Жанр: Медицина
Нейропсихология
...других
авторов, в которых впервые в нашей стране с помощью метода
вживленных электродов показана важная роль глубоких структур
мозга в осуществлении сложных психических процессов - как когнитивных,
так и эмоциональных. Эти исследования открыли новые широкие
перспективы изучения мозговых механизмов психических процессов.
Таким образом, отечественная нейропсихология сформировалась на
стыке нескольких научных дисциплин, каждая из которых внесла свой
вклад в ее понятийный аппарат.
Комплексный характер знаний, на которые опирается нейропсихология
и которые используются для построения ее теоретических
моделей, определяется комплексным, многоплановым характером ее
центральной проблемы - "мозг как субстрат психических процессов".
Эта проблема является междисциплинарной, и продвижение вперед
Глава 1 Нейропсихология и ее место в ряду наук
по пути ее решения возможно лишь с помощью общих усилий многих
наук, в том числе и нейропсихологии. Для разработки собственно
нейропсихологического аспекта данной проблемы (т. е. для изучения
мозговой организации высших психических функций прежде всего на
материале локальных поражений головного мозга) нейропсихология
должна быть вооружена всей суммой современных знаний о мозге и
психических процессах, почерпнутых как из психологии, так и из других,
смежных наук.
Современная нейропсихология развивается в основном двумя путями.
Первый - это отечественная нейропсихология, созданная трудами
Л. С. Выготского, А. Р. Лурия и продолжаемая их учениками и
последователями в России и за рубежом (в бывших советских республиках,
а также в Польше, Чехословакии, Франции, Венгрии, Дании,
Финляндии, Англии, США и др.).
Второй - это традиционная западная нейропсихология, наиболее
яркими представителями которой являются такие нейропсихологи,
как Р. Рейтан, Д. Бенсон, X. Экаэн, О. Зангвилл и др.
Методологическими основами отечественной нейропсихологии являются
общие положения диалектического материализма как общей
философской системы объяснительных принципов, к числу которых
относятся следующие постулаты:
¦ о материалистическом (естественнонаучном) понимании всех
психических явлений;
¦ об общественно-исторической обусловленности человеческой пси
хики;
¦ о принципиальной значимости социальных факторов для фор
мирования психических функций;
¦ об опосредованном характере психических процессов и ведущей
роли речи в их организации;
¦ о зависимости психических процессов от способов их формиро
вания и др.
Как известно, А. Р. Лурия наряду с другими отечественными психологами
(Л. С. Выготским, А. Н. Леонтьевым, С. Л. Рубинштейном,
А. В. Запорожцем, П. Я. Гальпериным и др.) непосредственно разрабатывал
теоретические основы отечественной психологической науки и
на этой базе создал нейропсихологическую теорию мозговой организации
высших психических функций человека. Успехи отечественной
нейропсихологии объясняются прежде всего ее опорой на научно разработанные
с позиций материалистической философии общепсихологические
концепции.
Т 8 Раздел I. Нейропсихология: теоретические основы и практическое
значение
Сопоставляя пути развития отечественной и американской нейропсихологии,
А. Р. Лурия отмечал, что американская нейропсихология,
достигнув больших успехов в разработке количественных методов исследования
последствий мозговых поражений, фактически не имеет
общей концептуальной схемы работы мозга, общей нейропсихологической
теории, объясняющей принципы функционирования мозга как целого
(LuriaA.R, et al,, 1977). В теоретическом отношении американская нейропсихология
происходит главным образом от бихевиоризма (основанного
на методологии вульгарного механистического материализма),
неврологии (эмпирических данных), а также от психометрики. В результате
она не идет дальше непосредственного (по существу, психоморфологического)
сопоставления нарушений отдельных психических
процессов с поражениями определенных участков мозга. Подобное
"невнимание" к разработке нейропсихологической теории приводит
к появлению в этой области чисто эмпирических работ, в которых прекрасный
математический аппарат употреблен для констатации связи
еще одного нарушения психических функций с еще одной структурой
мозга.
Теоретические представления отечественной нейропсихологии определяют
и обшую методическую стратегию исследований. В соответствии
с представлением о системном строении высших психических
функций, согласно которому каждая из них являет собой сложную
функциональную систему, состоящую из многих звеньев, нарушения
одной и той же функции протекают по-разному в зависимости от
того, какое звено (фактор) оказывается пораженным. Поэтому центральной
задачей нейропсихологического исследования является определение
качественной специфики нарушения, а не только констатация
факта расстройства той или иной функции.
Качественный анализ нарушения психической функции ("качественная
квалификация" симптома) проводится с помощью специального
набора методов с опорой на клинические данные. Это позволяет
тщательно изучать отдельные индивидуальные случаи заболевания.
В современной американской нейропсихологии главным методическим
подходом к изучению больных с локальными поражениями мозга
является применение стандартизированных количественных методов
оценки отдельных функций. Используются различные батареи тестов,
причем одни из них применяются для исследования любых больных,
другие - для исследования отдельных категорий больных: например,
с поражением лобных долей мозга, афазией, перенесших психохирургические
операции и т. д. Все это не является следствием определенной
стратегии, опирающейся на соответствующую нейропсихологи
_9
ческую теорию. Центральное место в таких исследованиях занимает
определение индекса выполнения теста, т. е. констатация факта и степени
нарушения той или иной функции. Исследование часто проводится
"вслепую" (когда экспериментатор имеет дело только с результатами
исследования, а не с самим больным), без предварительного
анализа и использования клинических данных.
Следует отметить, что в настоящее время как теоретические положения,
так и методы отечественной нейропсихологии приобретают все
большую популярность у западных исследователей. Методы, разработанные
А. Р. Лурия, подвергаются стандартизации, широко используются,
обсуждаются на специальных конференциях. Его научные труды
продолжают издавать и переиздавать не только у нас в стране, но
и за рубежом (Golden C.J., 1978; Golden С. et al., 1979 и др.).
Богатое научное наследие, оставленное А. Р. Лурия, надолго определило
развитие отечественной нейропсихологии и существенно повлияло
на развитие нейропсихологии за рубежом.
В настоящее время отечественная нейропсихология представляет
собой интенсивно развивающуюся отрасль психологической науки, в
которой выделилось несколько самостоятельных направлений, объединенных
общими теоретическими представлениями и общей конечной
задачей, состоящей в изучении мозговых механизмов психических
процессов.
Основным направлением является клиническая нейропсихология,
главная задача которой состоит в изучении нейропсихологических
синдромов, возникающих при поражении того или иного участка мозга,
и сопоставлении их с общей клинической картиной заболевания.
Основными методами, используемыми в клинической нейропсихологии,
являются методы клинического (неаппаратурного) непропсихологического
исследования, разработанные А. Р. Лурия и известные у нас
и за рубежом под названием "луриевские методы нейропсихологической
диагностики".
За многие годы в школе А. Р. Лурия созданы теоретические основы
нейропсихологической синдромологии и собран огромный фактический
материал. Введено новое представление о нейропсихологическом
синдроме как закономерном сочетании различных нарушений психических
функций (нейропсихологических симптомов), которое обусловлено
нарушением (или выпадением) определенного звена (фактора)
функциональной системы. Поражение той или иной зоны мозга
приводит к появлению первичных симптомов и вторичных, системных
влияний этого дефекта на всю функциональную систему в целом
или на несколько функциональных систем сразу. Совокупность пер
20 Раздел I. Нейропсихология- теоретические основы и практическое
значение
вичных и вторичных нейропсихологических симптомов и составляет
нейропсихологический синдром (подробнее см. в гл. 20).
Принципиально новым было введение в клиническую нейропсихологию
следующих представлений:
¦ о высших психических функциях как сложных функциональных
системах, различные звенья которых связаны с разными аспекта
ми психической функции;
¦ о нейропсихологических факторах как об определенных струк
турно-функциональных единицах работы мозга, патологическое
изменение которых лежит в основе нейропсихологических синд
ромов.
Таким образом, в русле отечественной нейропсихологии возникло
принципиально новое, основанное на новых теоретических положениях
направление - клиническая нейропсихология (синдромология) - с новым,
методическим аппаратом.
В рамках клинической нейропсихологии А. Р. Лурия и его учениками
описаны основные нейропсихологические синдромы поражения
конвекситальных отделов коры и ближайших подкорковых структур
(преимущественно левого полушария), глубинных подкорковых образований,
расположенных по средней линии, а также синдромы, связанные
с поражением медиобазальных отделов мозга (Л. Р. Лурия,
1947,1962,1963, 1973 и др.).
В настоящее время в рамках клинической нейропсихологии внимание
исследователей обращено в основном на следующее:
¦ интенсивно изучаются новые синдромы, обусловленные пораже
нием правого полушария, глубинных структур мозга, нарушени
ем межполушарного взаимодействия;
¦ исследуется специфика синдромов, определяемая возрастом боль
ного;
¦ изучается специфика синдромов, связанная с характером пора
жения (сосудистое заболевание, травма, опухоль и др.), с осо
бенностями преморбида.
Дальнейшая разработка этих проблем связана с такими моментами,
как:
¦ успехи нейрохирургии (сосудистой, стереотаксической, микро
хирургии);
¦ развитие современных аппаратурных методов диагностики ло
кальных поражений головного мозга (компьютерной томогра
фии, методов ядерно-магнитного резонанса - ЯМР и др.);
1_
¦ внедрение математических методов анализа нейропсихологических
симптомов и синдромов.
Другим направлением современной нейропсихологии является экспериментальная
нейропсихология, в задачи которой входит экспериментальное
(клиническое и аппаратурное) изучение различных форм
нарушений психических процессов при локальных поражениях мозга
и других заболеваниях ЦНС. В трудах А. Р. Лурия (1947, 1948, 1962,
1966, 1968а, б, 1974а, 1976 и др.) были разработаны проблемы экспериментальной
нейропсихологии познавательных процессов (речи,
памяти, восприятия, мышления), а также произвольных движений и
действий. Особое место в ряду этих исследований занимает нейропсихология
речи, которой он посвятил несколько десятилетий. Начиная
с работы "Травматическая афазия" (1947) и кончая монографией
"Язык и сознание" (1979), А. Р. Лурия последовательно разрабатывал
различные проблемы нейропсихологии речи. В результате:
¦ была создана новая классификация афазий, основанная на пред
ставлении о речевой деятельности как о сложной, но единой функ
циональной системе, состоящей из многих афферентных и эффе
рентных звеньев;
¦ был произведен систематический анализ афазии, а также псевдоафазических
расстройств, возникающих при поражении глубин
ных отделов мозга;
¦ исследовалась специфика речевых нарушений при поражении
конвекситальных отделов правого полушария;
¦ велось изучение нейрофизиологической природы различных
афазических симптомов (забывания, семантических расстройств
речи, речевых персевераций и др.);
¦ был разработан новый нейролингвистический подход к афазиям
(19686,1975а, б).
Значительные успехи достигнуты А. Р. Лурия и его сотрудниками
в изучении нейропсихологии памяти:
¦ описаны модально-неспецифические нарушения памяти, связан
ные с поражением неспецифических срединных структур разных
уровней;
¦ проведено исследование нарушений модально-специфической
слухоречевой памяти, а также семантической памяти (т. е. памя
ти на понятия) (А. Р. Лурия, 1966,19686,1974а, 1976 и др.).
¦ изучены нарушения памяти как мнестической деятельности, ха
рактерные для больных с поражением лобных долей мозга;
22 Раздел I Нейропсихология теоретические основы и практическое
значение
А. Р. Лурия и его сотрудниками экспериментально разрабатывались
и проблемы нейропсихологии гностических процессов (зрительного,
слухового восприятия), нейропсихологии интеллектуальной деятельности
(А. Р. Лурия и др., 1965; А. Р. Лурия, Е. Д. Хомская, 1962, 1969;
А. Р. Лурия, Л. С. Цветкова, 1966 и др.). В настоящее время наряду с
изучением указанных выше проблем проводятся новые исследования,
посвященные анализу нарушений познавательных процессов (пространственного
восприятия, тактильного, цветового гнозиса, цветовой
памяти, наглядно-образного и вербально-логического интеллекта) и
эмоционально-личностной сферы, с использованием новых методов
экспериментальной нейропсихологии.
В экспериментальной нейропсихологии по инициативе А. Р. Лурия
было создано еще одно новое направление, которое можно обозначить
как психофизиологическое. Начиная с самых ранних работ в клинике
локальных поражений головного мозга им использовались различные
объективные психофизиологические методы исследования. В частности,
он впервые применил "сопряженную моторную методику", направленную
на объективизацию аффективных комплексов (A. R. Luria,
1932, 2002). Позже он и его сотрудники использовали в своих исследованиях
различные физиологические показатели психической деятельности:
¦ механограмму и миограмму - для исследования произвольных
движений;
¦ плетизмограмму - для изучения ориентировочного рефлекса
как основы внимания;
¦ электрофизиологические показатели - для изучения процессов
произвольной регуляции психических функций в норме и при
локальных поражениях мозга, а также нарушений памяти, вос
приятия, интеллектуальной деятельности (А. Р. Лурия, 1975,
1977а; "Проблемы нейропсихологии", 1977, "Функции лобных
долей мозга", 1982 и др.).
А. Р. Лурия считал важнейшей задачей создание "психологически
ориентированной физиологии", т. е. психофизиологии, изучающей
сложные сознательные произвольно регулируемые формы психической
деятельности, а не только элементарные сенсорные и моторные
акты. Он предостерегал исследователей от "физиологического редукционизма"
как одной из форм упрощенного представления о физиологических
механизмах психических процессов, подчеркивая настоятельную
необходимость развивать "психофизиологию локальных
поражений головного мозга", в задачи которой входит изучение физиологических
механизмов нарушений высших психических функций
человека, возникающих вследствие поражения отдельных мозговых
структур. По его мнению, это направление исследований является естественным
продолжением экспериментальной нейропсихологии методами
психофизиологии.
Как известно, А. Р. Лурия отрицал возможность непосредственного
соотнесения психической функции и мозговой структуры (или многих
структур), рассматривая подобное "наложение психологического
на морфологическую канву" (как говорил И. П. Павлов) в качестве
основного порока психоморфологического решения проблемы "мозг
и психика". Согласно его взглядам (1962, 1977а и др.), важнейшим положением
отечественной нейропсихологии является идея о том, что
высшие психические функции надо сопоставлять не непосредственно с
морфологическим субстратом, а с физиологическими процессами, которые
осуществляются в тех или иных мозговых структурах во время
реализации функций. Для обозначения этих локальных физиологических
процессов (разной степени сложности и интегративности), которые
совершаются в определенных мозговых структурах, А. Р. Лурия
было введено понятие "фактор". Исследование факторов в нейропсихологии
проводится с помощью:
¦ клинических методов нейропсихологического синдромного ана
лиза;
¦ психофизиологических методов, непосредственно направленных
на изучение физиологических механизмов нарушений психиче
ских функций.
Исследования с помощью методов психофизиологии показали, что
нарушения познавательных функций, возникающие при выполнении
заданий по инструкции экспериментатора (счет сигналов, арифметический
счет, вербальные ассоциации и др.), сопровождаются следующими
нарушениями биоэлектрических процессов:
¦ преимущественно общемозговыми (в виде генерализованных из
менений биоэлектрической активности мозга);
¦ преимущественно локальными (в виде изменений биоэлектри
ческой активности в определенных областях мозга).
Эти два типа нарушений биоэлектрических процессов коррелируют
с различными аспектами выполняемого задания (первые - с его
трудностью для испытуемого, вторые - с его содержанием), а также с
локализацией очага поражения и различной психологической структурой
нарушения познавательных процессов ("Проблемы нейропсихологии",
1977; Е. Д. Хомская, 1972,1976,1978 и др.). Психофизиологические
исследования помогли уточнить роль лобных и височных
отделов мозга в регуляции эмоциональных состояний, уточнить роль
24 Раздел I Нейропсихология теоретические основы и практическое
значение
движений глаз в нарушениях зрительного восприятия, проанализировать
психофизиологические механизмы нарушений произвольных
движений и действий и др. ("Лобные доли...", 1966; "Проблемы нейропсихологии",
1977; "Функции лобных долей..", 1982; "А. Р. Лурия
и современная психология", 1982 и др.).
В настоящее время развитие исследований в области психофизиологии
локальных поражений головного мозга идет следующими путями:
¦ с одной стороны, расширяется проблематика изучения систем
ных физиологических механизмов различных неиропсихологических
симптомов и синдромов;
¦ с другой - совершенствуется методический аппарат (математи
ческая обработка ЭЭГ-данных с помощью компьютера и др.).
Одним из важнейших направлений современной нейропсихологии
является реабилитационное направление, посвященное восстановлению
высших психических функций, нарушенных вследствие локальных поражений
головного мозга.
Отечественная нейропсихология раскрыла новые возможности для
этой области практики. Данное направление, исходя из общих нейропсихологических
представлений о деятельности мозга, разрабатывает
принципы и методы восстановительного обучения больных, перенесших
локальные мозговые заболевания. Эта работа началась в
годы Великой Отечественной войны, когда отечественные психологи
(А. Р. Лурия, А. Н. Леонтьев, Б. В. Зейгарник, С. Я. Рубинштейн,
А. В. Запорожец, Б. Г. Ананьев, В. М. Коган, Л. В. Занков, С. М. Блинков,
Э. С. Бейн и многие другие) активно включились в разработку проблемы
восстановления речевых и двигательных функций после военной
травмы. Центральную роль в этой работе играл коллектив психологов
восстановительного госпиталя в г. Кисегаче (на Урале), возглавляемый
А. Р. Лурия. Теоретические итоги этой работы - в виде общей концепции
и принципов восстановления нарушенных психических функций
- были сформулированы в обобщенном виде в монографиях
А. Н. Леонтьева и А. В. Запорожца (1945), А. Н. Леонтьева и Т. О. Гиневской
(1947) и А. Р. Лурия (1948).
В эти годы было выдвинуто центральное положение концепции
нейропсихологической реабилитации: восстановление сложных психических
функций может быть достигнуто лишь путем перестройки
нарушенных функциональных систем, в результате которой скомпен -
сированная психическая функция начинает осуществляться с помощью
нового "набора* психологических средств, что предполагает и ее новую
мозговую организацию.
ДЛЯ определения необходимого "набора" психологических средств
требуется тщательный психологический анализ (квалификация) дефекта
методами нейропсихологической диагностики (Л. Р, Лурия,
1948,1962,1973 и др.).
После Великой Отечественной войны отечественные психологи
(В. М. Коган, Э. С. Бейнт Л. С. Цветкова, Т. В. Ахутина, Е. Н. Винарская,
В. М. Шкловский и др.) продолжали разрабатывать систему научно
обоснованных методов восстановления нарушенных функций.
Наиболее интенсивно велась работа по восстановлению речевой деятельности.
Разработаны и успешно используются методы восстановления
экспрессивной и импрессивной речи, а также памяти и интеллектуальной
деятельности (Э. С. Бейн, 1964; Л. С. Цветкова, 1972,
1985,1997; "Проблемы афазии...", 1975; В. М. Шкловский, 1998 и др.).
В настоящее время в этой области нейропсихологии происходит
дальнейшее расширение тематики, распространение нейропсихологических
принципов восстановления на другие, невербальные психические
процессы, сложные двигательные функции, а также на личность
больного в целом (В. Л. Найдин, 1980; "Нейро психологические исследования...",
1981; Ж. М. Глозман, 1987 и др.). Большие успехи в области
нейропсихологической реабилитации объясняются огромными возможностями
нейропсихологического подхода к восстановлению психических
функций и связаны прежде всего с разработкой нейропсихологической
теории, что еще раз подтверждает справедливость крылатой фразы
о том, что нет ничего более практичного, чем хорошая теория.
В 70-е годы XX века по инициативе А. Р. Лурия стало формироваться
новое направление - нейропсихология детского возраста. Необходимость
его создания диктовалась спецификой нарушений психических
функций у детей при локальных мозговых поражениях. Как показывают
клинические наблюдения, в раннем детском возрасте поражение
коры левого полушария не сопровождается характерными для взрослых
нарушениями речевых функций. Иными, чем у взрослых больных,
являются и симптомы поражения правого полушария мозга. Возникла
необходимость специального изучения "детских" нейропсихологических
симптомов и синдромов, описания и обобщения фактов. Для
этого потребовалась специальная работа по "приспособлению" к детскому
возрасту методов нейропсихологического исследования и их
усовершенствованию.
26 Раздел I Нейропсихология, теоретические основы и практическое
значение
Систематическое нейропсихологическое исследование детей в возрасте
от 5 до 15 лет с локальными мозговыми поражениями, проведенное
Э. Г. Симерницкой (1978,1985), обнаружило, что на разных ступенях
онтогенеза поражение одного и того же участка мозга проявляется
неодинаково. Выделены три возрастные группы (5-7,7-12,12-15 лет),
каждая из которых характеризуется разными симптомами. Максимальные
отличия от "взрослой" симптоматики обнаружили дети первой
возрастной группы. Хотя поражение левого полушария у этих детей
и ведет к речевым нарушениям, последние носят иной, чем у
взрослых, неафазический характер. В то же время поражение правого
полушария у них приводит к речевым дефектам (как правило, в виде
вербально-мнестических нарушений) существенно чаще, чем у взрослых.
Результаты дихотического исследования (одновременного предъявления
слов в левое и правое ухо с целью их опознания и запоминания)
свидетельствуют о том, что поражение правого полушария у детей часто
вызывает билатеральное ухудшение восприятия словесного материала,
что никогда не наблюдается у взрослых больных, у которых
билатеральный эффект связан с левополушарными поражениями мозга.
Эти факты указывают на качественное различие механизмов межполушарной
асимметрии и межполушарного взаимодействия у детей
и взрослых. Как вербальные, так и невербальные (зрительно-пространственные)
функции в детском возрасте имеют иную мозговую
организацию, чем у взрослых.
Изучение особенностей мозговых механизмов высших психических
функций у детей с локальными мозговыми поражениями позволяет
выявить закономерности хроногенной локализации этих функций, о
которой в свое время писал Л. С. Выготский (1934), а также проанализировать
различное влияние на них очага поражения в зависимости от
возраста ("вверх" - на еще не сформировавшиеся функции и "вниз" -
на уже сложившиеся). Детская нейропсихология открывает широкие
возможности для изучения проблемы межполушарной асимметрии и
межполушарного взаимодействия, для решения вопроса о генетической
и социальной детерминации этих фундаментальных закономерностей
работы мозга. Велико и прикладное значение детской нейропсихологии,
так как адаптированные к детскому возрасту нейропсихологические
методы позволяют определять зоны поражения мозга у детей
столь же успешно, как и у взрослых.
Можно думать, что со временем будет создана и нейропсихология
старческого возраста (геронтонейропсихология). Пока на эту тему
имеются лишь отдельные публикации.
Наконец, в последнее время все более начинает утверждаться нейропсихология
индивидуальных различий (или дифференциальная нейропсихология)
- изучение мозговой организации психических процессов
и состояний у здоровых лиц на основе теоретических и методических
достижений отечественной нейропсихологии. Актуальность нейропсихологического
анализа психических функций у здоровых людей
диктуется и теоретическими, и практическими соображениями. Важнейшей
теоретической задачей, встающей в этой области нейропсихологии,
является необходимость ответа на вопрос, возможно ли в принципе
распространение общих нейропсихологических представлений
о мозговой организации психики, сложившихся при изучении последствий
локальных поражений головного мозга, на изучение мозговых
механизмов психики здоровых лиц.
Иными словами, насколько нейропсихологические представления
отражают общие закономерности "устройства" мозга как субстрата
психических процессов и могут ли они объяснить их индиви
...Закладка в соц.сетях
