Жанр: Медицина
Нейропсихология
...) поражений головного мозга, а затем при
работе с больными, страдающими опухолевыми и сосудистыми заболеваниями
головного мозга. В настоящее время синдромный анализ
не потерял своего практического диагностического значения, несмотря
на внедрение в нейрохирургические и неврологические клиники
различных технических методов топический диагностики (рентгенографии,
компьютерной томографии и др.). Более того, он нашел новое
применение как средство контроля за послеоперационным течением
заболевания, эффективностью применения того или иного лечебного
препарата или целой системы различных лечебных воздействий на
больного. В этих случаях синдромный анализ, используемый при многократном
исследовании больного, выявляет динамику нейропсихологических
симптомов и синдромов, их стабильность или изменчивость,
смену одного синдрома другим или изменение (исчезновение) тех или
иных нейропсихологических симптомов внутри синдрома.
При динамическом прослеживании особенностей восстановления
тех или иных психических функций в послеоперационном периоде
можно видеть изменение структуры синдрома (например, исчезновение
вторичных и сохранение первичных нарушений) или - чаще -
Глава 90. Синдромный анализ нарушений высших психических функций
исчезновение общемозговых симптомов при сохранении локальных,
что также имеет большое значение для оценки состояния больного.
, Практическое значение этого нового использования синдромного анаушза
очень велико, так как оно помогает контролировать состояние
юльного, и со временем "удельный вес" этого типа практической
"аботы нейропсихолога будет, по-видимому, возрастать. Однако синЙромный
анализ является также и инструментом теоретического исследования
одной из важнейших (если не центральной) проблем нейропсихологии
- проблемы факторов.
Как уже говорилось выше (см. гл. 2), понятие "фактор" является
основным теоретическим понятием, на котором построен синдромный
анализ нарушений высших психических функций. Нейропсихологический
синдром формируется как результат нарушения определенного
фактора; поиск и нахождение этого фактора и являются целью синдромного
анализа. Именно поэтому А. Р. Лурия нередко использовал
выражение "факторный анализ" как синоним "синдромного анализа";
при этом он подчеркивал, что слово "факторный" не имеет прямого
отношения к математической процедуре факторного анализа.
Таким образом, определение пораженного фактора - конечная цель
синдромного анализа; сам фактор - объяснительная причина нейропсихологического
синдрома в целом, центральное понятие теории системной
динамической локализации высших психических функций.
Что же такое фактор?
Понятие "фактор" имеет принципиальное значение для всей теоретической
концепции отечественной нейропсихологии. Под фактором
А. Р. Лурия понимал "собственную функцию" (modus operandi) той
или иной мозговой структуры, определенный принцип (или способ)
ее работы. Каждая зона мозга, входящая в функциональную систему,
лежащую в основе той или иной психической функции, ответственна
за определенный фактор. Его устранение (или патологическое изменение)
приводит к нарушению работы соответствующей функциональной
системы в целом. Это означает, что функциональная система
может нарушаться при поражении большого числа мозговых зон, но
при разных по локализации поражениях мозга она нарушается поразному.
Поражение той или иной мозговой структуры (звена функциональной
системы) может проявляться либо в полном выпадении
способа ее работы (или "собственной функции" - по выражению
А. Р. Лурия), либо - чаще - в патологическом изменении режима (угнетении,
раздражении и др.) или принципа ее работы. Патологическое состояние
разных участков мозга проявляется прежде всего в изменении
370 Раздел IV. Нейропсихологические синдромы при локальных
поражениях мозга
физиологических закономерностей работы этих структур, т. е. в изменении
нервных процессов, их силы, уравновешенности, подвижности,
ослаблении аналитической, синтетической, следовой деятельности
и т. д. Таким образом, в понятие "фактор" входят и те локальные
физиологические процессы, которые протекают в определенных синдромообразующих
мозговых структурах. Нарушения этих процессов
локальной нейродинамики, которые не могут не отражаться на работе
сложных комплексных нейродинамических систем, и являются непосредственной
причиной нарушений работы всей функциональной
системы, обеспечивающей ту или иную психическую функцию. Следовательно,
фактор - это структурно-функциональная (или морфофизиологическая)
единица работы мозга, определяющая характер
иейропсихологического синдрома. Введя физиологические процессы
в теоретический понятийный аппарат нейропсихологии, А. Р. Лурия
преодолел присущее психоморфологическому направлению (в любой
из его модификаций) непосредственное соотнесение психического и
морфологического. В свое время это "непосредственное наложение
психологических понятий на морфологическую канву" И. П. Павлов
считал основной ошибкой психоморфологического подхода к решению
проблемы "мозг и психика". Как уже говорилось выше (см. гл. 2),
согласно теории системной динамической локализации высших психических
функций психические явления надо соотносить не непосредственно
с мозговыми структурами, а с протекающими в них физиологическими
процессами. В этом положении содержится принципиальное
признание важности физиологических процессов как основ
психической деятельности. Необходимо отметить, что эти физиологические
процессы А. Р. Лурия рассматривал как системные явления,
объединенные в ту или иную функциональную систему в зависимости
от содержания психической деятельности и способов ее осуществления.
А. Р. Лурия (1977а) считал, что изучение собственно физиологических
основ нарушений высших психических функций (т. е. изучение
физиологической природы факторов) является делом "психологически
ориентированной физиологии". В задачу клинической нейропсихологии
входят выделение и изучение этих факторов с помощью синдромного
анализа и их характеристика на нейропсихологическом
клиническом уровне.
В целом в луриевской нейропсихологии выделены три уровня анализа
(или описания) нейропсихологических факторов:
37|
1) морфологический (указание на те мозговые образования, пора
жение которых вызывает определенный нейропсихологический
синдром);
2) физиологический, функциональный (указание на те физиологи
ческие процессы, которые протекают в определенных мозговых
образованиях и объединяются в единую функциональную систе
му, ответственную за психическую функцию и ее нарушения);
3) психологический (указание на ту роль, которую играет данный
фактор в осуществлении различных психических функций).
Нейропсихологические факторы имеют и другие формы (уровни)
организации: биохимический, генетический и др. (?. Д. Хомская, 1999).
В отечественной нейропсихологии изучение факторов и их роли в
генезе неиропсихологических синдромов до сих пор происходило по
принципу выделения конкретных мозговых структур, связанных с
появлением того или иного синдрома, и выяснения их роли в обеспечении
определенного звена (аспекта, параметра) высшей психической
функции, т. е. преимущественного изучения первого и третьего уровней
анализа неиропсихологических факторов. Существенно меньше
изучены физиологические механизмы факторов (второй уровень).
Отечественная нейропсихология создавалась преимущественно на
материале поражений корковых отделов левого полушария, в меньшей
степени - правого. Позже, в 70-х годах XX века, А. Р. Лурия обратился
к изучению глубоких структур мозга и, соответственно, тех факторов,
которые лежат в основе неиропсихологических синдромов,
связанных с их поражением. В последние годы ведется изучение неиропсихологических
синдромов, обусловленных поражением правого
полушария, мозолистого тела, базальных ядер; синдромов, возникающих
при локальных поражениях детского мозга; "старческих" синдромов
и др. Таким образом, в современной нейропсихологии идет накопление
сведений о новых факторах, составляющих основу новых,
ранее не описанных неиропсихологических синдромов.
Следует, однако, признать, что проблема факторов относится к числу
сложнейших проблем нейропсихологии. Существуют общие представления
о неиропсихологических факторах, но нет еще точных конкретных
знаний о типах факторов и их природе, не разработана и их
классификация. Изучение этой проблемы является актуальной теоретической
задачей современной нейропсихологии.
Итак, какие именно факторы известны?
372 Раздел IV Нейропсихологические синдромы при локальных
поражениях мозга
На основании синдромного анализа, или изучения структуры различных
нейропсихологических синдромов, возникающих при локальных
поражениях мозга взрослого человека, можно выделить следующие
типы факторов.
1. Модально-специфические факторы, связанные с работой корко
вых отделов различных анализаторных систем: зрительной, слу
ховой, кожно-кинестетической, двигательной. Эти факторы изу
чались (и продолжают изучаться) в нейропсихологии в первую
очередь. Именно они послужили основой для формирования
самого понятия "фактор". Морфологическим субстратом этих
факторов являются прежде всего вторичные поля коры боль
ших полушарий, входящие в "ядерные зоны" корковых отделов
анализаторов. Нарушения работы вторичных полей коры боль
ших полушарий могут быть следствием поражений как непосред
ственно корковых отделов анализаторов, так и связанных с ними
подкорковых образований. Модально-специфические наруше
ния в зрительной, слуховой, кожно-кинестетической и двига
тельной сферах проявляются в виде дефектов гнозиса и праксиса
(разных форм зрительных, слуховых и тактильных агнозий,
апраксий, сенсорных и моторных нарушений речи) и в виде
различных модально-специфических мнестических нарушений
(зрительной, слуховой, тактильной, двигательной памяти). На
рушения модально-специфических факторов лежат в основе це
лого ряда хорошо изученных нейропсихологических синдромов,
описанных во многих нейропсихологических работах, и преж
де всего в монографиях А. Р. Лурия "Высшие корковые функ
ции человека..." (1962, 1969, 2000), "Основы нейропсихологии"
(1973) и др.
2. Модально-неспецифические факторы, связанные с работой не
специфических срединных структур мозга. Сюда входит целая
группа факторов, имеющих отношение к разным уровням (и раз
делам) неспецифической системы головного мозга. В клиниче
ской нейропсихологии эти факторы описываются следующим
образом: фактор "инертности-подвижности" нервных процессов,
лежащий в основе синдромов поражения передних (премоторных,
префронтальных) отделов мозга, обусловливающий разно
го рода персеверации в двигательной, гностической и интеллек
туальной сферах; фактор "активации-инактивации", нарушение
которого ведет к явлениям адинамии, расстройствам произволь
ного внимания, памяти, селективного протекания всех психических
процессов; к ним относится, по-видимому, и фактор "спонтанности-
аспонтанности", лежащий в осноие активного целесообразного
поведения, направляемого целями и программами,
нарушение которого ведет к замене целесообразных поведенческих
актов шаблонами и стереотипами.
3. Факторы, связанные с работой ассоциативных (третичных) об
ластей коры больших полушарий головного мозга. Данные факто
ры отражают процессы взаимодействия (интеграции) разных
анализаторных систем, процессы переработки информации, уже
преобразованной в коре больших полушарий. Эти факторы свя
заны с работой двух основных комплексов третичных полей: префронтального
(конвекситального) и височно-теменно-затылочного
(зоны ТРО). Первый из них является морфологической
основой фактора "программирования и контроля" за различ
ными видами психической деятельности, второй - фактора "си
мультанной организации психических процессов". Патологиче
ские изменения этих факторов лежат в основе самостоятельных
нейропсихологических синдромов - префронтального (или "лоб
ного") синдрома (и его вариантов) и синдрома ТРО (и его вари
антов). Действие этих факторов проявляется в самых различных
видах психической деятельности. При поражении префронтальных
(конвекситальных) отделов коры больших полушарий нару
шения программирования и контроля наблюдаются как в отно
сительно элементарных двигательных и сенсорных процессах,
так и в сложных формах перцептивной, мнестической или интел
лектуальной деятельности. При поражении зоны ТРО (особенно
левого полушария) нарушения симультанного анализа и син
теза проявляются в самых разных операциях (или "умственных
действиях"), как наглядно-образных, так и вербально-логических.
4. Полушарные факторы, связанные с работой всего левого или пра
вого полушария мозга. Изучение полушарных факторов началось
в нейропсихологии сравнительно недавно в связи с интересом к
проблеме межполушарной асимметрии мозга. Данные факторы
являются интегративными, характеризуя работу всего полуша
рия в целом, а не отдельных зон (регионов) мозга, как описанные
выше региональные факторы. Необходимость выделения таких
факторов объясняется хорошо установленным фактом функцио
нальной неоднородности, неравнозначности вкладов левого и пра
374 Раздел IV Нейропсихологические синдромы при локальных
поражениях мозга
вого полушарий в мозговую организацию высших психических
функций (и прежде всего речевых) Полушарные факторы характеризуют
общую стратегию (или общие принципы) работы левого
и правого полушарий мозга и носят характер дихотомий, различающих
эти принципы. В современной нейропсихологии нет
общепризнанной классификации этих стратегий-дихотомий. На
основании неиропсихологических данных можно выделить следующие
полушарные стратегии (принципы или способы работы
левого и правого полушарий):
¦ абстрактные (вербальпо-логические) и конкретные (нагляднообразные)
способы переработки информации. Абстрактно-ло
гическая и конкретно-образная дихотомия, как известно, хо
рошо изучена и в общей психологии - как два различных типа
кодирования и переработки информации (в психологии вос
приятия, памяти, мышления). Клинические факты также под
тверждают самостоятельный характер этих двух основных
способов переработки информации. Широко известно, что ре
чевые и опосредованные речью функции преимущественно
связаны с работой левого полушария мозга; хорошо известно
также участие правого полушария в анализе и синтезе нагляд
но-образной информации (у правшей). Рассматривая эту ди
хотомию, следует избегать упрощенных представлений о том,
будто бы речевые и неречевые функции строго "разнесены" по
разным полушариям. В речевых операциях могут присутство
вать наглядно-образные компоненты, а в наглядно-образных
операциях - вербально-логические. Таким образом, противо
поставление специализации полушарий следует проводить не
по функциям (речевые-неречевые), а по способам обработки
информации;
¦ произвольный-непроизвольный способы регуляции психической
деятельности. Как известно, каждая высшая психическая функ
ция имеет уровневую организацию. Это положение относится
не только к процессам переработки информации, но и к про
цессам регуляции психических функций. После Джексона,
впервые высказавшего это положение, идея уровней была при
нята как в психологии, так и в физиологии. Наиболее четко
выделены уровни произвольной и непроизвольной регуляции
психических функций. Клинические, экспериментально-пси
хологические и психофизиологические данные указывают на
то, что у правшей произвольный уровень регуляции высших
психических функций связан по преимуществу с работой левого
полушария, а непроизвольный, автоматизированный -
с работой правого полушария. Нейропсихологические исследования
показали, что произвольная (преимущественно речевая)
регуляция движений и действий страдает главным образом
при поражении передних отделов левого полушария.
Произвольное запоминание и воспроизведение вербального и
невербального материала нарушаются преимущественно при
поражении различных структур левого полушария. Произвольная
регуляция временнйх характеристик интеллектуальной
деятельности (в виде замедленности, трудностей произвольного
ускорения темпа, интеллектуальных персевераций
и т. д.) страдает главным образом у больных с поражением левого
полушария, так же как и произвольная регуляция эмоциональных
состояний. Нарушения автоматизированного уровня
реализации психических функций (например, письма) наблюдаются,
как правило, у больных с поражением правого полушария
("Хрестоматия по нейропсихологии", 1999);
¦ осознанность-неосознанность психических функций и состоя
ний как разные способы (и уровни) переработки информации.
Осознанность - как способность субъекта дать отчет о собст
венных психических процессах и состояниях - тесно связана
с речевой системой, с языковыми семантическими категория
ми, что прежде всего и объясняет различное отношение левого
и правого полушарий мозга к этому аспекту психической дея
тельности. Клинические нейропсихологические наблюдения
свидетельствуют о том, что поражение правого полушария
значительно чаще, чем левого, сопровождается нарушениями
осознания больным своего дефекта (т. е. явлениями анозогнозии).
Этот феномен может проявляться в зрительной, тактиль
ной, двигательной сферах в виде полного отрицания лево
стороннего дефекта или в виде явлений игнорирования левой
половины тела (или левой части зрительного или слухового
пространства). Эти симптомы могут протекать на фоне общих
нарушений сознания. При левосторонних поражениях мозга
подобные дефекты осознания встречаются значительно реже;
¦ сукцессивный-симультанный способы организации высших пси
хических функций. Сукцессивность, понимаемая как последо
376 Раздел IV. Нейропсихологические синдромы при локальных
поражениях мозга
вательная, развернутая во времени организация психической
деятельности, ее подчинение определенной программе, в соответствии
с результатами нейропсихологических исследований
в большей степени связана с работой левого полушария. Симультанный
принцип организации психических процессов
(принцип гештальта) преимущественно представлен в правом
полушарии (у правшей). Больным с левосторонними поражениями
в большей степени свойственны симптомы адинамии,
персевераций как в поведении, так и в различных психических
функциях. Для правосторонних больных более характерны
трудности объединения разных стимулов (признаков)
в единое целое (зрительный образ, мелодию и т. п.). У таких
больных наблюдается фрагментарность восприятия, трудности
пространственного симультанного синтеза в наглядном
и мысленном плане, нарушения рисунка и другие симптомы
патологии симультанной организации психических функций.
Перечисленные принципы, по-видимому, не исчерпывают функциональную
специализацию полушарий. В литературе имеются
указания на существование и других дихотомий: "время-пространство",
"анализ-синтез", "знакомое-незнакомое" и др. Однако
эти принципы не получили пока четкого нейропсихологического
подтверждения.
5. Факторы межполушарного взаимодействия. Данные факторы
обеспечивают закономерности совместной работы левого и правого
полушарий мозга и связаны со структурами мозолистого
тела и других срединных комиссур. Важность и самостоятельность
этого принципа работы мозга продемонстрировали результаты исследований
больных с "расщепленным мозгом", показавшие,
что при нарушении межполушарного взаимодействия возникает
особый синдром в виде "дископии-дизграфии", аномии, трудностей
переноса информации слева направо и т. д. Нейропсихологическое
исследование больных с поражением разных отделов
мозолистого тела показало, что возможны парциальные синдромы
"расщепления" - или раздельные нарушения взаимодействия
полушарий - в передних, средних или задних отделах мозолистого
тела. Установлено, что в детском возрасте, вследствие недоразвития
срединных комиссур мозга, синдромы "расщепленного
мозга" протекают иначе, чем у взрослых ("Хрестоматия по
нейропсихологии", 1999).
Систематическое изучение этого типа факторов в нейропсихологии
только начинается, однако совершенно очевидна их важность
в целостной интегративной работе мозга.
6. Факторы, связанные сработой глубинных подкорковых полушарных
структур головного мозга. Успехи стереотаксической нейрохирургии
открыли широкие возможности для изучения роли
подкорковых структур в осуществлении психических функций и
особенностей "глубинных факторов". Современные нейропсихологические
исследования свидетельствуют о том, что глубинные
подкорковые структуры головного мозга - стриопаллидум, миндалина,
гиппокамп, таламические и гипоталамические образования
и др. (а не только кора больших полушарий) - также являются
синдромообразующими областями (т. е. факторами) и их
поражение ведет к появлению особых подкорковых нейропсихологических
синдромов. Самостоятельное существование этих факторов
показано исследованиями А. Р. Лурия (1962, 1963 и др.), а
также работами Л. И. Московичюте, А. Л. Кадина, Н. К. Корсаковой,
С. Б. Буклиной и ряда других авторов ("Хрестоматия по
нейропсихологии", 1999). Хотя синдромный анализ нарушений
высших психических функций при поражении различных подкорковых
структур в значительной степени является делом будущего,
в литературе уже имеются описания отдельных нейропсихологических
симптомов и синдромов, возникающих при
электрическом раздражении или деструкции того или иного
подкоркового образования. Так, показано, что одностороннее раздражение
или поражение ряда глубинных структур имеет латеральный
характер, преимущественно отражаясь на речевых или
наглядно-пространственных функциях ("I Международная конференция
памяти А. Р. Лурия", 1998; "А. Р. Лурия и психология
XXI в", 2003 и др.).
Как уже говорилось выше, особую группу подкорковых нейроисихологических
синдромов (а следовательно, и подкорковых
нейропсихологических факторов) составляют синдромы, связанные
с поражением межполушарных комиссур (прежде всего мозолистого
тела), обеспечивающих взаимодействие полушарий.
Наконец, к числу глубинных относятся и модально-неспецифические
факторы, связанные с работой срединных неспецифических
структур разных уровней, поражение которых лежит в основе целого
ряда подкорковых нейропсихологических синдромов (см. выше).
378 Раздел IV Нейропсихологические синдромы при локальных
поражениях мозга
7. Общемозговые факторы, связанные с действием различных общемозговых
процессов, а именно; с кровообращением, ликворообращением,
гуморальными, биохимическими процессами и т. п., т. е.
с механизмами, обеспечивающими интегративную, целостную
работу всего мозга.
Нарушение общемозговых факторов приводит к появлению особых
нейропсихологических синдромов, отличных от региональных.
Общемозговые факторы влияют на общее функциональное
состояние мозга, изменяя протекание всех видов психической деятельности.
Они могут действовать как изолированно, так и в
сочетании с другими - региональными - факторами. В связи с
этим в нейропсихологии существует проблема дифференциации
локальных и общемозговых симптомов и синдромов, которая
весьма актуальна до сих пор как с теоретической, так и с практической
точки зрения (например, при исследовании травматических
поражений мозга и послеоперационных состояний). Общемозговая
нейропсихологическая симптоматика характеризуется,
как известно, широким спектром нарушений преимущественно
динамических аспектов психических функций в виде колебаний
в их осуществлении, нарушений временных и регуляторных аспектов
деятельности и др. В некоторых случаях при нарушении
общемозговых факторов обеспечения психических процессов
(например, при грубом нарушении ликворообращения) возникает
вторичный "лобный?" синдром - комплекс симптомов, в
определенной мере сходных с симптомами поражения префронтальных
отделов мозга (однако имеющий иную динамику), причины
появления которого пока недостаточно ясны. Следует
отметить, что к числу общемозговых факторов, которые стали
изучаться в последнее время, относятся закономерности
межполушарной асимметрии мозга и межполушарного взаимодействия.
Типы межполушарной организации мозга - правши,
левши, амбидекстры (как и другие характеристики преморбида
- пол, возраст и др.) - предопределяют протекание нейропсихологических
синдромов, что хорошо известно из клинических
наблюдений ("нетипичность" симптоматики у левшей). Изучение
природы этих общемозговых факторов, их влияния на характер
нейропсихологических синдромов только начинается, однако
важность их учета, знание их роли в структуре синдрома -
очевидны.
Все факторы, описанные в нейропсихологии, обладают общей чертой,
а именно: нарушение каждого из них вследствие того или другого
локального поражения мозга (или какого-либо иного патологического
процесса) приводит к появлению определенного нейропсихологического
синдрома, характеризующегося только ему присущей структурой
симптомов.
Все факторы обладают определенной автономностью, независимостью;
нарушение одного фактора, как правило, не сказывается на других.
Это означает, что они отражают работу относительно автономных,
дифференцированных мозговых систем (структурно-функциональных
единиц мозга), характеризующуюся определенными, лишь им
присущими закономерностями.
Исследование проблемы факторов в нейропсихологии неразрывно
связано с дальнейшей разработкой теории системной динамической
локализации высших психических функций, с изучением специфики тех
функциональных систем, которые обеспечивают протекание сложных
форм психической деятельности человека^.
1 Подробнее о проблеме факторов в нейропсихологии см.:
...Закладка в соц.сетях
