Жанр: Медицина
Нейропсихология
...льными
факторами. Предполагается, что они вообще не имеют какой-либо определенной
органической основы.
Таким образом, в современной психиатрии пока еще пет общепринятых
представлений о биологических основах нарушений сознания, однако
накоплен огромный фактический материал па феноменологическом
уровне, указывающий на большое разнообразие форм нарушений
сознания и, следовательно, на большую сложность и многозвенный характер
осуществляющих его мозговых механизмов.
Изучением материального субстрата сознания занимается и современная
нейрофизиология.
По поводу конкретных "носителей" сознания в нейрофизиологии
существует несколько точек зрения. Одна из них посходит к работам
346 Раздел III Нейропсихологический анализ
нарушений
У. Пенфилда и Г. Джаспера (1958), которые, проводя нейрохирургические
операции, пришли к выводу, что за сознание "отвечает" "центр -
эицефалическая система" - неспецифические мозговые структуры,
расположенные в стволе мозга (преимущественно в области III желудочка).
Поражение этих зон (или хирургическое вмешательство
в эту область) приводит к немедленному "отключению" сознания.
Представление о существовании единого центра (или нескольких
центров) сознания разделяется некоторыми авторами и в настоящее
время.
Наиболее распространенными являются и представления о том, что
сознание (как и мышление) осуществляется корой головного мозга.
"Носителями" сознания считаются третичные ассоциативные зоны
коры больших полушарий мозга. Эта точка зрения в наиболее развернутом
виде представлена в работах американского нейрофизиолога
В. Маунткасла (1981 и др.). Согласно модели В. Маунткасла, конкретными
механизмами сознания, понимаемого как высшая интегративная
функция мозга, являются вертикальные колонки корковых клеток
(включающие приблизительно по 100 клеток каждая), объединенные
в ансамбли. Те, в свою очередь, объединяются в более крупные единицы
- модули (или модулярные колонки). Модули не только получают
и перерабатывают информацию, но и функционируют в составе
обширных петель, по которым информация передается другим кортикальным
и субкортикальным структурам, а затем вновь возвращается
в исходные образования. Эти петли обеспечивают сравнение текущей
информации с имеющимися внутренними следами, что и составляет
основу сознания.
В нейрофизиологии имеются и другие "структурные" теории сознания
(см. обзор: Н. Н.Данилова, 1998). Е. Н. Соколов (1996) в качестве
базальных нейронных механизмов сознания рассматривает особые
нейронные конструкции - "гешталът-пирамиды", состоящие из нейронов
разных уровней (простых, более сложных и одного гностического
нейрона), которые активируются одним стимулом. Предполагаeic-я,
что в акте сознания объединяются перцептивный, мнестический
и семантический уровни отражения, каждому из которых соответствуют
свои нейронные механизмы.
После операций по рассечению мозолистого тела, выполненных
Р. Сперри и его коллегами {R. W. Sperry et al, 1964; R. W. Sperry, 1966,
1968, 1973 и др.), появилась новая трактовка мозгового субстрата
сознания - представление о существовании у человека двух сознаний:
левополушариого и правополутарного. Согласно этой концепции "но
Глава 19 Нейропсихологический подход к изучению нарушений сознания
сителем" сознания является каждое полушарие в целом. Левополушарное
сознание - речевое, символическое, характеризующееся речевым и
другими символическими способами обработки информации; правополушарное
- неречевое, образное сознание, характеризующееся непосредственными
способами обработки информации.
В целом можно констатировать, что и в нейрофизиологии пока еще
нет единой общепринятой концепции мозговой организации сознания
(как нет и единой общепризнанной психологической теоретической
модели сознания).
Большие возможности для изучения мозговой организации сознания
открывает клиника локальных поражений головного мозга. Многолетние
клинические наблюдения позволили выделить основные
мозговые зоны, поражение которых, как правило, приводит к различным
нарушениям сознания (М. С. Лебединский, 1948; А. С. Шмаръяп,
1949; А. Р. Лурия, 1962, 1963, 1973; С. В. Бабенкова, 1971; Б. И. Белый,
1973; Т. А.Доброхотова, Н. Н. Брагина, 1977,1993,1994 и мн. др.):
1. Ствол мозга (неспецифические образования разных уровней
ствола). Поражение стволовых структур приводит к нарушени
ям сознания по типу комы, отключения (absence). Эти наруше
ния могут носить как приступообразный, пароксизмальный, так
и устойчивый характер.
2. Диэнцефальные (гипофизарно-гипоталамические) структуры (не
специфические образования в области III желудочка). Пораже
ние этой области (или хирургическое вмешательство в нее) так
же приводит к нарушениям сознания по типу отключений.
3. Структуры лимбической системы (поясная кора, мозолистое
тело, гиппокамп, амигдола и др.). Поражение этой зоны, как пра
вило, ведет к появлению спутанного состояния сознания, сочета
ющегося с нарушениями памяти, имеющими пароксизмальный
или стабильный характер. Возможны устрашающие галлюцина
ции, полная дезориентировка в себе, в окружающем (простран
стве, времени).
4. Медиобазальные отделы коры лобных и височных долей, явля
ющиеся корковым уровнем неспецифической системы. Пора
жение этих отделов может проявляться в виде нарушений созна
ния по типу отключений (в остром периоде заболевания) либо в
виде контаминации, трудностей ориентировки во времени, в соб
ственном состоянии, а также в виде нарушений семантической
памяти, осознанности психических процессов. В спокойные пе
J4B Раздел 1Н Нейропсихомэгическии анализ нарушений
\" {" ц.1 ,ч"приискания симптомы нарушении сознания обычно про:i
' пются и мягкой форме.
5 Прсмоторные отделы мозга (передняя .нш.кчпогенмая зона).
Поражение этих отделов приводит к ;лшл( тическим припадкам
(лшлепсия Джексона) - нарушениям сознания по типу отключении
и общим судорожным припадкам, которые начинаются с
/питательной ауры (поворота головы, глаз, туловища в сторону,
противоположную очагу поражения). Возможны "малые" припадки
(без ауры) с кратковременным отключением сознания (по
типу petit ma!). Эпилепгогенные зоны находятся также и в друi
их областях мозга - в медиальных отделах височной области, в
.затылочной коре (задняя эпилептогенная зона). Тогда припадкам
с потерей сознания предшествует соответствующая аура.
6. Префронтальные (преимущественно корковые) отделы мозга.
Поражение этих отделов (особенно двухстороннее) сопровожда
ется различными нарушениями сознания по типу расстройства
ориентировки в окружающем (особенно во времени), в себе. На
блюдаются конфабуляции, спутанность сознания, психические
автоматизмы. Как правило, эти нарушения имеют стабильный
характер.
7. Корково-подкорковые структуры правого полушария (у правшей),
расположенные в лобных и передневисочных областях мозга. Их
поражение часто ведет к расстройствам сознания в виде деперсо
нализации, нарушений самосознания, а также к явлениям анозогнозии,
игнорированию звуковых стимулов, поступающих слева.
Нарушения сознания обычно имеют стойкий характер.
8. Корково-подкорковые структуры правого полушария (у прав
шей), расположенные в задневисочных, теменных, затылочных
областях мозга.
Поражение этих структур ведет к явлениям анозогнозии и левостороннему
игнорированию зрительных и тактильных стимулов.
Возможна "односторонняя фиксированная гемианопсия" (когда
больной не осознает слепоты на левую половину зрительного
поля), а также односторонние оптико-пространственные нарушения
в виде игнорирования левой части изображения (например,
когда больной рисует только правую половину дома, человека
и т. п.).
9. Корково-подкорковые области передних (лобных) и средних (височно-теменных)
отделов левого полушария. Поражение этих
структур сопровождается нарушениями сознания по "речевому"
гииу, когда дезориентировка в себе и окружающем (пространове,
времени) nporehaei на фоне речевых расстройств (разных
форм афазий). Нарушения сознания и речи носят устойчивый
характер.
Эго1 перечень шражает наиболее типичную локализацию поражений
мозга при \ск пли иных нарушениях сознания и его можно продолжить.
Многие авторы (например, Т. Л Доброхотова, Н. Н. Брагина,
1994) отмечают, чго фамильное левшество, как правило, сопровождается
особыми ("нестандартными") формами нарушений сознания,
связанными с особым отражением пространства и времени.
В делом, обобщая приведенные выше наблюдения, следует отмети
п":
1)в мозге шч какого-либо одного "центра сознания", существует
много областей, поражение которых приводит к расстройствам
сознания;
2) нарушения сознания различны по характеру; 3)существует
определенная связь между зоной поражения мозга и
особенностями расстройства сознания.
Если проанализировать перечисленные выше нарушения сознания,
встречающиеся в клинике локальных поражений головного мозга, то
условно их можно классифицировать по нескольким критериям.
В соответствии с одним из них нарушения сознания можно раздеЛ1пь
на "количественные"" и "качественные".
"Количественные" нарушения сознания связаны с поражением срединных
структур мозга (неспецифических образований, включая гипофизарно-гипоталамический
уровень), отвечающих за регуляцию
уровня бодрствования. К этому типу относятся различные градации
угнетения сознания:
¦ кома;
¦ absence;
¦ состояние оглушения;
¦ неполное бодрствование и др.
При этом типе нарушений сознания, как правило, отсутствуют сенсорные,
бредовые, галлюцинаторные феномены. Такие нарушения сознания
типичны, например, для черепно-мозговой травмы различной
степени тяжести.
"Качественные" нарушения сознания включают широкий набор
расстройств, связанных с поражением разных областей мозга, находящихся
вне неспецифических образований ствола: в структурах лим
350 Раздел 111 Нейропсихологический анализ
нарушений
бической системы, правого полушария, передних отделов мозга. Они
характеризуются изменением общей смысловой структуры сознания
и помимо дезориентировки в себе и окружающем сопровождаются
бредовыми и галлюцинаторными явлениями, конфабуляциями и т. п.
Такого рода нарушения сознания описываются в "большой психиатрии"
как психотические состояния.
В соответствии с другим критерием - длительностью нарушений
сознания - их можно подразделить на стабильные, постоянные и временные,
пароксизмальные.
Постоянные нарушения сознания в виде общей дезориентировки во
времени, месте и себе наблюдаются чаще всего при поражении передних
отделов мозга, особенно структур правого полушария. Пароксизмальные
расстройства сопровождают, например, общие эпилептические
судорожные припадки, а также другие эппнриступы (без судорог),
протекающие с аурой или без нее (связанные с* различными эпилептогенными
зонами мозга).
Для классификации нарушений сознания можно использовать также
критерий широты (объема), в соответствии с которым их можно
разделить на общие (глобальные) и парциальные (частные) расстройства.
К общим относятся те изменения сознания, которые распространяются
на все виды внешней и внутренней стимуляции, исходящей из
любого участка пространства (внешнего или внутреннего). Парциальные
расстройства сознания проявляются, как правило, в виде неадекватного
восприятия (или игнорирования) стимулов (зрительных, слуховых,
тактильных), поступающих с одной стороны. Это одностороннее
(чаще слева) неосознание или "невнимание" к стимулам отражает нарушение
работы одного (чаще правого) полушария мозга (у правшей).
Наконец, может быть применен и такой критерий классификации
нарушений сознания, который характеризует категориальные фоновые
аспекты сознания (т. е. психологическую структуру самого "образа
мира* - внешнего или внутреннего) и его актуальные, процессуальные
аспекты, связанные с реализацией какой-либо психической
деятельности. "Категориальная" форма сознания, или "образ внешнего
мира" и "образ себя", как уже говорилось выше, нарушается при
самых разных поражениях мозга. "Процессуальная" форма сознания,
которую Ф. Блум с соавторами (1988) обозначают как "активное сознание",
или "осознание собственной умственной и/или физической
деятельности", специально изучалась нейропсихологией, прежде всего
в контексте проблемы функций лобных долей мозга. Как известно,
осознанность самого процесса осуществления психической деятель
ности (наряду с опосредованностыо и произвольной регуляцией) рассматривается
отечественной нейропсихологией в качестве одной из
важнейших характеристик высших психических функций.
Проблема сознания в отечественной нейропсихологии разрабатывалась
прежде всего в контексте описания нейропсихологических синдромов.
Клиническое нейропсихологическое исследование предполагает
предварительное знакомство с анамнезом больного и, в частности,
выяснение того, были ли у него эпизоды нарушения сознания. Наличие
и характер подобных эпизодов непременно учитываются при исследовании
больного. В задачу клинического нейропсихолога входит
также оценка текущего состояния сознания больного, т. е. его умения
ориентироваться в месте, времени, в собственном состоянии, способности
анализировать успешность выполнения заданий, учитывать
свои ошибки. Одновременно оцениваются и способность больного
ориентироваться в истории собственной болезни, а также состояние
его долговременной памяти в целом. Все эти сведения включаются в
общую характеристику нейропсихологического синдрома и - в числе
прочих - дают основание для постановки диагноза.
Оценка состояния сознания - как компонента нейропсихологического
синдрома - важна еще и потому, что от него существенным
образом зависит характер протекания различных видов психической
деятельности. При полном отключении сознания или грубой дезориентировке
в окружающем контакт с больным, естественно, невозможен.
Однако при менее грубых формах угнетения сознания (при неполной
или неустойчивой ориентировке) выполнение некоторых когнитивных
и двигательных задач может быть доступно, В задачу нейропсихолога
входит анализ особенностей протекания психической деятельности
при разных формах изменений сознании, что также принципиально
важно для решения вопроса о локализации патологического
очага.
В отечественной нейропсихологии наиболее подробно изучались
нарушения сознания у больных с поражением лобных долей мозга.
Описаны различные варианты нейропсихологических синдромов при
поражении разных отделов лобных долей: при двухсторонних, массивных
очагах поражения; при поражении конвекситальных (премоторных,
префронтальных, полюса) и медиобазальных отделов коры лобных
долей и ближайшей подкорки (А Р. Лурия, 1962,1963,1973; "Лобные
доли...", 1966; Е. Д. Хамская, 1972; "Функции лобных долей..", 1982 и др.).
Показана большая вариативность нейропсихологической симптоматики
при поражении лобных долей мозга, в том числе и относящейся
352 Раздел 111. Нейропсихологический анализ
нарушений
к сфере сознания. "Образ мира" у таких больных может быть грубо изменен
(особенно при массивных очагах поражения), но иногда бывает
нарушена только ориентировка во времени при большей сохранности
ориентировки в месте пребывания (больница, палата и т. п.). Достаточно
выражены и устойчивы у "лобных" больных и "процессуальные*
(или "актуальные") нарушения сознания в виде трудностей
осознания собственной психической деятельности (качества выполнения,
ошибок и пр.), что вместе с трудностями произвольной регуляции
психических функций составляет основной радикал, объединяющий
разные варианты "лобных" синдромов. В случаях грубо выраженной
"лобной" симптоматики нарушения "активного" сознания (т.е. активного
участия сознания в текущей психической деятельности) достигают
стадии эхопраксий и эхолалий, когда осознание текущей психической
деятельности заменяется ее полной подчиненностью внешней
среде. При более легкой "лобной" симптоматике те же нарушения
могут быть выявлены только в специальных сенсибилизированных
условиях эксперимента (например, в виде двигательных, интеллектуальных
персевераций).
Помимо нарушений осознанного произвольного контроля за психической
деятельностью (моторной, перцептивной, интеллектуальной
и др.), достаточно стабильными для "лобных" больных являются и
нарушения самосознания в виде неадекватного осознания своей болезни,
своего общего соматического и психического состояния.
Нарушения сознания в нейропсихологической литературе описывались
и в контексте проблемы межполушарпой асимметрии мозга как
особенности правополушарного и левополушарного нейронсихологических
синдромов. В целом многие авторы указывают на существование
латеральных различий в нарушениях сознания.
Правополушарные очаги (инсульты, черепно-мозговые травмы, опухоли
и др.) чаще сопровождаются расстройствами сознания, чем левонолушарные,
и протекают более длительно (С. В. Бабенкова, 1971;
Б. И. Белый, 1973,1975 и др.). У таких больных чаще наблюдаются конфабуляторная
спутанность сознания, галлюцинации, общая дезориентированность,
амнезия на происходящее (т. е. сочетание нарушений
сознания с корсаковским синдромом). Для них характерны состояния
деперсонализации (т. е. расстройства осознания себя как личности), а
также ощущения нереальности происходящего, состояния уже виденного
(deja vu) или никогда не виденного (jamais vu). Достаточно типичны
для них и парциальные расстройства сознания, относящиеся к
различным сенсорным стимулам в виде игнорирования левой стороны
пространства (внешнего или внутреннего).
Левополушарные очаги поражения сопровождаются иными расстройствами
сознания. Для таких больных более типичны сумеречные
состояния сознания, при которых совершаются "психические автоматизмы",
т. е. реализуется неадекватная программа поведения. При
сумеречных состояниях сознания у левополушарных больных возможны
психомоторные припадки (когда больной бесцельно бежит
куда-то, двигает предметы и т. п.), а также возникающие без ауры
кратковременные отключения сознания (когда больной на время прекращает
начавшуюся деятельность; после возвращения сознания наступает
полная амнезия на случившееся). Менее характерны для левополушарных
больных изменения сознания по б редо-галлюцинаторному
типу. У левшей (или лиц с фамильным левшеством) нарушения сознания
протекают атипично (Я. Н. Брагина, Т. А. Доброхотова, 1990;
Т. А. Доброхотова, Н. Н. Брагина, 1993 и др.).
Таким образом, в целом правополушарные нарушения сознания
чаще носят "качественный" характер, выражаются в общих категориальных
концептуальных расстройствах "образа мира", в нарушениях
осознания себя, "образа Я", своей личности, своих эмоций, они чаще
проявляются парциально. Левополушарные нарушения сознания
чаще носят "количественный" характер, в большей степени в виде нарушения
его "активной" формы, что обычно сочетается с расстройствами
произвольной речевой регуляции психической деятельности.
Нарушения "активного" сознания имеют у левополушарных больных
обычно стабильный характер; для таких больных характерны также
"психические автоматизмы", кратковременные отключения сознания
без ауры (по типу petit raal). Они нередко протекают на фоне афазических
расстройств. Следовательно, при правосторонних поражениях
мозга страдает преимущественно "чувственная база сознания" (осознание
внешнего и внутреннего мира), а при левополушарных - иные
"образующие" сознания, связанные с речью, с формированием программ
поведения.
Подобная характеристика особенностей право- и левополушарных
нарушений сознания в современной литературе свидетельствует, конечно,
об основных тенденциях, а не о жестких закономерностях.
Важные результаты, относящиеся к патологии сознания при локальных
поражениях мозга, получены при наблюдении за динамикой
восстановления сознания у больных, перенесших тяжелую черепномозговую
травму. Рядом авторов показано, что восстановление сознания
после длительной комы (более 10 суток) проходит ряд стадий:
¦ кома, вегетативный синдром;
¦ стадия акинетического мутизма;
12-365
354 Раздел HI Нейропсихологический анализ
нарушений
¦ стадия мутизма с пониманием речи;
¦ стадия дезинтеграции речи;
¦ стадии амнестической, интеллектуалыю-мнестической дезинтег
рации;
¦ стадия относительно полного восстановления сознания.
При тяжелой черепно-мозговой травме наиболее типичны следующие
изменения сознания:
¦ кома - максимальное угнетение сознания, когда больного нельзя
"разбудить" никакими стимулами;
¦ ступор - угнетение сознания, подобное глубокому сну, из кото
рого больной может быть выведен только сильными повторными
стимулами (речевой контакт невозможен, однако при сильных по
вторных стимулах больной открывает глаза, может выполнить от
дельные речевые инструкции);
¦ оглушенность - форма угнетения сознания, при которой возмо
жен словесный контакт.
Последняя форма различается по степени угнетения сознания: при
глубокой оглушенности наблюдаются сонливость, сильная замедленность
движений, речи, дезориентировка в месте, времени и в себе; при
уморенной - сохраняется замедленность движений, речи, дезориентировка
(обычно во времени), но восстанавливается ориентировка в
себе, своей болезни. Далее сознание больного восстанавливается полностью
(в соответствии с клиническими критериями) (F. Plum,], Posner,
1980; Т. Л. Доброхотова и др., 19966; "Черепно-мозговая травма...",
1998 и др.).
Динамика неврологической и нейропсихологической картины восстановления
сознания зависит от тяжести, характера травмы и ряда
других факторов (возраста, общего состояния здоровья и др.). Варьируются
как "количественные" (степень угнетения сознания), так и
"качественные" (характер выхода из комы, ступора) особенности нарушений
сознания. Но в целом при черепно-мозговой травме доминирует
неспецифическая составляющая нарушений сознания.
Динамика восстановления сознания после тяжелой черепно-мозговой
травмы свидетельствует, что две основные координаты "образа
мира" - пространственная и временная - могут нарушаться по-разному;
ориентировка во внешнем пространстве часто восстанавливается
раньше, чем ориентировка во времени. В ряде случаев больные могут
хорошо ориентироваться в прошлом времени (в общей и собственной
хронологии событий), но не осознавать текущее время (т. е. не могут
определить время суток, день недели, месяц, год). Некоторые авторы
это состояние сознания обозначают как "хроноагнозия*. Самосознание
также восстанавливается по особой логике: от полной дезориентировки
в себе - к частичной, и затем к постепенному восстановлению
адекватного "образа Я".
Динамика восстановления сознания у травматических больных позволяет
сделать и другой важный вывод - о тесной связи состояния
сознания смпестическими функциями. Амнестические дефекты (вплоть
до корсаковского синдрома), как правило, сочетаются с грубыми нарушениями
сознания, однако возможно и их раздельное проявление.
Анализ нарушений сознания, который проводится современной клинической
нейропсихологией при изучении различных нейропсихологических
синдромов, находится пока на стадии сбора фактов, их первичного
описания. Эта стадия всегда предшествует специальному
экспериментальному изучению психического дефекта с применением
точных экспериментальных технологий. Экспериментальное (нейропсихологическое,
психофизиологическое) изучение разных форм нарушений
сознания в нейропсихологии должно стать задачей ближайшего
будущего.
В то же время имеющиеся сведения позволяют высказать некоторые
общие соображения о соотношении мозга и сознания.
При построении иепропсихологической модели мозговой организации
сознания мы будем исходить из ряда основных принципов, которые
были предложены А. Р. Лурия для изучения проблемы "мозг
и психика".
1. Принцип системной организации всех психических явлений, в со
ответствии с которым сознание обеспечивается сложными сис
темными мозговыми механизмами. Можно думать, что сознание
как психологическая супер- или метасистема (система систем),
как высшая интегративная деятельность мозга осуществляется с
помощью особых суперсложных мозговых функциональных систем
(второго или более высокого порядка), объединяющих относи
тельно частные системные мозговые механизмы, ответственные
за отдельные психические функции (функциональные системы
первого порядка).
2. Принцип факторной мозговой организации психических явлений,
который применительно к сознанию означает, что разные пара
метры, аспекты сознания связаны с работой разных мозговых
12'
356 Раздел III. Нейропсихологический анализ
нарушений
структур. Сознание как особая, высшая форма отражения ("отражение
отражения" или осознание окружающего мира и собственной
психической деятельности) определяется огромным
числом параметров (сенсорных, моторных, перцептивных, мнестических,
интеллектуальных, аффективных и др.), каждый из
которых обеспечивается соответствующими мозговыми механизмами.
Их совместное функционирование создает общую смысловую
структуру сознания, т. е. тот обобщенный "образ мира" и целостный
"образ самого себя", которые составляют содержание
сознания.
3. Принцип иерархической организации психических явлений, кото
рый по отношению к сознанию означает множественную верти
кальную представленность мозговых аппаратов сознания на разных
его уровнях - полностью осознаваемых, частично осознаваемых
и бессознательных форм психической деятельности. Взаимодей
ствие этих уровней создает возможность перехода одной формы
в другую в определенных условиях (например, в ситуации пси
хотерапевтического воздействия). Уровневый иерархический
принцип мозговой организации сознания предполагает участие в
его мозговом обеспечении как корковых, так и подкорковых -
глубинных - мозгов
...Закладка в соц.сетях
