Пограничные психические расстройства
...сстановление адаптационных возможностей больного, то при психопатии
терапевтические возможности ограничиваются устранением декомпенсации состояния и его вторичной
профилактикой. Для этого, как правило, требуются большие дозы препаратов и более продолжительный
курс их приема.
При назначении психотропных препаратов следует учитывать не только их
психофармакологическую терапевтическую активность, но и возможность побочного действия (если
оценивать действие транквилизаторов, то это - миорелаксация, дневная сонливость, снижение
скорости автоматических действий, атаксия и др.), нередко мешающего реабилитационным
мероприятиям. В связи с этим на всех этапах применения психотропных препаратов для лечения
больных с пограничными состояниями необходимы динамичность, учет всего комплекса
терапевтических воздействий и строго индивидуальное в каждом конкретном случае преломление
общего терапевтического плана.
Названные положения, использование которых способствует наиболее рациональному выбору
терапевтической и реабилитационной тактики (правильная диагностическая оценка болезненного
состояния и выбор адекватных терапевтических средств и методики их применения), относятся не
только к невротическим расстройствам, но и вообще ко всем заболеваниям. Наряду с этим при
невротических расстройствах, в происхождении которых психогенное воздействие занимает
несравненно большее место, чем в возникновении всех остальных психических и соматических
заболеваний, первостепенное значение имеет проведение психотерапии и использование различных
социальных мер воздействия на больного.
На всех этапах лечения больных с невротическими расстройствами необходима
взаимосвязь медикаментозной (биологической) терапии и психотерапии. И хотя каждый из этих
методов может иметь самостоятельное значение, однако лишь в комплексе они позволяют осуществить
наиболее близкое к оптимальному лечебное воздействие. Во время проведения лечебного курса
значение психофармакотерапии и психотерапии в общем терапевтическом воздействии изменяется в
зависимости от динамики состояния; неизменным остается одно: комплексное и динамичное
применение индивидуально подобранных психотропных препаратов и психотерапевтических методов
дает более выраженные и стабильные результаты лечения по сравнению с использованием только
психофармакотерапии или только психотерапии.
Лекарственные средства, применяемые для лечения больных с пограничными
психическими расстройствами
К числу лекарственных средств, используемых в настоящее время в психиатрической практике,
относится большое количество препаратов, объединяемых преимущественным и достаточно
специфическим воздействием на психопатологические проявления. Их появление в середине XX в.
значительно расширило терапевтическое возможности психиатрической практики, устранило
представления о фатальной неизлечимости психических заболеваний, способствовало сближению
специализированной психиатрической помощи с общемедицинской практикой. Наряду с этим
психотропные препараты явились "естественным терапевтическим инструментом", позволяющим
проводить экспериментально-теоретические исследования и анализировать различные корреляционные
взаимоотношения фармакокинетических и фармакодинамических показателей, сопоставляя их с
психотропным действием у больных. На этой основе в последние десятилетия появились новые
подходы к пониманию механизмов психической деятельности и целенаправленного создания новых
высокоэффективных психотропных препаратов. Их развитие дало основание для формирования на
стыке клинической психиатрии и фармакологии особого раздела знаний - клинической
психофармакологии.
У психофармакологических препаратов принято выделять несколько особенностей клиникофармакологического
действия, отличающих их от большого числа средств, обладающих в той или иной
мере выраженным седативным, возбуждающим, снотворным действием. К их числу относятся
следующие.
Во-первых, наличие так называемого собственного психотропного эффекта, заключающегося в
характерном для каждого препарата (группы препаратов) влиянии на аффективное состояние любого
человека, в том числе и с различными психическими расстройствами. В первую очередь собственно
психотропное действие выражается в затормаживающем (психолептическом) или активирующем
(стимулирующем, психоаналептическом) влиянии на психическую активность.
Во-вторых, спектр психотропной активности, являющийся относительно индивидуальным у
каждого препарата (у группы препаратов), отражающим "тропизм" его действия к
психопатологическим проявлением (синдромам).
В-третьих, избирательная антипсихотическая (антиневротическая) активность, выражающаяся,
как в общем (глобальное влияние на разные проявления психоза), так и в избирательном (элективном,
"прицельном") воздействии на симптом мишени, главным образом на два основных уровня
психопатологических проявлений - психотический и невротический.
Основные клинико-терапевтические характеристики действия психофармакологических
препаратов
- Собственно психотропное действие, проявляющееся в характерном для каждого препарата
(группы препаратов) влиянии на аффективное состояние любого человека
- Индивидуальный спектр психотропной активности, отражающий "тропизм" действия к
психопатологическим проявлениям (синдромам)
- Избирательная антипсихотическая (антиневротическая) активность, выражающаяся как в
общем, так и в избирательном (элективном) воздействии терапии на симптомы мишени
- Соматотропное действие
- Нейротропное действие
В соответствии с указанными клинико-фармакологическими особенностями в настоящее время
большинство авторов разделяют психотропные препараты на следующие группы:
Психолептики:
- нейролептики ("антипсихотики")
— с мощным антипсихотическим действием;
— с преимущественно седативным действием;
— с элементами стимулирующего (активирующего, антиастенического) действия.
- транквилизаторы (анксиолитики).
Психоаналептики:
- тимоаналептики (антидепрессанты).
- психостимуляторы (психоактиваторы) и актопротекторы.
- ноотропы (церебропротекторы).
Гипнотики (снотворные средства).
Нормотимики (тимоизолептики, стабилизаторы настроения).
Психодизлептики (психотомиметики - препараты, вызывающие психические расстройства). В
лечебной практике не применяются.
В основе указанного в определенной мере схематического деления препаратов лежит
своеобразие их основного клинического действия. В отдельных случаях у препаратов выявляется
"комбинированный", сочетанный спектр психотропной активности. Внутри указанных основных групп
психотропных препаратов в зависимости от химической структуры (химической группы) или
установленных механизмов действия выделяются отдельные подгруппы, например нейролептики,
производные фенотиазина (алифатические, пиперазиновые, пиперидиновые), бутирофенона,
тиоксантена, транквилизаторы группы бензодиазепина и др.
[Во Франции в конце 40-х годов XX в. был синтезирован ряд эффективных антигистаминных
препаратов группы фенотиазина, переданных для изучения в клинику. При этом было обращено
внимание на то, что наиболее эффективный из числа изучавшихся препаратов ларгактил (хлорпромазин,
аминазин) вызывает эмоциональное успокоение, моторную заторможенность и сонливость. Это
позволило целенаправленно изучить действие ларгактила у больных с психическими расстройствами.
Примерно в те же годы "успокаивающие" свойства были выявлены у известного в терапевтической
практике противогипертонического препарата резерпина, полученного из растения Rauwolfia. Нечто
подобное было с введением в лечебную практику транквилизаторов и антидепрессантов. Первый
транквилизатор - мепробамат - и группа ныне наиболее распространенных успокаивающих средств,
производных бензодиазепина, создавались как средства снижающие мышечный тонус, что очень важно
при лечении целого ряда заболеваний. Однако оказалось, что у этих препаратов имеется мощное
противотревожное действие, что послужило основанием для их назначения больным с невротическими
расстройствами. В разгар изучения производных фенотиазина для синтеза эффективных
нейролептических препаратов был создан имипрамин (мелипрамин), снимавший у больных депрессию
и послуживший родоначальником новой группы психотропных лекарств-антидепрессантов. Таким
образом, психофармакология родилась в значительной мере случайно. Но, вероятно, это была одна из
последних случайностей, открывшая новое направление в терапии психозов. Стало возможным и
целенаправленное, заранее предусматриваемое вмешательство в болезненное состояние, истинно
научный подход к лечению психических заболеваний.]
Основные направления развития психофармакотерапии:
Теоретические научно-исследовательские вопросы
- связь с общебиологическими исследованиями
- разработка новых методов исследования
- целенаправленное создание новых препаратов
Прикладные вопросы научного обоснования терапии
- дифференцированные показания к терапии
- польза и риск психофармакотерапии, включая вопросы "качества жизни" во время терапии
- индивидуальная чувствительность к действию препарата
Организационные вопросы психофармакотерапии
- связь с другими методами терапии
- снабжение препаратами
- "стандарты" терапии
При лечении больных с различными формами и вариантами пограничных психических
расстройств используется широкий арсенал лекарственных препаратов. Их перечень с указанием
основных особенностей клинического действия, показаний и противопоказаний к назначению,
рекомендуемых доз приводится табл. 18. Расположение препаратов в ней не повторяет при этом
традиционную группировку в других справочниках, основанную на фармакологических
характеристиках лекарственных средств. Отбор препаратов сделан прежде всего на основе
особенностей их клинического действия при лечении пограничных состояний.
Первую группу составили транквилизаторы (анксиолитики) как средства наиболее широко
применяемые для лечения невротических и соматоформных расстройств, среди них имеются препараты
с выраженным анксиолитическим действием и так называемые "дневные" транквилизаторы.
Во вторую группу отнесены антидепрессанты, в том числе препараты, сочетающие
антидепрессивные и активирующие свойства, антидепрессанты со стабилизирующим типом действия и
с преобладанием седативных эффектов.
В третью группу вошли ноотропные средства, актопротекторы и психостимуляторы.
Четвертую группу составили нейролептики, обладающие выраженным седативным эффектом,
купирующие психомоторное возбуждение при реактивных состояниях, так называемые
"поведенческие" нейролептики, а также препараты с определенным активирующим компонентом
психотропного действия.
Нормотимики включены в пятую группу препаратов.
Наряду с перечисленными группами психофармакологических препаратов в таблице приведены
сведения о других лекарственных средствах, в основном растительного происхождения, обладающих
седативным или активирующим действием и витаминные комплексы, также используемые для лечения
больных с пограничными состояниями.
Для облегчения пользования таблицей препараты внутри групп расположены в алфавитном
порядке. При этом, помимо основного генерического их названия, приводятся наиболее
распространенные синонимы. Это позволяет более свободно ориентироваться в большом арсенале
имеющихся в аптечной сети средств.
