбежные психотравмирующие
факторы вполне закономерно влияют на состояние любого военнослужащего. Так было и, вероятно,
будет всегда. В противовес этому на протяжении столетий сформировался комплекс социальных
эмоционально-позитивных для военнослужащих факторов, активно поддерживающихся обществом.
Воин - защитник очага, семьи, Родины, его оружие предназначено для освободительной миссии,
охраны жизни, справедливости, свободы. Осознание высокой цели воинской службы, ее героизация
позволяли солдатам преодолевать многие сложности. При этом отношение общества к своим
защитникам формировало у них чувство гордости за выбранный жизненный путь и уверенность в своей
социальной значимости. Во многих случаях это поддерживалось относительно высоким материальным
обеспечением. При всех так называемых "непопулярных" в обществе войнах, как свидетельствует
история психиатрии, в армиях разных стран мира возрастало число непсихотических психических
расстройств. Необходимо отметить, что в литературе психогенные расстройства военного времени
рассматриваются отдельно: у участников военных действий и у населения. Различия обусловлены тем,
что солдат в условиях боевой обстановки каждый день подвергается угрозе смерти и не имеет права от
нее уклоняться, гражданское население вполне законно в период нападения ищет убежище.
С изложенных позиций, ситуация, сложившаяся в последние годы в Российской Армии,
породила у многих военнослужащих большое число психогенных психических расстройств. К ним
относятся плохая организация, а во многих местах - полное отсутст
...Поділитися у соцмережах
