Жанр: Медицина
Пограничные психические расстройства
... четкого указания на очаговое поражение. У обследованных третьей
группы преобладали истерические акцентуации характера.
Анализ представленных данных свидетельствует о том, что у части пострадавших ведущими
были нервно-психические интоксикационные расстройства (первая и частично вторая группы), у части
же обследованных третьей группы (наиболее многочисленной) - психогенные нарушения,
обусловленные не только обеспокоенностью за свое здоровье, но и нерешенностью многих социальных
проблем жизни шахтеров.
Динамика выявленных нарушений была неоднозначна; у подавляющего большинства в
результате лечебных и реабилитационных мероприятий она завершилась полной редукцией
симптоматики, у части же пострадавших (при затягивании решения социальных вопросов) отмечено
развитие рентных установок и асоциальных тенденций.
Обобщая указанные примеры психиатрических проблем, обусловленных экологическими
причинами, небезынтересно обратиться к концепции видного патолога профессора Д.Д. Зербино (1989,
1990), относящего к числу наиболее значимых патогенетических механизмов неспецифических
проявлений экологической патологии системные васкулиты и токсическую энцефалопатию, а также
нарушения иммуногенеза. Д.Д. Зербино считает, что всенарастающее увеличение содержания в воде,
воздухе, почве, пище веществ, чужеродных организму человека (ксенобиотиков), является основой
экологической патологии. Их накопление в организме и повреждающее действие вызывают
неспецифическую патологию сосудов (васкулиты) с преимущественной локализацией в каком-либо
бассейне. При этом ранние этапы системных васкулитов, с точки зрения неврологического (и
общесоматического) статуса, протекают бессимптомно (Саркисов Д.С., 1988). Однако начальные
невротические (неврозоподобные) проявления, как следует из приведенных выше данных, могут
являться самыми ранними неспецифическими показателями функционально-сосудистых изменений,
обусловленных ксенобиотиками. Это является одним из веских оснований для сближения психиатрии с
другими разделами современной медицины, изучающей неблагоприятное влияние экологических
факторов на человека. Целью этого изучения должна быть научная разработка конкретных мер по
выполнению Европейской хартии по окружающей среде и охране здоровья. /57- С.5/
Значимость представленных данных возрастает при знакомстве с конкретной экологически
неблагополучной ситуацией в том или ином регионе и с критическим положением с условиями и
безопасностью труда. В сборнике документов Совета Безопасности "Охрана здоровья населения
России", изданном в 1995 г. (с. 94), приводится такая цифра: 5 млн человек (более 17 % всех
работающих в стране) трудятся в условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим нормативам по
уровню содержания вредных веществ в воздухе рабочей зоны, шума, вибрации, параметрам
микроклимата и другим показателям. Загрязнение атмосферного воздуха характеризуется превышением
предельно допустимых концентраций вредных веществ (пыли, диоксида, азота, аммиака, сажи и др.) в
231 из 294 городов, где ведется мониторинг, а в 41 городе это превышение составляет 5 раз и более. В
таких условиях проживают более 40 млн человек. На предприятиях угольной промышленности
загрязнение воздуха пылью превышают ПДК в 6-10 раз. На металлургических заводах содержание
свинца, никеля, хрома и других производственных примесей выше допустимой нормы в 4-7 раз, на
машиностроительных заводах концентрации сварочного аэрозоля достигают 8-12 ПДК. В 1993 г.
впервые диагноз профессионального отравления был установлен у 10 069 рабочих и служащих. Можно
с большой долей достоверности предположить, что у значительно большего числа людей, работающих
на предприятиях с вредными условиями труда и просто проживающих в загрязненных регионах, при
внимательном исследовании будут обнаружены начальные и легкие формы отравления химическими
веществами органической и неорганической природы. В указанную статистику эти люди не попадают.
"Экологические причины" развития пограничных психических расстройств имеют не только
конкретную, непосредственно действующую "биологическую основу". Осознание человеком близости
к вредным веществам или неблагоприятно влияющим факторам окружающей среды во многих случаях
является актуальной психогенией. Это достаточно четко выявилось в специальном исследовании,
проведенном в ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского В.В. Вандышем и В.М.
Кровяковым (1996). Наблюдая большую группу лиц, длительно занятых на урановом производстве, они
изучили следующие показатели психогенных влияний: содержание ключевых переживаний, роль
"почвы" в их формировании, значение конкретных средовых факторов (информация об окружении,
изменение социального положения), "запускающих" эти переживания, субъективное отношение к
имеющимся психогенным переживаниям (оценка их значимости, форма реакции и др.).
Специфические психогении, выявляемые у лиц, занятых в урановом производстве, были
дифференцированы на: 1) психогении общефрустрирующего характера; 2) психогении с
фрустрирующим воздействием, опосредованным через опасения по поводу собственного здоровья; 3)
психогении, связанные с сознанием опасности конкретных ситуаций как непосредственно угрожающих
здоровью и жизни. Указанные группы психогенных влияний, а в ряде случаев и их сочетание с другими,
собственно экологическими (биологическими) воздействиями, обусловливали различные нарушения
адаптации (МКБ-10, F43) и другие невротические и соматоформные расстройства. Понимание в этих
случаях сложности причинно-следственной зависимости наблюдаемых расстройств не позволяет
избирательно обращать внимание только на экологическую вредность или только на актуальную
психогенную ситуацию. Причина болезненного состояния всегда носит комплексный и
взаимодополняющий характер. С учетом этого должна строиться профилактическая, терапевтическая и
реабилитационная тактика.
Загрязнение окружающей среды, приводящее к новым болезням и ухудшающее здоровье
населения многих стран в конце XX столетия, представляет реальную угрозу, которую трудно точно
оценить и с которой невозможно бороться только медицинскими средствами. Это общее положение
имеет прямое отношение к возникновению, течению и исходам многих пограничных психических
расстройств. В отличие от ведущих стран с развитой экономикой, где разрабатываются
экологощадящие технологии и где защита людей от вредного воздействия неизбежных издержек
промышленного производства находится под постоянным гласным и достаточно действенным
контролем государственных и общественных организаций, в Советском Союзе, а после его распада - в
России игнорируются многие основные законы современной экологии. Это приводит к загрязнению не
только внешней, но и внутренней среды организма человека со всеми негативными медикосоциальными
последствиями. Множество примеров этого можно найти в специальных научных и
популярных публикациях последних лет (см., например, обобщающую монографию Мерри Фешбах и
Альфреда Френдли-младшего "Экоцид в СССР". М., 1992). Основной причиной сложившейся
ситуации, по мнению С.П. Залыгина (автора предисловия к русскому изданию этой книги), является то,
что в годы войн и революций (а именно в этот период живет уже не одно поколение наших
современников), как и в "годы любых, более или менее значительных междоусобиц и общественных
потрясений... экологические законы нарушаются прежде всего, но, будучи с головой погруженными в
свои страсти, люди этого даже и не замечают. В эти годы человек ведь не столько живет, сколько
выживает, а выживание есть не что иное, как антипод жизни".
Улучшение экологической ситуации требует социальной стабильности. В этом состоит одно из
основных условий глобальной профилактики многих болезней современного человека, в том числе и
значительной части пограничных психических расстройств.
Пограничные психические расстройства у лиц, работающих в условиях темноты и
неактиничного освещения
[написано совместно с К.К. Яхиным]
Развитие промышленности, появление новых отраслей производства привели к существенному
изменению среды обитания человека - появлению новых факторов, видоизменению взаимодействия
человека с окружающей средой. Одни из этих факторов носят характер "невоспринимаемых" нашими
рецепторами (инфракрасные, ультрафиолетовые лучи, радиоволны, магнитные и электрические поля,
потоки элементарных частиц, ультразвук), и поэтому информационная или психическая переработка их
человеком оказывается невозможной. В этих условиях личность человека в оценку этих факторов
внешней среды, носящих нередко экстремальный для организма характер, не вовлекается. Адаптация к
ним осуществляется на неосознаваемом уровне, что предъявляет повышенные требования к
биологическим подсистемам адаптации.
Большинство же факторов внешней среды воспринимается органами чувств: свет, звук,
вибрация, давление, механические воздействия, химические вещества, имеющие запах, вкус, тепло,
холод. Их влияние не ограничивается только физическими и физиологическими параметрами, а в
основном определяется их информационно-мотивационной значимостью для личности. Адаптация
организма к таким факторам осуществляется на сигнальном уровне, что предъявляет большие
требования к соответствующим подструктурам адаптации.
Среди перечисленных воздействий особое место принадлежит фактору "свет-темнота". Он несет
двойную функцию для организма. С одной стороны, является той формой энергии, с которой связано
предметное зрение, обеспечивая "информационный метаболизм" с окружающей средой, а с другой -
оказывает мощное воздействие на многие функции, вызывая изменения обмена веществ, деятельности
эндокринных желез, состава крови, роста и развития и особенно деятельности функциональных систем.
В природных условиях смещение акцента на фактор "темнота" или "свет" возникает в периоды
полярной ночи или дня, что сказывается прежде всего на состоянии психической сферы лиц,
находящихся в них. Между тем в ряде отраслей химической промышленности (заводы и фабрики
кинофотопленок, фотопластин, копировальных установок) технологические требования исключают
наличие освещенности. Рабочие ведут профессиональную деятельность в абсолютной темноте или при
неактиничном освещении, в отсутствие предметного зрения.
Исследование большой группы рабочих фабрики кинопленок (К.К. Яхин) позволило обратить
внимание на то, что их субъективное самочувствие оказывается разным уже в первые дни и недели
работы на фабрике. Часть рабочих так и не смогли адаптироваться к условиям темноты, что явилось
основной причиной их увольнения в течение первых 3 мес. Удельный вес этих лиц составляет до 2025
% от числа поступивших на работу.
Среди продолжавших работать выявлены три типа адаптации к темноте. При первом типе
адаптации психическое напряжение, возникающее в условиях темноты, носит адекватный характер и
способствует мобилизации организма на преодоление действительно имеющихся затруднений,
связанных с отсутствием зрительной информации. Длительность этого периода составляет от 1 до 3 мес.
Такой тип адаптации выявлен у 62,4 % обследованных.
Второй тип адаптации носит характер невротической защиты человека от мнимых угроз и
опасностей, которые в его представлении таит темнота. Работники сосредоточены не только на
объективных затруднениях, связанных с темнотой или неактиничным освещением, но и на контроле
своих субъективных ощущений. Человек пытается следовать одновременно двум мотивам - мотиву
трудовой деятельности и мотиву контроля страха, что приводит к внутриличностному конфликту.
Клиническим выражением его является невротическая реакция периода адаптации (22,9 %
обследованных). Длительность этого периода составляет в среднем 6 мес.
При третьем типе адаптации на первый план выступает биологическое действие темноты, что
проявляется преимущественно вегетативными дисфункциями перманентного и пароксизмального
характера. Психологическая оценка темноты может быть адекватной (у 24 %) или направленной на
контроль страха (76 %), как при втором типе. Такой вид адаптации выявлен у 14,7 % от общего числа
обследованных, его длительность составляет 3-5 мес.
После окончания периода адаптации состояние лиц, работающих в условиях темноты, может
оставаться относительно стабильным. Дальнейшая динамика психического состояния этого контингента
рабочих зависит от комплекса производственных, преморбидных и социально-психологических
факторов. В зависимости от их преобладания наблюдавшиеся расстройства являлись: а) проявлением
декомпенсации характерологических особенностей или скрытой морфофункциональной
недостаточности головного мозга; б) профессионально-обусловленной патологией, формирующейся у
преморбидно здоровых людей с преобладанием вегетативного, информационно-энергетического или
характерологического уровня реагирования; в) "вторичными" неврозами, когда профессиональные
факторы приводят к формированию "почвы", на которой возникают невротические расстройства; г)
истинными невротическими реакциями, неврозами и невротическими развитиями; д)
неврозоподобными состояниями профессионального, травматического, сосудистого и другого генеза.
В целом пограничные психические расстройства среди рабочих "темных цехов" выявляются у
20-48 % обследованных в зависимости от стажа и профессии, что значительно выше средних данных в
общей популяции.
Анализ факторов, способствующих формированию пограничных состояний в условиях
зрительной депривации, показал, что они могут быть объединены в две основные группы:
непроизводственные и производственные. Среди непроизводственных факторов выделяют две
подгруппы. К первой относятся "общепопуляционные" психогении (семейные, производственные и
др.), астенизация (нарушения режима труда и отдыха, частые простудные или хронические
соматические заболевания), тяжелые квартирные условия, плохое материальное обеспечение и т.д.
Вторая подгруппа непроизводственных факторов связана с адаптацией к работе в условиях сенсорной
депривации. К ней относятся такие факторы, как наследственная отягощенность психическими
расстройствами, особенно сочетающаяся с явными или скрытыми акцентуациями характера по
астеническому, сенситивному, истерическому типам; явления минимальной мозговой дисфункции;
вегетативная неустойчивость конституционного или приобретенного генеза.
Среди группы производственных факторов достоверное влияние на формирование пограничных
психических расстройств оказывают стаж и профессия. Причем влияние стажа коррелирует с
преморбидными характеристиками обследуемых. У лиц с акцентуациями характера декомпенсация
возникает через 6-8 лет работы в темноте, в то время как у лиц без выраженных преморбидных
особенностей - через 12-13 лет.
Развитие депривационных психических нарушений проходит через определенные стадии. Первая
(доклиническая) характеризуется парциальностью клинических проявлений. Для нее типична
ситуационная обусловленность, ограниченность во времени, отсутствие синдромальной завершенности
и известный полиморфизм всех проявлений. Сроки формирования этой стадии колеблются от 4 до 10
лет в зависимости от индивидуально-личностных особенностей работающих, от комплекса
производственных и социально-психологических факторов. Феноменологические проявления этих
расстройств достаточно разнообразны: астенические и вегетативные реакции, аффективные
расстройства (тревога, страх) и характерологические реакции, в которых раскрывается индивидуальный
радикал личности. Важным является тот факт, что, несмотря на наличие определенных расстройств, к
обозначению которых могут быть применены клинические дефиниции, субъективно они не
воспринимаются как болезненные и отвергаются личностью. В отличие от невротических симптомов
психические расстройства, выявляемые в этой стадии, не имеют феномена "субъективной значимости"
для рабочих. Психологическая защита проявляется рационализацией и перенесением: "темнота,
поэтому и устаем", "потому и голова болит", "раздражительны? - все мы здесь такие" и т.д.
Переход стадии доклинических расстройств в стадию функциональных психических нарушений
(в среднем при стаже 10-16 лет) знаменует собой возникновение синдромально завершенных и
имеющих клиническую специфичность психических нарушений пограничного спектра, ядром которых
является депривационный синдром. Психические нарушения в этих случаях включают в себя различные
варианты эмоционального напряжения, обманы восприятия, нарушения пространственного восприятия
и характерологические развития.
Эмоциональное напряжение, возникающее в условиях темноты, может быть представлено в виде
тревоги, страха и фобий (Яхин К.К., 1979). Тревога, возникающая в условиях работы в темноте и при
неактиничном освещении, не выходит за пределы регистра невротических форм реагирования.
Окружающая темнота из потенциального носителя угрозы превращается в субъективно
воспринимаемую опасность. Вся обстановка начинает таить в себе "что-то грозное". Проявляется
предуготовленность к "сигналам опасности", которыми могут оказаться либо неожиданный шум,
шорох, звук или, наоборот, прерывание обычного шума работающих машин. Все это вызывает усиление
тревоги, сопровождается вегетативными проявлениями - сердцебиением, сухостью во рту, дрожью в
руках и ногах. Несмотря на выраженность тревоги, обычно сохраняется критическое отношение к своим
переживаниям, понимание необоснованности своих опасений. Работники, как правило, скрывают от
окружающих свое состояние, пытаются отвлечься. С этой целью поют песни, разговаривают сами с
собой. Тревога может усиливаться под влиянием неожиданных раздражителей или в одиночестве и
ослабевать в присутствии людей.
Страх является другим видом проявления эмоционального напряжения в темноте. Чаще всего он
представлен в виде опасения конкретных ситуаций: "кто-то зашел", "кто-то стоит", "сейчас он
подойдет и схватит меня". Эти работники часто оглядываются на дверь, ожидают "вошедших".
Отсутствие ответа на оклик приводит к нарастанию страха. Контроль над этим чувством может теряться
и тогда работники выходят из темного помещения на свет. Усилению страха способствуют и случайные
раздражители, маловероятные в этой ситуации: неожиданный толчок в спину, внезапно заработавшая
машина, посторонние предметы, оказавшиеся на рабочем месте и т.д. В подобных случаях страх
внезапно усиливается до выраженных форм. Этому способствуют также и аффективные зрительные и
слуховые галлюцинации, в которых отражается фабула страха. Состояние обычно ухудшается в ночную
смену и при необходимости войти в редко посещаемые помещения. В отличие от тревоги страх
является не только более динамичным, но и более "контагиозным". Резкий крик, неожиданный звук
приводят к массовым уходам работников со своих рабочих мест. Только убеждение в необоснованности
страха после проверки рабочего помещения восстанавливает трудоспособность. Страх в темноте, как и
тревога, может быть выражением предрассудков и суеверий. В таких случаях его фабула отражает
Раздел III. Профилактика и терапия больных с пограничными психическими
расстройствами
Общие подходы к профилактике и терапии пограничных состояний
В терапии психических заболеваний в наиболее полном виде сконцентрированы все стороны
организации психиатрической помощи, лекарственного и материального обеспечения лечебных
учреждений, квалификации и подготовки врачей и медицинского персонала. Дифференциальнодиагностические,
клинико-организационные, собственно терапевтические и реабилитационные
подходы к оказанию помощи больным психическими заболеваниями на современном этапе развития
специализированной психиатрической службы не только дополняют друг друга, но и позволяют
"реализовываться" каждому из этих относительно самостоятельных направлений медицинской помощи.
Отсутствие того или иного звена или его "блокирование" в силу самых разных причин сказывается на
всей системе помощи психически больным и в ряде случаев может сделать ее полностью непригодной.
Терапия любого больного с пограничным состоянием включает комплекс непосредственно
медицинских мероприятий (обследование и постановка диагноза, оказание при необходимости
экстренной помощи, проведение курсовой терапии с использованием различных медикаментозных
средств, психотерапии, физиотерапии, других лечебных средств и методов) и социотерапевтических
мероприятий, направленных на его социально-психологическую коррекцию и реабилитацию.
Терапия больного включает:
- комплекс непосредственно медицинских мероприятий (обследование, постановка диагноза,
экстренная помощь, курсовое лечение);
- социотерапевтические мероприятия;
- медико-психологическую коррекцию и реабилитацию.
"Точки приложения" терапевтических факторов к патогенетическим звеньям, определяющим
развитие психопатологических проявлений невротического уровня, свидетельствуют о широких
возможностях обоснованного осуществления лечебных, профилактических (первичных, вторичных) и
компенсаторно-реабилитационных мероприятий. Их использование обеспечивает дифференцированную
терапию больных с различными пограничными состояниями.
Терапевтическое воздействие может быть направлено на:
- причины, вызвавшие заболевание (этиологическая терапия);
- патогенетические механизмы, обусловливающие течение заболевания;
- компенсаторные механизмы.
Какие бы лечебно-реабилитационные мероприятия ни проводились, так же как и в других
областях медицины, в психиатрии они должны осуществляться на прочной правовой базе и с учетом
общепринятых этических норм. Всемирная Ассоциация психиатров на съезде, состоявшемся в августе
1996 г. в Мадриде, приняла в этом отношении специальную декларацию. В ней подчеркивается, что
психиатры в своей деятельности всегда должны руководствоваться уважением к больному и заботой о
нем, проявляя "индивидуальное чувство ответственности". С этой целью в Мадридской декларации
утверждены общие принципы поведения психиатров. Основные из них приводятся ниже. [Declaration of
Madrid. August 1996. Madrid, s. 4 (приводится в переводе с сокращениями).]
1. Психиатрия - медицинская дисциплина, связанная с предоставлением лечения психических
расстройств... Психиатры должны разрабатывать пути терапевтического вмешательства, в наименьшей
степени ограничивающие свободу больного. При этом в случае необходимости надо стремиться к
получению совета компетентных коллег.
2. Психиатры обязаны идти в ногу с научными достижениями, расширяя свои знания и передавая
их другим специалистам.
3. Пациент должен рассматриваться как соучастник терапевтического процесса.
Взаимоотношения врач - пациент должны основываться на взаимном доверии и уважении...
4. Полученная в терапевтических взаимоотношениях информация должна оставаться
конфиденциальной и использоваться только и исключительно в целях улучшения психического
здоровья больного. Психиатрам запрещается использовать такого рода информацию в личных целях, а
также для "финансовых и научных выгод".
Особое место для первичной и вторичной профилактики, а также для лечения больных с
пограничными состояниями принадлежит психогигиене. Это понятие возникло и достаточно быстро
распространилось в начале XX в. в США благодаря C.W. Beers, страдавшему психическим
заболеванием и после выписки из психиатрической больницы много сделавшему для реформы
психиатрической помощи и психической гигиены. При поддержке прогрессивных психиатров и
психологов в мае 1908 г. в штате Коннектикут было создано первое общество психической гигиены.
Через год в Нью-Йорке был основан национальный комитет по психогигиене (его секретарем
длительное время был С. Beers), ставший авторитетным координатором деятельности врачей в области
профилактики и ранней диагностики психических расстройств среди населения, а также по устранению
вызывающих их причин. Важно подчеркнуть, что основоположники психогигиенических исследований
в США A. Meyer, S. Paton, S. Salmon и др. считали психогигиену неотъемлемой частью
профилактической медицины. Психогигиенические комитеты и советы были созданы в начале века не
только в США, но и в Канаде, Англии, Франции, Бельгии, в ряде других стран, а чуть позже и в
Германии. Вопросы, решаемые этими общественно-правительственными организациями, были широки
и неоднородны (улучшение психического здоровья общества благодаря улучшению социальных
условий, промышленности, среды, воспитания; изучение причин психических заболеваний с точки
зрения их профилактики; объединение профилактической деятельности психиатров и представителей
общей медицины и т.д.).
В нашей стране в первой половине XX в. начали интенсивно развиваться два основных в тот
период психогигиенических направления. Во-первых, предупредительное диспансерное
психиатрическое обследование, включающее "социальное психогигиеническое, психопатологическое
изучение личности при самом всестороннем обследовании всего организма" (Розенштейн Л.М., 1929).
Именно на базе этого направления сформировались в последующем психиатрические диспансеры
(достаточно скоро они потеряли интерес к вопросам психогигиены и сосредоточили свою деятельность
на амбулаторном лечении и наблюдении за психически больными). Во-вторых, профилактическая
практика, ставившая своей задачей изучение и устранение многообразных факторов, влияющих на
психическое здоровье (психосанитария, психосоциальные, психофизические, производственные и
другие факторы). Это направление в последние годы в значительной мере получило в нашей стране
"второе рождение", о чем свидетельствуют многочисленные данные, обсуждавшиеся на съездах
российских психиатров и на ряде крупных совещаний, состоявшихся в 1992-1999 гг. В результате в
ряде регионов сложилась достаточно четкая система профилактической психогигиенической работы
психиатров на промышленных предприятиях и в общесоматических лечебных учреждениях.
Терапевтический план, разрабатываемый врачом в стационаре или во внебольничных условиях
для каждого больного,
...Поділитися у соцмережах
