Жанр: Медицина
Нейропсихология
... преимущественно способность
к самостоятельной выработке программ и относительно сохранно выполнение
программ, данных в инструкции. Большое значение, конечно,
имеет и содержание этих программ, т. е. степень их сложности
(и знакомости для больного того задания, которое ему предъявляется).
Как уже говорилось выше, поражение конвекситальных отделов
коры лобных долей мозга ведет к нарушениям произвольной (преимущественно
речевой) регуляции двигательных функций - к регуляторной
апраксии, проявляющейся при ее крайних степенях в виде
эхопраксии (подражательных движений), а также в виде эхолалии (повторения
услышанных слов).
Специальные исследования произвольных движений у больных
с поражением лобных долей мозга показали, что и в условиях эксперимента
у них можно обнаружить признаки ослабления или нарушения
речевой регуляции двигательных актов, а именно:
а) медленное, после нескольких повторений инструкции, вклю
чение в задание (типа "поднимите руку" или "сожмите руку
в кулак");
б) частая "потеря программы" при выполнении серийных движе
ний (например, "на один стук - поднимите руку, на два - не под
нимайте"); для правильного выполнения серийных заданий тре
буется постоянное "речевое подкрепление";
в) патологическая легкость образования двигательных стереотипов
при выполнении различных двигательных программ (например,
если больному 2-3 раза повторить сочетание положительного и
тормозного сигналов, то затем он будет независимо от этих сиг
налов чередовать поднимание и опускание руки);
216 Раздел II Нейропсихологический анализ
нарушений
г) отсутствие компенсирующего эффекта от сопровождения двига
тельных реакций громкой речью (типа "надо нажимать" - "не
надо"), который наблюдается у больных с другой локализацией
поражения мозга;
д) отсутствие компенсирующего эффекта при предъявлении "об
ратной афферентации" от движений (например, при сопровож
дении движений звуковым сигналом);
е) невозможность выполнять требуемые двигательные реакции
в конфликтных ситуациях вследствие высокой "полезависимости",
т. е. уподобление движений стимулам - по количеству, ин
тенсивности, длительности и т. п. (например, после инструкции
"когда будет два удара, поднимите руку один раз, а один удар -
два раза" больные в ответ на два удара поднимают руку два раза,
а в ответ на один удар - один раз и т. п.);
ж) замена относительно сложных (например, асимметричных) дви
гательных программ более простыми (например, симметричны
ми) и т. д.
Столь же четко нарушения произвольной регуляции движений проявляются
и в таких сложных двигательных актах, как рисование и
письмо. При попытках нарисовать замкнутую геометрическую фигуру
больные вместо одного штриха проводят по одному и тому же месту
несколько раз (по механизму простых двигательных персевераций)
или вместо требуемой фигуры (например, квадрата) рисуют другую
(например, треугольник) - ту, которую они только что рисовали (по
механизму системных двигательных персевераций). При написании
слов, особенно тех, где имеются однородные элементы (например, "машина",
"тишина"), больные пишут лишние штрихи или буквы (например,
"машииина", "тишиииина"). Разные формы нарушений произвольной
регуляции движений описаны многими авторами (А. Р. Лурия,
1962, 1963, 1973, 1982а; "Лобные доли...", 1966; Е. Д. Хомская, 1972;
"Функции лобных долей...", 1982 и др.).
Имеются трудности и при выполнении зрительных гностических
задач. "Лобные" больные не могут выполнить задания, требующие
последовательного рассматривания изображения: например, сравнить
два похожих изображения и найти, в чем их отличие; они не в состоянии
отыскать скрытое изображение в так называемых загадочных картинках.
В грубых случаях - на фоне общей инактивности - больные
вообще не могут понять смысл изображения и делают ошибочные умозаключения
о целом по его отдельным фрагментам. Особенно демон
Глава 1 Я. Нарушения произвольной регуляции высших психических
функций 217
стративны подобные нарушения зрительного восприятия у больных
с поражением правой лобной доли. Одновременно такие больные плохо
воспринимают эмоциональный смысл картины. В крайних случаях
нарушения зрительного восприятия имитируют агностические дефекты
(предметную зрительную агнозию) и могут расцениваться как
псевдоагностические. От истинных агнозий эти нарушения отличаются
меньшей стабильностью и при соответствующей организации эксперимента
они могут быть полностью скомпенсированы.
В слуховом восприятии дефекты произвольной регуляции выступают
в виде трудностей оценки и воспроизведения звуков (например,
ритмов). При оценке и воспроизведении ритмов у больных легко появляются
персевераторные ответы. Так, при задании оценить количество
ударов в пачке они после одной-двух пачек по 3 удара отвечают
"3", "3", "3" (независимо от реального количества ударов) вследствие
отключения внимания и нарушения контроля за своей деятельностью.
Появлению персевераций способствуют ускорение темпа подачи сигналов,
а также общее утомление больного.
В тестах на воспроизведение заданных по слуховому образцу ритмов
больные, начав выполнять задание правильно (лучше, чем по словесной
инструкции), обычно быстро теряют программу и переходят
к беспорядочной серии ударов.
В тактильном восприятии нарушения произвольной регуляции
проявляются в трудностях опознания на ощупь серии тактильных образцов
(фигур доски Сегена и т. п.); в этом случае, как и при оценке
звуковых стимулов, у больных появляются ошибочные персевераторные
ответы, не коррегируемые ими самими (по типу тактильной псевдоагнозии).
Сходные явления обнаруживаются и при выработке тактильной
установки по методике Д. Н. Узнадзе.
Нарушения произвольной регуляции у больных с поражением лобных
долей мозга проявляются и в мнестических процессах.
При массивном поражении лобных долей мозга нередки особые нарушения
мнестической деятельности, протекающие по типу псевдоамнезий.
Эти нарушения проявляются в трудностях произвольного
запоминания и произвольного воспроизведения любых по модальности
стимулов и сочетаются с трудностями опосредования или семантической
организации запоминаемого материала. Далеко не у всех больных
с поражением лобных долей мозга нарушения мнестической деятельности
достигают такой степени. Однако у всех "лобных" больных,
особенно в специальных условиях эксперимента, можно выявить дефекты
произвольной регуляции мнестической деятельности. Прежде
218 Раздел И Нейропсихологический анализ нарушений
всего они проявляются в диссоциации между пассивным (посредством
узнавания) и активным (посредством самостоятельного называния)
воспроизведением запоминаемого материала. Существенно
лучше воспроизводится материал путем узнавания. Во всех случаях
наблюдается также диссоциация между продуктивностью произвольного
и непроизвольного запоминания. Продуктивность непроизвольного
запоминания у "лобных" больных всегда выше, чем произвольного,
и почти не отличается от соответствующих показателей
здоровых людей. Для этой категории больных характерно также снижение
продуктивности процесса произвольного заучивания материала
при его неоднократном предъявлении, что отражает истощение механизмов
произвольной регуляции мнестической деятельности.
У больных с поражением конвекситальных отделов лобных долей
мозга (особенно левой лобной доли) наблюдаются отчетливые нарушения
произвольной регуляции интеллектуальной деятельности.
Изучение особенностей интеллектуальной деятельности у больных с
патологическим процессом в лобных долях мозга на примерах решения
счетных задач показало, что они не могут самостоятельно проанализировать
условия задачи, сформулировать вопрос и составить программу
действий (А Р. Лурия, Л. С. Цветкоеа, 1966; Л. С. Цветкова,
1995 и др.). Больные повторяют лишь отдельные фрагменты задачи,
не усматривая связи между ними. Иными словами, у них распадается
ориентировочная основа интеллектуальных действий. При попытках
решить задачу они производят случайные действия с числами, не сличая
полученные результаты с исходными данными. Ошибки больными
не замечаются и не исправляются. В тяжелых случаях весь процесс
решения задачи представляет собой хаотическое, случайное манипулирование
числами. Однако решение тех же задач может стать доступным
для больных, если им оказывается помощь в организации
выполнения задания в виде предъявления письменного текста, где изложены
условия задачи и указана последовательность действий (операций),
необходимых для ее решения, т. е. если созданы внешние опоры,
помогающие скомпенсировать дефекты программирования интеллектуальной
деятельности.
Одним из важных симптомов нарушения произвольной регуляции
интеллектуальной деятельности, характерных для этой категории
больных, является появление интеллектуальных персевераций, т. е.
инертное повторение одних и тех же интеллектуальных действий в
изменившихся условиях. Так, например, при решении нескольких однотипных
задач, в которых для получения ответа необходимо было
функций 219
произвести действие умножения (где одно число в несколько раз больше
другого), больные при переходе к новому типу задач - на сложение
(где одно число на столько-то больше другого) - продолжают
выполнять действие умножения.
Подобную инертность интеллектуальных действий можно выявить
при выполнении как вербальных, так и наглядно-образных интеллектуальных
задач. Интеллектуальные персеверации у больных с поражением
лобных долей мозга были обнаружены и при решении ими
задач на классификацию наглядных изображений (В. Milner, 1971).
В этих условиях инертность интеллектуальных действий проявилась
в виде их "застревания". Интеллектуальные персеверации отражают
нарушения произвольного контроля за ходом интеллектуальной деятельности,
отключение произвольного внимания от объекта осмысления.
Нарушения произвольной регуляции интеллектуальной деятельности
весьма демонстративно проявляются и при выполнении различных
серийных интеллектуальных операций. Так, при серийном вычитании
(например, 100 - 7 и т. п.) больные с поражением лобных долей
мозга делают несколько (два-четыре) правильных действий (100 - 7 =
= 93; 93 - 7 " 86; 86 - 7 = 79), но затем начинают давать стереотипные
ошибочные ответы (79 - 7 - 69; 69 - 7 - 59; 59 - 7 = 49), не замечая
своих ошибок. Продолжительное интеллектуальное напряжение, требующее
длительного удержания произвольного внимания, им недоступно.
Стереотипия ответов проявляется у таких больных и в вербальных
заданиях, например в речевом ассоциативном эксперименте, где на
слово-стимул надо ответить словом-ассоциацией. В этих случаях
больные отвечают одним и тем же словом-ассоциацией на различные
слова-стимулы. Особенно четко этот симптом возникает при ускорении
темпа серийной интеллектуальной деятельности (Е. В. Ениколопова,
1992).
Таким образом, для больных с поражением конвекситальных отделов
лобных долей мозга характерны нарушения произвольной регуляции
различных высших психических функций: двигательных,
гностических, мнестических, интеллектуальных. При сохранности отдельных
частных операций (двигательных навыков, "умственных действий"
и т. п.) у них нарушается сама структура сознательной произвольно
регулируемой психической деятельности, что и проявляется в
трудностях образования и реализации программ, нарушениях контроля
за текущими и конечными результатами деятельности. Все эти
Раздел
II.
Нейропс
ихологи
ческий
анализ
наруше
ний
дефекты протекают на фоне личностных нарушений - нарушений мотивов
и намерений к выполнению деятельности.
При поражении лобных долей мозга наблюдаются нарушения произвольной
регуляции не только отдельных видов психической деятельности
- эти нарушения распространяются и на все поведение больного
в целом. А. Р. Лурия и многие другие исследователи (В. М. Бехтерев,
И. П. Павлов, П. К. Анохин, А. С. Шмарьян, К. Прибрам и др.) подчеркивали
ведущее значение лобных долей мозга в обеспечении целенаправленного
поведения человека и высших животных.
А. Р. Лурия указывал, что лобные доли мозга являются аппаратом,
обеспечивающим формирование стойких намерений, определяющих
сознательное поведение человека. Причем при поражении лобных долей
мозга преимущественно нарушаются те формы сознательной деятельности
и поведения в целом, которые направляются мотивами,
опосредованными речевой системой. Сознательное, целенаправленное
поведение у таких больных распадается и заменяется более простыми
формами поведения или инертными стереотипами. Так, больной с тяжелым
двусторонним поражением лобных долей, случайно дотянувшись
до кнопки звонка, нажимает на нее, но не может сказать пришедшей
медицинской сестре, зачем он ее вызвал. Другой тяжелый "лобный"
больной, увидев дверь, открывает ее, входит внутрь... шкафа и не
может объяснить, зачем он это сделал. Таково поведение тяжелых
"лобных" больных с массивным (часто двухсторонним) поражением
лобных долей мозга. Однако и у более легких "лобных" больных наблюдаются
отчетливые нарушения произвольной регуляции собственного
поведения, особенно в трудных для них ситуациях. Так, еще в
ранних работах У. Пенфилда и Дж. Эванса ( W. Penfield, J. Evans, 1935)
описывалось поведение одной больной, перенесшей операцию на лобных
долях мозга: оно было внешне сохранно, однако приглашенные
ею гости, придя в назначенный час, обнаружили, что в доме полнейший
беспорядок, хозяйка не одета и ничего не готово к их приему.
Подобные примеры бесконтрольного поведения приводятся в работах
многих авторов, изучавших последствия поражения лобных долей
мозга у человека. Во всех этих примерах общим является нарушение
управления собственным поведением посредством программ, созданных
на основе полноценных мотивов и намерений. Неустойчивость
программ поведения, их потеря и замена более простыми программами
типичны для таких больных.
Условиями, способствующими потере программ поведения, являются
сильные внешние раздражители. У "лобных" больных обычно
психическихфУи.гМИИ 221
повышена реактивность на изменения, происходящие вокруг них
в особых случаях переходящая в "полевое поведение", основой которого
являются патологически усиленное непроизвольное внимание и неустойчивость
собственных программ поведения. Такие больные
вмешиваются в разговоры соседей по палате, отвечают на вопросы, которые
адресуются другим больным, однако не отвечают на вопросы,
заданные лично им, поскольку это требует определенного напряжения
произвольного внимания. Высокая "полезависимость" больных с
поражением лобных долей мозга отражает слабость собственных внутренних
регулирующих влияний.
Таким образом, поражение конвекситальных отделов лобных долей
мозга приводит к генеральному нарушению механизмов произвольной
регуляции различных форм сознательной психической деятельности и
сознательного целесообразного поведения. Страдает произвольное, сознательное,
опосредованное речью подчинение психических процессов и
поведения в целом различным программам - не только сложным или
только что заданным в инструкции, но и относительно простым и часто
встречавшимся в прошлом опыте.
Механизм произвольной регуляции высших психических функций
можно рассматривать как самостоятельный принцип работы мозга,
нарушение которого вызывает целую совокупность дефектов, или
"лобный" нейропсихологический синдром. Как показали наблюдения
и специальные исследования, произвольная речевая регуляция высших
психических функций связана преимущественно с работой левой
лобной доли. Этот факт установлен по отношению к двигательным
функциям, произвольному запоминанию, интеллектуальной деятельности
("Лобные доли...", 1996; "Функции лобных долей...", 1982 и др.).
Различное отношение левого и правого полушарий мозга к произвольной
регуляции высших психических функций в настоящее время изучается
в контексте проблемы межполушарной асимметрии мозга и
межполушарного взаимодействия. В соответствии с целым рядом данных,
полученных при изучении произвольной регуляции двигательных,
мнестических и интеллектуальных процессов, не только левая
лобная область, но и левое полушарие в целом имеют большее отношение
к произвольному контролю, чем правое ("Нейропсихологический
анализ...", 1986; "Нейропсихология сегодня", 1995 и др.).
Преимущественное участие левого полушария (у правшей) в механизмах
произвольного контроля объясняется прежде всего его связью
с речевыми процессами. Произвольное управление психическими функциями
и поведением в целом в значительной степени опосредуется
Раздел
II.
Нейропс
ихологи
ческий
анализ
наруше
ний
речью и в большей степени нарушается при поражении мозговых
структур, обеспечивающих речевые процессы. Правое полушарие, и
прежде всего правая лобная доля, преимущественно связано с другими
- образными и эмоциональными - формами регуляции поведения,
которые изучаются пока в основном на феноменологическом уровне.
Несмотря на то что проблема роли левого и правого полушарий мозга
в произвольной регуляции психических функций еще далека от окончательного
решения, тот уровень знаний, которым располагает современная
нейропсихология, является важным этапом в изучении мозговой
организации произвольного акта - одной из центральных задач
не только нейропсихологии, но и других наук о мозге.
Нарушения речи при локальных
поражениях мозга. Проблема афазий
Речь и ее нарушения изучаются целым рядом дисциплин (обще1
детской психологией, лингвистикой, физиологией, дефектологией,
акустикой и др.).
В задачи нейропсихологии входит исследование разных ф •пм патологии
речи, возникающих при локальных поражениях мозга. Отечественная
нейропсихология рассматривает эти нарушения с общих теоретических
позиций, разработанных А. Р. Лурия.
Как известно, речь представляет собой очень сложную психическую
деятельность, подразделяющуюся на различные виды и формы.
Речь - специфически человеческая психическая функция, которую
можно определить как процесс общения посредством языка.
Согласно общим психологическим представлениям, речь, как и все
высшие психические функции человека, является продуктом длительного
культурно-исторического развития. Формируясь у ребенка по
мере овладения языком, речь проходит несколько этапов развития,
превращаясь в развернутую систему средств общения и опосредования
различных психических процессов.
Современная психология выделяет экспрессивную и импрессивную
речь в качестве двух основных самостоятельных видов (Я. И. Жипкин,
1964; А. Р. Лурия, 1948, 1962, 1975, 1979 и др.), которые характеризуются
разным психологическим строением.
Экспрессивная речь - или процесс высказывания с помощью языка
- начинается с замысла (программы высказывания), затем проходит
стадию внутренней речи, обладающей свернутым характером, и
наконец переходит в стадию развернутого внешнего речевого высказывания
(в виде устной речи или письма).
Импрессивная речь - или процесс понимания речевого высказывания
(устного или письменного) - начинается с восприятия речевого
сообщения (слухового или зрительного), затем проходит стадию
224 Раздел II- Нейропсихологический анализ
нарушений
декодирования сообщения (т. е. выделения информативных моментов)
и наконец завершается формированием во внутренней речи общей
смысловой схемы сообщения, ее соотнесением со смысловыми семантическими
структурами и включением в определенный смысловой
контекст (собственно пониманием).
С точки зрения лингвистики в речи могут быть выделены следующие
единицы:
а) фонемы (смыслоразличительные звуки речи);
б) лексемы (слова или фразеологические словосочетания, обозна
чающие отдельные предметы или явления);
в) семантические единицы (обобщения в виде системы слов, обо
значающие понятия);
г) предложения (обозначающие определенную мысль сочетания
слов);
д) высказывания (законченные сообщения).
Лингвистический анализ применим как к импрессивной, так и к экспрессивной,
внешней речи.
Внутренняя речь имеет иное психологическое строение, характеризуясь
большей свернутостью, предикативностью и недоступностью
для прямого наблюдения (А. Р. Лурия, 19686, 1973, 19756, 1979 и др.;
Л. С. Цветкова, 1972,1985; Т. В. Ахутина, 1975,19896 и др.).
В целом, можно выделить четыре самостоятельные формы речевой
деятельности, две из которых относятся к экспрессивной речи, а именно:
устная и письменная речь, а две - к импрессивной: понимание устной
речи и понимание письменной речи (чтение). Каждая из перечисленных
форм речевой деятельности включает несколько речевых
функций. Так, устная речь может быть: активной (монологическая
или диалогическая речь) или повторной; называние (объектов, действий
и т. п.) тоже можно выделить в самостоятельную речевую
функцию.
Письменная речь может быть самостоятельной или под диктовку -
и тогда это разные речевые функции, имеющие различное психологическое
строение.
Таким образом, речевая система - это целая совокупность речевых
функций, объединенных в единое целое.
Все эти формы речи представляют собой сложную, но единую функциональную
систему (вернее - суперсистему), обладающую многими
характеристиками, отличающими ее от других функциональных систем.
Сложность этой системы связана прежде всего с тем, что каждая
из четырех входящих в нее подсистем имеет определенную автономность
и различные сроки формирования в онтогенезе.
Как известно, основные закономерности понимания устной речи и
устного речевого высказывания формируются уже на самых ранних
этапах онтогенеза (до двух-трех лет), в то время как формирование
других форм речевой деятельности - чтения и письма, связанных с
овладением грамотой, - происходит существенно позже и строится
по иным психологическим законам. Эти различия в генезе и психологической
структуре разных форм речевой деятельности находят свое
отражение и в их мозговой организации. Однако наличие общих закономерностей
объединяет все четыре формы речевой деятельности в
единую систему - об этом свидетельствуют как данные общей психологии
речи, так и клинические наблюдения, показывающие, что при
локальных поражениях мозга (преимущественно левого полушария у
правшей) нарушения распространяются на все формы речевой деятельности,
т. е. возникает системный дефект с преобладанием нарушения
того или иного аспекта речи (т. е. того или иного нейропсихологического
фактора, на котором основана речевая система).
Как сложная функциональная система, речь включает много афферентных
и эфферентных звеньев. В речевой функциональной системе
принимают участие все анализаторы: слуховой, зрительный, кожнокинестетический,
двигательный и др.; каждый из них вносит свой
вклад в афферентные и эфферентные основы речи. Поэтому мозговая
организация речи очень сложна, а нарушения речи - многообразны и
различны по характеру в зависимости от того, какое из звеньев речевой
системы пострадало в результате мозгового поражения.
Большой класс речевых расстройств носит название афазии. Под
афазиями в современной нейропсихологии понимают нарушения уже
сформировавшейся речи, возникающие при локальных поражениях
коры (и "ближайшей подкорки" - по выражению А. Р. Лурия) левого
полушария (у правшей) и представляющие собой системные расстрой -
ства различных форм речевой деятельности. Афазии проявляются
в виде нарушений фонематической, морфологической и синтаксической
структуры собственной речи и понимания обращенной речи при
сохранности движений речевого аппарата, обеспечивающих членораздельное
произношение, и элементарных форм слуха. Афазии следует
отличать от других расстройств речи, возникающих при мозговых поражениях:
¦ дизартрии (нарушений произношения без расстройства восприятия
устной речи, чтения и письма);
8-365
226 Раздел II. Нейропсихологический анализ
нарушений
¦ аномии (трудностей называния стимулов определенной модаль
ности вследствие нарушения межполушарного взаимодействия);
¦ алалий (нарушений речи в детском возрасте в виде недоразвития
всех форм речевой деятельности);
¦ моторных нарушений речи, связанных с поражением подкорко
вых двигательных механизмов;
¦ мутизма (нарушений речи, связанных с психическими расстрой
ствами) и др.
Зоны коры левого полушария (у правшей), поражение которых приводит
к той или иной форме афазии, называются "речевыми зонами".
К ним относятся средние отделы конвекситальной поверхности коры
левого полушария мозга у правшей (рис. 39, А, Б).
В соответствии с классификацией А. Р. Лурия, базирующейся на
теории системной динамической локализации высших психических
функций, существует 7 форм афазий, каждая из них связана с нарушением
одного из факторов, на котором основана речевая система, и наблюдается
при определенной локализации патологического процесса.
Все афазии можно разделить на два класса, а именно: речевые нарушения,
связанные с выпадением (нарушением) афферентных звеньев речевой
функциональной системы, и афазии, возникающие вследствие поражения
ее эфферентных звеньев.
При выпадении афферентных звеньев речевой функциональной
системы возникают следующие формы афазий (у правшей): сенсорная,
акустико-мнестическая, оптико-мнестическая, афферентная моторная
или кинестетическая афазия и так называемая семантичекая
афазии.
Сенсорная афазия связана с поражением задней трети височной извилины
левого полушария. В ее основе лежит нарушение фонематического
слуха, т. е. способности различать звуковой состав слов.
Речевой слух является главным афферентным звеном речевой системы.
Как уже говорилось выше, человек, помимо неречевого слуха,
обладает и специализированным речевым слухом, Речевой и неречевой
слух представляют собой две самостоятельные формы работы слуховой
системы.
Речевой слух - всецело прижизненное образование - образуется
только в определенной речевой сре
...Закладка в соц.сетях
