Жанр: Психология
Экзистенциальная психиатрия
...к
преодолевает чувство неполноценности. Человек, который
считает себя хуже других, утрачивает веру в свое место в
группе; вместо того, чтобы сближаться с социальной жизнью,
он отделяется от нее. Только в группе человек может
полностью реализовать себя. Если вследствие комплекса
неполноценности человек отдаляется от группы, он чувствует
себя несчастным. Невротические симптомы являются
искусственной защитой перед признанием своего поражения.
Человек в детстве вырабатывает свой "стиль жизни" -
наиболее личное понимание жизни и определение своего
245
места на ее фоне. От этого "стиля жизни" зависят направление
человеческой деятельности и "цели", которые человек
ставит себе в последующей жизни. На формирование
личности влияют не столько наследственные и средовые
факторы, сколько эта наиболее собственная концепция самого
себя и жизни. В психотерапии стремятся установить
"стиль жизни" больного через понимание его детства, особенно
семейной ситуации, разъяснить больному скрытые
цели его поведения и укрепить чувство веры в свою ценность,
в свой "стиль жизни", благодаря чему больной вновь
может возвратиться в социальную группу.
Юнг разделяет бессознательное на личное и коллективное.
В личном бессознательном собираются все забытые и
подавленные стимулы, которые действовали на человека с
момента рождения. Некоторые ценности, собранные в бессознательном,
составляют как бы пункты кристаллизации с
большим эмоциональным зарядом, которые притягивают
другие родственные содержания, тем самым самостоятельно
усиливаясь. Это - комплексы. К таким комплексам
принадлежат: комплекс матери, отца, продукты травматических
переживаний. Комплексы как бы притягивают к
себе психическую энергию. В конце концов они могут вырастать
до такой степени, что становятся независимыми от
остального содержания психики и угрожают целостности
Эго. О таких людях говорят, что они "одержимые". Само
Эго Юнг также считал комплексом, причем наиболее позитивным,
частично осознаваемым, который благодаря функции
памяти объединяет и организует целостную психическую
жизнь, обусловливая наиболее личное чувство целостности,
единства и непрерывности.
Помимо комплексов, приобретаемых в течение личной
жизни, существуют комплексы врожденные, возникшие в
ходе многовековой эволюции культуры; это - комплексы,
общие для всех людей. Их мотивы мы встречаем в мифах
и легендах. Повторение одних и тех же мотивов в разных
культах слишком частое, чтобы считать это случайным.
Эти коллективные комплексы Юнг назвал "архетипами".
Они составляют содержание коллективного бессознатель246
ного. Это коллективное бессознательное особенно сильно
выступает в детстве. Ребенок испытывает угрозу равно
извне, как и изнутри от страшных коллективных комплексов
- "архетипов". Чтобы сформировать свое Эго, которое
сгруппирует психические функции и сохранит их целостность
и единство перед хаосом извне и изнутри, ребенок
должен вначале идентифицироваться со своими родителями.
Популярная в Англии Мелания Кляйн идет дальше и
говорит об интроекции - поглощении матери и отца ребенком,
что в первой фазе по причине амбивалентной
эмоциональной установки к матери или отцу (любовь -
ненависть) вызывает внутреннее расщепление. Эту фазу
Кляйн называет шизофренической, считая ее закономерным
периодом психического развития в раннем детстве.
В последующей фазе, "маниакально-депрессивной", ребенок
выбрасывает вовне свои "плохие" чувства, считая их
не своими. С этим связано чувство вины, и вслед за этим
возникает депрессия либо, благодаря механизму гиперкомпепсации,
повышенное настроение - гипоманиакальное.
По мнению Юнга, человек, вынужденный постоянно
адаптироваться к своему социальному окружению, создает
внешнюю надстройку, которая складывается из социально
принятых норм поведения и дозволенных эмоциональных
реакций. Этот фасад, persona, как называет его
Юнг, также является комплексом, который часто "покрывает
броней психическую жизнь" до такой степени, что
делает невозможным ее дальнейшее развитие. Для интроверта
persona является бесценным защитным механизмом,
охраняющим его перед напором внешнего мира, для экстраверта
составляет искушение свести к ней всю психическую
жизнь.
Юнг, в противоположность многим американским психологам
и психиатрам, не считал, что наилучшее приспособление
к социальной среде является высшим психотерапевтическим
достижением; в чрезмерном приспособлении
он видел угрозу потери собственной индивидуальности.
Юнг предвидел опасность того, что много лет спустя
американский психолог Фромм определил KZiKmarketing
personality - "рыночная личность". Это - тип человека,
который оценивает себя исключительно в соответствии с
тем, как оценивают его другие и потому стремится быть
таким, каким хочет видеть его окружение. По мнению
Фромма, этот тип личности является продуктом современных
капиталистических культур.
По Юнгу, каждая черта или чувство, которое ярко проявляется
в нашем сознании, имеет свою оборотную сторону
медали - свою "тень" в бессознательном. Таким образом,
любовь в сознании имеет свою тень ненависти в бессознательном.
Самый "мужественный" мужчина имеет в
бессознательном "тень" "женственности" - anima, а женщина
- "тень" "мужественности" - animus. Это - выравнивающий
механизм бессознательного. От того, насколько
"тень" интегрирована посредством Эго, зависит
психическое равновесие и гармония; ускользая от контроля
Эго, она становится комплексом, который может угрожать
целостности психики. Невроз является болезненным
сигналом того, что развитие психики оказывается задержанным
или деформированным.
Вопреки мнению многих психиатров о неэффективности
психотерапии людей пожилого возраста, Юнг охотно
занимался лечением таких пациентов, тех, что прошли
уже бури молодости, достигли стабилизации и вдруг увидели
перед собой пустоту. Он считал, что в первой половине
жизни человек борется за свое положение во внешнем
мире - его Эго растет и кристаллизуется в борьбе с хаосом
внешних и внутренних стимулов. В то время как во
второй половине жизни, когда положение в мире уже завоевано,
когда психическая жизнь достигла уравновешенности,
перед человеком стоит задача исследования своего
внутреннего мира, отыскание центра личности, который
Юнг называет самостью. Целью жизни Юнг считает осознание
своей самости и расширение сознания. Китайцы называют
это дао, или путем.
Эти взгляды обусловили то, что среди психоаналитиков
о Юнге сложилось мнение как о мистике.
Социопсихиатрическая, или "культурная" школа (culturel
school), возникла в междувоенные годы в Америке.
Ее создателем является американский психиатр Салливен
и частично социальный психолог Э. Фромм.
Если Фрейд движущей силой психической жизни считал
широко понимаемое сексуальное влечение - либидо,
то для Салливена такой силой был страх. Страх порождается
чувством угрозы. Угроза может быть биологической,
как, например, недостаточное поступление кислорода
у младенца, либо социально-психологической - потеря
чувства безопасности в своей социальной среде. Социальная
среда, а точнее говоря, "важные особы" (significant
persons), такие как мать, отец, и т. д. играют решающую
роль в формировании личности ребенка. В начале
страх передается ребенку посредством эмпатии. Когда
мать либо лицо, которое для ребенка представляет мать
(mothering one) находится в состоянии беспокойства, раздражения,
ее беспокойство загадочным образом (эмпатия)
переносится на ребенка. Возможно, что здесь играют роль
мимика, запах, мышечное напряжение, звучание голоса.
В дальнейшем страх появляется каждый раз, когда ребенок
чувствует угрозу своей социальной позиции. Ребенок
очень рано научается распознавать, какое поведение
принимается окружением с одобрением и вызывает атмосферу
безопасности, а какое встречает неодобрение, создавая
атмосферу угрозы. Тенденции, которые приводят к
одобрению со стороны окружения, составляют "я хорошее"
(good me), а противоположные - "я плохое" (bad
те). Ребенок стремится отделить "я плохое", чтобы защитить
себя от чувства угрозы. Таким образом возникает
диссоциация.
В детские и последующие годы человек выстраивает
богатую систему различных механизмов, которые Салливен
детально описывает. Они должны защищать его от
страха утраты контакта со своим окружением, перед потерей
чувства безопасности. Эти защитные механизмы (selfsystem)
бывают тем более жесткими, чем сильнее был
страх в ранние периоды детства.
Психотерапия стремится к расшифровке этой системы
и возможной ее корреляции. Она основывается на взаимном
активном отношении (interpersonal relation) двух
лиц: больного и врача. В этом отношении решающую
роль играет личность врача. Как техническую деталь стоит
отметить, что Салливен был противником укладывания
пациента на кушетку, как это принято в классическом психоанализе;
он усаживал больного напротив себя, немного
сбоку, так что пациент мог так же хорошо видеть его, как и
он пациента.
Салливен считал, что подобно тому, как в современной
физике отдельные наименьшие элементы материи нераспознаваемы,
а мы видим только результаты их действия, так
и в психиатрии мы можем исследовать только взаимное
действие людей друг на друга (interpersonal relation).
Само "я" непознаваемо; Салливен сомневался, существует
ли оно вообще, считал его вымышленным.
Фромм не соглашался по этому вопросу с Салливеном;
по его мнению, такой взгляд является результатом современной
культуры, которая не допускает самовыражения
и поэтому порождает чувство отчуждения. По мнению
Фромма, человек, в отличие от животных, наименее зависим
от инстинктов, имеет наименьшее число готовых при
рождении способов поведения. Большинство его влечений
(drives) формируется именно обществом.
Эволюция человека в западной культуре ориентирована
в сторону индивидуализации. Он не может полагаться
на статические, коллективные формы поведения. Жизнь
все больше усложняется, ставит человека перед все новыми
проблемами, которые он должен решать сам. Одновременно
человек отдает отчет в своей малости и бессилии
перед космосом и смертью. Современное общество не позволяет
ему полностью выразить свои возможности, требуя
максимального приспособления. Отсюда - фрустрация,
чувство одиночества, отчуждения. По мнению Фромма,
трудности современного человека не являются следствием
нарушений либидо, как полагал Фрейд, но вытекают
из чувства отчуждения, вызванного невозможностью
выразить себя в современной культуре. Ценой своей индивидуальной
свободы человек хочет возвратиться к примитивным,
коллективным формам жизни, быть снова вместе
с другими.
Если Салливен в психотерапии помогал больному понять
его защитные механизмы, то Фромм стремился проникнуть
через них к подлинному ядру человека, высвободить
его творческие силы и, таким образом, реформировать
его личность.
По окончании последней войны в немецкоязычных
странах: Швейцарии (Бинсвангер), Австрии (Франкл),
Западной Германии (Цутт) сформировался экзистенциальный
анализ (Daseinsanalyse). В противоположность другим
аналитическим школам экзистенциалисты не подходят
к больному с готовой психопатологической системой, служащей
как бы проводником по таинственным лабиринтам
человеческой психики; они стремятся познать структуру
бытия человека в его собственном мире (dasein). Переживание
человека, его связи с вещами и людьми создают у
каждого индивида специфическую структуру. Познание
этой структуры у больного человека является задачей
психиатра экзистенциального направления. Ибо мир
больного человека иной, нежели мир здоровых людей;
пропорции изменены, формы и взаимосвязи деформированы.
Психотерапия является "встречей" (Begegnung,
Encounter) - выходом навстречу больному человеку и
попыткой войти в его мир. Задача психотерапии - вернуть
больному его позицию (stand), дать ему возможность
максимального использования своих человеческих возможностей
(condition humaine).
В последние годы среди сторонников различных аналитических
направлений уже не обнаруживается такой
горячей веры, которая приводила раньше к ожесточенным
спорам и делала невозможным взаимопонимание между
отдельными школами. В то же время все чаще слышатся
скептические голоса о том, играет ли теория вообще какую-нибудь
роль в психотерапии. Аналитики разных направлений
с удивлением замечают, что они достигают подобных
результатов в психотерапии и что в практике они
используют, собственно говоря, одинаковые методы лечения
вопреки различиям во взглядах. Одновременно аналитики
того же самого направления, той же самой школы
получают разные результаты в лечении.
Более того, в результате исследования протоколов нескольких
десятков последовательных психотерапевтических
сеансов, в которых были зафиксированы каждый
жест и каждое слово (Мартин), с удивлением обнаружили,
что не существует ни малейшей зависимости между
улучшением состояния больного и его поведением и словами
и поведением врача. Взаимопонимание врача и
больного осуществляется, как представляется, не на словесном,
а па внесловесном уровне. Впрочем уже давно
каждый опытный психотерапевт знал, что важно не то,
что он говорит, а то, как говорит.
Выдающийся специалист в психотерапии шизофрении
Фрида Фромм-Райх ман предложила проект научного исследования
внесловесных, иррациональных компонентов
психотерапии.
Все большее значение придается личности врача, его
жизненной философии, его подходу к больному: не специалиста
к пациенту-объекту, но человека к человеку.
Таким образом, после нескольких десятилетий, в которые,
как метеоры, одна за другой появлялись новые психопатологические
теории, претендующие на то, чтобы объяснить
все без остатка загадки человеческой души, мы снова
оказываемся приблизительно на том же месте, что и Пинель
около 170 лет назад со своим Медико-философским
трактатом.
Несмотря на то, что среди поляков было несколько
психоаналитиков мирового значения (М. Борнштейн,
Е. Минковский, Фростиг, Быховский), аналитические направления
никогда не были особенно популярными в
нашей стране.
Поразительно, что в некоторых странах даже с большой
психиатрической традицией, как например, во Франции,
психоанализ не принялся, а в других, как например, Англия,
США сделался чрезвычайно популярным.
Нам, однако, не кажется, что в результате недостаточной
психоаналитической традиции мы много потеряли.
Психотерапия в Польше как раньше, так и теперь опирается
не на психоаналитические рассуждения, а на здравом
рассудке и на гуманистическом подходе к больному, на
том, что сегодня определяется как "отношение человека к
человеку". Не интересуясь излишне теориями "переноса"
и "контрпереноса" (transference и counter-transference),
польские психиатры всегда делали главный акцент на создание
правильного эмоционального отношения между
врачом и больным и считали это важнейшим смыслом
психотерапии, опережая в этом отношении современные
аналитические школы. Этот дух подлинной гуманистичности
пронизывал и пронизывает научные работы польских
психиатров. Относительно большое внимание уделяется у
нас методам суггестивной и восстановительной психотерапии.
В качестве положительного явления следует отметить
то, что все больше слышится голосов за введение более
объективных методов исследования в психотерапии. Любопытства
ради стоит вспомнить о способе лечения экспериментальных
неврозов у животных. Массерман, который
20 лет работал над этой проблемой, считает, что существует
5 основных "психологических" методов лечения неврозов
у животных.
1. Изменение среды. Животное, перенесенное на несколько
месяцев из лабораторных условий в домашние,
значительно слабее проявляет невротические симптомы
(беспокойство, напряженность, конвульсии, регрессию поведения).
Эти симптомы, однако, вновь выступают по возвращении
в лабораторию; как у солдата после возвращения
на фронт возвращается невроз, вылеченный в тыловом
госпитале.
2. Удовлетворение конфликтного влечения (.need).
Если невротизированное животное, которое в течение нескольких
дней отказывается есть, накормить искусственно,
невротические симптомы ослабевают. Автор цитирует Сорануса,
согласно которому этот метод был известен уже
Гиппократу. А именно, он был приглашен к молодой девушке,
у которой после свадьбы обнаружилась загадочная
болезнь с судорогами; когда после беседы с ней он убедился,
что ее раздирают два противоположных чувства: сильное
сексуальное влечение и страх боли, он посоветовал
молодому господину "зажечь факел Гимепея" безотносительно
к согласию или несогласию пациентки. Результаты
лечения не сообщались.
3. Принудительное разрешение. Метод аналогичен
предыдущему. Голодное, невротизированное животное насильно
приближают к кормушке до тех пор, пока, наконец,
оно, преодолев страх, вдруг бросается на пищу и начинает
есть. В то же время обычно ослабевают и невротические
симптомы.
4. Пример нормального поведения. У невротизированного
животного, помещенного вместе со здоровыми, наблюдается
ослабление невротических симптомов. Подобным
образом такие симптомы часто ослабевают у детей в
окружении здоровых сверстников.
5. Редукация с помощью воспитателя, которому животное
доверяет. Невротизированное животное обнаруживает
значительно большую зависимость от экспериментаторов,
чем здоровое животное. Возможно, что это - возврат
к более ранним способам поведения. Животное ищет
помощи и опеки у экспериментатора так, как искала ее
раньше у своей матери. Если человек оправдывает это
доверие, то он может постепенно, шаг за шагом проводить
животное через последовательные этапы опыта, который
вызвал невроз. Таким образом, под опекой экспериментатора
животное как бы вновь исследует неврозогенную ситуацию
и изменяет свою к ней установку. По мнению
Массермана, аналогичная ситуация существует в каждой
психотерапии.
Некоторые лекарства, например, бромиаты, барбитураты,
производные макового сока, алкоголь временно отключают
более сложные формы поведения у животных, оставляя
сохранными более простые; например, животное может
открыть кормушку, но не может дойти до нее через
лабиринт, хотя раньше успешно с этой задачей справлялось.
Невротизированные животные охотнее принимают алкоголизированные
жидкости, нежели обычные (когда им
предоставляется выбор). Во время действия снотворных
препаратов либо алкоголя животные были более резистентными
в отношении психических травм. Удары электрическим
током, подобно успокоительным средствам, делают
невозможным выполнение более сложных задач.
В этом случае изменение оказывается до определенной
степени устойчивым.
Одни и те же повреждения мозга могут у разных животных
вызывать разные изменения поведения. Результат
операции зависит в большой степени от врожденной
конституции животного и его жизненного опыта. Из этого
видны определенные подобия с психиатрическим лечением
у людей.
Эксперименты Массермана аналогичны более ранним
исследованиям советских, а также польских последователей
Павлова. Как представляется, методика Павлова может
оказать существенную помощь в понимании основных
психотерапевтических механизмов. Ибо законы обусловливания
нигде не бывают столь выраженными, как именно
в эмоциональных реакциях, а эти последние как раз и относятся
прежде всего к области психотерапии.
Хуже ли условия для психотерапии в Польше, чем например,
в США, стране, где этот метод лечения весьма развит?
И да, и нет. Средний пациент в США в общем знает,
что такое психотерапия, верит в ее эффективность. Он не
будет возмущен тем, что его лечат только "словом", а не
какими-нибудь новейшими лекарствами, более того, из популярных
брошюр, радио, телевидения он имеет некоторое
представление об основных положениях фрейдизма. Этот
последний момент иногда может оказаться для врача скорее
стесняющим, когда, например, пациент вдруг спрашивает:
"Вы ищете у меня Эдипов комплекс?" Психоаналитики
считают, что такой популярный фрейдизм скорее затрудняет
им работу, так как пациент оперирует готовыми
формулами. В Польше средний пациент lie очень знает,
что такое психотерапия и совершенно справедливо или
несправедливо не верит в ее эффективность. Лечение, не
подкрепленное уколами, заграничными лекарствами, драматическими
процедурами, не многого стоит. Одним лишь
словом никто никого не вылечил. Такая позиция может
показаться устаревшей, но ей нельзя отказать в определенной
правильности. Западной культуре присуще глубоко
укоренившееся убеждение в дуалистической природе человека.
Тело и душа являются чем-то различным. Психотерапия
занимается душой, другие специалисты - разными
частями тела. Якобы устаревшая позиция польского
пациента атакует этот укоренившийся взгляд. Требуется
целостная трактовка, а не разделение человека на две
фиктивные целостности.
Поэтому, как представляется, правильно большинство
польских психиатров, в противоположность многим западным,
не возражает против соединения психотерапии с
фармакотерапией или иным методом физического лечения.
Также у нас делается акцент на максимально обстоятельное
соматическое обследование, соединенное с дополнительными
исследованиями.
В Англии или в США каждый врач проходит фундаментальное
психотерапевтическое обучение, а психиатр
совершенствуется в психотерапии в течение многих лет.
Чтобы стать психоаналитиком, требуется, как известно,
самому подвергнуться психоанализу, длящемуся от нескольких
месяцев до нескольких лет. Обучение дорогое,
психоаналитические сеансы проводятся ежедневно, а
один сеанс стоит несколько десятков долларов, в зависимости
от авторитета учителя. Обучение психотерапии
(помимо психоанализа) осуществляется обычно таким
образом, что адепт проводит своего пациента под руководством
опытного психотерапевта, которому представляет
подробнейший отчет (часто дословно с магнитофонной
пленки) о каждом терапевтическом сеансе, а тот указывает
ошибки и обсуждает со своим учеником динамику
психических процессов пациента. Можно также наблю256
дать психотерапевтический сеанс (в котором, как известно,
могут принимать участие только два лица - пациент
и врач) через полупрозрачное зеркало Гезелла и скрытый
микрофон, что, разумеется, является нелояльностью в
отношении пациента, на которую не каждый может согласиться
Самые выдающиеся современные аналитики и другие
специалисты согласны в том, что к пациенту нельзя подходить
с готовой, хотя бы и наилучшей теорией. Такой жесткий
подход изначально обрекает психотерапию на неудачу.
Каждый психотерапевтический сеанс - путешествие
в незнаемое, где все время нас ждут неожиданности, и необходимо
иметь большую живость, впечатлительность и
эмоциональную гибкость, чтобы быть в состоянии вчувствоваться
в каждую новую ситуацию. Этим, вероятно,
можно объяснить факт, в котором отважно признается
один из ведущих американских психиатров Л. С. Кьюби.
А именно, начиная карьеру психотерапевта, он питал надежду,
что через годы, по мере приобретения знаний и
опыта, его психотерапевтические успехи будут увеличиваться.
Спустя годы он убедился, что, увы, его ожидания не
оправдались. Подобный опыт имеют многие психиатры,
только иногда стыдятся в этом признаться. Возможно,
именно у молодых людей, для которых каждый больной
интересен, которые с большой эмоциональностью реагируют
и более чувствительны к страданиям, нежели старшие,
поддающиеся рутине психиатры, существуют те, неизвестные
еще нам факторы, которые определяют успех этого
лечения.
Возможно, ни в какой отрасли медицины человек не
учится так на своих ошибках, как в психиатрии, чем дольше
работает, тем больше видит своих ошибок и ошибочных
эмоциональных установок. Назовем три ошибки или
ошибочные эмоциональных установки, на наш взгляд,
важнейшие.
1. Ошибка "научной объективности". С первого года
обучения студент медицины учится трактовать человека,
как объект скрупулезного объективного наблюдения, при
котором исключается наименьший оттенок субъективиз9
Заказ № 2191 9S7
ма. Пройдя через прозектуру и разного рода лаборатории,
он может вообще забыть, что объект его исследования -
не только объект, но и субъект, что исследуя пациента, он
сам является объектом, исследуемым пациентом. Отношение
врача к больному - двустороннее отношение, как и
любое отношение человека к человеку, а не одностороннее
- человека к предмету.
В отношении врач-больной врач не может быть, если
бы и хотел, бесстрастным, холодным наблюдателем; он
также, прежде всего, человек, который эмоционально ангажирован,
любит или не любит своего пациента. Большинство
врачей стыдится, неизвестно почему, своих чувств к
больному. Совершенно неправильно. Врачи являются не
электронными мозгами, но людьми. Сознательная психотерапия
начинается в тот момент, когда врач стремится
проанализировать свою чувственную установку к пациенту:
почему этот пациент ему симпатичен, а тот антипатичен.
Это - counter-transfer - обратный перенос, о котором
была речь выше.
2. Ошибка "маски". Определенные профессии, при которых
все время имеют дело с другими людьми и в силу
профессии необходимо так или иначе на них влиять, способствуют
принятию постоянной маски, фасада либо -
говоря языком Юнга - "персоны". Это в определенном
смысле облегчает жизнь, так как такой человек прячется
за своей маской, которая защищает его как панцирь от
непосредственных, часто болезненных эмоциональных
контактов с окружением.
К таким профессиям принадлежат, например, профессия
учителя, военного, врача. Все эти профессии составляют
часто тему менее или более удачных шуток, может
быть именно потому, что каждое жесткое поведение, соответствующее
строго определенной схеме, является ненатуральным,
а тем самым вызывающим страх или комичным.
Как если бы в фильме остановить движение ленты и все
лица застыли бы в одной гримасе, а все тела в одной позе.
Эффект был бы комический или устрашающий.
Дети, невр
...Поділитися у соцмережах
