Жанр: Психология
Экзистенциальная психиатрия
...ной тем, что "слишком мало
делает". Бесспорно, что в других медицинских дисциплинах
существует возможность большей активности. И врач,
и медсестра могут непосредственно наблюдать результаты
своей деятельности. В психотерапии они обычно бывают
неопределенными. Часто мы не знаем, помогли мы нашими
действиями больному или навредили, утешили его
наши слова или имели противоположный эффект. Причинные
связи здесь очень сложные и трудно их расшифровывать.
Павлов разделял деятельность нервной системы на
процессы возбуждения и процессы торможения. Это деление
было принято современной нейрофизиологией и
нейрохимией. Действия, связанные с торможением, более
тонкие, чем действия, связанные с возбуждением, и при
повреждении центральной нервной системы функции
торможения нарушаются раньше. Придерживаясь этого
классического деления, можно было бы принять, что профессия
психиатра или психиатрической медсестры требует
большей активности процессов торможения, нежели
процессов возбуждения. Иногда значительно труднее затормозить
свои реакции и спокойно обдумать ситуацию,
чем выступить в ней активно, особенно когда имеются
готовые модели этой активности.
Психиатр занимается больным человеком как психофизическим
единым целым, не концентрируясь, как в
других отраслях медицины, на определенных системах,
или частях организма. В связи с этим множество ситуаций,
с которыми сталкивается психиатр или психиатрическая
медсестра, является практически бесконечным, и
нет возможности априорно выбрать определенную модель
поведения в отношении к больному. Даже после
многих лет психиатрической практики видишь свои промахи
и ошибки и во многих случаях не знаешь, как
поступить.
Психиатрический опыт учит, что чем больше делаешь.
чем сильнее хочешь изменить способы поведения и пере232
живания больного, тем больше ему вредишь. Каждый человек
и, вероятно, каждое животное питает уважение к
своей свободе и индивидуальности. Ибо каждое живое
существо является индивидуально неповторимым. Индивидуальность
- основная черта природы, и с ней интегрально
связано чувство свободы. Павлов причислил рефлекс
свободы к безусловным рефлексам.
Если, следовательно, человека, который вследствие различных
биологических, психологических и социологических
причин утратил так называемое "психическое равновесие"
и оказался на краю людей так называемых психически
здоровых, либо оказался исключенным из этого
круга, мы должны вернуть его к первичному равновесию,
мы не можем пытаться сделать это силой, но должны так
влиять на больного, чтобы он сам нашел лучшую, нежели
до тех пор, "дорогу" жизни и возвратился в общество
так называемых психически здоровых людей. С чем большей
решительностью врач или медицинская сестра стараются
вернуть больного в нормальный мир, тем большее
сопротивление он оказывает и тем хуже бывают результаты
лечения.
Психиатрическое лечение, подобно этиологии, охватывает
три больших плоскости: биологическую, психологическую
и социологическую. Несмотря на интенсивные исследовательские
усилия в этих трех областях, мы часто не
знаем, на чем основываются наши действия. До сих пор мы
не располагаем детальным знанием ни действия психотропных
лекарств, ни электрошока, ни инсулина; до сих
пор нередки горячие споры о том, что происходит при психотерапии:
социальное воздействие складывается из столь
многих факторов, что трудно установить их терапевтическую
динамику. В психиатрии все еще блуждают наощупь,
и она остается далеко позади с точки зрения научности, по
сравнению с другими медицинскими дисциплинами.
Правда, в психиатрии, как и в других отраслях медицины
диагностика отделяется от лечения, но в действительности
такое разделение невозможно. Нельзя наблюдать
человека, не действуя на него.
233
Мы стараемся, чтобы это действие всегда имело знак
положительный, но, к сожалению, это удается не всегда.
Психиатрическая медсестра сталкивается с больным в
течение значительно большего времени, чем врач. Она
видит его в разных повседневных ситуациях, в которых
больной не принимает участия, либо его участие минимально.
Она видит его ночью, днем, во время принятия
пищи, мытья, проведения свободного времени на отделении
и т. п., все наблюдения могут значительно расширить
образ больного, который сформировался у психиатра в
ходе исследования. Поэтому при обсуждении больных
медсестра всегда должна присутствовать и не стесняться
высказывать свое мнение.
В психиатрической диагностике наблюдения медсестры
наверняка имеют большую ценность, чем в других разделах
медицины, так как часто разные мелкие события,
детали, касающиеся поведения больного в отношении других
больных или персонала, его эмоциональные реакции и
т. п. могут значительно модифицировать поставленный
психиатром диагноз.
Психиатрическая диагностика имеет динамический характер,
а это значит, что образ больного изменяется но
мере лучшего и более частого контакта с ним. И никогда
наше познание не бывает окончательным. Исследуемый
нами человек все время как бы показывает новое обличье.
Случается, что врач, контакты которого с больным более
редки, чем контакты сестры и который больше нее загружен
балластом психиатрических классификаций, зацикливается
на одном способе видения своего больного.
Взгляд медсестры обычно более динамичен, хотя бы уже
потому, что она видит больного в разных ситуациях и, благодаря
этому, нередко может "освежить" психиатрическую
оценку.
Нам не удастся познать больного, если наше воздействие
на него будет отрицательным. Тогда больной замкнется
в себе, будет избегать нас, либо принятой на себя маской
будет защищаться перед более непосредственным контактом.
Тогда мы говорим о "плохом контакте" с больньш.
В таком случае следует всегда проверить свою эмоционально-чувственную
установку к больному, не является ли
она случаем негативной и не является ли "плохой контакт"
попросту реакцией больного на нашу установку.
Психиатрические больные, подобно детям, очень впечатлительны
в отношении подлинной чувственной установки
к ним. Они немедленно чувствуют фальшь и маску.
Нередко ребенок испытующе приглядывается к другому
человеку, прежде чем отзовется либо начнет с ним играть;
он хочет понять, что скрывается в этом человеке.
В психиатрии доброжелательность в отношении к больным
должна быть аутентичной, а не искусственной. Маскировка
и фальшь больными, особенно психотиками, моментально
распознаются и ведут к тому, что больные замыкаются
в себе и утрачивают доверие к врачу или медицинской
сестре.
Искренность не означает, что психиатр или психиатрическая
медицинская сестра должны показывать больному
плохое настроение. Они должны владеть собой.
Психиатрические больные, особенно невротики, часто нервируют
окружение своими претензиями, чувством обиды,
подавленной агрессией, истерической театральностью и
т. п. Однако, когда мы лучше их познаем и понимаем, раздражение,
как правило, отступает, согласно высказыванию
о том, что понять значит простить. Сдерживание эмоциональных
реакций и свойственной человеку склонности
осуждать своих ближних требует большого усилия и
внутренней дисциплины. Как отмечалось, процессы торможения
более тонкие, чем процессы возбуждения в нервной
системе. И поэтому работа в области психиатрии бывает
нередко более утомительной, чем в других отраслях медицины.
Пребывание с психиатрическими больными учит человека
более глубокому взгляду на жизнь и на природу человека;
познавая других, лучше познаешь себя. Ибо переживания
больных, хотя бы даже самые поразительные, в
действительности являются только преувеличенными переживаниями
каждого человека.
На психиатрической медицинской сестре лежит много
организационных обязанностей, число которых больше, а
характер иной, нежели в других разделах клинической
медицины. При открытом лечении к этим обязанностям,
помимо обычных обязанностей, можно отнести визиты домой
к больному и собирание сведений о среде больного,
помощь в организации клубной работы (различные клубы
для пациентов). Эта работа требует большого такта и
психологической проницательности. Медицинская сестра,
например, должна ориентироваться в атмосфере дома или
места работы, в главных конфликтогенных факторах, должна
уметь побудить больных к развлечениям, труду, дискуссиям
во время клубных занятий и т. п.
При закрытом лечении медицинская сестра отвечает за
режим дня своих больных. Речь идет о том, чтобы больные
не томились скукой, чтобы на отделении не царил хаос,
или, наоборот, искусственная дисциплина, напоминающая
больше тюрьму, чем психиатрическое отделение. Режим
дня - это спланированность активности больного на отделении,
не только его отдыха, приема пищи, процедур, но
также посещений врача, часов психотерапии, индивидуальной
и групповой, трудотерапии, развлечений и т. д.
Программа дня больного, разумеется, должна составляться
вместе с лечащим психиатром, но контролирует ее выполнение
медицинская сестра. Ибо она больше входит в
повседневную жизнь больных, чем врач, который часто не
знает всех повседневных забот и радостей своих пациентов.
Помимо того, медицинская сестра больше связана с отделением,
нежели врач, и поэтому она, прежде всего, ответственна
за распорядок дня. Врачи должны подчиняться
установленной программе занятий - в определенное время
делать обход, процедуры, иметь определенные часы для
проведения индивидуальной и групповой психотерапии и
т. п. Нарушение этого распорядка вызывает хаос в работе
персонала; одни ждут других и теряют время, а ожидание
всегда значительно больше утомляет, чем эффективная
работа.
Организация жизни на отделении - дело непростое.
Больные имеют много свободного времени и часто томятся
скукой. Предоставленные сами себе они нередко начинают
организовывать "другую жизнь", которая выходит
из-под контроля персонала и может принимать стихийные
формы, не всегда полезные для здоровья больных.
Создаются клики; агрессивные больные могут подчинять
себе более слабых, более предприимчивые организуют пирушки
с употреблением спиртного; иногда доходит даже
до сексуальных эксцессов.
Предоставление больным максимальной, однако, контролируемой
свободы имеет важнейшее значение для создания
правильной атмосферы на отделении. Эта атмосфера
играет решающую роль в психиатрическом лечении.
Свобода не равнозначна с хаосом и оставлением
больных как социальной группы на произвол судьбы.
Персонал - врачи, медицинские сестры (а также психологи
и социологи) - должен принимать активное участие в
создании терапевтического сообщества.
Существенным фактором в создании терапевтического
сообщества является трудотерапия. Выполняемые работы
могут быть весьма скромными; важно только, чтобы они
интересовали больных. Лучше всего, если они связываются
с актуальными потребностями отделения, например,
украшение залов или клуба, ремонт мебели, возделывание
огорода или оборудование спортивной площадки, организация
выставки художественного творчества, литературных
вечеров и т. п.
Разумеется, многое зависит от изобретательности персонала.
Но важнее всего умение использовать изобретательность
больных, а когда они обнаруживают определенный
интерес, стимулировать их к активности. Медицинская
сестра должна концентрировать свое внимание на тех
больных, которые малоактивны, несмелы и отстраняются от
жизни группы. Если больше заниматься с ними, они втягиваются
в общие интересы и общие занятия.
Под понятием психотерапии многие психиатры понимают
разные вещи, и случается, что за психотерапию пси237
хиатр принимает только то, что он делает сам. Принимая,
однако, более широкое определение психотерапии, следует
признать, что она является неотъемлемым элементом деятельности
каждого врача и каждой медицинской сестры,
независимо от их специальности. В психиатрии этот элемент
выдвигается на передний план. И если в других медицинских
дисциплинах он часто бывает неосознаваемым.
то здесь он должен быть, по крайней мере, частично сознательно
управляемым.
Психотерапия психиатрической медицинской сестры
обычно бывает отрывочной и импровизированной. Она
старается поправить настроение больного, уменьшить его
раздражение, втянуть его в жизнь отделения, уменьшить
его сопротивление в отношении к врачу и лечению.
Иногда достаточно улыбки, шутки, мелкого жеста, а иногда
необходимо обстоятельно побеседовать с больным.
Каждый больной требует иного подхода, и па этом основывается
психиатрический опыт как врача, так и медицинской
сестры, чтобы уметь найти правильный путь к
больному. Необходимо мгновенно ориентироваться, хотя
бы в общих чертах, в том, какой этот человек, каковы его
узловые проблемы. Обычно это делается интуитивно, по
за этой интуицией кроется большой психиатрический
опыт.
Однако самым важным делом в психотерапии является
чувственная установка, то, что больной определяет словом
"отец" в отношении к врачу и то, что они чувствуют
как потребность материнской опеки, исходящей от медицинской
сестры. Попросту необходимо любить своих
больных и чувствовать себя ответственным за них. Если
имеется правильная чувственная установка к больным, то
более сложные и часто дискуссионные формы психотерапевтического
воздействия вырабатываются со временем
почти спонтанно.
Через постоянный контакт с больными углубляется
паше знание о природе человека и, благодаря этому, нам
легче воздействовать на другого человека. Также мы лучше
познаем сами себя, что в психиатрии немаловажно, ибо
в таком непосредственном общении, каким является психотерапевтический
контакт, мы видим другого человека через
призму своих наиболее личных переживаний и должны
постоянно корригировать свои реакции и чувственные установки.
Психическое воздействие на больного, или психотерапия,
ставит перед нами много медицинских проблем, которые
все еще остаются для нас загадкой. Известно, что это
воздействие может оказывать положительное влияние не
только на психическое, но и на физическое состояние
больного. В современной медицине существует стремление
сводить происходящие в организме процессы к биохимическому
уровню, а в недалеком будущем даже к микрофизическому,
забывая подчас о наивысшем интеграционном
уровне, т. е. о психической жизни человека, которая
может влиять на низшие уровни - физиологические и
биохимические.
Профессия психиатрической медицинской сестры -
это трудная профессия; она требует большого терпения, самообладания
и постоянной работы над собой. Необходимо
уметь искусно разрядить свои негативные чувственные
установки не только в отношении к больным, но также и к
персоналу. Нет необходимости, пожалуй, объяснять, как отрицательные
чувства, питаемые к больным, отражаются на
их здоровье, как физическом, так и психическом. Известно
также, что напряжение между персоналом негативно влияет
на атмосферу в отделении, а, тем самым, терапевтическое
сообщество превращается в антитерапевтическое. Разумеется,
психиатрические медсестры тоже люди, а не ангелы, и
тоже имеют свои заботы, огорчения и конфликты. Но контакт
с психиатрическими больными учит их, и, во всяком
случае, должен учить житейской мудрости, которая в числе
прочего основывается на умении разряжать негативные
чувственные установки.
ПСИХОТЕРАПИЯ
Каждый врач, желая того или не желая, является более
или менее хорошим психотерапевтом. Ибо взаимное отношение
двух лиц, врача и пациента, с необходимостью является
психотерапевтическим отношением. Больной человек
ищет помощи и опеки у своего врача; в каждой болезни,
говоря психоаналитическим языком, выступает в большей
или меньшей степени явление возрастной регрессии; больной
человек становится беспомощным ребенком, ищущим
опоры в лице врача, который как бы становится заместителем
родителей. С момента первой встречи между врачом и
больным создается эмоциональная связь. Эта связь может
быть позитивной или негативной, слабой или сильной. Это
зависит от личности и от психотерапевтических способностей
врача, в которых нередко он сам не отдает себе отчета.
Эмоциональная связь является основой любой психотерапии.
По этому пункту среди специалистов в данной области
царит исключительное согласие точек зрения.
Без преувеличения можно сказать, что медицина начиналась
с психотерапии. Это были заклинания и таинственные
обряды магов, возбуждающие ужас маски, ритуальные
танцы, заканчивающиеся гипнотическим трансом.
Эти и подобные методы имели целью поразить, почти
уничтожить больного человека и вызвать безграничную
веру в силу колдуна. Наивысшим достижением этих
методов, правда, в негативном значении, является описанная
путешественниками и этнографами смерть Vydy
(voodoo). Под воздействием заклятия человек в смертельном
страхе падал на землю, бился в конвульсиях и,
наконец, умирал. Это явление послужило Кеннону стимулом
для исследования влияния эмоциональных состояний
на вегетативную систему.
Наряду с этими возбуждающими страх методами существовали
храмы Асклепия, ученика неутомимого коня с
головой человека, кентавра Хирона (кстати говоря, Асклепий
и его дочь Гигиёя были убиты Зевсом за то, что они
слишком хорошо служили людям). В этих храмах больной,
засвидетельствовав свою принадлежность к культу,
подвергался процедурам, которые мы определяем как
физио- и гидротерапевтические. Там использовали специальную
диету, лекарства, в тяжелых случаях прикладывали
к голове электрических угрей, что могло действовать
подобно электрошоку, и даже делалась трепанация
черепа, а, возможно, и заимствованные из египетской хирургии
операции на коре головного мозга.
Личные разговоры с философами или групповые дискуссии
с ними, столь напоминающие популярную в последнее
время групповую психотерапию, должны были влиять
на психику больного. "Среди тишины и в полумраке храма,
по углам которого сновали прирученные священные
змеи, больной впадал в состояние, в котором ему являлись
вещие сны. Во сне перед ним представал бог и указывал,
что надлежит делать. Наутро больной рассказывал сон
жрецам, которые его толковали и начинали лечение".
У Фрейда, стало быть, были предшественники в его толкованиях
сновидений для лечебных целей.
Оба метода - "уничтожения" посредством чувства
ужаса и безграничной веры в силу врача и "возвышение"
посредством хорошего обращения и понимания - действовали
целительным образом. Их можно проследить,
изучая историю медицины. И сегодня, несмотря на прогресс
медицинских наук, мы встречаем больных, "уничтоженных"
таинственной и часто вызывающей страх диагностической
и терапевтической аппаратурой, больных,
которые, странствуя от одного специалиста к другому, в
гуще лабораторных обследований становятся только
предметом, номером, на котором осуществляются разные
исследования и процедуры. Магия чисел, таинственных
показателей, незнакомых названий заменяет таинственные
заклятия колдунов. Поэтому все чаще в медицинс241
ком мире слышатся голоса против чрезмерной специализации,
против деления больного на отдельные органы,
против лечения болезни вместо лечения больного человека.
В начале XIX века Пинель, который справедливо считается
отцом современной психиатрии, пишет Traitv. medicophilosophique,
первое систематическое изложение психотерапии,
опирающейся на здравый рассудок и заботу о
больном человеке.
Благодаря Месмеру, с началом XIX века гипноз становится
популярным во всей Европе. Медицинский мир
разделяется на два лагеря: одни считают этот метод фокусничеством,
другие видят в нем путь к таинственным
механизмам человеческой психики. Явлениями гипнотизма
занимается школа Шарко, которая заложила основы
европейской неврологии и психиатрии. Ученик Шарко
Бабинский интересуется суггестией, считая ее основным
фактором в психотерапии. Жане пишет ряд основополагающих
трудов по психотерапии неврозов, особенно истерических
и психастенических. Он первым "открывает"
подсознание, но это открытие осталось незамеченным, и
сам Жане не придавал этому открытию большого значения.
Видимо, почва для этого открытия была еще недостаточно
подготовленной.
Некоторое время спустя вся заслуга в открытии бессознательного
будет приписана Фрейду. Фрейд вместе с
Брейером в последнее десятилетие XIX века публикует историю
девушки, страдавшей истерическим параличом, который
исчез после обнаружения в гипнотическом трансе
неврозогенного конфликта. Таким образом был открыт основной
закон психотерапии, а именно, что исследование
часто является одновременно и лечением. Открытие причин
невроза во многих случаях уменьшает и даже устраняет
болезненные симптомы. В их открытии, однако, активное
участие должен принимать сам больной.
Фрейд, ученик Шарко, по образованию был неврологом.
В этой области были выполнены его первые работы.
Вероятно, это повлияло на его подход. Он полагал, что
такой же самый подход, как в неврологическом исследовании,
может быть использован также и в психотерапии.
Больной, лежа на кушетке, лицом к стене, свободно говорит
все, что приходит ему в голову, а врач, скрытый от его
взгляда, слушает и наблюдает эмоциональные выражения,
как невролог наблюдает неврологические симптомы. Психотерапевт
должен быть только объективным научным
наблюдателем. Его личность не в счет. Много лет спустя
Фрейд убедился, что такая позиция была ошибочной, что
то, что он хотел исключить из психотерапии - эмоциональное
отношение к врачу, является самым существенным
ее компонентом.
Таким образом возникло понятие bertragung (transgerence)
- "переноса". Больной проецирует па личность
врача свои эмоциональные установки, отождествляя его с
"важными особами" из своей жизни (например, с фигурой
отца или матери). В свою очередь, уже последователи
Фрейда ввели понятие counter-transgerence - "обратного
переноса"; это - обратное явление, состоящее в том,
что сам врач, прежний идеально объективный наблюдатель,
проецирует свои конфликты на больного.
Transgereneevi counter-transgerence, или тесная эмоциональная
связь между врачом и больным, по мнению всех
современных психоаналитиков, является основой любой
психотерапии.
Сущность психотерапии Фрейда можно определить
как попытку сведения всех более поздних конфликтов и
деформаций жизненной линии к раннему периоду детства,
который подвергается амнезии и в котором формируются
основные эмоциональные механизмы. Говоря
языком Павлова, это - период формирования основных
безусловно-условно рефлекторных связей, которые в комплексе
образуют динамический стереотип, как матрицу,
по которой формируются последующие временные связи.
Таким образом, как в психоаналитическом понимании,
так и согласно учению Павлова, первые годы жизни опре243
деляют в значительной степени дальнейшие реакции и
эмоциональные установки человека.
Согласно концепции Фрейда и большинству других
психоаналитических школ, в психотерапии необходимо
дойти до этого определяющего психику периода жизни.
Фрейд и его последователи считали, что посредством метода
свободных ассоциаций и толкования сновидений можно
снять с периода раннего детства завесу амнезии и выявить
основные его механизмы, такие как Эдипов комплекс, кастрационный
комплекс, отдельные фазы развития: либидеоральную,
анальную, фаллическую и т. д.
Неопсихоаналитики питают, правда, серьезные сомнения
по поводу того, сколько в этой картине имеется действительных
переживаний ребенка, а сколько психоаналитической
мифологии.
Мифологией пронизан весь психоанализ; это можно
объяснить тем, что легенды и религиозные мифы отражают
извечные и основные склонности человеческой психики.
По мнению Массермана, современного американского
экспериментального психолога, принятая Фрейдом
тройственная структура психики - Оно, Сверх-Я, Я -
отражается даже в старейших религиозных верованиях.
Повсюду можно встретить три концепции богов и полубогов.
Таким образом, имеем богов слепых, диких, подземных
сил и страстей: Сет - египетский бог тьмы, Шива -
индусский бог уничтожения, из которого рождается новая
жизнь, Дионис, Локи - древнеиндийский бог огня и
уничтожения, филистимлянский бог Вельзевул. Перед
ними защищают человека боги и полубоги, связанные с
человеком на земле и дружественные по отношению к
людям: Амон, охраняющий Египет, Аполлон, Top - древнегреческий
бог, защитник людей против злых сил, Зороастр,
Будда. Высоко над ними стоят боги, выносящие необратимые
приговоры о судьбах вселенной. В человеке они
вызывают почтение и страх; им нельзя противиться, когда
они карают, или награждают по своему усмотрению, а не
согласно человеческому разумению; Pa - египетский бог
солнца, Агура Мазда - бог добра в зороастрийской рели244
гии, Зевс, Вишну - наивысшее божество индуизма, бог
солнца и победитель демонов, Один - скандинавский бог
ветра, бурь, смерти, властелин Валгаллы.
Таким образом, по мнению Массермана, боги разных
религий представляют могучие силы Оно, опирающиеся на
логику повседневной действительности Я и суровое, карающее,
безжалостное Сверх-Я.
Два выдающихся ученика Фрейда - Адлер и Юнг -
стали отщепенцами и основателями собственных психоаналитических
"сект". Борьба между сторонниками отдельных
направлений психоанализа велась в течение нескольких
десятков лет с непримиримостью и ожесточенностью.
Лишь в последние годы психоаналитики разных
школ начинают искать общий язык и с удивлением отмечают,
что многие годы воевали с ветряными мельницами, что
сущностью психотерапии являются не теории, из-за которых
они боролись, но отношение человека к человеку.
Адлер принимал человека за неделимое целое, которое
в каждом действии выражает свою цель; это творческая
способность человека. Цели человеческой деятельности
являются продуктом целостной личности, прошлого, настоящего
и стремления к будущему. Психологические механизмы
действуют на основе принципа экономии - до
сознания доходит только то, что в данную минуту необходимо.
Человек - существо социальное; главный мотив
его активности - стремление принадлежать к социальной
группе. В успешном социальном взаимодействии челове
...Поділитися у соцмережах
