Жанр: Медицина
Нейропсихология
...ых образований (что соответствует психо
аналитическим представлениям об общей структуре сознания).
4. Принцип опосредованности психических явлений речевой и други
ми знаковыми системами означает неравноценное отношение
правого и левого полушарий головного мозга к явлениям созна
ния, качественно различные формы их участия в обеспечении
сознания ("речевое" и неречевое, "образное" сознание).
5. Принцип прижизненного постепенного формирования психики
человека под влиянием социокультурной среды указывает на ди
намический характер мозговых механизмов сознания, их хроногенную
изменчивость и зависимость от разных этапов формиро
вания психических функций в онтогенезе (и, по-видимому, на
разных этапах инволюции).
6. Принцип произвольного управления психическими явлениями (выс
шими психическими функциями) по отношению к сознанию озна
чает особую роль лобных префронтальных отделов (особенно
левой лобной доли) в мозговой организации сознания, в механиз
мах произвольного управления процессами сознания (переклю
чения сознания с одного объекта на другой, актуализации в со
знании тех или иных образов, воспоминаний и т. д.).
Глава 19. Нейропсихологичесшй подход к изучению нарушений сознания
7. Принцип участия в реализации любого психического явления всего
мозга как целого - и левого, и правого полушарий (их корковых и
подкорковых областей) - означает, что механизм взаимодействия
полушарий следует причислить к важнейшим мозговым
механизмам реализации сознания. Нормальное сознание (т. е. сознание
здорового человека) - результат деятельности мозга как
парного органа. Асимметрия полушарий - частный случай их
взаимодействия - не означает асимметрии нормального сознания.
Сознание едино и является результатом совместной работы
обоих полушарий, сознание - целостная интегративная деятельность
всего мозга.
Общая нейропсихологическая модель мозговой организации сознания,
построенная на основе этих принципов, существенно отличается
от других "структурных" моделей сознания, имеющихся в настоящее
время в психологии и нейрофизиологии. Она предполагает, что материальным
субстратом сознания является не только кора больших полушарий,
или неспецифические образования ("центрэнцефалическая
система" Пенфилда и Джаспера), или целиком левое либо правое полушарие
мозга, а весь мозг, работающий как единое целое. Разные
структуры мозга вносят свой дифференцированный вклад в мозговую
организацию сознания, в обеспечение различных его аспектов.
Можно думать, что конкретный дифференцированный вклад разных
отделов мозга в мозговую организацию сознания состоит в следующем:
¦ неспецифические мозговые механизмы разных уровней ствола
обеспечивают активационную, "количественную" составляющую
сознания, его "ясность" или "угнетенность";
¦ неспецифические образования лимбической системы (поясная
кора, амигдала, гиппокамп и др.) обеспечивают эмоциональноаффективную
составляющую сознания, осознание собственного
эмоционального опыта, своего Я;
¦ корковые зоны левого полушария обеспечивают речевое и другое
знаковое символическое опосредование сознания, его представленность
в виде речевых и других символических семантических
конструктов; они обеспечивают левополушарный (опосредован
ный символами) тип отражения пространства и времени;
¦ корковые зоны правого полушария обеспечивают образное опо
средование сознания (его "чувственную ткань"), его представленность
в виде обобщенных образных конструктов; они ответственны
за правополушарный (непосредственный) тип отражения про
странственных и временных координат сознания;
Раздел
III.
Нейропс
ихологич
еский
анализ
нарушен
ий
Если сознание имеет сложное смысловое и системное строение, если сознательная
деятельность на разных этапах осуществляется неодинаковыми
функциональными системами, которые не остаются одними и теми же в
разные моменты нашей сознательной жизни, динамически меняясь в зависимости
от уровня бодрствования и от поставленной перед человеком
задачи, то становится совершенно понятным, что всякие попытки искать в
мозговом аппарате какое-нибудь специальное образование или специальную
клеточную группу, которая была бы "органом сознания", с самого начала
лишаются смысла. Пытаться найти в глубинах мозга орган, генерирующий
сознание, было бы так же бессмысленно, как в наши дни пытаться
искать "седалище души" в шишковидной железе, оправдывая тем самым
наивные предположения Декарта. Поиски "мозгового аппарата сознания",
идущие по этому пути, в лучшем случае могли бы выделить в головном мозге
системы, обеспечивающие бодрствование (что и было сделано исследователями,
выделившими стволовую ретикулярную формацию, обеспечивающую
бодрствующее состояние коры и тем самым создающую оптимальные
условия для корковых клеток). Однако это ни в коей мере не привело
бы к решению вопроса о мозговом субстрате сознательного отражения
действительности и о сложных и изменчивых формах сознательной деятельности.
Положение о смысловом и системном строении сознания, о сложной и изменчивой
структуре психических процессов, делающих возможными специфические
для человека формы активного отражения действительности
и сознательной регуляции человеческого поведения, заставляет в корне
изменить ход наших поисков и направляет внимание исследователя на выделение
системы мозговых механизмов, каждое звено которой вносило бы
свой вклад в осуществление сознательной деятельности человека.
(А. Р. Лурия. Мозг человека и психические процессы. - М.: Педагогика,
1970.-С. 68-69.)
корково-подкорковые (в частности, корково-таламические) связи
обоих полушарий обеспечивают вертикальную уровневую организацию
явлений сознания, их подвижный характер, переход сознательных
форм психической деятельности в плохо осознаваемые
и совсем неосознаваемые (и наоборот); префронтальные
отделы коры больших полушарий обеспечивают произвольное
управление процессами сознания, способность человека
произвольно фиксировать сознание на определенных объектах
внешней среды или внутренних ощущениях и осознавать себя
в качестве субъекта психической или физической деятельности;
¦ срединные структуры мозга (мозолистое тело и другие комиссуры),
объединяющие оба полушария в единый орган, обеспечива
ют целостный интегративный характер сознания, возможность
одновременного - и символического, и образного - отражения
внешнего и внутреннего мира.
По-видимому, можно выделить и другие мозговые структуры, ответственные
за другие аспекты сознания. Выявление полного набора
этих структур и экспериментальное изучение их роли в мозговой организации
сознания - вопрос времени.
Нейропсихология сознания изучает общие принципы соотношения
сознания и мозга, общую матрицу мозговой организации сознания человека.
Однако помимо общих (видоспецифических) особенностей
сознание человека обладает индивидуальными особенностями мозговой
организации, связанными не только с социальными (средовыми)
факторами (образованием, профессией, социальной и культурной средой
обитания и т. д.), но и с рядом биологических факторов, таких как
возраст, пол, тип межполушарной организации мозга и др. Мозговая
организация индивидуального сознания ("субъективной картины
мира" - по А. Н. Леонтьеву) отражает влияние и социокультурных,
и биологических факторов. При этом:
¦ первый тип факторов в первую очередь определяет, по-видимо
му, содержание сознания, характер его семантических структур;
¦ второй тип факторов - способы реализации разных форм созна
тельной психической деятельности ("художественный" или "ло
гический" тип мышления и т. п.).
В настоящее время с позиций отечественной нейропсихологии можно
высказать лишь общие соображения о мозговом субстрате сознания.
Более подробные и точные представления о сознании как проблеме
нейропсихологии будут сформулированы лишь после специальных
клинических и экспериментальных исследований его нарушений у
больных с различными локальными поражениями мозга с точной верификацией
очага поражения. Этот путь отечественная нейропсихология
уже прошла при изучении мозговой организации высших психических
функций, что позволило А. Р. Лурия (1962,1969,1973 и др.)
сформулировать "теорию системной динамической локализации высших
психических функций". Теория системной динамической локализации
(мозговой организации) сознания еще не создана. Однако нейропсихологический
подход к изучению проблемы "сознание и мозг"
может быть очень плодотворен. Высокая продуктивность нейропси
Раздел
III.
Нейропс
ихологич
есшй
анализ
нарушен
ий
Такое представление о смысловом и системном строении сознания определяет
и направление поисков тех мозговых механизмов, которые лежат
в его основе.
Попытки искать материальный субстрат сознания на уровне отдельного
нейрона или синапса (играющих, конечно, важнейшую роль в основных физиологических
механизмах, необходимых для всякой психической деятельности),
начинают представляться совершенно безнадежными. Мозговые
основы сложной, смысловой и системной, сознательной деятельности человека
следует искать в совместной работе отдельных аппаратов головного
мозга, каждый из которых вносит в работу целой функциональной системы
свой особый вклад. Только такие сложные и высокодифференцированные
функциональные системы могут обеспечить тот сложнейший процесс переработки
(перекодирования) информации, формирования программ деятельности
с отбором избирательной (существенной) серии связей и торможением
побочных воздействий и, наконец, сличения эффекта действия с
исходным намерением, которые являются характерными для сознательной
деятельности. Интимное участие речевых процессов в сознательной деятельности
человека делает эту систему еще более сложной.
Исследования, значительная часть которых посвящена анализу изменений,
наступающих в сознательной деятельности человека в результате локальных
поражений тех или иных аппаратов головного мозга, дают возможность
сделать первые шаги в уточнении роли отдельных блоков мозговой системы
в осуществлении сознательной деятельности.
Факты показывают, что изменения сознательной деятельности при различных
локальных поражениях мозга и его отдельных систем ни в какой степени не
являются однородными и носят высокодифференцированный, структурный
характер, изменяя то одни, то другие звенья функциональных систем и приводя
к различным по своей структуре нарушениям сознательной деятельности.
(А. Р. Лурия. Мозг человека и психические процессы. - М.: Педагогика,
1970.-С. 91-92.)
хологии уже была неоднократно продемонстрирована по отношению
к самым разным психологическим проблемам. Очевидны ее эвристичность
и продуктивность и в такой сложной области современного
естествознания, как изучение мозговых основ сознания.
Раздел IV
НЕИРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ
СИНДРОМЫ
ПРИ ЛОКАЛЬНЫХ
ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА
Синдромный анализ нарушений
высших психических функций
Проблема факторов в нейропсихологии
Системный принцип психологического строения высших психических
функций и их системная динамическая мозговая организация
являются причиной того, что при локальных поражениях головного
мозга (преимущественно корковых структур) нарушается не одна какая-либо
психическая функция (или "психическая деятельность"), а
целая совокупность функций, составляющих единый нейропсихологический
синдром. Как уже говорилось выше (см. гл. 2), нейропсихологические
синдромы представляют собой не случайное, а закономерное сочетание
нейропсихологических симптомов (нарушений психических
функций), основой которых является нарушение (выпадение) определенных
нейропсихологических факторов.
Важнейшим принципом нейропсихологического изучения нарушений
высших психических функций у больных с локальными поражениями
мозга является синдромный (факторный, или системный) анализ
этих нарушений,
Синдромный анализ основан на трех основных положениях.
Первое положение: синдромный анализ предполагает тщательную
качественную квалификацию характера нарушений психических фун -
кций (пейропсихологических симптомов), а не просто их констатацию.
Под качественным анализом понимается определение формы нарушения
психической функции (т. е. первичного дефекта или первичного
нарушения). Так, например, при обнаружении у больного мнестических
расстройств необходимо выяснить, носят ли эти нарушения модально-неспецифический
характер или связаны лишь с определенной
модальностью, страдает ли преимущественно звено непосредственного
или отсроченного воспроизведения материала и т. д. Уточнение этих
особенностей мнестического дефекта поможет обнаружить и другие
нарушения психических процессов, связанные с мнестическим общим
фактором.
По мнению Л. Р. Лурия, "...ненропспхологическое исследование
никогда не должно ограничиваться простым указанием на "снижение"
той или другой формы психической деятельности. Оно всегда должно
давать качественный (структурный) анализ наблюдаемого симптома,
указывая "..." какой характер носит наблюдаемый дефект и в силу
каких причин (или факторов) этот дефект появляется" (1969, с. 306).
Качественный анализ дефекта предполагает изучение не столько результатов
выполнения больными тех или других заданий, сколько особенностей
процесса их выполнения (характера ошибок и т. д.), т. е. особенностей
осуществления той или иной психической деятельности.
Необходимость качественного анализа нарушений психических
функций отнюдь не является альтернативой количественному подходу,
количественной оценке этих нарушений. А. Р. Лурия считал, что в
тех случаях, где это возможно, необходимо вводить и количественную
меру нарушений психических процессов, что отражено, в частности, в
"Схеме нейропсихологического исследования" (1973), в которой степень
выраженности нейропсихологических симптомов оценивается по
трехбалльной шкале ("нет", "слабо", "сильно"). Дальнейшее совершенствование
количественных оценок нейропсихологических симптомов
можно найти в ряде последующих работ по нейропсихологии
(С. В. Квасовец, 1977, 1982; Н. В. Гребенникова, 1985; Л. И, Вассерман
и др., 1997; Ж. М. Глозмап, 1999 и др.).
Качественный подход к изучению нарушений высших психических
функций у больных с локальными поражениями головного мозга отличает
отечественную нейропсихологическую школу от традиционной
западной (в основном американской) нейропсихологии, в которой
доминирует количественный статистический анализ дефектов по
определенной, строго заданной схеме.
Второе положение: синдромный анализ заключается в сопоставлении
первичных расстройств, непосредственно связанных с нарушенным
фактором, и вторичных расстройств, которые возникают по законам
системной организации функций. Это сопоставление позволяет уяснить
структуру нейропсихологического синдрома в целом, что в свою очередь
дает основание для топического диагноза. Как указывал А. Р. Лурия,
"сложная функциональная система может нарушаться при самых
разнообразных по своему расположению корковых поражениях, но
каждый раз ее страдание носит специфический характер. Первичным
в каждом случае выступает нарушение "собственной функции" пора
364 Раздел IV. Нейропсихологические синдромы при локальных
поражениях мозга
женного участка, которая обеспечивает нормальное протекание определенного
звена функциональной системы. Вторичным (или системным)
следствием данного нарушения является распад всей функциональной
системы в целом" (1969, с. 76). Возможно нарушение не
только данной функциональной системы, но и других систем, которые
связаны с первой (по принципу общего звена). Выявление и сопоставление
различных нарушений высших психических функций требует
специальных навыков и опыта, применения специальных сенсибилизированных
проб, выявляющих скрытые нарушения, и т. д.
Третье положение: синдромный анализ заключается в необходимости
изучения состава не только нарушенных, но и сохранных функций.
При любом ограниченном корковом очаге поражения одна группа психических
функций нарушается, другие остаются сохранными. Это явление,
названное Г. Л. Тойбером "принципом двойной диссоциации
функций", непосредственно связано с системным избирательным
принципом нарушений высших психических функций при локальных
поражениях мозга. Так, например, при поражении теменно-затылочной
области левого полушария и нарушении пространственного анализа
и синтеза (как первичного фактора) возникает целый комплекс
нейропсихологических симптомов, а именно: нарушения пространственной
организации зрительного восприятия и движений; трудности
ориентировки в пространственных координатах рисунков, схем,
циферблата часов; нарушения счета; трудности понимания логикограмматических
конструкций, отражающих пространственные и "квазипространственные"
отношения. Эта группа функций включает в себя
пространственный фактор. В то же время другие функции, такие
как узнавание и воспроизведение музыкальных мелодий, речевой
слух, мнестические процессы (за исключением пространственной памяти)
и другие, остаются сохранными, поскольку они не связаны
с пространственным фактором. Дифференциация нарушенных и сохранных
функций - окончательный шаг к постановке топического диагноза,
являющегося целью синдромного анализа нарушений психических
функций.
Таким образом, качественная квалификация нарушений психических
процессов, выделение как основного дефекта (т. е. первичных нарушений),
так и вторичных системных нарушений, анализ состава не только
нарушенных, но и сохранных психических функций и составляет
сущность синдромного анализа, направленного на топическую диагностику
локальных поражений головного мозга.
А. Р. Лурия, характеризуя нейропсихологическое исследование,
подчеркивал, что синдромный анализ - это творческий процесс реше|ия
сложной диагностической задачи в условиях недостатка времени
ограниченного количества методических средств. Этот процесс долэ&ен
протекать как гибкое, динамичное исследование, в ходе которого
идет экспериментальная проверка той или иной гипотезы, а не как
стандартная, затверженная процедура. Как указывал А. Р. Лурия, в
процессе синдромного анализа нужно изучать ту или иную функцию
в разных условиях, вводить в эксперимент ряд динамических изменений
(например, изменять темп деятельности) или характер самого задания
(например, усложнять задание, увеличивать его объем). Этот
принцип гибкого исследования высших психических функций он обозначал
как "структурно-динамический принцип нейропсихологического
исследования" (А. Р. Лурия, 1969, с. 308).
Соблюдение этих условий синдромного анализа обеспечивает надежность
получаемых результатов, а следовательно, и точность поставленного
диагноза. Эта надежность достигается путем сравнительного
анализа результатов, полученных разными методами, а не путем
статистического накопления данных (что не всегда возможно в условиях
клиники). Обнаружение общего типа расстройств при выполнении
разных по характеру видов психической деятельности является
гарантией надежности выводов, которые делает нейропсихолог.
Синдромный анализ как принципиальный подход к проблеме изучения
нарушений высших психических функций при локальных поражениях
мозга основан на теории системной динамической локализации
высших психических функций человека и представляет собой
ее конкретное применение в клинике локальных поражений головного
мозга.
Синдромный анализ нарушений психических функций осуществляется
с помощью специального набора заданий, созданного А. Р. Лурия
и получившего, как уже говорилось выше, и в нашей стране, и за
рубежом название "луриевские методы нейропсихологического исследования"
(A. L. Christensen, 1979; "Схема нейропсихологического
исследования", 1973; "Нейролсихологическая диагностика", 1994;
Л. И. Вассермап и др., 1997 и др.). Эти методы представляют собой не
случайный набор приемов изучения тех или иных психических функций,
а специально продуманную систему проб, каждая из которых направлена
на решение определенной задачи. А. Р. Лурия, создавая свою
систему методов исследования высших психических функций, из мно
366 Раздел IV Нейропсихологические синдромы при локальных
поражениях мозга
Анализ симптома и выделение лежащих в его основе факторов является
лишь одной стороной нейропсихологического исследования.
Предположение о том, что в основе наблюдаемого симптома лежит тот или
иной фактор, создает известную вероятность предположения о соответствующей
локализации очага, Однако она не дает еще полной достоверности
этого предположения.
Такая достоверность может быть достигнута лишь в том случае, если выпадение
предполагаемого фактора будет найдено и в ряде других симптомов,
иначе говоря, если будет построен целый синдром, все стороны которого
могут быть объяснены из одного первичного источника.
Такое сопоставление различных симптомов и нахождение общего фактора,
лежащего в их основе, представляет вторую задачу нейропсихолога
и может дать важные, подчас неожиданные результаты.
Исходной гипотезой в этой работе является предположение о том, что при
данном очаговом поражении, непосредственно вызывающем выпадение
того или иного фактора, все функциональные системы, не включающие
этот нарушенный фактор, остаются сохранными.
Этот принцип, который Г. Тойбер назвал "принципом двойной диссоциации",
лежит в основе синдромного анализа и позволяет существенно повысить достоверность
сделанных предположений о топическом значении синдрома.
(А, Р. Лурия. Мозг человека и психические процессы. - М.: Педагогика,
1970.-С. 42.)
жества различных приемов отобрал только самые надежные и информативные,
лишь необходимое и достаточное количество проб, с помощью
которых можно поставить топический диагноз. При разработке
этой методической системы необходимо было учитывать следующее:
¦ широкий диапазон функций (моторные, сенсорные, гностиче
ские, речевые, мнестические, интеллектуальные);
¦ разные аспекты каждой функции (произвольный, непроизволь
ный способы осуществления, степень осознанности, автоматизи
рованное(tm) и т. п.);
Эти методы должны не просто оценивать ту или иную функцию,
а быть инструментом синдромного анализа нарушений психических
процессов. Луриевские методы неаппаратурного клинического нейропсихологического
исследования больных направлены на анализ следующих
функций:
¦ моторных функций;
¦ слухомоторных координации (восприятия и воспроизведения
звуковысотных отношений и ритмических структур);
¦ высших кожно-кинестетических функций;
¦ зрительного гнозиса;
¦ памяти;
4 речи (импрессивпон и экспрессивной);
¦ письма;
¦ чтения;
¦ счета;
¦ наглядно-образного мышления;
¦ вербально-логичсского мышления.
Помимо перечисленных методов эта система включает также анализ
материалов истории болезни и результатов беседы с больным (его
жалоб, отношения к своей болезни, выразительности мимики, поз,
адекватности его поведения и др.). Результаты беседы с больным, так
же как и результаты наблюдения за ним в процессе нейропсихологического
исследования, служат основанием для заключения о его личностных,
эмоционально-волевых особенностях, состоянии его сознания,
т. е. о тех сложных, с трудом поддающихся экспериментальному
исследованию характеристиках, знание которых абсолютно необходимо
для решения вопроса о локализации очага поражения. Методы
А. Р. Лурия адресуются в основном к произвольному, осознанному,
опосредованному речью уровню осуществления психических функций
и в меньшей степени - к непроизвольным автоматизированным
или неосознаваемым психическим функциям. Луриевские методы создавались
преимущественно при исследовании больных с локальными
поражениями левого полушария головного мозга, однако эта система
методов очень эвристична и за последнее время успешно используется
для более широких целей: не только при изучении больных с поражениями
правого полушария и глубоких структур мозга, но и в клинике
психических заболеваний, для нейропсихологического исследования
детей с локальными поражениями мозга, лиц с пограничными состояниями
ЦНС, здоровых испытуемых и др.
Луриевские методы нейропсихологической диагностики получили
большое распространение и в нашей стране, и за рубежом как более
эффективные в решении задач тонической диагностики, чем другие
диагностические методы, предназначенные для анализа психических
368 Раздел IV. Нейропсихологические синдромы при локальных
поражениях мозга
функций у больных с органическими поражениями головного мозга.
Подробное описание луриевских методов нейропсихологического исследования
высших психических функций можно найти в его монографии
"Высшие корковые функции человека и их нарушения при
локальных поражениях мозга" (1962 - 1-е изд., 1969 - 2-е изд., 2000 -
3-е изд.), в "Схеме нейропсихологического исследования" (1973),
в "Нейропсихологической диагностике" (1994) (см. также Приложение).
Итак, основное практическое значение использования синдромного
анализа нарушений высших психических функций при локальных поражениях
мозга состоит в постановке топического диагноза.
Синдромный анализ структуры нейропсихологического синдрома
с выявлением общей причины (фактора), лежащей в основе первичных
и вторичных дефектов, адресуется к определенным мозговым
зонам коры больших полушарий (а также к подкорковым образованиям),
которые "ответственны" за данный фактор. Обнаружение соответствующего
нейропсихологического синдрома говорит о том, что
именно в этих мозговых зонах и находится очаг поражения.
Синдромный анализ как способ изучения нарушений высших психических
функций создавался прежде всего в ответ на запросы практики
- в годы Великой Отечественной войны на материале травматических
(огнестрельных
...Закладка в соц.сетях
