Жанр: Психология
Экзистенциальная психиатрия
...жение с окружением.
В живой природе выражение доминирует сексуальный
тип воспроизводства; он выступает даже в простейших
формах жизни (например, у бактерий). Благодаря этому,
мир живой природы характеризуется индивидуальностью,
которая была бы слабее выражена при бесполом размножении.
Генотипы были бы тогда идентичными (за исключением
случаев мутации), а в связи с этим фенотипы были
бы в значительной степени подобны друг другу, чего не
происходит при половом размножении. Упомянутой индивидуальности
не существует в мирах неживом и техническом,
и потому они вызывают скуку своим однообразием.
В результате сексуального воспроизводства закон сохранения
вида связывается с основной двигательной ориентацией
"к" - следует искать сексуального партнера и с
ним соединяться.
Удовольствие и неудовольствие (нем.)
192
Нам неизвестно, что переживает мотыль, вылупляясь
из куколки, когда он, ведомый законом поиска самки,
начинает свой полет иногда на расстояние нескольких
километров, питаясь буквально лишь воздухом и любовью,
будучи не в состоянии принимать пищу. Во всяком
случае, он может быть символом любви. Его полет
является классическим примером двигательной ориентации
"к". Эта ориентация является основой социальной
связи, начиная от самой малой организованной группы,
т. е. семьи.
Аналогично тому, как в случае первого биологического
закона, в функционировании закона сохранения вида к
чувствам, типичным для данной ситуации, могут присоединяться
чувства с противоположным знаком. Помимо любви
могут выступать страх и агрессия. Достаточно вообразить,
что переживает самец богомола, пожираемый своей
возлюбленной во время копуляции. А из психологии человека
хорошо известен факт амбивалентности сильных
чувств ("люблю" и "ненавижу").
Возможно, не будет преувеличением утверждать, что
лечение в психиатрии сводится, главным образом, к редуцированию
чувств страха и агрессии посредством фармако-,
психо- и социотерапевтических методов. Когда больной
чувствует себя в безопасности, у него легче высвобождается
ориентация "к" окружающему миру, подавленная
ранее негативными чувствами. Психопатология чувств
является в психиатрии осевой проблемой и, как представляется,
осознание их биологических основ может упростить
многие психологические концепции.
Одной из наиболее характерных черт жизни является
метаболизм: постоянный энергетический обмен между
организмом и его средой. Ни один атом в организме не
остается тем же самым, все подлежат непрерывному обмену,
неизменен только генетический план. Стимулы из окружающей
среды высвобождают существующие в этом
плане индивидуальные возможности. Прекращение энергетического
обмена со средой равнозначно смерти. Иначе
говоря, живые существа, в противоположность неживым
7 ЗаиазМ. 2191
предметам, являются открытыми системами, т. е. такими,
которые могут существовать только в постоянном обмене
со своей средой. Из нее они черпают энергию, необходимую
для жизни, и перерабатывают ее соответственно индивидуальному
генетическому плану. Организмы, которые
черпают энергию из других живых существ, должны
непрерывно двигаться, расширять свое жизненное пространство,
так как в том же самом пространстве вскоре
стало бы недостаточно энергетических запасов. Как уже
упоминалось, движения требует также поиск сексуального
партнера. В мире растений удовлетворение обоих биологических
законов осуществляется более пассивно.
Всякое движение живого организма требует достаточной
ориентации в окружающей среде. Этой цели служит,
если можно так выразиться, "информационный метаболизм".
Даже одноклеточные существа обладают способностью
получения сигналов из окружения и реагируют на
них, посылая сигналы в окружающую среду. Не количество
энергии, заключенной в сигнале, но количество информации,
т. е. его значение для организма играет при
этом основную роль. Сигнал, поступающий из окружения,
становится как бы символом и затем - моделью того, что
в ней происходит. В то же время сигнал, высылаемый
организмом, может быть таким же символом для окружения.
По мере развития сигнальной системы (рецепторы,
нервные клетки, эффекторы) все более богатым становится
обмен сигналами с окружением, благодаря чему модель
окружающего мира лучше соответствует действительности,
а формы реагирования становятся разнообразнее. Человек
достиг в этом максимального развития, и можно
было бы рискнуть сделать утверждение, что "информационный
метаболизм" играет у него большую роль, нежели
энергетический.
Условием вступления в энергетический и информационный
метаболизм со средой является принятие установки
"к" среде. Правда, бегство и борьба (установка "от")
являются неизбежной для сохранения жизни, тем не менее,
однако, основным фоном для выполнения двух биологи194
ческих законов должна оставаться установка сближения с
окружающим миром. И невозможно ни абсолютное избегание
мира, ни его полное уничтожение.
Энергетическим и сигнальным обменом у одноклеточных
организмов управляет содержащийся в ядре клетки
генетический код. Генетический код определяет характер
энергетического и информационного обмена. Повреждение
клеточной оболочки приводит к хаотическому смешению
внутренней среды клетки с ее внешней средой, что
приводит к смерти клетки.
В предболезненном периоде жизни больных шизофренией
обычно можно проследить доминирование установки
"от" мира, что иногда бывает больше обусловлено генетически,
а иногда воздействиями среды (например, "шизофреногенная"
мать, "шизофреногенная" семья). В любом
случае такая установка затрудняет полное сосуществование
с окружающим миром. Тогда нарастает аутизм, установка
"к" реализуется только в мире фантазий. В конце
концов происходит прорыв границы, в норме отделяющей
внутренний мир от внешнего. То, что происходит внутри,
становится для больного внешней действительностью и -
наоборот; возникает хаос. Аутизм и расщепление, два
блейлеровских осевых симптома шизофрении, были бы по
своей сути нарушениями обмена со средой и дезорганизацией
индивидуального порядка для каждого организма.
На клеточном уровне это было бы равнозначно нарушению
деятельности ядра и клеточной оболочки.
Уровень активности (метаболизма) живого организма
не является стабильным, он все время колеблется; в нем
постоянно происходят изменения (также как и сложные
технические системы являются системами осциллирующими)
. Митохондрии представляют главную силовую установку
клетки и, возможно, что от них зависят осцилляции
в отдельной клетке. Нормальные осцилляции жизненной
динамики, субъективно ощущаемые как колебания
настроения, у больных циклофренией, приобретают патологическую
амплитуду. В клеточной модели это соответствовало
бы дисфункции митохондрий.
7*
Равно как энергетические ценности, так и информационные,
прежде чем стать составной частью организма, должны
быть разбиты на простые элементы, из которых организм
строит свою субстанцию и свои функциональные
структуры. Если оболочка отдельной клетки пропустит
большие частицы, то они подвергаются постепенной переработке
в элементарные частички.
У невротиков наблюдается неспособность "переваривания"
своих житейских дел. В клеточной модели, следовательно,
дело ограничивалось бы лизосомами.
Вероятно, многим читателям изложенная концепция
биологической модели, особенно редуцированной до отдельной
клетки, представляется абсурдной. Тем не менее
правомерным, пожалуй, было бы стремление вместо технических
моделей пытаться ввести в психологию и психиатрию
биологические модели, по природе своей более
близкие психологической реальности, нежели те, первые
СУЩЕСТВУЕТ ЛИ КРИЗИС
ОТНОШЕНИЯ ВРАЧА
К БОЛЬНОМУ
Английский психиатр венгерского происхождения, Балинт,
пишет, что чаще всего употребляемым лекарством в
медицинской практике является сам врач. Этот факт, хотя
и известный с незапамятных времен, не был предметом исследований
и не входил в официальную программу медицинского
образования. Этой своеобразной "фармакологии"
- правильному отношению к больному - адепт медицинского
искусства учился у своего мэтра, непосредственно
у постели больного. От примера учителя, от черт
его личности и от этических установок ученика зависело,
каким образом формировался его подход к больному.
Правда, научные разработки не касаются обычно этого
момента, но из повседневного наблюдения известно, в сколь
значительной мере результат лечебного метода зависит от
того, кто и каким образом этот метод применяет. Нередко
случается, что одно и то же лекарство, прописанное врачом
X, не действует, а прописанное врачом У, дает великолепные
результаты. Разумеется, степень действия этого фактора,
объясняемого обычно, хотя и не совсем верно, действием суггестии,
значительно выше при неврозах и меньше, либо вообще
минимальная, при соматических заболеваниях.
Возникает, однако, вопрос, существуют ли вообще "чисто
соматические" заболевания. Использование картезианского
дуализма не соответствуют духу современной медицины.
Слишком много фактов, как физиологических, так и
клинических свидетельствуют о тесной связи того, что
обычно определяется как "телесное", с тем, что мы определяем
как "психическое". Подобно тому, как нельзя изолировать
нарушение функции или строение одного органа от
целого организма (например, мы не можем говорить о болезни
желудка, не учитывая других систем организма и целостность
биохимических процессов), мы не можем отделить
"психическое" от "соматического". Такое разделение искусственно,
не согласуется с биологическим и психологическим
опытом и, вероятно, вытекает из субъективного чувства
собственного "я", отношение которого к своему телу является
отношением властителя к невольнику, либо действующего
субъекта к пассивному объекту.
Врач лечит не сломанную ногу, болезни почек, легких,
сердца, но больного со сломанной ногой, больного заболеванием
почек и т. п. Речь здесь не об игре слов, но о практическом
и даже банальном постулате, что мы лечим больного
человека, а не больной орган. Идентичный перелом
конечности представляет иную медицинскую проблему в
случае двадцатилетнего пациента, нежели у семидесятилетнего.
Подобным образом мы не можем говорить о болезнях
"психических" в противоположность болезням "соматическим".
Понятие "душевнобольной" так же фальшиво,
как понятие "телеснобольной". Мы имеем дело не с больным
телом или больной душой (психикой), но с больным
человеком.
В случае, например, "психически больного" на первый
план выступает нарушение поведения. Коррелятом внешнего
изменения поведения является изменение в субъективном
мире собственных впечатлений и переживаний,
которые нередко удивляют своим богатством и драматизмом.
Таким образом, больной становится "иным" как вовне,
так и внутри. Принимая во внимание только этимологию
слова, определение "сумасшедший", или "безумный",
представляется более точным и более близким существу
дела, нежели определение "психически больной". Что
вызывает подобное изменение, мы не знаем, однако оно
обусловлено не только психологическими, но и генетическими,
биохимическими, структурными (например, повреждение
нервной системы) и многими другими еще не известными
факторами. Следовательно, выражение "больная
психика" представляется также неверным и с точки зрения
этимологии.
Вышеприведенные рассуждения должны были напомнить
издавна известный в медицине факт, что врач лечит
больного, а не больной орган. Дело, однако, не столь простое
и очевидное, как это могло бы показаться на первый взгляд.
В течение нескольких десятков последних лет медицина
становится все более наукой, причем наукой, пользующейся
методами, применяемыми в точных науках. Это привело к
таким достижениям, о каких не могло быть и речи несколько
десятилетий и даже несколько лет назад.
В подобной установке заключены, однако, определенные
опасности. Она вынуждает к применению метода
исключения. Группа изучаемых явлений изолируется искусственным
путем из целостного поля наблюдения, чтобы
иметь возможность выразить в форме простейшей
функции зависимость отдельных явлений друг от друга.
Трудно представить себе научное наблюдение человека в
его целостности, наблюдение, которое охватывало бы всю
совокупность процессов, биохимических, физиологических,
психологических, социологических и т. д. За такую
задачу не взялся бы ни один ученый, посчитав бы ее прямо-таки
абсурдной и смешной, в то время как врач-практик
вынужден пытаться ее решать путем целостного, хотя
бы и ненаучного анализа при каждой встрече с больным.
Он старается видеть больного не только в физиологическом
и патофизиологическом аспектах, но также и в психологическом
аспекте его повседневных конфликтов, радостей
и огорчений и, наконец, в социологическом аспекте -
на фоне его социальной среды.
Медицинские знания на современном этапе складываются
как бы из двух томов: один из них издан недавно, все
время расширяется, строго научный, полный иллюстраций,
графиков, математических анализов, другой же - старый,
потрепанный, забытый, хотя и содержит в себе сумму многовекового
врачебного опыта. Этот, второй том, слагающийся
из проницательных, хотя и не заключенных в научную
форму наблюдений многих поколений врачей, явля199
ется все еще основой медицины, и трудно представить
себе врача, который бы в своей практике пользовался исключительно
первым томом, а в диагностике и лечении
поступал только в соответствии с жесткими правилами современного
научного метода. Дело философов, занимающихся
теорией познания, решать, является ли трудный
путь исследования, созданный современной наукой, единственным
путем познания. Если это так, то что делать с
суммой знаний, опыта и медицинских наблюдений, собранных
за сотни лет, правда, не по строгим правилам современной
науки, тем не менее, однако, образующих основы
медицинских знаний.
Когда по окончании учебы молодой врач оказывается
перед больным человеком, он не может позволить себе сужение
до минимума исследовательского поля, так, чтобы
иметь возможность охватить наблюдаемые явления простыми
корреляциями; он должен охватить проблематику
больного в его целостности, и часто при этом полезными
бывают некнижные и ненаучные советы старших коллег и
собственный жизненный опыт, словом все то, что не входит
в сферу медицины, понимаемой как точная наука.
Другая трудность, связанная с применением научной
установки в повседневной врачебной практике, основывается
на том явлении, которое можно было бы определить
как "умерщвление наблюдаемого объекта".
Несмотря на огромный прогресс исследовательской техники,
она все еще слишком примитивна, чтобы позволить
исследование явлений в их динамическом аспекте. Нам
трудно еще выйти из трехмерного пространства в четырехмерное
и свободно пользоваться четвертым измерением -
временем. Обычно мы поступаем таким способом, что из
неслыханно сложного динамического процесса, называемого
жизнью, выбираем один момент, в котором осуществляем
как бы потерянный срез и полученный уже статический
образ подвергаем анализу. Этот срез представляет
именно "умерщвление", как в дословном значении, например,
в анатомических или гистологических исследованиях,
так и в переносном, например, в психиатрии, где, пользуясь
поперечным срезом, мы как бы "фиксируем" разные патопсихические
явления, наклеиваем на них разные, более или
менее сложные ярлыки из греческих и латинских названий.
Мы поступаем так, как если бы вдруг остановили демонстрируемый
фильм на одном кадре; при этом персонажи
застывают в одной позе, с одним жестом и мимическим
выражением, что производит обычно впечатление комизма
или ужаса. В психиатрии это впечатление комизма или
ужаса мы определяем понятием странности.
В некоторых медицинских науках, как, например, в
физиологии или биохимии, повторяя поперечные срезы, мы
пытаемся воспроизвести динамичное развитие явления.
Это воспроизведение, однако, является менее или более искусственным,
особенно в результате того, что каждый, даже
самый тонкий метод повреждает как деятельность, так и
субстанцию наблюдаемого жизненного процесса.
Следовательно, другая опасность научной установки в
отношении врача к больному заключается в склонности
принимать пациента за "мертвый предмет", т. е. в статистическом
и структурном подходе, который значительно
легче сравнительно с динамическим.
Наконец, третья трудность, как представляется, состоит
в самой организации медицинских наук. Неслыханно бурное
развитие медицины, как науки, в последние десятилетия
обусловлено изменением прежней структуры научной
работы в направлении максимальной специализации и
коллективизации. Научный работник, который еще полвека
назад охватывал если не все, то большую часть медицинских
знаний, сегодня сталкивается с необходимостью
ограничиться узкой специализацией. Чем больше он сужает
свое исследовательское поле, тем больше получает
шансов достичь каких-то успехов.
Это сужение поля исследования имеет, однако, свои отрицательные
стороны. Между отдельными узкими специальностями
возникают бреши, "ничейная земля", которые
нередко могут оказаться очень плодотворными участками
для дальнейшего научного творчества. Каждая специальность
создает свою проблематику и свой язык навыков.
Посмотри в окно!
Чтобы сохранить великий дар природы — зрение,
врачи рекомендуют читать непрерывно не более 45–50 минут,
а потом делать перерыв для ослабления мышц глаза.
В перерывах между чтением полезны
гимнастические упражнения: переключение зрения с ближней точки на более дальнюю.
Эти языки иногда становятся настолько специализированными,
что врачи перестают понимать друг друга. Появляется,
так сказать, "Вавилонская башня" современно"
медицины.
Ученый, работающий иногда всю свою жизнь на узком
участке науки, имеет, правда, шансы достижения определенных
результатов, но теряет удовольствие более широкого,
перспективного взгляда на медицинские проблемы.
Не только сузилось поле исследования, но также изменился
сам характер научной работы. Возможно, лучше всего
выражает это изменение английский язык, определяя
ученого как research worker.' Это определение не есть
только выражение научной скромности; оно ярко отражает
сам характер работы современного ученого. Несмотря на
все уважение, каким пользуется наука в современном мире,
сегодняшний ученый не есть уже великий ученый рубежа
прошлого и нынешнего веков, ученый, который выдвигал
смелые концепции и гипотезы и сам разбирался с проблематикой,
произвольно им выбранной. Он был больше художником,
чем ученым в современном значении этого слова.
Ныне он - "научный работник", такой же самый работник,
как рабочий в машинном зале, или чиновник в большом
бюрократическом аппарате. Как и они, он стал "пресловутым
колесом" в мощном производственном процессе.
Он должен подчиняться планированию, если даже и не
из актуального социального интереса, то из необходимости
сохранения определенного общего направления и синхронизации
в индивидуальных исследованиях, так, чтобы сообща
покрыть какое-то более широкое поле исследования.
Все чаще он вынужден работать коллективно, так как один
он не в состоянии овладеть сложными и разнообразными
методами исследования. Свою научную фантазию и творческую
изобретательность он должен подчинять все более
жестким научным требованиям.
Если бы применить современные научные требования
к прежним исследовательским работам, то большинство
из этих работ пришлось бы признать ненаучными. Современный
научный работник, следовательно, становится беНаучныи
работник (англ.)
зымянньш работником, подчиненным внешней дисциплине,
вместо столь важной в научном мышлении внутренней
дисциплины.
Суммируя, можно сказать, что установка научного работника
не всегда совпадает с установкой врача-практика. От
практика требуется целостное схватывание проблемы -
этой проблемой является больной человек; от ученого же -
максимальное сужение поля исследования. Практик должен
оперировать в четырехмерном пространстве, постигать
явления максимально динамически в их генезисе, так,
как это делал прежний домашний врач, который нередко
наблюдал больного от рождения и до смерти. Научному
работнику, всегда стремящемуся к максимальному уменьшению
числа независимых переменных, легко оперировать
в трехмерном пространстве, без учета четвертого измерения
- времени, легче понимать наблюдаемое явление
статистически, либо структурно.
Поле исследования, каким является больной, нельзя ни
сузить, ни зафиксировать во времени; это - явление единое,
неповторимое, вечно живое и изменчивое, поражающее непредвиденными
реакциями. В отношении больного, следовательно,
нельзя принимать установку научного исследователя,
установку субъекта к наблюдаемому объекту; с необходимостью
приходится переходить к одной из установок,
обязательных в межчеловеческих отношениях.
Среди неслыханного богатства разнообразных форм
межчеловеческих отношений отношение врача к больному
и больного к врачу является отношением специфическим.
Его история уходит в далекие времена и, возможно, столь
же стара, как история семьи. Отношение этих двух лиц, из
которых один находится в круге страдания, немощи и даже
смерти, а другой принимает на себя бремя ответственности
за жизнь и здоровье своего партнера, - разыгрывается в
атмосфере интимности и нередко неслыханного хотя и не
всегда осознаваемого эмоционального напряжения. Научная
установка и книжное знание здесь не всегда важнее
всего; иногда большую роль играет повседневный врачебный
и вообще жизненный опыт и определенные характерологические
черты, такие как чувство ответственности,
такт и умение вчувствоваться в другого человека, черты,
которые врач развивает в себе наряду с приобретением
профессиональных знаний.
Другое великое достижение современной медицины наряду
с ее научным характером, а именно, ее обобществление,
также имеет свои отрицательные стороны, если речь
идет об отношении между врачом и больным. Одним из
парадоксов жизни является, возможно, то, что не существует
вещей исключительно хороших или плохих, что хорошее
имеет тень плохого, а плохое - хорошего. Это не значит,
что из-за "плохой" тени следует тормозить научный
прогресс медицины или процесс ее обобществления. Этот
процесс, впрочем, и нельзя задержать, он связан, как представляется,
не только с процессом специализации обществ,
но и с самой структурой современной медицины, которая
становится все более сложной, техничной и, тем самым,
стоимость лечения значительно превосходит финансовые
возможности среднего человека; следовательно, бремя лечения
падает на государство.
Из положительных сторон обобществления, если речь
идет об отношении к больному, на первом месте следовало
бы назвать устранение экономического момента, купеческой
атмосферы, которая неизбежно возникает между врачом
и больным при денежном подкреплении их взаимных
отношений. Правда, можно встретить суждения, что больной
лишь тогда ценит совет врача, когда хорошо за него
платит, но это суждение имеет лишь видимость правильности.
В действительности каждый больной хочет как бы
привязать врача к себе; не имея другого способа, делает
это с помощью денег или подарков. Больной считает, что с
помощью денег он укрепит взаимоотношение, завоюет
себе заботу и чувства врача. Это - тактика, в определенном
смысле аналогичная стараниям стареющего господина,
который с помощью денег или дорогих подарков хочет
завоевать чувства своей молодой возлюбленной. К числу
исключений, однако, относится подлинность и прочность
купленных чувств.
Больной за деньги покупает услуги врача, но эти услуги
- не только профессиональные знания, но вся психи204
ческая установка, эмоциональное отношение к больному;
правильнее было бы сказать, что он покупает врача. Возможно,
что такая система отношений врач-больной является
реликтом тех времен, когда врач был невольником
своего господина.
Врач, в свою очередь, живет под впечатлением, что его
знания, забота о больном, нередко огромные умственные и
эмоциональные усилия были куплены. Это снижает его
чувство собственной ценности и самоуважения, ибо вся его
ценность может быть перечислена на деньги. Это понижение
собственной ценности нередко компенсируется преувеличенной
уверенностью в себе, подчеркиванием своего
авторитета и даже высокомерием в отношении больного.
Таким образом, авторитет, который якобы должен создаваться
в денежном отношении врача к больному, является
авторитетом искусственным, маскирующим взаимный недостаток
подлинного уважения человека к человеку. В этом
отношении одна из сторон принимает другую за купленного
спеца, что-то вроде электронного мозга, предназначенного
ставить диагноз и лечить, другая же компенсирует свое унижение
трактовкой больного с высоты научного авторитета.
В обоих, стало быть, случаях один из прекраснейших союзов,
существующих в межчеловеческих отношениях, каковым
является союз врача с больным, деформируется в отношение
субъекта к объекту.
Обобществление медицины освобождает врача от экономической
зависимости от больного и очищает тем самым
атмосферу отношения этих двух лиц. Есть, однако, определенные
"но". Врач, освободившись от платной службы у
больного, становится платным слугой общества, точнее говоря,
его политической организации, т. е. государства. Ему
угрожает опасность превращения в чиновника, влекущего
за собой трактовку больного бюрократическим способом.
Сам, чувствуя себя колесом в социальной машине, он может
также принимать своего больного за "колесо"; таким
образом, как усиление "научности" медицины, так и ее
обобществление несут в себе опасность дегуманизации
отношения врача к больному.
Помимо того. оба эти течения уменьшают в определенном
смысле чувство ответственности н возможности полагаться
на собственные силы. Врач перестает доверять
себе, ищет опоры в сложной технической аппаратуре, в
массе специалистов и в организационном аппарате службы
здоровья. В отношении больного он не принимает уже
полной ответственности на себя и жестом кельнера отсылает
его к "коллеге".
Попробуем вчувствоваться в другого партнера и вообразить
себе, как современная медицина представляется в
глазах больного. Из прессы и популярной литературы он
имеет,
...Поділитися у соцмережах
