Жанр: Медицина
Детская патопсихология: Нарушения психики ребенка.
...ине
психологические аспекты детского рака фокусируются на улаживании неприятностей,
вызванных многочисленными диагностическими и лечебными процедурами, с которыми
сталкиваются больные дети.
Развитие и течение
Значительное внимание было уделено решению вопроса, как дети с хроническими
заболеваниями страдают от эмоциональных проблем и проблем поведения и адаптации,
вызванных тяжестью их болезни и лечения. В большом исследовании, посвященном
здоровью ребенка, проводившемся в Онтарио (Cadman, Boyle, Szatmari & Offord,
1987), одной из запланированных тем была тема об определении связи болезненного
состояния и психологической адаптации у отобранной группы детей 4-16 лет.
Родители и педагоги составляли отчет о психическом здоровье, содержащий
информацию о болезни ребенка и его психологической адаптации. Детей разделили в
соответствии с тремя уровнями физического здоровья: хроническая болезнь с
физической неспособностью, хроническая болезнь без физической неспособности и
физически здоровые. Если имелись психиатрические расстройства, они были
определены, по данным родителей или педагогов.
Рисунок 12.1 показывает процентное соотношение детей, по крайней мере, с одним
психическим расстройством в этих трех группах. В целом у детей с хронической
болезнью, независимо от степени физической неспособности, фактор риска
психического расстройства был выше в 2,4 раза по сравнению со здоровыми детьми.
Дети с хронической болезнью, сопровождающейся физической неспособностью, больше
всех рисковали получить другие расстройства. Эти расстройства чаще проявлялись в
форме проблем, контроль над которыми осуществляется изнутри, таких как
тревожность и депрессия, но встречались и проблемы внешнего контроля, например,
гиперкинетическое расстройство и синдром дефицита внимания. Понятно, что дети, у
которых ограничены функциональные возможности, сталкиваются с огромными
проблемами в повседневной жизни, что повышает поведенческие, социальные
трудности и трудности школьной адаптации. Эти данные были отражены в Отчете по
национальному здоровью Соединенных Штатов Америки, где хронические физические
состояния рассматривались как значительный фактор риска для проблем поведения
помимо влияния социоэкономического фактора (Gortmaker, Walker, Weitzman & Sobol,
1990.)
Таким образом, у детей с хроническими физическими болезнями, особенно с
инвалидностью, повышен риск вторичных трудностей психологической адаптации
(Hoekstra-Webers, Jaspers, Kamps & Klip, 1999). Вторичные трудности
психологической адаптации относятся к проблемам, которые, как предполагается,
возникают благодаря первичному болезненному состоянию, а не наоборот. Эти
проблемы чаще всего выражаются в виде внутренних симптомов, таких как
тревожность и депрессия, или в виде сочетания внутренних и внешних проблем
(Boekaerts & Roeder, 1999; Lavigne & Faier-Routman, 1992).
Эти симптомы надо иметь в виду, хотя следует признать, что дети с хроническими
заболеваниями легче адаптируются, чем те дети, которые обращаются в
психиатрические клиники из-за проблем, не связанных с физическим здоровьем
(Eiser, Hill & Vance, 2000; Wallander & Varni, 1998.)
В большинстве случаев у этих детей проявляются симптомы, связанные со стрессом;
проявление расстройств, зарегистрированных в DSM-IV-TR, у детей с хроническими
заболеваниями очень незначительно. Например, распространение депрессии у них, по
данным исследовательских работ, составляет, в среднем 9%, что говорит об
успешной адаптации большинства этих детей (Bennett, 1994). Более того, у детей с
диабетом (Holmes, Yu & Frentz, 1999; Kovacs et al., 1990), а также больных раком
(Eiser et al., 2000), в среднем, отмечаются симптомы тревожности, депрессии и
низкой самооценки в пределах нормы, свойственной их возрасту и полу.
Рис. 12.1. Процент детей с психическим расстройством в трех группах: больные с
хроническим заболеванием и инвалидностью, хронические больные без инвалидности и
физически здоровые (адаптировано из Cadman et a I., 1987).
Расстройства, связанные со здоровьем 0 431
Хотя у хронически больных детей повышен риск, связанный с трудностями начальной
адаптации, трудно сказать, что вызывает определенные симптомы, и почему
некоторые дети адаптируются успешнее, чем другие. Если подумать, что этим детям
приходится ежедневно справляться с непредвиденными событиями и бороться с
трудностями, то можно понять, почему у них возможно увеличение симптомов,
связанных со стрессом. Особенно обнадеживает то, что большинство детей способно
успешно адаптироваться и к течению болезни, и к ее последствиям. Симптомы
тревожности, депрессии и гнева можно рассматривать скорее как нормальные реакции
на стрессовые ситуации, связанные с длительной болезнью и курсами лечения, чем
психические расстройства (Eiser et al., 2000), по сравнению с теми проблемами
адаптации, с которыми сталкиваются дети с умственной отсталостью или дети,
которые испытывают насилие или небрежное отношение. Большинство детей с
хроническими заболеваниями способны восстановить при стрессе, связанном с их
состоянием, и духовные, и физические силы, поэтому следует быть крайне
осторожными при употреблении психиатрических ярлыков и описаний, которые не
способны правильно уловить содержание и природу обстоятельств, в которых
находятся дети.
Влияние на членов семьи. В области психологии детского здоровья фокус интереса
явно сместился в строну важной роли семейной активности при адаптации детей с
хроническими заболеваниями. Болезнь ребенка может привести к сплочению и
поддержке семьи, как мы видели на примерах семей Аманды и Чена, или к кризису
семьи и ее распаду. Когда родители пытаются осознать и справиться с известием о
диагнозе ребенка, в это время они уже должны начать понимать, что их ребенок
может навсегда стать не таким, как другие дети. Как они прореагируют и примут
эту реальность, в большой степени определяет то, как их ребенок и другие дети в
семье будут реагировать и адаптироваться. У родителей, которым не удалось
справиться с кризисом, скорее могут возникнуть трудности с близостью отношений с
ребенком и влиянием на него (S. Goldberg, Gotowiec & Simmons, 1995; Sheeran,
Marvin & Pianta, 1997), что может в дальнейшем осложнять стрессовую природу
болезни ребенка.
Знание того, что у ребенка болезнь, угрожающая его жизни, наносит травму и
вызывает стресс у всех членов семьи, что определяется как травматическое
явление, которое может ускорить посттравматическое стрессовое расстройство (АРА,
2000). Мать, ребенок которой родился с хронической болезнью, так описывает свою
первую реакцию:
Я чувствовала себя так, будто пыталась удержаться на плоту во время ужасного
шторма. Я не понимала, где находилась, куда плыла, или какая волна в следующий
раз разобьется о мою голову Большую часть времени я просто крепко держалась.
Я поняла, что крепко держаться - это и есть ключ к выживанию (Medvescek,
1997, стр. 67).
Многие родители детей с хроническими заболеваниями сообщают, что у них вновь
всплывают страхи и возвращаются воспоминания всякий раз даже тогда, когда
ребенок заболевает простудой или гриппом. Примерно 10% матерей и отцов страдают
от симптомов посттравматического стрессового расстройства, этот процент можно
сравнить с количественным проявлением других травматических расстройств (Kazak
et al., 1997) К счастью, сами дети обычно не испытывают симптомов
посттравматического стрессового расстройства, связанного с известием о своей
болезни, возможно, они слишком молоды, когда им ставят диагноз. Однако в ходе
болезни дети помнят о процедурах, которые вызывают стресс (Chen, Zeltzer, Craske
& Katz, 2000), a у некоторых детей, переживших рак, сохраняются тревожные
воспоминания иногда в течение 12 лет (Stuber, Christakis, Houskamp & Kasak,
1996).
Семья оказывает значительное влияние на поведение детей с хроническими
заболеваниями, как и на поведение здоровых детей. Ни одни из типов хронической
болезни не представляет большего риска при адаптации по сравнению с другими.
Поэтому факторы, которые проявляются в ситуации с больным ребенком, такие как
конфликты в семье, возможности семьи, могут оказаться более опасными при
адаптации, чем трудности, которые ставит перед ребенком болезнь (Lavigne &
Faier-Routman, 1992.) В общем, факторы стресса, с которыми сталкиваются
родители, одинаковы при всех типах хронических заболеваний: финансовые и
физические затруднения, изменение роли родителей, обиды сестер и братьев,
проблемы адаптации больного ребенка, социальная изоляция, частая госпитализация
и горе (Wallender & Robinson, 1999). И поэтому неудивительно, что пары, чьи дети
хронически больны, часто испытывают трудности в супружеских отношениях, такие
как конфликты, недостаточность общения, несоответствие своей роли, отсутствие
близости и положительных эмоций (Gordon-Walker, Johnson, Manion & Cloutier,1996;
Holmes, Yu & Frentz, 1999).
Имеет смысл еще раз повторить: несмотря на психологические и материальные
трудности, многие дети с хроническими заболеваниями и их семьи успешно к ним
приспосабливаются. Получаемая социальная поддержка и адаптация родителей
являются важными компонентами, помогающими при адаптации детей (Kazak et al.,
1997; Skinner, John & Hampston, 2000), так как взрослые, осуществляющие уход за
ребенком, играют важную роль в том, насколько их ребенок способен справиться со
стрессом. Особенно матери, которые в меньшей степени подвергаются стрессу, ищут
пути к адаптации и используют активные способы преодоления стресса и проблем, и
которые от своей семьи получают больше поддержки, чем конфликтуют с ней, чаще
сами показывают нормальный уровень адаптации (R. J. Thompson & Gustafson, 1996).
Мы часто находим подобную связь несмотря на обстоятельства. Когда не затронуты
432 0 Глава 12
материнские способности, меньше страдает до этого налаженный быт ребенка и
семьи. Это иллюстрирует взаимосвязь между детской адаптацией и родительским
стрессом и расстроенностью - хорошая адаптация родителей соответствует хорошей
адаптации ребенка, и наоборот (Banez & Compas, 1990). (В большинстве
исследований рассматривается лишь роль матери при детской адаптации, но особое
влияние, которое оказывают на детей отцы в их борьбе с хроническими болезнями,
тоже может оказаться заметным.) Таким образом, адаптация родителей является
одним из основных коррелятов при адаптации детей с хроническими заболеваниями.
Социальная адаптация и учеба в школе. Адаптация детей к хроническим заболеваниям
отражается не только на психологических нарушениях, но и на развитии, а именно
на социальной адаптации, на отношениях со сверстниками и учебе в школе. Так как
хронические заболевания нарушают повседневную жизнь, что, в свою очередь, мешает
социальному общению (La Greca & Thompson, 1998), то дети с тяжелыми разрушающими
болезнями чаще испытывают затруднения со стороны социальной адаптации (Graetz &
Schute, 1995).
Давайте рассмотрим отношения больного раком ребенка со своими сверстниками. Чен
объяснял, что другие дети не понимали, почему он не мог присоединиться к ним и
вести себя так же, как они - для них он выглядел нормальным, а поэтому должен
был вести себя нормально. Негативные реакции или реакции, основанные на неверной
информации со стороны сверстников или кого-либо, к сожалению, оставляют след в
жизни детей с хроническими заболеваниями. В одном из исследований детей, больных
раком, проведенном по методу лонгитюда, сообщалось, что учителя воспринимали
наблюдаемых подростков менее социально активными, не стремящимися к лидерству и
более социально изолированными и отторгнутыми по сравнению с их сверстниками
(Noll, Bukowski, Rogosch, LeRoy & Kulkarni, 1990; Noll, LeRoy, Bukowski,
Rogosch" & Kulkarni, 1991). Подобные проблемы с социальной адаптацией выявляются
и у тех детей, болезнь которых прежде всего поражает центральную нервную
систему, такие болезни, как церебральный паралич, врожденная расщелина
позвоночника или опухоли мозга, - эти расстройства воздействуют на когнитивные
способности, например на социальное суждение (Mulhern et al., 1999). Адаптация к
школе и учебе - это еще одна область, где детям и подросткам с хроническими
заболеваниями грозят трудности. У этих трудностей есть два источника: основной
источник - это влияние болезни или ее лечения, а вторичный - последствия
болезни, такие как усталость, пропуски занятий (абсентеизм) или психологический
стресс (R. J. Thompson & Gustafson, 1996). Основное влияние болезни на учебу в
школе наиболее заметно у детей, болезнь которых связана с мозгом, и которые
проходят тяжелые курсы лечения, наносящие серьезный урон центральной нервной
системе, особенно у маленьких детей (Brown, Sawyer, Antoniou, Toogood & Rice,
1999).
Наиболее часто нейрокогнитивное влияние отражается на невербальных способностях
и на функциях концентрации (Mulhern et al., 1999). Влияние распространяется и на
краткосрочную память, скорость развития, визуально-моторную координацию,
способность соблюдать последовательность (Cousens, Ungerer, Crawford & Stevens,
1991). Поэтому около половины детей с болезнями мозга направляются в специальные
учебные заведения и не посещают школу. И, наоборот, дети с физическими
болезнями, не связанными с мозгом, посещают обычные учебные заведения, однако у
них остаются проблемы с чтением, которые могут оказаться косвенным воздействием
хронической болезни и пропусков занятий в школе (Caldman et al., 1987; Gortmaker
et al., 1990.)
Как адаптируются дети: Биопсихосоциальная модель
Мы рассмотрели трудности адаптации детей с хроническими заболеваниями в общих
чертах, но знаем, что болезнь каждого ребенка и каждая ситуация в семье имеют
свои особенности.
Некоторые дети, как Аманда и Чен, имеют нормальную семью с адекватными
возможностями, но у других этого может и не быть. Многочисленные события влияют
на адаптацию ребенка к хронической болезни; но ни один фактор не может
объяснить, почему некоторые дети более легко приспосабливаются, чем другие.
Как можем мы судить о многочисленных факторах, влияющих на детскую адаптацию?
Когда одно-факторная теория не в состоянии что-либо объяснить, исследователи
часто разрабатывают многофакторные теории, которые связывают различные важные
варианты в соответствии со значением и концепцией. На рис. 12.2 изображена
модель трансакци-онального стресса и приспособления, разработанная Томпсоном и
коллегами (R. J. Thompson, Gil, Burbach, Keith & Kinney, 1993; R. J. Tompson,
Gustafson, George & Spock, 1994), которая показывает, что на детскую адаптацию к
хроническим болезням влияет не только природа самой болезни, но личные и
семейные возможности. Эта модель помогает осмыслить сложный процесс, который
формирует исход болезни. Модель трансакционального стресса и приспособления
подчеркивает стрессовую природу хронической болезни, которая вынуждает ребенка и
членов семьи приспосабливаться к новому образу жизни. То, как они проведут
период адаптации, является ключевым фактором исхода болезни ребенка. Параметры
болезни заключают в себе ее тип и тяжесть, включая видимые физические недостатки
и ухудшение состояния (MacLean, Perrin, Gortmaker & Pierre, 1992; Mulhern,
Carpentieri, Shema, Stone & Fairclough, 1993). Демографические параметры
включают пол, возраст и социально-экономический статус, который может усиливать
болезнь. По модели предполагается, что важные процессы, связанные с ребенком и
семьей, помимо самой болезни и демографических факторов, влияют на взаимосвязь
болезнь-исход болезни. Важными психологическими посредникаРасстройства,
связанные со здоровьем 0 433
ми являются адаптация родителей, адаптация ребенка и их взаимосвязь, что будет
рассмотрено дальше.
Параметры болезни. Можно предположить, что психологическая адаптация ребенка
различается, как и функция его болезненного состояния. У некоторых болезней
неопределенный процесс развития, другие имеют прямое тяжелое воздействие на
повседневную деятельность, одновременно вызывая стресс. Различные хронические
заболевания имеют общие черты, поэтому желательнее изучать детскую адаптацию в
плане измерений, связанных с болезнью, или параметров, чем относительно
определенной болезни. При различных заболеваниях общими являются показатели, до
какой степени болезнь (R. J. Thompson & Gustafson, 1996.):
• видна другим людям или вызывает физическую ущербность;
• тяжелая и угрожает жизни;
• имеет ухудшающийся или фатальный прогноз по сравнению со стабильным и
улучшающимся;
• требует тяжелых или болезненных процедур;
• влияет на функциональный статус ребенка, ухудшая физические и когнитивные
способности, что мешает выполнению повседневных задач.
Дети с хроническими заболеваниями сталкиваются с трудностями по каждому из
названных пунктов, что может соответственно влиять на их адаптацию. Наиболее
значительную роль при адаптации ребенка играют следующие параметры болезни:
тяжесть заболевания, прогноз и функциональный статус, которые выявляются во всех
болезненных состояниях (Lavigne & Faier-Routman, 1993). Функциональный статус
оказывается особенно важным в плане когнитивных ухудшений при таких
заболеваниях,
которые затрагивают мозг и центральную нервную систему.
Личные характеристики. Хронические болезненные состояния требуют, чтобы дети и
члены их семей старались справиться со значительным стрессом и
неопределенностью. Какие черты характера и возможности ребенка могли бы
способствовать успешной адаптации? Рассмотрим это с точки зрения пола ребёнка: у
мальчиков с хроническими болезнями проблем с адаптацией в целом больше, чем у
девочек. Однако это различие с учетом пола зависит от оценки адаптации, а также
от того, кто об этом сообщает. По описанию родителей и учителей, у мальчиков
больше поведенческих проблем, чем у девочек (Gortmaker et al., 1990; Е. С.
Perrin, Ayoub & Willett, 1990). Однако у девочек скорее, чем у мальчиков,
проявляются симптомы таких расстройств, как тревожность, депрессия и негативное
восприятие физического изменения внешности (La Greca, Swales, Klemp, Madigan &
Skyler, 1995), а также девочки считают себя менее способными в социальной сфере
(Holden, Chmielewski, Nelson & Kager, 1997). Это различие, скорее, является
отражением двух полученных данных: девочки больше хотят узнать и сообщить о
симптомах, чем мальчики (Achenbach, McConaughy & Howell, 1987), и реагируют на
стресс внутренними симптомами, тогда как мальчики более реагируют внешними
симптомами (Egger et al., 1999). Однако кроме пола на адаптацию иногда влияет
состояние ребенка на данный момент или возраст, в котором он заболел (R. J.
Thompson & Gustafson, 1996).
Неудивительно, что дети с более высоким умственным развитием, а также с
приобретенной повышенной способностью справляться с болезнью и
Параметры болезни
ТИП •';
* Тяжесть
Поя ребенка
Возраст ребенка
'Социально-экономический
Рис. 12.2. Модель трансакционального стресса и приспособления ребенка к
хронической болезни (адаптировано из R. J. Thompson et ai, 1994).
434 0 Глава 12
возросшей самооценкой проявляют более положительную психологическую адаптацию
независимо от физического состояния (Compas & Harding, 1999). Следует особо
отметить, что точная оценка восприятия стресса детьми - как они интерпретируют и
реагируют на повседневные события и трудности, связанные с тем, как справиться с
болезнью, - приводит к лучшему пониманию своего состояния и меньшему проявлению
симптомов болезни и плохой адаптации. Это точно определяет Чен:
Теперь я понял, что жизнь состоит из серии тестов. Мы никогда не знаем, что за
углом, но как это появится, мы должны его принять. Положительный настрой и
осознание того, что у меня есть друзья и семья, помогают мне пережить некоторые
тяжелые дни.
Адаптация и функционирование семьи. Если хроническая болезнь рассматривается как
стрессор, влияющий в той или иной степени на всех членов семьи, значит адаптация
ребенка частично зависит от степени стресса и симптомов, которые испытывают
другие члены семьи, особенно те, кто непосредственно ухаживает за ребенком.
Нельзя отрицать тот факт, что семейное окружение имеет большее значение в жизни
детей с хроническими заболеваниями отчасти из-за того, что при уходе за таким
больным требуется более тесное взаимодействие родителя с ребенком.
Трансакциональная модель считает адаптацию родителей основным посредником между
болезнью ребенка и приспособлением его и родителей. Каким образом адаптируется
родитель, чтобы способствовать выздоровлению ребенка? В соответствии с моделью
адаптация родителей состоит из трех процессов: 1) как они справляются с
ежедневным стрессом,
Руки Джеремайи временно закреплены, поэтому он не может снять трубку под носом,
измеряющую реакцию кислотности желудка.
как оценивают свою эффективность (это видно на примере матери Чена), (Gil,
Williams, Thompson & Kinney, 1991); 2) используют ли они активные, нацеленные на
принятие решения способы приспособления; 3) функционирование семьи и получаемая
поддержка. Успешная адаптация родителей приводит к их лучшему приспособлению
(Barakat & Linney, 1992) и более здоровому общению семьи и умению решать
конфликты (Wysocki et al., 2000). В конце концов положительная адаптация
родителей увеличивает вероятность положительных исходов болезни ребенка.
Функционирование семьи часто определяется наличием двух типов основных семейных
ресурсов: утилитарных и психологических. Утилитарные ресурсы связаны с
практическими нуждами по уходу за больным ребенком, такими как финансовые
потребности (явное напряжение) и образование родителей, которое помогает им
понять болезнь и правильно помогать своему ребенку. Психологические возможности,
с одной стороны, менее ощутимы, но часто считаются более важными: как члены
семьи поддерживают друг друга, как они относятся друг к другу, а также к другим
людям вне семьи, и как они решают конфликты. Вместе эти два типа семейных
возможностей отвечают за значительные изменения в поведенческой и социальной
адаптации детей с хроническими заболеваниями (Wallander & Robinson, 1999).
Вмешательство
Психологическое воздействие хронической болезни проявляется через нарушение
нормальных процессов развития ребенка и функционирование семьи. К счастью, это
воздействие может быть снижено, а адаптация усилена при помощи психологического
вмешательства, которое снижает стресс, повышает умение решать социальные
проблемы, способствует развитию эффективных методов воспитания ребенка. Эти
методы регулируют стресс и определяют приемы, способные помочь детям и их
близким в непрекращающемся процессе адаптации.
Основная цель вмешательства состоит в том, чтобы улучшить качество жизни для
детей и их семей. За два последних десятилетия разительно изменились пути
достижения этой цели, предоставив глубокий интерес для детских психологов и
психологов, занимающихся здоровьем. До середины 1970-х годов попытки
вмешательства основывались на медицинской модели, ориентированной на ребенка.
Экспертом являлся специалист по здоровью, пациентом - ребенок, а родители были
пассивными наблюдателями. Однако принятый в 1975 году Акт об образовании для
всех детей с физическими недостатками предоставил новые возможности родителям
участвовать в процессе принятия решений и в планировании образования для своих
детей. Теоретически это отразилось в замене вмешательства, ориентированного на
ребенка, на вмешательство, ориентированное на семью, что было продолжено
программой для больных младенцев и маленьких детей 1986 года
Расстройства, связанные со здоровьем 0 435
(Bazyk, 1989). Впервые в этом веке семья была правильно признана постоянной
величиной в жизни детей, а роль семьи в обслуживании ребенка и участие в
принятии решений стала по праву считаться поддержкой и помощью.
Предоставление полномочий семье. Подобное развитие теории привело к направлению,
связанному с содействием здоровью ребенка и полномочиям семьи, которое
определяет пути для поддержания изменений, возможностей, умения, для того чтобы
добиться потенциала здоровья для больного ребенка (Millstein, Petersen &
Nightingale, 1993). При этом направлении признается необходимость достижения
баланса между возможностями индивида или семьи и трудностями и опасностями
окружения. Тот, кто осуществляет заботу о здоровье, превращается из эксперта в
консультанта того, кто пытается установить доверительные отношения с родителями
и способен поддержать их при встрече с трудностями (Bazyk, 1989). Действительно,
семья сейчас признается важным источником и рассматривается как часть решения:
семья стоит на переднем плане потребностей ребенка.
Это важное положение о полномочиях семьи снижает стресс и зависимость, а также
дает возможность семье получать информацию, которая может помочь принять
правильные решения и предпринять соответствующие действия (Varni, LaGreca &
Spirito, 2000). Например, члены семьи Чена приняли активное участие в улучшении
качества его жизни, не были напуганы и не оставались в неведении относительно
его потребностей и своих возможностей. Его мать объясняет:
Психотерапия помогла Чему стать менее зависимым от мамы и папы. Перед ним стояла
цель - думать о будущем и готовиться самому выполнять какие-то задачи. Примером
может служить раздевание на ночь и укладывание одежды на кровати, чтобы утром
самому одеться и перебраться в свое кресло.
Группы поддержки и образовательные программы различных типов значительно
помогают больным детям и членам их семей. Такие семьи связываются друг с другом
и делятся опытом и заботами, что не только поддерживает душевные силы, но и
является важным источником информации (Wallerstein, 1992.) Участие - очень
важный компонент в семейных полномочиях, а согласованно действующая модель
"специалист по здоровью - семья" поощряет людей поддерживать друг друга,
одновременно подготавливая почву для создания положительных отношений и
улучшения состояния детей. Подобным образом образовательные програ
...Поділитися у соцмережах
