Жанр: Медицина
Нейропсихология
... коры никогда
не вызывают первичных нарушений гнозиса и праксиса. Зрительное,
слуховое и тактильное восприятие больных остается сохранным. Больные
с поражениями этих систем в состоянии выполнять любые сложные движения,
у них сохранен праксис позы, они легко воспроизводят нужные положения
рук в пространстве, хорошо усваивают и повторяют ритмические
структуры. Их речь - фонетически и морфологически - остается неизменной,
если отвлечься от ее вялости, а иногда монотонности. Столь же потенциально
сохранным остается у больных этой группы письмо, в котором
можно заметить лишь признаки легкой истощаемости и быстрого перехода
к микрографии, и чтение, в котором трудно отметить какие-либо особенности.
Центральным признаком, характеризующим психические процессы больных
этой группы, являются отчетливое снижение тонуса, тенденция к акинетическому
состоянию, быстрая истощаемость.
(А. Р.Лурия. Основы нейропсихологии. -M.:Academia, 2002. -С. 220-221.)
А. Р. Лурия отмечал, что при поражении медиобазалъных отделов
коры лобных долей мозга (особенно орбитальной, как это наблюдается
при патологических очагах, расположенных в зоне ольфакторной
ямки), благодаря их тесным связям с лимбической системой и гипоталамическими
образованиями, щептр синдрома перемещается в аффективные
расстройства" (1969, с. 300). Тогда наряду с эндокринными и
вегетативными нарушениями, изменениями цикла "сон-бодрствование"
возникают стойкие изменения характера (повышенная эффективность,
вспыльчивость, растормаживание примитивных влечений,
нарушение контроля за эмоциональными реакциями и т. п.). Больной
нередко сам осознает произошедшие с ним изменения и жалуется на
то, что у него "испортился характер". Поражение конвекситальных
312
Раздел
III.
Нейропс
ихологи
ческий
анализ
наруше
ний
На фоне снижения тонуса у больных обнаруживаются выраженные изменения
аффективных процессов.
В отличие от больных с отчетливым лобным синдромом они не проявляют
признаков эмоциональной беспечности или эйфории. В некоторых случаях
эмоциональный тонус снижается и начинает граничить с безразличием,
в других случаях он носит характер депрессии, тоски, страхов, которые сопровождаются
выраженными вегетативными реакциями; иногда у таких
больных возникает синдром "катастрофических реакций", "переживаний
гибели мира* {Барток, 1926; А. С. Шмарьян, 1949 и др.). Эти особенности
аффективных переживаний являются существенным признаком, отличающим
данную группу от больных с лобным синдромом.
(А. Р.Лурия. Основы нейропсихологии. -M.:Academia, 2002. -С. 221-222.)
отделов коры лобных долей мозга ведет к иным по структуре эмоционально-личностным
нарушениям, когда в большей степени выражены
собственно личностные расстройства в виде изменения поведения,
аспонтанности, импульсивности, изменения отношения к себе, к близким,
некритичности, снижения уровня интересов и т. д.
А. Р. Лурия отмечал также различный вклад левого и правого полушарий
в эмоционально-личностную сферу. Он считал, что "к функциям
правого полушария относится, по-видимому, и общее восприятие
своей личности, поэтому частым симптомом поражения правого полушария
является своеобразное отсутствие восприятия своих собственных
дефектов, которое давно известно в клинике под названием
"анозогнозия"" (А. Р. Лурия, 1973, с. 226). Поведение больных с поражением
правого полушария, по мнению А. Р. Лурия, имеет ряд черт,
сближающих их с "лобными" больными, однако у правополушарных
вне-лобных больных гораздо более сохранны намерения и планы. Этот
факт А. Р. Лурия объяснял тем, что осознание собственных дефектов и
"общее восприятие личности" предполагает участие речевых механизмов.
Таким образом, А. Р. Лурия связывал с правым полушарием особые
глубокие изменения личности, обусловленные дефектами осознанного
"ощущения" самого себя.
Подробно о своем отношении к проблеме личности в нейропсихологии
А. Р. Лурия говорил на одном из заседаний кафедры нейро- и
патопсихологии факультета психологии МГУ им. М. В. Ломоносова
(протокол от 24 ноября 1974 года). Он отмечал, что при всей сложно
сознание
1урия
Несмотря на крайнюю ограниченность достоверных данных о функциях
субдоминантного полушария, два факта можно считать прочно установленными.
Один из них известен давно и является совершенно бесспорным,
другой был установлен в последнее время и нуждается в дополнительной
проверке.
Первый заключается в том, что субдоминантное (правое у правши) полушарие,
несмотря на его полное анатомическое сходство с левым, не имеет
отношения к организации речевой деятельности, а его поражения - иногда
даже достаточно обширные - не затрагивают речевых процессов. Субдоминантное
полушарие в меньшей степени участвует также в реализации
сложных интеллектуальных функций и обеспечении сложных форм двигательных
актов {Сперри и др., 1967, 1969). Характерно, однако, что при перерезке
мозолистого тела и подаче раздражений в правое полушарие
называние предметов оказывается невозможным, сохраняется, однако,
способность к непосредственному восприятию объектов и к диффузному
различению смыслов слов {Сперри и др., 1969; Газзанига, 1970,1972).
Важные данные, позволяющие косвенно установить роль правого полушария
мозга в организации психических процессов человека, дают наблюдения
над больными с массивными поражениями правого полушария. Так,
правши с поражением субдоминантного полушария не проявляют выраженных
нарушений активной речи, письма и чтения даже в тех случаях, когда
эти поражения располагаются в пределах височной, теменно-заты-^
лочной и премоторной зон, что в случае левого полушария неизменно г
сти этой проблемы назрела необходимость ее специального экспериментального
изучения. А. Р. Лурия предостерегал от уже предпринимавшихся
ранее в нейропсихологии вульгарно-материалистических
(главным образом - психоморфологических) попыток связать понятия
"личность" и "мозг". Не менее опасными он считал и представления
о надматериальной, исключительно духовной природе личности.
А. Р. Лурия отмечал, что в целом проблема личности с позиций нейропсихологии
должна решаться в русле тех же идей о системной динамической
мозговой организации, прижизненном формировании и
опосредованности психических явлений, продуктивность которых
уже была доказана в исследованиях высших познавательных и двигательных
функций. Признавая решающую роль влияний социальной
среды на формирование личности, А. Р. Лурия подчеркивал: главное
- это "уметь дифференцировать, что в личности больного идет
Раздел
III.
Нейропс
ихологи
ческий
анализ
наруше
ний
"
вызывает грубые явления афазии. Различия между полушариями не ограничиваются
самой речью. У больных с поражением соответствующих отделов
субдоминантного полушария не отмечается дефектов и в тех процессах,
которые формируются на основе речи. У них часто нельзя обнаружить
грубых нарушений логического мышления. Понимание логико-грамматических
структур, как и формальные логические операции, остается у них
сохранным. Сохранными бывают и процессы счета.
Второй из вышеупомянутых нами фактов был установлен сравнительно недавно
в результате точных статистических исследований Г. Л. Тэйбера и его
сотрудников (Г. Л. Тэйбер и др., 1960), показавших, что функциональная
организация сенсорных процессов в субдоминантном полушарии носит
значительно менее дифференцированный характер, чем в доминантном.
Так, если нарушения кожной и глубокой чувствительности правой руки вызываются
только поражениями постцентральных отделов левого полушария,
то такие же нарушения кожной и кинестетической чувствительности в
левой руке могут возникать при значительно более рассеянных поражениях
коры субдоминантного полушария. Меньшая функциональная дифференцированность
корковых структур правого полушария, связанных с сенсорными
процессами, по-видимому, является ее важной характеристикой.
Однако на пути исследования роли субдоминантного полушария в организации
психических процессов возникает ряд трудностей.
(А. Р. Лурия. Основы нейропсихологии, -
M.iAcademia, 2002. - С. 226-227.)
от органической патологии мозга, а что является фактором социальной
жизни, преломленным через ситуацию его болезни" ("Хрестоматия
по нейропсихологии", 1999Т с. 367). По мнению А. Р. Лурия, личностные
нарушения наблюдаются главным образом при поражении
"блока программирования" и "энергетического блока" мозга, т. е.
передних (префронтальных, конвекситальных) и глубинных (срединно
расположенных на разных уровнях) мозговых структур. В первом случае
нарушаются главным образом произвольные компоненты личности
(программированное поведение, целеполагание, произвольная
регуляция психических процессов, речевой контроль, самооценка и самоконтроль
и т.д.); во втором - в большей мере проявляется эмоциональная
и мотивационная патология (неадекватность эмоций, растормаживание
элементарных потребностей, "изменение характера" и т. д.),
что ведет также и к личностным расстройствам.
сознание
К функциям правого полушария относится, по-видимому, и общее восприятие
своей личности; поэтому частым симптомом поражения правого полушария
является своеобразное отсутствие восприятия своих собственных
дефектов, которое давно известно под названием анозогнозия. Это
явление заключается в том, что больной, даже при наличии паралича, как
бы "не замечает" своего дефекта; при игнорировании левой стороны пространства
или при нарушении узнавания объектов больной не знает об
этом, а поэтому и не пытается компенсировать свои дефекты. Это придает
поведению больного с поражением правого полушария ряд особенностей,
внешне сближающих его с поведением больного с лобным синдромом, от
которого он отличается, однако, целым рядом существенных признаков, и
в первую очередь гораздо большей сохранностью намерений и планов поведения.
Симптом анозогнозии обусловлен, видимо, тем, что правое полушарие не
имеет отношения к таким формам анализа собственного поведения, осуществление
которых предполагает участие сложных речевых механизмов.
Природа и внутренние механизмы этого симптома остаются еще не изученными
и требуют дальнейшего анализа. (А. Р. Лурия. Основы
нейропсихологии. - М.: Academia, 3002. - С. 229.)
В своем выступлении А. Р. Лурия говорил также о неразработанности
методического аппарата нейропсихологии, пригодного для изучения
эмоционально-личностной сферы у больных с локальными поражениями
мозга. Он допускал, что предложенный Б. В. Зейгарник
подход к изучению личности в патопсихологии - через анализ иерархии
мотивов - может быть продуктивен и в нейропсихологии, так же
как и опосредованное изучение личностных нарушений на основе
анализа особенностей выполнения больным разных когнитивных заданий.
Однако он предполагал, что необходимы и специальные методы,
предназначенные для изучения различных аспектов эмоционально-личностной
сферы у больных с локальными поражениями
мозга.
Эти общие соображения об основных проявлениях, возможных мозговых
механизмах эмоционально-личностных расстройств и перспективах
их изучения, которые имеются в трудах А. Р. Лурия, помогают
разрабатывать стратегию дальнейшего развития этого нового раздела
нейропсихологии.
316 Раздел III- Нейропсихологический анализ
нарушений
Проблема сознания - как общепсихологическая проблема - была,
как известно, центральной для Л. С. Выготского и его школы. Он придавал
ей решающее значение в построении новой психологии, основанной
на диалектико-материалистической методологии. В своей работе
"Исторический смысл психологического кризиса" (i960) он
впервые из отечественных психологов заявил, что именно сознание,
сознательные формы психики должны быть главным предметом психологической
науки. А. Н. Леонтьев (1972, 1977), характеризуя вклад
Л. С. Выготского в методологию психологической науки, указывал,
что он одним из первых среди отечественных психологов оценил всю
важность проблемы сознания для формирования последовательноматериалистических
позиций новой психологии. Разрешение кризиса
в психологии, возникшего из-за несостоятельности и несовместимости
"описательной" психологии, или "психологии духовной жизни"
(признававшей высшие сознательные формы психики, но отрицавшей
возможность их научного объяснения), и "объяснительной" - физиологической,
или бихевиористической, - психологии (трактовавшей
психику как совокупность рефлексов на стимулы и отрицавшей сознание
как особую психическую реальность), Л. С. Выготский видел в
научном объективном изучении сознания, понимаемого как продукт
общественно-исторического развития человека, как отражение объективного
и субъективного мира, сложившееся в процессе трудовой деятельности
и общения. Иными словами, выход из кризиса Л. С. Выготский
видел в создании материалистической психологии как науки о
высших, специфических для человека, сознательных формах психической
деятельности.
Само сознание трактовалось Л. С. Выготским (1960) как сложное
системное и смысловое образование, в формировании которого центральную
роль играет речь, слово. Он считал, что речь, слово (т. е.
использование языка в процессе общения) является коррелятом сознания,
а не мышления. Л. С. Выготский различал значение как объективно
сложившуюся устойчивую систему обобщений, стоящую за словом,
и смысл как индивидуальный, субъективный аспект значения.
В процессе онтогенеза структура слова, его значение и смысл изменяются,
вместе с этим изменяется и смысловое и системное строение
сознания. В своих работах Л. С. Выготский трактовал развитие и
изменение сознания у ребенка как процесс развития и изменения
межфункционалъных связей и отношений (например, между восприятием
и памятью). Он считал, что "центральное значение для всей
структуры сознания и для всей системы деятельности психических
"Ч'1р'р _/?.._, '..?. ._:¦%_ . ¦рч" "^уЧ ^J ." л^4". ?. -V . ..".'^"г?'
Основное положение Л. С. Выготского звучит парадоксально. Оно заключается
в следующем: для того чтобы объяснить сложнейшие формы сознательной
жизни человека, необходимо выйти за пределы организма, искать
источники этой сознательной деятельности и "категориального" поведения
не в глубинах мозга и не в глубинах духа, а во внешних условиях жизни,
в социально-исторических формах существования человека.
(А. Р. Лурия. Язык и сознание. - М.: МГУ, 1979. -С. 23.)
функций имеет развитие мышления. С этим тесно связана и идея
"интеллектуализации" всех остальных функций" (Л. С. Выготский,
1960, с. 300). Таким образом, согласно Л. С. Выготскому, развитие категориального
мышления, тесно связанное с развитием речи, определяет
смысловую структуру сознания.
Л. С. Выготский объединял свою концепцию сознания как высшей
формы отражения с концепцией высших психических функций. Он
считал, что в основе культурно-исторической теории развития высших
психических функций ""..." лежит учение о системном и смысловом
строении сознания человека", исходящее из признания первостепенного
значения следующих явлений:
¦ изменчивости межфункциональных связей и отношений;
¦ образования сложных динамических систем, интегрирующих це
лый ряд элементарных функций;
¦ обобщающего отражения действительности в сознании.
"Все эти три момента представляют с точки зрения защищаемой
нами теории самые существенные и основные, связанные в единство,
особенности человеческого сознания..." (Л. С. Выготский, I960,
с. 386).
А. Р. Лурия полностью разделял взгляды Л. С. Выготского на природу
сознания. Вслед за Л. С. Выготским, он также развивал представления
о системном и смысловом строении сознания. Как и Л. С. Выготский,
он считал, что изучение разных форм сознательной деятельности составляет
предмет психологии, а ее задачей является объяснение их с
материалистических позиций. Он распространял культурно-исторический
подход на изучение не только отдельных высших психических
функций, но и сознания в целом и проводил четкую грань между социально-историческими
детерминантами сознания, определяющими
318 Раздел 14- Нейропсихологический анализ
нарушений
его возникновение и содержание, и мозговым субстратом
сознания (т. е. мозгом как органом, реализующим сознание) (Л. Р.
Лурия, 1963, 1970,19746,1977а, 1979 и др.)А. Р. Лурия, как и Л. С.
Выготский, объединял проблему сознания (и отвлеченного
мышления) с проблемой языка. В своей монографии "Язык и
сознание" (1979), развивая идеи Л. С. Выготского о решающей роли
речи в формировании сознания, он обсуждает разные аспекты этой
проблемы; семантическое строение слова, "семантические поля",
развитие значений слов в онтогенезе, роль речи в протекании
психических процессов, внутренняя речь, речевое высказывание, мозговая
организация речевой деятельности и др. Хотя эта работа скорее
принадлежит к "речевому", нейролингвистическому направлению
исследований А. Р. Лурия, однако в ней он ясно формулирует свою
позицию об отношении языка (речи) и сознания. В этой монографии,
а также и в других работах, он отмечает, что именно речь, применение
языка приводит к формированию характерных для человека процессов
сознательной и произвольной психической деятельности.
Строение сознания тесно связано со словом - единицей языка, - считал
А. Р. Лурия. Слово, обладающее значением, обеспечивает переход
от чувственного познания к рациональному. Являясь "орудием сознательной
деятельности", оно занимает центральное место в формировании
человеческого сознания.
Как и Л. С. Выготский, А. Р. Лурия выделял значение и смысл слова,
связывая развитие сознания с развитием значения и смысла слов.
Он считал, что на разных возрастных этапах развития ребенка значение
слова меняется, вместе с ним изменяется и строение его сознания.
Поэтому учение о развитии смыслового и системного значения слова
может быть одновременно обозначено как учение о смысловом и системном
развитии сознания. На раннем этапе развития ребенка его
сознание носит преимущественно аффективный характер. Это этап
отражения эмоциональных связей и отношений. Следующий этап составляет
отражение практических наглядно-действенных отношений
и только на завершающем этапе сознание приобретает отвлеченный
вербально-логический характер. Такова логика последовательного
развития значения слова и одновременно - логика развития сознания,
поскольку слово является "клеточкой сознания".
Нарушения сознания - как и эмоционально-личностные расстройства
- описывались А. Р. Лурия в контексте нейропсихологических
синдромов. В нейропсихологических работах понятие "сознание" использовалось
им в двух смыслах:
сознание
Рождение языка привело к тому, что постепенно возникла целая система
кодов, которые обозначали предметы и действия; позже эта система кодов
стала выделять признаки предметов и действий и их отношения, и наконец
образовались сложные синтаксические коды целых предложений, которые
могли формулировать сложные формы высказывания.
Эта система кодов и получила решающее значение для дальнейшего развития
сознательной деятельности человека. Язык, который сначала был
глубоко связан с практикой, вплетен в практику и имел "симлрактический
характер", постепенно стал отделяться от практики и сам стал заключать в
себе систему кодов, достаточных для передачи любой информации, хотя,
как мы увидим ниже, эта система кодов еще долго сохраняла теснейшую
связь с конкретной человеческой деятельностью.
В результате общественный язык стал решающим орудием человеческого
познания, благодаря которому человек смог выйти за пределы чувственного
опыта, выделить признаки, сформулировать известные обобщения
или категории. Можно сказать, что если бы у человека не было труда и языка,
у него не было бы и отвлеченного "категориального" мышления.
Источники абстрактного мышления и "категориального" поведения надо,
следовательно, искать не внутри человеческого сознания, не внутри мозга,
а вовне, в общественных формах исторического существования человека.
Только таким путем (радикально отличным от всехтеорий традиционной
психологии) можно объяснить возникновение сложных специфических
человеческих форм сознательного поведения.
(А. Р. Лурия. Язык и сознание. ~ М.: МГУ, 1979. - С. 24-25.)
1) как некий фон (общая система значений и смыслов), на котором
протекают различные психические процессы (т. е. как "состоя
ния сознания");
2) как определенная особенность, свойство высших психических
процессов или психической деятельности ("сознательные психи
ческие процессы^, "сознательная психическая деятельность").
В соответствии с требованиями к нейропсихологической диагностике
оценка состояния сознания, согласно А. Р. Лурия, является обязательным
компонентом общего исследования больного. Сохранное
состояние сознания (как и в неврологии, и в психиатрии) определяется
как адекватная ориентировка больного в окружающем (пространстве,
времени) и в себе самом (в своей болезни), т. е. во внешнем и внутреннем
мире. Эта общая оценка состояния сознания больного должна произ
320 Раздел III. Нейропсихологический анализ
нарушений
водиться уже в ходе предварительной беседы с ним и, конечно, во время
всего дальнейшего исследования.
А. Р. Лурия отмечал, что возможны первичные и вторичные затруднения
больных при ответах на вопросы, адресующиеся к их ориентировке
в месте, времени и в самих себе. Первичные трудности связаны с
подлинными нарушениями сознания, т. е. с подлинными нарушениями
ориентировки (как, например, при просоночном состоянии сознания);
вторичные являются следствием амнестико-афазических дефектов
и отражают трудности словесной оценки окружающего. Они не
могут рассматриваться как свидетельства расстройства сознания.
А. Р. Лурия выделял разные формы нарушения сознания, которые
возникают в составе разных нейропсихологических синдромов. В его
работах даны описания нескольких форм нарушений сознания; причем
он предполагал, что они имеют различную природу ("Высшие корковые
функции...", 1962, 1969, 2000; "Лобные доли...", 1966; "Основы
нейропсихологии", 1973; "Функции лобных долей мозга", 1982 и др.).
А. Р. Лурия выделял несколько форм нарушений сознания у больных
с локальными поражениями мозга:
¦ стабильные нарушения сознания, возникающие при грубых диэнцефальных
и лобно-диэнцефальных синдромах, когда больной
полностью дезориентирован в окружающем. Возможной причи
ной этого типа нарушений сознания являются дефицит подкор
ковых активирующих влияний (из срединных неспецифических
структур мозга) на кору больших полушарий мозга, а также мнестические
дефекты;
¦ стабильные нарушения сознания, наблюдающиеся при пораже
нии конвекситальных лобных и лобно-височных отделов мозга.
Для этих синдромов характерны нарушения самооценки, неосоз
нание своей болезни, своих ошибок, некритичность к себе. Эти
расстройства сознания возникают, по-видимому, вследствие на
рушения селективности следов, их избирательности;
¦ устойчивые нарушения сознания, возникающие при поражениях
медиальной и медиобазальной коры лобных долей мозга, сочета
ющиеся с нарушениями эмоциональных процессов, которые так
же обусловлены патологией селективной обработки информа
ции;
¦ устойчивые формы нарушений сознания (по типу помрачения),
возникающие при грубых общемозговых синдромах, связанные
прежде всего со снижением тонуса коры больших полушарий и,
возможно, с нарушениями следовой деятельности; *
кратковременные "отключения* сознания во время эпилептических
припадков, которым предшествует определенная аура
(моторная, сенсорная), или же возникающие без всякой ауры
(как это наблюдается при поражении лобных долен мол га). Характер
нарушении, предшествующих "отключениям" сознания,
зависит от локализации зпплептогениого очага. Механизмом их
возникновения является раздражение определенных центральных
активирующих структур мозга.
Согласно А. Р. Лурия, нарушения сознания различаются по степени
и характеру. Возможны легкие степени нарушения сознания, проявляющиеся
в динамических расстройствах всех видов ориентировок
либо - чаще - в расстройствах ориентировки только во времени, в
месте или в самом себе. В отличие от таких сравнительно легких расстройств
сознания грубые расстройства стабильны и распространяются
на все виды ориентировки.
Наконец, нарушения сознания могут наблюдаться как самостоятельная
форма патологии (в "чистом виде") или в сочетании с нарушениями
других психических функций: памяти, эмоционально-личностных
процессов, речи. Состав иейропсихологнческого синдрома и
особенности нарушения сознания как его компонента обусловлены
локализацией очага и тяжестью поражения мозга.
Определение "сознательный" - как уже говорилось выше - относится,
согласно концепции Выготского-Лурия, ко всем высшим психическим
функциям. Нарушения сознательного характера протекания
различных высших психических функций многократно описывались
Л. Р. Лурия как нарушения контроля за осуществлением той или иной
деятельности (например, в виде моторных, сенсорных или интеллектуальных
персевераций), в виде трудностей адекватного отчета о результатах
(или этапах) своей деятельности, как проявление эхолалии,
эхопраксии и др. Подобные нарушения связаны преимущественно с
поражением префроитальных конвекситалышх отделов коры больших
полушарии мозга и, как правило, наблюдаются при массивных
"лобных" синдромах. Описанию этих нарушений посвящены многие
нейропсихологнческие публикации (А. Р. Лурия, 1962, t963, 1970,
1973; "Лобные доли...", 1966; "Функции лобных долей мозга", 1982
и мн. др.).
11-365
322 Раздел III. Нейропсихологический анализ
нарушений
Можно констатировать, что в работах А. Р. Лурия, посвященных нарушениям
сознания при локальных поражениях мозга, описана конкретная
феноменология расстройств сознания,
...Закладка в соц.сетях
