Жанр: Психология
Экзистенциальная психиатрия
...Эти черты - стремление импонировать
окружению, произвести эффект без чувства
обязательности, безграничная фантазия, чувства бурные, но
поверхностные, легко и быстро переходящие от одной
крайности к другой. Напротив, психастенические черты
лучше всего выражает фигура польского крестьянина.
Это - человек тихий, покладистый, избегающий споров,
низкого мнения о себе, он охотно провалился бы под землю,
чтобы никому не мешать.
В определенной степени эти два типа личности взаимно
дополняются так, что общество, состоящее из таких
людей, может существовать; одни заседают, другие работают.
Исчез шляхтич и исчез польский крестьянин, но
определенные формы поведения сохранились; по-прежнему
встречается шляхетское фанфаронство и крестьянское
усердие. Оба описанных на первый взгляд противоположных
типа связывает одна общая черта. И для
одних и для других главным вопросом жизни является
вопрос: "что другие обо мне подумают?" Истерик стре'
Шлягон - грубоватый шляхтич.
170
мится завоевать одобрение окружения блеском, фанфаронством,
блистательностью, а психастеник - тихой обязательностью.
Подобные формы поведения свидетельствуют о самолюбовании
"автопортретом", образом "я" (self-concept).
Пользуясь модным ныне в психологии и психиатрии определением,
можно было бы сказать, что в этом выражается
определенная психическая незрелость. Ибо одной из
черт психической зрелости является умение объективного
восприятия самого себя и способность ответить на вопрос
"каков я?" Это вопрос, типичный для молодежного возраста.
В этом периоде жизни он может стать источником
мучительных переживаний. При отрицательных оценках
самого себя дело может дойти даже до попыток самоубийства.
Чтобы отличиться перед самим собой и перед
окружением, такой человек способен рисковать своей жизнью
(молодежная героическая установка).
Алкоголь уменьшает мучительность вопросов, связанных
с образом самого себя. Под его влиянием человек
кажется самому себе лучше, благороднее, интеллигентнее,
отважнее и т. п. Приходится, однако, пить до дна, чтобы
дойти до дна своей души. А поскольку дна этого в действительности
не существует, чем глубже погружаешься,
тем темнее становится, и охватывает желание покончить с
собой, в чем также алкоголь помогает, принося вместо
смерти потерю сознания.
Представляется, следовательно, что определенные специфические
черты польского алкоголизма выводятся из
гипотетического национального характера, особенно из
его психастенических и истерических элементов. Лечение
в таких случаях должно основываться на повышении
у пациента чувства собственной ценности и на обучении
его искусству объективного восприятия самого себя.
В настоящее время много говорится и пишется о губительных
влияниях современной технической цивилизации
на здоровье человека. Интенсивное превращение естественной
среды в искусственную, созданную человеком, является
сильнейшим неврозогенным фактором. При по171
пытках анализа вредности современной цивилизации приходят
к пессимистическим выводам о том, что все, что из нее
вытекает, вредит человеческому здоровью. Техникой отравляются
три стихии: воздух, вода и земля. Через нее усложняются
межчеловеческие отношения и нарушаются каноны
человеческого общежития. Через нее уменьшается "жизненное
пространство" человека; ему становится слишком
тесно, слишком усиливается трение с другими людьми, с
чем связано нарастание негативных чувств в отношении к
ближним; всякое действие наталкивается на противодействие,
а потому человек отказывается от творческой установки
в пользу потребительской и т. д.
Человек современной цивилизации, прежде чем искать
медицинской помощи, обычно сначала сам пытается редуцировать
нервное напряжение и беспокойство, обусловленные
в значительной степени условиями среды. Из различных
способов такой аутотерапии (например, поиск
контакта с природой, хобби, сексуальные эксцессы) чаще
всего прибегают к помощи химических средств. Их можно
разделить на три группы: психотропные препараты
(средства, редуцирующие напряжение страха, либо возбуждающие
или вызывающие психотические состояния),
наркотики, алкоголь. В Польше, как представляется, традиционно
используются методы химической аутотерапии;
но больше всего используется алкоголь. В то время как в
западных странах значительно больше, чем у нас, используются
наркотики и психотропные средства. У нас невозможно
справиться с алкоголизмом, а у них с наркоманией
и злоупотреблением психотропными средствами.
Одним из многих мотивов польского пьянства является
скука. Скука имеет много причин, но всегда в ее основе
находится негативная установка к тому, что нас окружает.
В этом плане она подобна явлению, по-видимости противоположному
- спешке. Оба явления - спешка и скука
- противоположны заинтересованности. Заинтересованный
человек находится в данном (собственном) отрезке
времени; актуальный окружающий мир его притягивает.
Скучающий человек, либо человек спешащий, хочет
выпрыгнуть из того, что его актуально окружает настоящее
время становится для него помехой.
Негативные чувства, питаемые им ко всему, что находится
вокруг, вызывают мобилизацию вегетативно-эндокринной
системы. Отсюда - парадоксальное утомление.
Например, человек, ожидающий в очереди, ничего не делает
и должен был бы отдыхать, а в действительности бывает
более утомленным, чем после тяжелой работы. Одним из
способов снижения нервного напряжения и хотя бы временного
освобождения от чувства скуки и спешки является
алкоголь. Благодаря ему можно на короткое время
выпрыгнуть из настоящего времени, которое неприятно и
раздражает.
Наконец, если уж во всем искать причин польского алкоголизма,
нельзя обойти стороной систему. Социалистическая
система устраняет или, скорее, пытается устранить значение
денег как регулирующего жизнь людей фактора. Она
противостоит дьявольскому принципу: das Geld regirt die
Welt.' И в этом состоит, прежде всего, как представляется, ее
наибольшая моральная сила. Но человек остается челс.зеком,
и стремится многие ситуации себе облегчить, иногда
даже не ради себя, а ради организации, в которой работает.
В капиталистических странах с этой целью пользуются
деньгами. У нас дело организуется "через буфет". Этот алкоголизм
иногда вынужденный. Обе стороны часто пьют
без особого желания, просто потому, что надо. Алкоголь
уменьшает социальную дистанцию. За рюмкой "чиновное"
лицо становится ближе, его легче "смягчить", "опираясь
в этом деле на буфет".
Существуют ли средства против польского пьянства?
Разумеется, они не основываются на распространении
противоалкогольных брошюр, которые читаются сравнительно
немногими. Прежде всего, следовало бы начать с
увеличения культуры вьшивания. Независимо от благородных
намерений лиц, проводящих противоалкогольную
политику, надлежит оставаться на почве реализма. Люди
всегда пили и будут пить; речь идет о том, чтобы они не
Деньги правят миром (нем.)
напивались "до потери сознания". Будут меньше пить,
если будет где пить. В приятном помещении человек не
напивается "до мертвецкого состояния", но пьет лишь
столько, сколько требуется, чтобы поправить свое настроение,
иметь лучшие контакты с людьми. В то время как в
"заведении массового питания", возбуждающем нередко с
самого начала наихудшие чувства, единственный способ
притупления "боли существования", которую само пребывание
в таком заведении вызывает, - это напиться "до
отключения".
Многие люди, особенно среди молодых, пьют от скуки.
Они скучают на работе и в свободное время. Лучшая
организация домов культуры, развлечении, кружков по
интересам и т. п. могла бы здесь много помочь,
Организация дел "через буфет" должна трактоваться
одинаково с взяточничеством. В конце концов, роскошный
ужин часто стоит больше, чем взятка.
Существует определенная аналогия между лечением
алкоголика и попыткой побороть алкоголизм как социальное
явление. В общем нехорошо, когда врач в отношении
к алкоголику концентрируется на самой проблеме его
алкоголизма; скорее ему следует найти причины, обусловливающие
его пристрастие. Аналогично, лучшие результаты
даст борьба с алкоголизмом, концентрирующаяся на
некоторых, по крайней мере, причинах этого трагического
в Польше явления.
^И /7POr/f?
ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНОЙ
ПСИХИАТРИИ
Нельзя отрицать, что в ситуации временного кризиса
психиатрии экзистенциальное направление составляет
как бы свежую струю. Это направление показало возможности
совершенно иного взгляда на многие проблемы, а
также более глубокого проникновения в переживания
больного, а это и является едва ли не самым большим
стремлением каждого психиатра.
Заслуги экзистенциального направления в психиатрии
можно разделить на "деструктивные" и "конструктивные",
причем первые представляются более важными, ибо
они предпринимают борьбу с характерным для Запада
картезианским делением человека на психику и сому.
Психиатры-экзистенциалисты трактуют человека как неделимое
целое; нет отдельных психических и физических
явлений, а есть только человеческие феномены.
Экзистенциалисты атаковали также примитивно понимаемый
принцип причинности, выражающийся в формуле
у = f(a). Этот принцип, как известно, не выдерживает критики
в большинстве биологических явлений из-за многофакторного
характера жизненных явлений вообще, а психических
явлений особенно. Психиатры-экзистенциалисты
атаковали этот подход одновременно на двух взаимно
борющихся фронтах: ударили по так называемому органическому
направлению, согласно которому приведенная
выше причинная функция выражается в формуле, что определенное
органическое изменение мозга вызывает определенные
психические нарушения, а также - по направ175
лению психоаналитическому, в котором та же самая формула
выражалась в подгонке психической жизни под узкие
схемы причинных связей, например, мотивационных.
С позиций "конструктивных" наиболее существенными
представляются проблемы анализа некоторых психических
феноменов, как субъективного чувства времени,
движения, проникновения - физиогномизации окружающего
мира в свой собственный внутренний мир больного
и т. д., а также понимание существования человека в замкнутом
"пространстве-времени", в его собственном мире
причинных связей, понятий, ценностей, привычек в мире,
который в определенном смысле является общим, по крайней
мере, для людей одного культурного круга. К тому же
временное пространство не замыкается только прошлым,
как это считалось в прежних психологических направлениях,
особенно психоаналитических, но продолжается в
будущем. Аспект будущего не менее важен в понимании
человека, а между тем мы привыкли ограничиваться лишь
изучением истории жизни больного.
Критиковать экзистенциалистов можно по двум пунктам.
Первый из них можно было бы выразить "непричесанной"
мыслью С. Леца: "Что деформировало его лицо?
Слишком громкие слова". Здесь, впрочем, речь не о трудном
и часто непонятном языке психиатров экзистенциального
направления (хотя стоит отметить, что эта непонятность
значительно меньше в английском или французском
языке, нежели в немецком), ибо каждый новый научный
язык бывает труден для понимания; таким был для
многих психиатров, а частично остается трудным и поныне,
психоаналитический или бихевиористический язык, а в
последнее время - кибернетический. Говоря о непонятности,
трудности языка психиатров-экзистенциалистов, я
имею в виду то, что они говорят о человеке, используя
слишком "громкие слова".
Таким образом, мы входим в область основных философских
вопросов; речь идет о месте человека в мире.
Однако поиск ответов на эти вопросы не входит в сферу
задач психиатра. Возможно, что отведение человеку
столь высокого положения в иерархии окружающего
мира было естественной реакцией на ужасное унижение
человеческого достоинства во время последней войны, а
также реакцией на крайне биологические направления в
психиатрии.
С точки зрения психиатрии, помещение человека на
столь высокий пьедестал нередко может быть травматизирующим
для больного, и при сравнении с тем, что во имя
этого высокого человеческого идеала от него ожидают
либо требуют, у него может усилиться чувство вины и того,
что он "плохой" и "негодный". Такой эффект, следовательно,
противоречил бы основной цели психотерапии: укреплению
пониженного в результате заболевания чувства
собственной ценности у больного посредством помощи в
"воссоздании" его "автопортрета" в более светлых красках.
Психиатр-экзистенциалист непроизвольно становится
моралистом, указывающим ценность человеческой экзистенции.
А что происходит тогда, когда пациент не может
одобрить эти ценности, потому что они для него чрезмерно
завышенные, чересчур далеко идущие? В'этом случае
разрушается психотерапевтический контакт, а больной
может выйти из встречи с психиатром психически сломленным.
Вопреки тому, что психиатры-экзистенциалисты подчеркивают
психофизическое единство человека и всегда
говорят о человеке, как целостности, в их практике эта
целостность охватывает почти исключительно психическую
сферу. Эта "дебиологизация" человека, как и реакция
на "дегуманизацию" крайне биологизирующими направлениями
не всегда полезна больному. Экзистенциальная психиатрия,
по крайней мере, в общей своей форме ближе к
философии, чем к медицине. А разве не хотел бы каждый
психиатр быть наилучшим философом среди медиков и
наилучшим медиком среди философов?
Второй упрек связан с первым и адресован непосредственно
к философии экзистенциализма. Здесь снова
речь - о месте человека в мире. Образ одинокого человека
в непонятном, часто враждебном мире, человека, ко177
нечным исходом которого является смерть, может быть и
является философски озадачивающим образом и в определенных
условиях, особенно в условиях современной западной
цивилизации правильным, но разве таким образом
человека может пользоваться психиатр в своей повседневной
практике? Возможно, что такой образ близок - в определенном
смысле - миру шизофреника (может поэтому
особенно проницательны экзистенциальные анализы
некоторых шизофренических переживаний), но разве
пользуясь такого рода образом человека, психиатр может
вывести больного из тупика, в котором он оказался в
результате своего невроза или психоза?
С психиатрической точки зрения экзистенциальный
образ человека представляется ошибочным в трех пунктах:
в игнорировании механизма проекции, либо в эгоцентрической
позиции, противопоставляющей человека
окружающему миру, и в отношении человека к смерти.
1. Под механизмом проекции я понимаю очень банальную
человеческую истину, что человек не может быть
оставлен сам с собой и сам для себя, должен кого-то или
что-то любить, кому-то либо чему-то себя посвящать и
т. д. Это стремление настолько сильно, что нередко одерживает
верх над инстинктом сохранения жизни. Человек,
как амеба, вытягивает свои щупальцы, он должен "зацепить"
о что-то свой поток чувств и активности, ибо иначе
окажется в пустоте и бессмысленности своего существования.
Правда, смысл этих "пунктов закрепления" часто
бывает очень проблематичным, а иногда целиком бредовым
(иногда чем более бредовый, тем более устойчивый, о
чем свидетельствуют примеры различных религиозных
либо политических идей, которым люди веками посвящали
свои жизни) - и, однако, без них человеческая экзистенция
обречена на трагическую пустоту.
2. Эгоцентрическая установка, заключающаяся в подчеркивании
одиночества человека в непонятном и часто
враждебном мире, является установкой, с которой психиатр
часто встречается у своих больных, которые в результате
тех или иных травм, трудностей адаптации, невозмож178
ности реализации своих стремлении или чувств, невозможности
полного развития своей личности чувствуют
себя одинокими, непонятыми, несчастливыми, а окружающий
мир переживают как чуждый им и враждебный.
Трудно вдаваться здесь в дискуссию над таким сложным
вопросом, насколько одиночество человека является психологическим
фактом и когда чувство этого одиночества
становится уже чем-то патологическим. Несомненно в основе
этого чувства лежит "отдельность" (отличность индивида
равно в смысле биологическом, как и психологическом,
а чувство одиночества в каком-то смысле связано
с чувством собственного Я).
С другой стороны, однако, нельзя вообразить себе человека
stricto sensu одинокого, без социального окружения,
которое является уже в момент рождения, без целого
культурного наследия, мира понятий, ценностей, норм поведения,
без целого богатства чувственной жизни, развивающейся
между ним и окружением. Если современная
молодежь утверждает, что наивысший авторитет для
нее - собственная совесть, то это в определенном смысле
- фикция, так как совесть человека не сформировалась
бы без их взаимодействия с окружением, к которому
эта молодежь относится антагонистично. Ценности и
нормы поведения, составляющие основы совести, не являются
собственными, но за собственные принимаются. Так,
модное сейчас чувство одиночества, отчуждения представляется
выражением коллективного невроза людей современного
общества и современной цивилизации, которые,
утратив веру в старые ценности, утратили тем самым
объекты для своей проекции вовне. Люди замыкаются в
себе, принимают эгоцентрическую установку, а окружающий
мир становится для них чуждым и даже враждебным.
В психиатрической практике, когда почти постоянно
имеют дело с такого рода установкой, решающим для терапии
моментом является как раз преодоление эгоцентрической
установки пациента. Когда мы видим, что больной
под влиянием атмосферы в отделении, под влиянием пси179
хотерапии, фармакологического лечения начинает замечать
других больных, начинает видеть чужие страдания, а
не только свои собственные, когда его чувство одиночества
уменьшается, тогда мы можем оптимистически оценивать
перспективы лечения. Следовательно, подчеркивание
одиночества человека как основной черты его существования
представляется с психотерапевтической точки зрения
неадекватным и даже вредным.
Страх перед смертью, перед уходом в ничто связан с
экзистенцией человека. Разумеется, смерть сопутствует
явлению жизни. Умирают одни клетки, чтобы на их месте
появились новые, гаснут одни чувства, чтобы на их пепелище
загорались новые и т. д. В окружающей природе,
хотя бы в чередовании времен года, мы все время наблюдаем
ритм умирания и возрождения. Проблема отношения
к смерти является философской и религиозной проблемой,
и я не чувствую себя в состоянии заниматься ею
здесь. Нельзя отрицать, что страх перед смертью проявляется
у всех живых существ, даже на самых низких
уровнях развития. Однако, по-видимому, только человек
может этот страх преодолеть, если увидит смысл своей
смерти, либо бессмысленность своей жизни. Жизнь в постоянном
страхе перед смертью является ведь чем-то патологическим;
быть может, страх вызывается чувством
бессмысленности своей жизни и подавленной мыслью, что
единственным выходом была бы именно смерть.
Резюмируя, представляется, что если речь идет о психопатологической
проницательности, то психиатры-экзистенциалисты
превосходят другие современные психиатрические
направления, возможно, потому, что их собственные
философские основания так часто близки к патологии. В
психиатрии, однако, некоторые взгляды психиатров экзистенциального
направления могут быть прямо-таки вредными.
О ТАК НАЗЫВАЕМОЙ
"ОРГАНИЧНОСТИ"
Развитие биологических методов исследования в психиатрии,
а особенно электроэнцефалографии, пневмоэнцефалографии
и биохимических показателей повысили чувствительность
многих психиатров к мелким органическим
изменениям нервной системы, которые раньше, вероятно,
остались бы незамеченными. Все чаще мы находим симптомы
органического повреждения центральной нервной системы
и там, где прежде распознавали невроз, психопатию
либо эндогенный психоз (например, шизофрению), и ставим
диагноз органического заболевания.
В Польше первые такие исследования были проведены
в Гданьском центре, а предложенный там профессором
Г. Биликевичем термин "характеропатия" стал общепринятым
в нашей психиатрии. Указанная тенденция
оказывает влияние на характер классификации психических
нарушений, которая все чаще отходит от разделения
симптомов в пользу выделения их причин. Под психоорганическим
комплексом до сих пор понимается определенный
комплекс симптомов, в котором на первый
план выступают нарушения памяти.
Эти нарушения в остром психоорганическом комплексе
проявляются в форме разрушения определенного пространственно-временного
порядка записей в памяти, к чему
присоединяются и нарушения сознания. При хроническом
психоорганическом комплексе нарушения памяти нарастают
постепенно; нарушается прежде всего создание новых
записей в памяти, а свежие записи легко стираются.
В то же время в этиологической классификации многие
комплексы различного характера трактуются благода181
хотерапии, фармакологического лечения начинает замечать
других больных, начинает видеть чужие страдания, а
не только свои собственные, когда его чувство одиночества
уменьшается, тогда мы можем оптимистически оценивать
перспективы лечения. Следовательно, подчеркивание
одиночества человека как основной черты его существования
представляется с психотерапевтической точки зрения
неадекватным и даже вредным.
Страх перед смертью, перед уходом в ничто связан с
экзистенцией человека. Разумеется, смерть сопутствует
явлению жизни. Умирают одни клетки, чтобы на их месте
появились новые, гаснут одни чувства, чтобы на их пепелище
загорались новые и т. д. В окружающей природе,
хотя бы в чередовании времен года, мы все время наблюдаем
ритм умирания и возрождения. Проблема отношения
к смерти является философской и религиозной проблемой,
и я не чувствую себя в состоянии заниматься ею
здесь. Нельзя отрицать, что страх перед смертью проявляется
у всех живых существ, даже на самых низких
уровнях развития. Однако, по-видимому, только человек
может этот страх преодолеть, если увидит смысл своей
смерти, либо бессмысленность своей жизни. Жизнь в постоянном
страхе перед смертью является ведь чем-то патологическим;
быть может, страх вызывается чувством
бессмысленности своей жизни и подавленной мыслью, что
единственным выходом была бы именно смерть.
Резюмируя, представляется, что если речь идет о психопатологической
проницательности, то психиатры-экзистенциалисты
превосходят другие современные психиатрические
направления, возможно, потому, что их собственные
философские основания так часто близки к патологии. В
психиатрии, однако, некоторые взгляды психиатров экзистенциального
направления могут быть прямо-таки вредными.
О ТАК НАЗЫВАЕМОЙ
"ОРГАНИЧНОСТИ"
Развитие биологических методов исследования в психиатрии,
а особенно электроэнцефалографии, пневмоэнцефалографии
и биохимических показателей повысили чувствительность
многих психиатров к мелким органическим
изменениям нервной системы, которые раньше, вероятно,
остались бы незамеченными. Все чаще мы находим симптомы
органического повреждения центральной нервной системы
и там, где прежде распознавали невроз, психопатию
либо эндогенный психоз (например, шизофрению), и ставим
диагноз органического заболевания.
В Польше первые такие исследования были проведены
в Гданьском центре, а предложенный там профессором
Г. Биликевичем термин "характеропатия" стал общепринятым
в нашей психиатрии. Указанная тенденция
оказывает влияние на характер классификации психических
нарушений, которая все чаще отходит от разделения
симптомов в пользу выделения их причин. Под психоорганическим
комплексом до сих пор понимается определенный
комплекс симптомов, в котором на первый
план выступают нарушения памяти.
Эти нарушения в остром психоорганическом комплексе
проявляются в форме разрушения определенного пространственно-временного
порядка записей в памяти, к чему
присоединяются и нарушения сознания. При хроническом
психоорганическом комплексе нарушения памяти нарастают
постепенно; нарушается прежде всего создание новых
записей в памяти, а свежие записи легко стираются.
В то же время в этиологической классификации многие
комплексы различного характера трактуются благода181
ря совершенствованию исследовательских методов как
органические. Такая ситуация побуждает к тому, чтобы
сделать несколько критических замечаний.
До сих пор мы не располагаем удовлетворительным
определением "органичности". Этот термин используется
чаще всего в двух значениях: как противоположное
"функциональности" и как противоположное "психичности".
В первом случае критерием различения становится
координата времени. Учитывая ее, мы трактуем явление как
изменчивое, или функциональное. Если, напротив, из рассмотрения
мы исключаем фактор времени, то само явление
становится неизменным. К этому делению студент-медик
приучается с первых лет обучения. Первый год посвящается
изучению морфологии, в которой временной аспект
играет минимальную роль; организм как бы закрепляется в
одном временном пункте, что позволяет сконцентрироваться
на его структуре, а не на действии.
Глядя на морфологию организма во временном аспекте,
мы видим ее постоянно изменяющейся. Ибо процесс жизни
заключается в непрерывном информационно-энергетическом
обмене со средой. Ни один атом в организме не остается
тем же самым; свое постоянство сохраняет только план
построения и развития. На уровне микроструктур, доступных
нашему восприятию благодаря электронному микроскопу,
граница между морфологической и функциональной
картиной стирается. Функциональным изменениям сопутствуют
изменения морфологические.
Медицинское обучение по настоящее время опирается,
однако, на двух предметах: анатомии описательной и анатомии
патологической. Обе дисциплины приучают студентов
видеть человеческий организм в форме фиксированной и, по
крайней мере, до определенной степени неизменной. В действительности,
если учитывается категория времени, образ
организма - как нормальный, так и патологический -
оказывается весьма изменчивым. Анатомический
...Поділитися у соцмережах
