Жанр: Медицина
Пограничные психические расстройства
...вие специальной подготовки
допризывников, ухудшение общих показателей здоровья населения, вследствие чего в армию
призываются нередко больные люди, так называемая "дедовщина", плохое питание, недостойные во
многих случаях современного человека бытовые условия, недостаточное материально-техническое
обеспечение всего комплекса военной подготовки. [На заседании Главной военной прокуратуры,
посвященном социальной защите военнослужащих, состоявшемся в декабре 1996 г., отмечалось, что в
Российской Армии 117 тыс. семей военнослужащих не имеют собственной жилплощади, около 70 %
личного состава не обеспечены положенным вещевым имуществом, в 1996 г. в армию призваны 8 тыс.
человек с дефицитом веса, только в Московском военном округе 800 новобранцев пришлось сразу же
положить в госпиталь, 428 военнослужащих в течение года покончили с собой, в результате нарушения
уставных отношений, рукоприкладства погибли 103 человека, совершено 89 умышленных убийств,
более 28 тыс. получили травмы (газета "Московский комсомолец", 1997 г., 6 января).] Результатом
указанных причин является рост числа лиц, признанных негодными к несению воинской службы
вследствие наличия у них психических расстройств. По данным военно-врачебной комиссии
Московского военного округа, из числа всех подростков и юношей, признанных негодными к службе в
мирное время, 42,8 % составляют лица с психическими расстройствами. Из числа солдат срочной
службы, уволенных из армии по состоянию здоровья, 35,1 % страдают психическими расстройствами, а
среди военных строителей, где меньше предъявляется требований к состоянию здоровья при призыве,
- 62,2 %. Указанные причины, которые многократно отмечались в различных публикациях, во время
локальных войн дополняются важнейшими для современного воюющего офицера и солдата личными и
вместе с тем социально-общественными "рассуждениями" о целях и методах ведения войны и ее
последствиях. Современный человек, в том числе и военнослужащий, в значительно меньшей степени
"слепой исполнитель" по сравнению с его предками, жившими несколько столетий назад. Он -
активный участник принятия решения о своей судьбе и конкретных действиях. Вследствие этого
психогенные "сшибки" у военнослужащих Российской Армии, находящейся в переходном периоде
демократического реформирования, порождают большое число психогенных расстройств. По данным
ведущих отечественных военных психиатров, специально изучавших частоту и структуру санитарных
потерь при вооруженных конфликтах и локальных войнах, в последнее время существенно изменились
потери психиатрического профиля в сторону увеличения числа расстройств пограничного уровня
(Нечипоренко В.В. и др., 1995).
По данным военных медиков, в структуре психической патологии среди военнослужащих
срочной службы, принимавших участие в боевых действиях во время локальных войн (Афганистан,
Чечня и др.), психогенные расстройства достигают 70 %, у офицеров и прапорщиков они несколько
меньше. Реактивные психозы, занимающие значительное место в структуре психических расстройств во
время маневренных войн, при локальных войнах наблюдаются крайне редко у рядового состава (2-3 %
от всех психогенных заболеваний) и несколько чаще (до 9 %) среди офицеров.
Многообразные специфические и неспецифические факторы, вызывающие "боевую
психическую травму", провоцируют главным образом расстройства доболезненного уровня
(ситуационные психологические реакции, аддиктивное поведение) и непсихотические патологические
расстройства (острые аффективные, невротические и патохарактерологические реакции).
Важно отметить, что накопленный в последние десятилетия отечественными и зарубежными
специалистами опыт свидетельствует о том, что медико-психологическая коррекция непсихотических
расстройств в передовом регионе ведения боевых действий может в течение 1-3 сут приводить к их
купированию у подавляющего числа военнослужащих.
В настоящее время военными медиками все чаще используются такие нетрадиционные, но
отражающие клиническую реальность, терминологические обозначения, как "боевое утомление",
психологические стрессовые реакции, а также "вьетнамский", "афганский", "чеченский" синдромы и
др. У 15-20 % военнослужащих, принимавших участие в войне в Афганистане, в военных действиях в
Карабахе, Абхазии, Таджикистане, Чечне, по данным военных психиатров (Нечипоренко В.В., 1995),
имеются "хронические посттравматические состояния", вызванные стрессом. До 12 % бывших
участников боевых действий хотели бы посвятить свою жизнь военной службе по контракту в любой
воюющей армии. У этих людей выработались свои извращенные взгляды на запрет убийства, грабеж,
насилие. Они пополняют не только ряды воинов в разных странах мира, но и криминальные структуры.
С точки зрения этиологии, психогенеза и клинико-психопатологической оценки многие из упомянутых
нарушений, вероятно, могут быть отнесены к группам социально-стрессовых и посттравматических
стрессовых расстройств. Указанные выше обобщения подтверждаются многими публикациями
последнего времени как в общей печати, так и в специальной литературе. В число основных задач
медицинского обеспечения армии и флота в настоящее время включают охрану психического здоровья
военнослужащих. Это объясняется тем, что применяемые меры "по предупреждению в войсках
неуставных взаимоотношений, чрезвычайных происшествий, самоубийств, злоупотребления алкоголем
и наркотиками не приносят пока ощутимых результатов...". /56- С.5/ В наибольшей мере это относится
к участникам локальных войн, и прежде всего в Афганистане и Чечне. Специалисты эти войны
называют "эпидемией аморальности" (Решетников М.М., 1995), ведущей к девальвации идеи
освободительной миссии армии, к криминализации и психопатизации многих военнослужащих.
Анализ поведения солдат и офицеров, в том числе в Афганистане и Чечне, позволяет обратить
внимание на то, что "наряду с реальным героизмом, взаимовыручкой, боевым братством и другой
относительно позитивной атрибутикой войны грабежи и убийства (как исход "разборок" среди своих),
средневековые пытки и жестокость к пленным, извращенное сексуальное насилие в отношении
населения (особенно на чужой территории), вооруженный разбой и мародерство составляют
неотъемлемую часть любой войны и относятся не к единичным, а к типичным явлениям для любой из
воюющих армий, как только она ступает на чужую землю противника. Неизбежность возмездия за
содеянное осознается обычно не сразу, но по прошествии определенного времени в отличие от
публично провозглашаемых героических воспоминаний постоянное чувство тревоги и вины за
содеянное приводит к деформации личности, она "молчаливо проецируется на все межличностные, в
том числе внутрисемейные отношения, составляя часть эмоционального поля, а иногда и весь
эмоциональный фон". /56- С.39/ Приведенные данные о "психиатрических последствиях" современных
войн в значительной мере подтверждают динамику формирования у военнослужащих основных
патологических проявлений ПТСР, описанных в МКБ-10 и DSM-III-R. Однако к числу этих
последствий относится не менее значимая проблема психического здоровья мирного населения
территорий, на которых длительное время ведутся военные действия. Бомбежки, массированные
обстрелы из современных видов оружия, разрушения, потери близких и всего нажитого, жизнь в
подвалах, голод. А за всем этим - многомесячный страх, невозможность защититься, непонимание
жестокости и собственной вины, за которую приговорили к жизненной катастрофе. Психическая
травма, психологический шок и их последствия - вот, что будет определять до конца дней жизненный
настрой десятков тысяч мирных граждан, выживших в Чечне, так же как и мирного населения
Афганистана, районов военных действий Таджикистана и других современных "горячих точек".
Экологическая психиатрия и пограничные состояния
Токсическое воздействие на организм человека, сопровождающееся психопатологическими
расстройствами, достаточно хорошо известно. В работах, целенаправленно выполненных в нашей
стране в 20-50-е годы XX столетия (Равкин И.Г., 1948; Голодец Р.Г., 1950; Портнов А.А., 1956) и
других известных психиатров, достаточно полно описаны возможные психические расстройства,
возникающие под непосредственным влиянием ртути, тетраэтилсвинца, марганца, других химических
веществ. Эти работы способствовали дальнейшему развитию общепсихопатологических представлений
об экзогенных и эндогенных механизмах развития психических нарушений. Значительную роль в
прогрессе учения о влиянии химических веществ окружающей внешней среды на психическую
деятельность человека сыграли работы, анализировавшие действие психотомиметических веществ (в
частности, работы, выполненные А.Б. Александровским в 1936, 1964 гг., Л.И. Спиваком в 1968 г., и др.),
а также уникальный по массовости "естественный эксперимент" по изучению терапевтического
действия психофармакологических лекарственных препаратов разных химических групп у психически
больных. В современных руководствах по токсикологии можно найти указания на большое число
факторов окружающей среды (химические вещества, в том числе промышленные яды, лучевое
поражение, действие СВЧ и др.), способствующих развитию как относительно специфических, так и
неспецифических (в первую очередь астенических, неврозоподобных) расстройств у людей,
подвергающихся их воздействию.
Все сказанное до последних десятилетий составляло особое направление в психиатрии, которое
развивалось на стыке с токсикологией, фармакологией, другими областями медицинских знаний.
Однако в связи с эксвизитностью отдельных случаев отравления промышленными ядами, отсутствием
специального контроля за экзогенными факторами, вызывающими не только психозы, но и
пограничные психические нарушения, проблема "токсическое воздействие - психическая патология"
разрешалась недостаточно. Вместе с тем пороки урбанизации и современного промышленного
производства, распространение наркотиков и токсикоманических средств, появление продуктов
сельскохозяйственного производства с нитратами и другими неблагоприятными для человека (особенно
в больших дозах) "прибавками" способствовали значительному росту отравлений, сопровождающихся
психическими расстройствами. Именно это породило не только большой интерес к рассматриваемым
вопросам, но и потребовало создания специализированных центров и отделений (Федотов Д.Д., 1969;
Чуркин Е.А., 1989, и др.). И все же это еще не был "взрыв проблемы" - он назревал, готовился и лишь
в последнее десятилетие достаточно четко оформился как особое направление так называемой
экологической психиатрии. Экологические катаклизмы как природного, так и рукотворного характера
могут быть разного масштаба и затрагивать как большие, так и незначительные регионы.
Землетрясения, ураганы, наводнения, промышленные катастрофы - все это, как известно,
сопровождается жизнеопасными ситуациями и значительными медицинскими потерями. При этом
поражающие факторы, как правило, действуют не только одномоментно, но и в течение длительного
времени, опосредованно, вызывая (как наряду с соматическими расстройствами, так и при их
отсутствии) психогенные и различные экзогенные нарушения. Они наблюдаются (особенно на ранних
стадиях) у большого числа людей главным образом в виде различных невротических и
неврозоподобных расстройств и психосоматических нарушений. Так, например, последствия аварии на
Чернобыльской АЭС, на американской атомной станции Тримайайленд, взрывов на путепроводе в
Башкирии, на химическом заводе в Индии, трагедия жителей Аральского региона, районов
Семипалатинского ядерного полигона [В 1949 г. на Семипалатинском полигоне была взорвана первая
советская атомная, а в 1953 г. - первая водородная бомба. По данным специальной комиссии, во время
наземных и воздушных испытаний было облучено более 10 тыс. человек. У многих тысяч людей,
проживающих в прилегающих к полигону районах, доза облучения была несколько меньше. Наряду с
повышенной радиоактивностью в Семипалатинске и других областях Казахстана (как, впрочем, и во
многих других зонах экологических катастроф, образовавшихся благодаря непродуманной и
преступной хозяйственной деятельности) отмечается значительное превышение в атмосфере
допустимых норм концентрации вредных веществ (пыли - в 1,5 раза и т.д.); стоки животноводческих
ферм и пестициды обнаружены в питьевой воде и пище. Эти "биогенные" экологические факторы, а
также множество психогений и социальная неустроенность людей обусловили катастрофическую
медицинскую ситуацию в районе Семипалатинского полигона, сопровождающуюся значительным
ростом уровня смертности, рождения детей с умственной отсталостью и т.д. Аналогичные или близкие
причины лежат в основе сложившейся ситуации в перечисленных и других районах экологического
бедствия.] затронули десятки миллионов людей, у которых наблюдаются различные медикопсихологические
последствия катастрофических событий. Главными среди них, помимо
непосредственного поражающего действия (например, лучевая болезнь, отравления и т.д.), являются
различные пограничные психические и психосоматические расстройства.
К изучению вопросов экологической психиатрии можно подойти и с иных позиций, анализируя
не столь масштабные катастрофические события, связанные с антропогенным загрязнением биосферы.
В этом отношении экологическая психиатрия является частью более общей современной проблемы
экологической патологии человека. Вероятно, еще не до конца осознана важность этого направления
естествознания вообще и медицины в частности. Между тем уже имеются целые группы новых
болезней, непосредственно связанных с пороками технизации и промышленного производства.
Например, в Японии ставятся диагнозы "йоккаитская астма" (влияние двуокиси серы), болезнь
"Минамата" (хроническое влияние ртутьорганических соединений), болезнь "итай-итай" (размягчение
костей и вследствие этого множественные переломы, возникающие под влиянием кадмия).
Существует гораздо больше патологических расстройств, происхождение которых не
верифицировано, но прямо или косвенно определяется экологическими вредностями. [Ряд авторов
рассматривают эти нарушения в рамках так называемого эндемического стресса (Fried M., 1982)] При
этом особенно на ранних этапах развития состояний дезадаптации и болезненных нарушений в силу их
неспецифичности большое место принадлежит психопатологических проявлениям невротического
уровня.
В Федеральном центре пограничной психиатрии И.В. Боевым и В.А. Уваровым были изучены
пограничные психические нарушения при действии сложных химических органических и
неорганических композиций. При планировании этой работы учитывались современные значительные
изменения экологической ситуации на конкретных промышленных предприятиях и в
урбанизированных жилых зонах вокруг них, сопровождающиеся продолжительным действием на
людей малых и субмалых доз химических факторов, в большинстве случаев образующих сложные
химические композиции с практически не предсказуемым биологическим и токсикологическим
эффектом. Изучение в этих случаях психического здоровья, исследование механизмов патогенеза и
патокинеза возникающей пограничной психической патологии, разработка методов ее раннего
выявления, дифференцированных форм профилактики и реабилитации представляют актуальную
проблему профилактической психиатрии.
На протяжении 8 лет изучено психическое здоровье более 1175 рабочих и служащих нескольких
цехов крупного химического комбината (психически больные, лица, злоупотребляющие алкоголем,
наркотическими средствами, а также страдающие соматическими заболеваниями в анализ не
включались). При сплошном обследовании рабочих, непосредственно и длительно контактирующих со
сложными химическими неорганическими композициями (СХНК) и сложными химическими
органическими композициями (СХОК), определяемыми на рабочих местах в пределах субтоксических
доз и не превышающими уровень предельно допустимых концентраций (ПДК), у многих из них
обнаружены психопатологические проявления невротического уровня, в 1,5-2 раза превышавшие
число лиц с аналогичными расстройствами в контрольных группах. Нарушения, выявляемые с
помощью многофакторного клинического анализа, были дифференцированы на предболезненные
невротические проявления и синдромологически очерченные психопатологические расстройства.
Исходя из представленных данных, можно предположить, что кадмийсодержащие СХК
обладают большим поражающим влиянием на психическую деятельность по сравнению с другими
типами СХНК. Они вызывают у 64,1 % обследованных синдромологические расстройства
невротического уровня. Наименьший поражающий эффект наблюдается при хроническом действии
СХК стеаратов металлов. Лишь у 24,4 % обследуемых в этих случаях обнаружены психопатологические
проявления. Промежуточное положение по степени вредного действия занимают СХК неорганических
химических реактивов и СХК соединений тяжелых металлов. Количество лиц среди обследуемых, у
которых не выявлены пограничные психические расстройства, подтверждает различие в глубине
повреждающего действия представленных типов СХНК. Предболезненные неврозоподобные изменения
наблюдались примерно у одинакового процента обследуемых.
При обследовании рабочих различных специальностей, контактирующих со СХНК, наибольшее
число психопатологических расстройств выявлено среди аппаратчиков и наименьшее - среди
вспомогательного персонала. При обследовании инженерно-технических работников обнаружено
меньшее число лиц с невротической патологией, чем среди аппаратчиков. Подобная закономерность
наблюдалась при контакте со всеми типами СХНК.
Попытка определить взаимозависимость между развитием пограничных психических
расстройств и стажем контакта со СХНК показало следующее. Среди аппаратчиков при длительности
контакта от 1 года до 5 лет пограничные психические расстройства в условиях работы со СХК
неорганических химических реактивов были выявлены у 36,5 % обследуемых, в промежутке от 5 до 10
лет - у 43,7 %, более 10 лет - у 48,6 %; при работе с кадмийсодержащими СХК - соответственно у
45,3; 64,8 и 93,3 %; в условиях работы со СХК стеаратов металлов - у 23,6; 38,9 и 43,5 %; при работе
со СХК соединений тяжелых металлов - у 47,4; 52 и 53,5 % обследованных.
Эти данные позволяют предположить, что в развитии пограничных психических расстройств
основную роль играют тип физико-химической структуры СХНК, степень непосредственного контакта
с профессиональными химическими вредностями (аппаратчики, лаборанты и т.д.) и его
продолжительность. При этом ведущее значение в развитии психической патологии принадлежит
физико-химической структуре СХНК.
В табл. 14 представлены данные о пограничных психические расстройствах, возникающих при
длительном контакте с различными типами СХОК.
Таблица 14. Распределение (в процентах) выявленных предболезненных изменений и клинически
очерченных психопатологических нарушений в зависимости от физико-химической структуры
сложных химических композиций (СХК)
Пограничные
психические
изменения и
нарушения
СХК
неорганических
химических
реактивов
Кадмийсодержащие
СХК
СХК стеаратов
металлов
СХК соединений
металлов
Клинически
очерченные
психопатологические
проявления
31,1
64,1
24,4
37,6
Предболезненные
неврозоподобные
изменения
31,1
24,8
26,5
30,1
Без патологических
изменений
37,8
11,1
49,1
32,3
Всего
100,0
100,0
100,0
100,0
Данные, приведенные в табл. 15, позволяют утверждать, что большим повреждающим действием
в отношении нервно-психической деятельности обладает СХОК на основе растворителя "Д" (диоксан).
На втором месте по степени повреждающего действия оказались СХОК на основе растворителей "Д" и
"М", на третьем месте - СХОК на основе растворителя "М" (метилцеллазольвацетат).
Таблица 15. Распределение (в процентах) выявленных предболезненных изменений и клинически
очерченных психопатологических проявлений в зависимости от физико-химической структуры
СХОК
Пограничные
психические изменения и
нарушения
СХОК на основе
растворителя Д
СХОК на основе
растворителя Д и М
СХОК на основе
растворителя М
Клинически очерченные
психопатологические
проявления
60,1
62,0
39,3
Предболезненные
неврозоподобные
изменения
30,1
18,4
33,4
Без патологических
изменений
9,8
19,6
27,3
Всего
100,0
100,0
100,0
С целью уточнения роли химического фактора в возникновении пограничных психических
расстройств В.Л. Филипповым (1998) [Исследование проводилось в рамках научно-исследовательских
разработок, выполнявшихся под руководством Федерального научно-методического Центра
пограничной психиатрии.] обследовано 709 человек (445 мужчин и 264 женщины), работающих с
высокотоксичными химическими веществами. Оказалось, что, несмотря на тщательный профотбор при
приеме на работу, более чем у 60 % (у 440 человек) обследованных выявлялись достаточно выраженные
состояния психической дезадаптации, рассматриваемыми в рамках пограничных психических
расстройств. При этом у 133 человек был поставлен диагноз невроз, у 218 состояние оценено как
неврозоподобное, у 89 - как декомпенсация личностных особенностей. Аналогичные расстройства
среди контрольной группы населения, сравнимой по возрасту, социальному положению и другим
показателям, наблюдались в несколько раз реже. В процессе исследования установлено, что
высокотоксичные химические вещества вызывают так называемую астению и психоорганические
расстройства, которые обусловливают возникновение и динамику различных вариантов пограничных
состояний. При этом многолетнее катамнестическое изучение больных с хроническими
профинтоксикациями показало, что в динамике психического состояния имеются следующие этапы:
астенический, церебрастенический, психопатоподобный или неврозоподобный. Завершающий этап
определяется полиморфными проявлениями энцефалопатии и психоорганическими расстройствами.
Основные проявления пограничных психических расстройств при хроническом воздействии
субтоксических доз разных типов СХНК проявлялись в виде астенического, фобического, астеносубдепрессивного,
истеро-ипохондрического синдромов, сопровождавшихся вегетососудистыми
нарушениями. Обращало на себя внимание сочетание указанных расстройств с вестибулярными
нарушениями и развивающимися признаками гонадной недостаточности. Установлено, что все типы
СХОК и кадмийсодержащие СХК в субтоксических дозах на третьем году контакта инициируют
свободнорадикальное перекисное окисление липидов биомембран гепатоцитов, нарушая их
проницаемость, дезорганизуя структуру, что приводит к цитолизу клеток и их гибели. Это создает
условия для изменения гепатоцеребральных взаимоотношений (ферментативных, липидных,
иммунологических, молекулярных), являясь основой развития нарушения функционирования нервнопсихической
деятельности. Биохимические и морфологические исследования подтверждают, что даже
субтоксические дозы СХОК и СХНК способны оказывать мембранотоксическое и гепатотоксическое
действие. Выявление ведущих патогенетических звеньев развития наблюдавшихся пограничных
психических расстройств позволило разработать новые подходы к их терапии и профилактике с
дифференцированной "адресацией" терапевтических воздействий к отдельным звеньям патогенеза.
Достижению терапевтического результата способствовало применение комплекса антиоксидантов,
обладающих мембранопротекторным и потенцирующим анксиолитическим эффектом
транквилизаторов; гепатопротекторов, восстанавливающих антитоксические функции печени;
актопротекторов, ангиопротекторов и ноотропов, устраняющих церебральные проявления экзогенных
воздействий.
Представленные данные являются частным случаем экологической психиатрической патологии.
Другим примером могут являться результаты, полученные при обследовании сотрудниками
Федерального центра пограничной психиатрии группы шахтеров, пострадавших в результате аварийной
ситуации на енакиевской шахте "Углегорская" в Донбассе в апреле 1990 г. [В обследовании и оказании
помощи пострадавшим принимали участие Ю.А. Александровский и Б.П. Щукин.] В шахтных водах,
окрасившихся в неестественный голубой цвет, появились ядовитые вещества, просочившиеся туда,
вероятно, со свалки, незаконно возникшей много лет назад возле химзавода, расположенного недалеко
от шахты. Идентифицировать действовавшее отравляющее вещество не удалось. Однако наиболее
общими (хотя и неспецифичными) "маркерами" состояния были психические нарушения. У всех
пострадавших шахтеров имелись в разной степени выраженные неспецифические эмоциональные
расстройства, головная боль, полиморфные вегетативные дисфункции, астенические проявления,
расстройства ночного сна. На этом фоне, как правило, отмечалось заострение индивидуальноличностных
черт. Наряду с общими нарушениями клинический анализ позволил на основании
преобладания тех или иных проявлений, а также наличия более специфических симптомов выделить
три группы пострадавших.
К первой группе отнесены шахтеры с развившейся после контакта с "голубой водой"
астенической симптоматикой и психоорганическими расстройствами (резкая утомляемость, сонливость,
аспонтанность, снижение памяти на текущие и прошлые события, затруднения концентрации внимания,
снижение интереса к окружающему, ошибки при решении даже простых логических задач). Вторую,
более многочисленную группу составили пострадавшие, у которых наряду с невыраженной
астенической симптоматикой (умственная и физическая утомляемость, нетерпеливость, повышенная
истощаемость, нарушения памяти на текущие события) имелись психоэмоциональное напряжение,
тревога, дистимические расстройства. Третья группа включала лиц, у которых преобладали тревожная
напряженность, сенситивность, некоторая демонстративность, колебания настроения, навязчивые
сомнения, жалобы на соматическое здоровье, не находившие объективного подтверждения.
У пострадавших, вошедших в первую и частично во вторую группы, в анамнезе имелись
указания на травмы головы, ревмоваскулит и другие поражения ЦНС. У них выявлены различные
неврологические симптомы без
...Поділитися у соцмережах
