Жанр: Медицина
Основы психиатрии
...е "участвующего наблюдателя",
который способен схватить все то, к чему пациент
приобщается на разных уровнях: не только в мире слов,
но и на уровне мимических движений, жестов, различных
чувств, которые он хотел бы передать неуловимым образом.
Функция психотерапии - продолжить упорные попытки двух
людей восстановить полноту человеческого бытия через связь
между ними. Вот короткий фрагмент записи беседы клиента
и терапевта:
Клиент: Я словно вижу внутри себя оголенный нерв.
Терапевт (мягко): Как если бы самые чувствительные части
вашего тела были почти физически повреждены,
раздавлены.
Клиент:
Терапевт:
Да, и вы знаете, у меня такое чувство - "Какая
же я несчастная!"
Вы словно не можете себе помочь, словно глубоко
сожалеете о человеке, которым вы являетесь.
Почему человек, ищущий помощи, изменяется к лучшему,
когда он в течение некоторого времени включен в подобные
отношения? К. Роджерс отвечает на это следующим образом.
Во-первых, когда он обнаруживает, что кто-то другой с
участием воспринимает его чувства, он понемногу становится
способным слышать себя: понимать, когда он испуган,
осознавать, когда он бывает смелым. По мере того, как он
учится слышать себя, он начинает и в большей степени принимать
себя. Он обнаруживает, что терапевт высказывает
постоянное и безусловно положительное отношение к нему
и к его чувствам. Медленно он продвигается к тому, чтобы
так же относиться к себе, принимая себя таким, каков он
есть. Когда происходят эти изменения, он обнаруживает, что
может свободно расти и изменяться в свойственном человеку
направлении к текучей, изменчивой, наполненной дифференцированными
чувствами жизнедеятельности.
Применяемые в медицине и психологии варианты психотерапии,
ее техника бесконечно разнообразны. Научные их основания
формулируются в виде гипотез в выражениях, свойственных
мировоззрению их авторов. Проверка этих гипотез
затруднена, так как они трудно интегрируются в систему
научных знаний, что не исключает их практической полезности.
Последняя зависит не только от используемых технических
приемов, но и от индивидуальных качеств терапевта,
его личного авторитета и авторитета медицинского
учреждения. Более всего психотерапия эффективна, когда
применяемая техника соответствует ожиданиям пациента,
отвечает его взглядам и убеждениям относительно природы
болезни и ее лечения. Эти убеждения зависят от традиций и
культурных ценностей данного общества. В демократическом
обществе, утверждающем ценность личности, пациент
испытывает облегчение, когда почувствует, что снова может
стать самим собой, выражать свои подлинные чувства,
216 ____________________________________Основы психиатрии
раскрывать свои индивидуальные способности. Ему будут
импонировать слова "молитвы", предложенной автором гештальт-терапии
Ф. Перлзом: "Я делаю свое, а ты - свое. Я
живу в этом мире не для того, чтобы соответствовать твоим
ожиданиям. Ты - это ты, а я - это я. Если нам случится
найти друг друга - это прекрасно, а если нет - этому нельзя
помочь".
В отличие от этого, в тоталитарных обществах с господствующей
среди населения "коллективной психологией" подчеркивание
самоценности Я ("якание") способно вызвать у пациента
тревожное чувство отстраненности от коллектива,
одиночества и незащищенности. Пациент ожидает от терапевта
подтверждения желаемым мыслям о том, что он "такой,
как все" и общество должно взять на себя решение его
проблем. В этих условиях роль авторитарного "психотерапевта"
нередко берет на себя "народный целитель", шаман,
представитель нетрадиционной медицины. Сила его в том,
что он - плоть от плоти народа, даваемые им объяснения
причин и механизмов болезни, способов ее лечения близки
и понятны обывателю, так как они сводят порой очень сложные
биологические и психические явления к простым механическим
отношениям. Так возникают не имеющие научных
оснований представления об исцелении с помощью "биоэнергии",
о чудодейственном влиянии на организм "природной
воды" и т. п. Практическая полезность подобных процедур,
сколь бы велика ни была вера в необыкновенные способности
"целителя", не является бесспорной.
Некоторые психотерапевты в погоне за популярностью берут
на вооружение приемы, используемые народными целителями,
пытаясь совместить их с общепринятой психотерапевтической
техникой. Но внешне эффектным приемам,
безусловно, нужно предпочесть научно обоснованные методы
психотерапии. По мнению Б. Д. Карвасарского, наиболее
перспективной является тенденция к интеграции ее разновидностей
в систему, включающую оправдавшие себя на
практике приемы поведенческой, гуманистической, динамической
и когнитивной терапии.
Частная психиатрия
Сколь бы ни было велико своеобразие психиатрии как медицинской
специальности, изучающей "болезни души", прогресс
ее видится в русле общей медицины и теоретических
наук, опирающихся на фундаментальные механизмы патологии
человека. Естественное соединение психиатрии с общей
медициной происходит на основе нозологии - учения
о болезнях, рассматриваемых в единстве этиологии, клиники
и течения, диагностики. Психопатология как частное знание
о проявлениях психической болезни с точки зрения нозологии
не исчерпывает целостного понимания сущности
психического заболевания. Поэтому раздел психопатологии
должен быть дополнен описанием отдельных нозологических
форм болезней разной этиологии.
Ортодоксальное нозологическое мышление требовало бы от
психиатра изучения и описания психических расстройств при
действии на человека каждой из бесчисленных нозологических
вредностей, которые могут стать источником заболевания.
Но клинический реализм отвергает такой подход к решению
проблемы нозологической классификации. Для понимания
нозологической природы психической болезни до
статочно изучить и идентифицировать ее в группе однородных
болезней: соматогенных, общих инфекционных, связанных
с опухолью головного мозга и т. д. Дальнейшее дробление
нозологических форм на основе уточнения этиологии
(например, связанных с пневмококковой, стафилококковой,
колибациллярной инфекцией) допустимо лишь до той черты,
за которой перестает восприниматься клиническое своеобразие
заболевания. При отсутствии явных клинических
различий заболевания с разной, хотя и "родственной", этиологией
должны рассматриваться в рамках единой нозологической
единицы, а конкретный этиологический фактор следует
учитывать лишь при назначении лечения (например,
выбор антибиотика в соответствии с той или иной чувствительностью
к нему микробного агента).
220
Частная психиатрия
Психиатр, курирующий больного, не может оставаться лишь
психопатологом. Если больной нуждается в психиатрическом
лечении, психиатр выступает как лечащий врач, использующий
в своей медицинской практике все свои клинические
знания. Именно психиатр как лечащий врач формулирует
окончательный диагноз, включая диагноз основного и
сопутствующих заболеваний, пользуясь в случае необходимости
консультациями других специалистов, и назначает
лечение больного.
Группы нозологических форм психических болезней прямо
соотносятся с группами психопатологических синдромов
"родственной" этиологии, описанных в главе V, хотя и не
совпадают с ними полностью. Это группы психогенных заболеваний
(расстройств личности), эндогенных психозов, органических
психических заболеваний. Последняя группа является
сложной и требует разделения на подгруппы: а) полиэтиологические
заболевания с поражением головного мозга
и мозговыми дисфункциями, б) психические расстройства в
связи с абиотрофическими заболеваниями головного мозга,
в) психические расстройства в связи с опухолями головного
мозга, г) психические расстройства в связи с сердечно-сосудистыми
заболеваниями, д) психические расстройства в связи
с общими соматическими и инфекционными заболеваниями,
е) психические расстройства в связи с черепномозговыми
травмами. В особый раздел выделена группа наркологических
заболеваний.
Функциональные психогенные
заболевания
§ 1. Неврозы
К неврозам относят заболевания, в основе которых лежит
патология высшей нервной деятельности функционального
характера, вызванная личностным конфликтом и проявляющаяся
пограничными психическими и сомато-вегетативными
расстройствами.
Неврозы относятся к широко распространенным заболеваниям
человека, однако учесть их в населении трудно, так
как границы их неопределенны и они с неодинаковой частотой
диагностируются специалистами разного профиля. Многие
больные неврозами вообще не обращаются за медицинской
помощью или лечатся у врачей-интернистов с диагнозами
различных соматических и психосоматических заболеваний.
Часть пациентов, страдающих неврозами, обращаются
за помощью к представителям так называемой "народной
медицины" и потому не учитываются медицинской статистикой.
Неопределенность границ и отсутствие общепринятых
критериев диагностики неврозов послужили поводом к
тому, что в Международной классификации болезней 10-го
пересмотра диагноз невроза не предусматривается, а относящиеся
к этой группе заболеваний патологические состояния
представлены в синдромологическом плане. Этим обеспечивается
относительное единообразие их диагностики, необходимое
для целей медицинской статистики. Между тем в
медицинской науке накоплен большой объем знаний относительно
клинических проявлений и течения, этиопатогенеЧастная
психиатрия
за и лечения функциональных заболеваний, традиционно
относимых к категории неврозов. Большой вклад в их изучение
был внесен учением И. П. Павлова о высшей нервной
деятельности и учением о психоанализе 3. Фрейда. Полный
отказ от существующих до настоящего времени в медицине
представлений о неврозах как о нозологических формах заболеваний
представлял бы шаг назад в понимании функциональной
патологии психической деятельности человека.
Социальное и медицинское значение неврозов выходит за
пределы той роли, которую играют при них психические расстройства
или расстройства личности. Неврозы являются
источником психосоматических заболеваний, приводящих к
развитию органических изменений во внутренней среде организма.
Больные неврозами со стойкими сомато-вегетативными
нарушениями (соматоформные расстройства), по мнению
многих исследователей, составляют не менее 30% от
числа всех пациентов, обращающихся в поликлиники с соматическими
жалобами, и этот контингент больных является
особенно "трудным".
Этиопатогенез
Непосредственной причиной неврозов служит психогения,
приводящая к состоянию психоэмоционального напряжения
(фрустрации). По данным Томского научного центра, различные
стрессовые факторы в быту и на производстве приводят
к острым и затяжным психоэмоциональным расстройствам,
имеющим, однако, общие закономерности, которые
следует учитывать при ранней диагностике неврозов. На первый
план выступают симптомы общей тревожности. Это
демонстрируется резким повышением профилей ММР1, особенно
по шкалам ипохондричности, истероидности, психастеничности
и шизоидности. По цветовому тесту Лютера
наблюдается отвержение основных цветов (красного, желтого,
зеленого, синего) и преобладание выборов серого и
коричневого спектров, что указывает на состояние нервного
истощения, чувство неудовлетворенности, беспомощности,
раздражительность и тревогу. По фрустрационному тесту
Розенцвейга выявляется низкий показатель групповой адапФункциональные
психогенные заболевания______________223
тации и повышение экстрапунитивных тенденций (направленной
вовне агрессивности).
Отмечаются гормональные сдвиги: повышение уровня содержания
в плазме кортизола, тиреоидных гормонов, снижение
уровня гормона поджелудочной железы - инсулина,
а также дисбаланс в эндогенной опиоидной системе.
Нейрофизиологическими исследованиями было показано, что
механизм невротической тревоги связан с патологическим
усилением влияния на кору головного мозга со стороны восходящего
отдела ретикулярной формации мозгового ствола
и гипоталамуса, с повышением тонуса симпатоадреналовой
системы и усилением вегетативных реакций на эмоционально-стрессовые
раздражения. По мнению И. П. Павлова, разработавшего
учение о патологии высшей нервной деятельности
при экспериментальных неврозах, неврозы возникают
вследствие перенапряжения основных нервных процессов -
возбуждения и торможения - или их подвижности. Была
установлена зависимость возникновения экспериментальных
неврозов от типа высшей нервной деятельности, причем у
животных возбудимого типа срыв нервных процессов под
влиянием чрезмерных по силе раздражителей происходил в
сторону патологического преобладания процессов возбуждения,
а у животных тормозимого типа - в сторону преобладания
процессов торможения.
Неврозы представляют собой единую группу заболеваний,
но проявления их могут быть разнообразными в зависимости
от особенностей личности больного и характера психической
травмы. Эти различия, обстоятельно описанные в
классической психиатрической литературе, в настоящее время
отчасти сгладились вследствие патоморфоза (видоизменения)
психических заболеваний: при всех видах неврозов
стали преобладать астенические, ипохондрические, соматовегетативные
проявления. Все же сохраняется деление неврозов
на три основных формы: неврастению, истерический
и обсессивно-фобический неврозы (последний подразделяется
иногда на обсессивный и фобический). Значимым является
также возрастной фактор, накладывающий большой
Частная психиатрия
отпечаток на клиническую картину неврозов, поскольку он
более всего отражает социальнобиологические особенности
адаптации человека и характер защиты от тревоги, вызванной
психическим конфликтом.
1. Неврозы детского возраста
Невротические расстройства разной степени выраженности
встречаются примерно у трети детей, посещающих детский
сад, и в еще большем проценте случаев - у детей старшего
дошкольного и младшего школьного возраста. У мальчиков
тяжелые неврозы наблюдаются чаще, чем у девочек.
Хотя у детей, так же как у взрослых, причиной неврозов
является психогения, сравнительно большую роль в качестве
дополнительного фактора у них играет врожденная функциональная
и органическая недостаточность центральной нервной
системы, клинически проявляющаяся в виде синдрома
невропатии или конституциональной детской нервности.
Невропатия у детей младшего возраста проявляется
выраженными вегетативными симптомами, такими как повышенная
потливость, бледность кожных покровов с цианозом
носогубного треугольника, тахикардией, дыхательной
аритмией, ознобом. Характерны повышенная чувствительность
к колебаниям внешней температуры, к холоду при
смене пеленок, к шуму, яркому свету, духоте. Сомато-вегетативная
возбудимость усиливается при нарушениях режима
дня или при помещении ребенка в детское учреждение.
К вегетативным расстройствам при невропатии относятся также
нарушения аппетита, частые срыгивания, рвота, неустойчивый
стул, реже - пилороспазм. В некоторых случаях возникает
преходящий субфебрилитет, не связанный с заболеваниями
внутренних органов или инфекциями. Дети бывают
соматически ослабленными, часто болеют простудными,
аллергическими заболеваниями, у них бывают опрелости,
кожный зуд. Повышенная нервность проявляется и в поведении:
такие дети капризны, раздражительны, пугливы, не
идут на руки к незнакомым людям. При испуге или во время
плача у них могут возникать аффект-респираторные судороги:
дыхание внезапно останавливается, дети "синеют",
Функциональные психогенные заболевания________________225
выгибаются дугой. Приступ длится несколько минут и заканчивается
плачем, общей вялостью.
При неврологическом обследовании детей с невропатией часто
выявляются косоглазие, нистагм, тремор подбородка и
рук, клонус стоп и другие симптомы. Не всегда их можно с
уверенностью связать с каким-либо поражением во время
родов или в перинатальном периоде. С возрастом неврологические
изменения сглаживаются или остаются лишь единичные
симптомы, образующие синдром конституциональной
аномалии центральной нервной системы.
Роль невропатии в развитии неврозов тем больше, чем меньше
возраст начала заболевания. По мере взросления ребенка
на первый план среди причин заболевания выступает психическая
травма, вызывающая фрустрационное напряжение. Но
обстоятельства психического травмирования у детей обычно
иные, чем у взрослых. Чаще всего это неблагополучная семья,
алкоголизм в ближайшем семейном окружении, распад семьи,
жестокое и бездушное отношение к ребенку, игнорирование
его законных интересов, преследование со стороны асоциальной
группы сверстников, бестактное поведение в школе учителя
по отношению к ученикам. Но все эти факторы, безусловно
имеющие большое патогенное значение, не раскрывают
полностью существа психогенной ситуации. Для понимания
ее необходимо учесть некоторые общие закономерности
развития ребенка, начиная с раннего возраста. Иначе остаются
непонятными частые случаи возникновения неврозов у детей,
воспитывающихся во внешне благоприятных условиях и
при кажущемся отсутствии психогенной ситуации.
С момента рождения происходит непрерывный процесс усвоения
ребенком требований, предъявляемых обществом, -
социализация. В раннем детском возрасте этот процесс непосредственно
связан с взаимодействием ребенка с членами
родительской семьи или лицами, ее заменяющими. Это происходит
в условиях, когда завершается еще незаконченный
процесс биологического формирования структуры и функции
головного мозга. Именно в этом периоде клетки головного
мозга, закладывающиеся в вентральной части нервной
трубки, завершают миграцию по направлению к коре и
8 Зак. 101
Частная психиатрия
распределяются строго по своим местам в соответствии со
своими специфическими свойствами, устанавливаются их
структурные связи с другими нервными элементами. Не
исключена возможность, что при нарушении условий возрастного
развития часть мигрирующих клеток может неадекватно
реагировать на направляющие стимулы и в результате
оказаться в неверном положении (У. Коуен). Это поведет к
структурной аномалии и функциональной недостаточности
высших отделов центральной нервной системы.
Психологическими исследованиями было показано, что главным
условием гармоничного психического развития маленького
ребенка служат искренняя заинтересованность, эмоциональная
поддержка и забота со стороны родителей. Анатомическая
и функциональная незрелость всех систем организма
в этом возрасте делает заботу родителей необходимым
условием выживания. Ласка матери, тепло ее тела при кормлении
- все это служит для ребенка символом защищенности,
столь же необходимым для его нормального развития,
как и правильное вскармливание. Для гармоничного
формирования характера ребенка нужно, чтобы рядом находился
хотя бы один взрослый человек, любящий и безоговорочно
принимающий его. В возрасте до 18 месяцев ребенок
должен приобрести доверие к окружающему миру. У детей,
воспитывающихся в неблагополучных семьях или вне семьи,
в домах ребенка, даже при благоприятных условиях содержания
могут в последующем наблюдаться низкая Я-концепция,
чувство своей малоценности, недоверие к людям, враждебность,
вялость эмоциональных реакций. Так закладывается
основа невротической личности, являющейся важным
условием развития невроза, который может проявиться и при
отсутствии тяжелых травмирующих обстоятельств.
Возраст от 1,5 до 3-4 лет знаменуется стремлением ребенка к
самостоятельности. Это часто встречает сопротивление взрослых,
порождающее у ребенка чувство неуверенности в себе.
По мнению известного психолога неофрейдистского направления
Эрика Эриксона, альтернатива самостоятельности и
неуверенности - ключевая проблема детства. Родители должФункциональные
психогенные заболевания________________227
ны свести к минимуму все ограничения, запрещая ребенку
только то, что абсолютно недопустимо, и быть при этом твердыми
и последовательными. При действии излишних ограничений
страдает самоуважение ребенка, который боится быть
отвергнутым, неуверен в том, что к нему будут благоприятно
относиться независимо от его успехов и неудач.
В дошкольном и младшем школьном возрасте все большее
влияние на ребенка начинают оказывать оценки, даваемые
ему родителями, воспитателями, а затем и сверстниками.
Если у ребенка, воспитывавшегося в условиях защищенности,
любви и уважения его законных интересов, сформировалась
достаточно высокая самооценка, то его Я-концепция сама
защищает себя от отрицательных оценок, расходящихся с
представлением о себе. Но в случае низкой самооценки ребёнок
становится болезненно чувствительным к тому, как
воспринимают его окружающие. Такие дети не уверены в
себе, испытывают трудности в общении со сверстниками,
учатся с явным напряжением.
В случае, если в результате воздействия на ребенка с момента
рождения неблагоприятных биологических и социальнопсихологических
факторов у него складывается готовность
к развитию невроза, любая, в том числе, казалось бы, незначительная,
психогения способна повести к манифестации болезни.
К числу наиболее распространенных факторов, приводящих
к неврозу у предрасположенной личности в детском
возрасте относятся следующие: один или оба родителя
отвергают ребенка, отказывают ему в любви; ребенок в семье
служит средством разрешения супружеских конфликтов;
угрозы разлюбить ребенка или покинуть его как средство
воспитательного воздействия; внушение ребенку, что он повинен
в разводе или смерти одного из родителей или близких
родственников; отсутствие в непосредственном окружении
человека, способного понять переживания ребенка
(Е. Т. Соколова).
По своим клиническим характеристикам картина детских
неврозов довольно бедна и отличается малым количеством
симптомов. Характер их определяется возрастом ребенка;
Частная психиатрия
нарушаются те нервно-психические функции, которые наиболее
интенсивно формируются на данном этапе (В. В. Ковалев):
от 0 до 3 лет это функции сомато-вегетативные, от 4 до
10 лет - психомоторные, от 7 до 12 лет - аффективные и
от 12 до 16 лет - эмоционально-идеаторные.
Самым частым симптомом детских неврозов является
страх. У детей младшего возраста чаще всего встречается
страх одиночества (изоляции). Возникает беспочвенное тревожное
опасение быть брошенным, потерять родителей.
Страх ощущается сильнее, когда дети остаются дома в одиночестве
или в темноте. Их охватывает чувство беспомощности,
ужаса и беззащитности перед возможным появлением
воображаемых сказочных чудовищ, что отражает отсутствие
уверенности в поддержке со стороны взрослых. Иногда
ночной страх бывает связан с происшедшим ранее пугающим
событием или пережитым сновидением. Ребенок в
испуге просыпается, кричит и не успокаивается до тех пор,
пока родители не возьмут его на руки, не положат с собой в
постель. В младшем детском возрасте страхи обычно бывают
кратковременными и проходят спустя несколько недель.
В дошкольном и младшем школьном возрасте преобладает
страх смерти - своей или родителей. Он может принимать
форму опасений нападения бандитов, "мертвецов", страха
огня и пожара. Нередко в нем находят отражение ранее просмотренные
телепередачи и кинофильмы, прочитанные книги
с устрашающими сюжетами. Наряду со страхами в этом возрасте
наблюдаются и другие симптомы: дети часто бывают
тревожны, обидчивы, пугливы, плаксивы, настроение у них
бывает неустойчивым, в своих рисунках они изображают символы
смерти - могилки с крестами. Они боятся спать, просят,
чтобы кто-нибудь посидел с ними, во сне вздрагивают,
испытывают пугающие сновидения.
Невроз страха может затягиваться до 2-3 лет. Элементарные
и недифференцированные страхи принимают характер фобий
- типа агорафобии или социальных фобий. Однако в
связи с недостаточно развитыми у детей абстрактным мышлением
и способности к самонаблюдению в самоотчете наФункциональные
психогенные заболевания________________229
вязчивые состояния не бывают представлены в развернутом
и завершенном виде. О них можно судить не столько по
словесному отчету ребенка, сколько по его поведению. Так,
ребенок, испытывающий навязчивый страх заражения, подолгу
моет руки. Делая уроки, он многократно обводит каждую
букву - "чтобы не получить плохую отметку". Идя по
улице, он старается не наступать на трещины в асфальте -
"чтобы не умерла мама". Таким образом, навязчивые состояния
ребенка принимают форму определенных ритуальных
действий, которые как бы служат для него защитой от тревоги
и страха, хотя понимание защитного их характера у ребенка
отсутствует.
Ближе к навязчивым состояниям, наблюдающимся у взрослых,
стоят фобии и обсессии у подростков. Больные в этом
возрасте уже в состоянии бывают проанализировать и выразить
в словесном отчете свое отношение к ним как к тягостным,
болезненным переживаниям. Особенно часто у подростков
встречаются социальные фобии: навязчивые опасения
покраснеть, показаться в обществе смешным. Такие подростки
с тревожно-мнительным характером, болезненно ранимые
и чувствительные ощущают себя скованными и неловкими
в кругу других людей, особенно незнакомых. Волнение
и опасение показаться "не таким, как все" действительно
вызывает у них гиперемию лица, что в свою очередь
еще более усиливает их чувство неловкости и недовольства
собой.
Более частыми и типичными для детей являются компульсивные
влечения, заключающиеся в том, что у больных независимо
от их разума и воли возникает непреодолимое
стремление совершать действия бессмысленные и часто ведущие
к нежелательным последствиям. В момент совершения
они бывают недоступны сознательному контролю. К
компульсивным действиям и влечениям относят, например,
сосание пальца, кусание ногтей, выдавливание угрей, выдергивание
волос и заглатывание их. Совершение этих действий
доставляет своеобразное наслаждение или позволяет
избавиться от тягостного эмоционального напряжения,
Частная психиатрия
К невротическим компульсивным действиям относят также
усиленную и неоднократно повторяемую в течение дня мастурбацию
(онанизм.) - искусственное вызывание полового
наслаждения путем ра
...Закладка в соц.сетях
