Жанр: Медицина
Основы психиатрии
...е симптомы
Энцефалопатический
(органический непсихотический)
синдром
Отмечается стойкая астения, на фоне которой под влиянием
трудностей адаптации, интоксикаций и других внешних неблагоприятных
воздействий возникают разнообразные невротические
симптомы, отличающиеся преобладанием чувственного
компонента болезненных переживаний. Неустойчивый
уровень бодрствования с легким возникновением патологической
сонливости или кратковременными пароксизмами
нарушенного сознания, сопровождающимися судорожными,
психомоторными, психосенсорными, оптико-вестибулярными
явлениями, расстройствами "схемы тела", гипнагогическими
галлюцинациями. Указанные симптомы возникают и
развиваются на фоне органического снижения личности
Органическое личностное
расстройство
Отмечается дисгармония эмоциональной сферы и поведения
с резко выраженной раздражительностью, наклонностью к
разрушительным действиям, реже - с эйфорией и благоду-
184
Основы психиатрии
Клиническая психопатология
***Продолжение таблицы 4
шием. Возникают навязчивые и компульсивные расстройства,
включая влечение к самоповреждениям, сексуальные
перверзии, и др. Наблюдается более или менее выраженное
органическое снижение личности, а при начале заболевания
в детском возрасте - задержка умственного развития
Органический вербальный
галлюциноз
На фоне органического снижения личности возникают вербальные
галлюцинации, преимущественно истинные, осуждающего,
угрожающего, императивного содержания. Галлюцинаторная
речь проявляется в форме монолога или множественных
"голосов" с повторением одних и тех же оборотов
речи, откликающихся на все посторонние события и текущие
мысли больного. Галлюцинации усиливаются к вечеру
и ослабевают при отвлечении внимания больного. Пациенты
склонны искать помощи и сочувствия у окружающих,
поведение их остается довольно упорядоченным, хотя критическая
оценка галлюцинаторных переживаний бывает лишь
частичной. При усилении тревоги, страха галлюцинации нарастают,
а критическое отношение к болезни полностью утрачивается.
Органические бредовые
расстройства
На фоне органического снижения личности и в связи с трудностями
адаптации развивается систематизированный бред
преследования, ревности, ущерба (ограбления), ипохондрический.
Содержание бреда не выходит за пределы узколичных,
семейных и бытовых отношений ("бред малого размаха").
Отмечаются тревога и снижение настроения с угрюмостью
и раздражительностью. С течением времени актуальность
бреда может постепенно ослабевать, и он приобретает
сходство с навязчивой или сверхценной идеей; поведение
больных при этом становится более упорядоченным
Основы психиатрии
Клиническая психопатология
Продолжение таблицы 4
Органические аффективные
расстройства
Аффективные расстройства при органических поражениях
головного мозга разной этиологии в основном сходны с наблюдающимися
при эндогенных психозах, но отличаются
от них менее четкой периодичностью приступов. Феноменологически
отличие тем более заметно, чем более выражено
органическое снижение личности или слабоумие. При гипоманиакальных
состояниях мало проявляется аффект жизнерадостности,
стремление к деятельности; преобладает монотонное
речевое возбуждение с патологической обстоятельностью
и стереотипными оборотами речи; на фоне эйфории
легко возникают гневливые реакции. Депрессия характеризуется
сочетанием пониженного настроения с угрюмой раздражительностью,
идеями собственной неполноценности,
тревогой и подозрительностью
Синдром органического
снижения личности
с полиморфными психотическими
расстройствами
На фоне органического снижения личности однократно или
повторно возникают острые психотические состояния с полиморфной
картиной. Отмечаются колебания уровня бодрствования
с эпизодически наступающим нарушением сознания
типа оглушения, делирия, онейроида, с кататоническими
симптомами. В разнообразных сочетаниях встречаются
несистематизированные бредовые идеи ярко-чувственного
содержания. Депрессия и эйфория сменяют друг друга. Психомоторное
возбуждение, часто с разрушительными действиями
и агрессией, может достигать крайних степеней выраженности.
После завершения приступа психоза отдельные
его эпизоды амнезируются
Деменция (слабоумие)
Резкое снижение способности критически оценивать свое
поведение и управлять им. Утрата прежних знаний и профессиональных
навыков. Мышление сугубо конкретное, по
типу заученных штампов. Ослабление памяти и внимания,
пассивная внушаемость. Огрубение и утрата тонких оттенков
эмоциональных реакций, морально-этических установок,
Основы психиатрии
Клиническая психопатология
Продолжение таблицы 4
благодаря чему могут совершаться противоправные действия.
Благодушие и эйфория легко сменяются гневливыми
реакциями. Растормаживаются элементарные инстинктивные
влечения (пищевые, половые). На этом фоне могут возникать
разнообразные психотические симптомы, включая расстройства
сознания
Органический амнестический
синдром Корсакова
Грубое нарушение памяти, особенно запоминания текущих
событий (фиксационная амнезия). Пробелы памяти могут
заполняться ложными воспоминаниями, при которых события
путаются во времени (псевдореминисценции). При значительном
ослаблении функции интеллекта они принимают
форму нелепого бреда (конфабуляции). Активность и инициатива
больных резко снижены, что наряду со снижением
памяти приводит их к глубокой инвалидизации
Нарушения психического
развития
Умственная отсталость
(олигофреническое
слабоумие)
Интеллектуальная недостаточность, возникшая в ранний период
формирования личности. Критерием ее служит тотальное
слабоумие с задержкой развития всех психических функций,
включая понятийное мышление, высшие эмоции, ручную
умелость, речь и др. Состояние отличается стабильностью.
В зависимости от степени умственной отсталости
различают: глубокое слабоумие (идиотию) - с полным отсутствием
познавательных способностей, неразвитостью моторных
функций и речи, примитивными эмоциональными реакциями;
среднюю степень (имбецильность) - со слабой развитостью
понятийного и образного мышления, речи и с возможностями
приспособления лишь на уровне простого самообслуживания
в условиях постоянной опеки; легкую степень
(дебильность) - с недостаточной способностью к абстрагированию,
лексически бедной речью, отсутствием творческого
начала в поведении, примитивностью интересов и чувств, но
при сохранении потенциальных возможностей обучения и
приобретения навыков, необходимых для приспособления к
простым условиям самостоятельной жизни
Основы психиатрии
Клиническая психопатология
Продолжение таблицы 4
Инфантилизм
Ранний детский аутизм
(синдром Каннера)
Гиперкинетические
расстройства
Характеризуется замедленным темпом психического, а иногда
и физического развития в детском возрасте. Ребенок выглядит
миниатюрным, на 1-3 года моложе своего возраста.
При хорошем, а иногда и опережающем развитии умственных
способностей и речи он чрезмерно наивен, непрактичен,
легковерен. Интересы его преимущественно игровые, причем
игры лишены утилитарного, практического замысла.
Такие дети плохо усваивают правила поведения при поступлении
в школу, у них отмечаются трудности коммуникации
со сверстниками. Отдельные черты инфантилизма в структуре
характера и поведении обычно сохраняются в подростковом
возрасте, а иногда и у взрослых
При формальной сохранности познавательных способностей
отмечается нарушение коммуникативного поведения ребенка.
Он не испытывает потребности в ласке и внимании взрослых,
не ласкается сам и не стремится привлечь к себе внимание
окружающих, иногда просто не замечая их, при разговоре
не смотрит в глаза. Аутичные дети играют в одиночестве,
часто используя случайно попавшиеся под руку "неигровые"
предметы, игры их однообразны, несодержательны.
В незнакомой обстановке дети осваиваются с большим
трудом. Характерна временная задержка развития речи, незрелая
ее грамматическая структура, употребление необычных,
необщепринятых слов (неологизмов). Данный синдром
может служить исходным пунктом последующего развития
эндогенного психического заболевания
Гиперкинетические (гипердинамические) нарушения поведения
у детей проявляются чрезмерной активностью и импульсивностью,
несовместимыми с требованиями дисциплины и
педагогики. Дети крайне неусидчивы, не способны сосредоточивать
внимание на каком-либо предмете или занятии, без
конца теребят взрослых вопросами, но тут же убегают, даже
Основы психиатрии
Клиническая психопатология
Окончание таблицы 4
не выслушав ответ, во время урока не могут усидеть за партой.
В результате семейной и школьной дезадаптации у них
могут возникать невротические расстройства, реакции протеста,
успеваемость в школе бывает несколько снижена, несмотря
на удовлетворительные способности к учебе
Нарушения поведения
(девиантное поведение)
У детей и подростков патологические формы девиантного
поведения проявляются заострением свойственных детскому
и подростковому возрасту реакций имитации, протеста,
эмансипации или отказа. Эти реакции стереотипно проявляются
в любой обстановке и служат основанием для семейной
и школьной дезадаптации. Характерны побеги из дома,
мелкие правонарушения, часто совершаемые из желания
выразить протест против отношения к ребенку в семье и в
школе, отомстить за нанесенные обиды. Отмечается повышенная
склонность к ранним половым связям с частой сменой
партнера, к употреблению психоактивных веществ с
целью одурманивания. Крайней формой выражения конфликта
служат суицидальные реакции
Представленные в таблице психопатологические синдромы
и приравненные к ним расстройства не исчерпывают всего
многообразия форм психической патологии. Но они отражают
основные и наиболее общие ее проявления; прочие формы
можно рассматривать как частные их варианты. Предлагаемая
группировка синдромов, как было отмечено выше,
отвечает традициям диагностики в психиатрии, но включает
также виды психических нарушений и терминологию, принятую
в Международной классификации болезней 10-го пересмотра.
Подобное построение классификации психопатологических
синдромов мы считаем допустимым и практически
оправданным на современном переходном этапе. Кроме
четырех основных групп синдромов психогенной, эндогенной,
экзогенной и цереброорганической природы, в ней
выделяется группа, представляющая собой нарушения психического
развития. В отличие от патологической реакции и
процесса это устойчивые болезненные состояния, аномалии
психической деятельности, в происхождении которых играют
роль как врожденные, наследственно обусловленные
факторы, так и неблагоприятные влияния окружающей среды.
В практической психиатрии чаще всего речь идет о патологии
детского и подросткового возраста, однако на этой
основе могут формироваться также и аномалии психического
развития у взрослых. Клинически они представляют собой
форму приспособления (адаптации) субъекта с аномальными
свойствами личности в условиях социальной среды.
7. ?ж. 10)
Основы психиатрии
Установив при психопатологическом обследовании больного
тот или иной синдром, врач не может автоматически прийти
к выводу об этиологии или нозологической природе психического
заболевания. Но определение групповой принадлежности
выявленного синдрома вводит дальнейшие исследования
в рамки определенной системы. Так, установление
кататонического синдрома направляет внимание врача в сторону
поиска клинических признаков эндогенного психоза,
тогда как диагностика энцефалопатического синдрома нацеливает
на поиск симптомов органического поражения головного
мозга. Дальнейшие клинические и лабораторные исследования
позволяют проверить первичную гипотезу о природе
психического заболевания и окончательно установить
нозологический диагноз.
Помимо диагностического значения констатация того или
иного психопатологического синдрома и его отношения к
одйЬй из групп синдромов "родственной" этиологии помогает
разработать систему первоначальных лечебно-профилактических
мероприятий, не ожидая полного завершения клинического
обследования больного. Например, констатация
паранойяльного синдрома диктует необходимость применения
нейролептиков с избирательным антипсихотическим
действием (стелазин, этаперазин и др.), тогда как установление
девиантного поведения у подростка как фактора нарушенного
формирования характера требует использования
психотерапевтических и психокоррекционных мероприятий
при ограниченном применении медикаментозной терапии.
Вопросы диагностики и лечения различных психических заболеваний
будут приведены в разделе частной психиатрии.
В нем не будут повторяться общие описания психопатологических
синдромов, но будет сделан акцент на их динамике,
нозологической специфике, вопросах диагноза, а также на
лечении и реабилитации больных с различными формами
психических болезней.
Терапия психических заболеваний
Психиатрия по сравнению с другими медицинскими специальностями
позже встала на путь активного лечения относящихся
к ней болезней. На протяжении многих десятилетий
врачебная помощь больным с психическими расстройствами
ограничивалась назначением снотворных, успокаивающих
и общеукрепляющих средств, оказывающих симптоматическое
действие на те или иные проявления душевного заболевания.
Большое значение придавалось психотерапии, мероприятиям
гигиенического характера, соблюдению больными
правильного режима дня, развлечениям и рациональным
занятиям трудом, религиозным обрядам. Но и данный набор
оздоровительных мероприятий поддерживал в больных,
их родственниках и врачах-психиатрах дух оптимизма. По
этому поводу С. С. Корсаков в руководстве по психиатрии
писал: "Последнее столетие с убедительностью показало, что
душевные болезни, так же как и болезни других категорий,
должны быть лечимы и что они излечиваются. В этом отношении
между ними и другими болезнями нет разницы". Важное
значение имело то обстоятельство, что психиатр представал
перед больным как материальное воплощение той
социальной поддержки, которую общество предоставляло
страдающему человеку.
Первые попытки активного терапевтического воздействия
на расстройства психической деятельности носили эмпирический
характер. Еще задолго до начала развития психиатрии
как науки многие врачи наблюдали, казалось бы, парадоксальный
факт, который позже французский психиатр
Анри Барюк обозначил как соматопсихическое балансирование.
Он заключается в том, что нередко тяжелые потрясения
и телесные заболевания, представляющие опасность
для жизни субъекта, благотворно влияют на течение псиОсновы
психиатрии
Терапия психических заболеваний
хической болезни. Это давало наиболее активным и смелым
психиатрам надежду обрести способ оказания эффективной
помощи психически больным с помощью так называемых
"шоковых" методов лечения. Среди них наиболее
удачным оказался метод лечения тяжелого психического
заболевания сифилитической этиологии - прогрессивного
паралича прививками малярии, предложенный австрийским
психиатром Юлиусом Вагнер фон Яуреггом (18571940).
Он позволил не только резко сократить смертность
от этого заболевания, ранее считавшегося неизлечимым,
но и приостановить процесс быстрого распада психической
деятельности больного и нарастания слабоумия. Успешным
оказался метод лечения шизофрении инсулином в дозах,
вызывающих у больного гипогликемическую кому, который
также был предложен в Австрии врачом М. Закелем
(1900-1957). Вслед за ним появились методы коматозной
терапии психических заболеваний с помощью фармакологических
препаратов, способных при быстром внутривенном
введении вызвать у больного эпилептический припадок.
Особенно большое распространение получила электросудорожная
терапия, при которой припадок вызывается
пропусканием электрического тока через электроды, располагающиеся
на коже черепа одной или двух височных областей.
Эти методы оказались эффективными при лечении
параноидных, депрессивных состояний, кататонического
возбуждения и некоторых других форм психических нарушений,
при которых ранее применялись лишь симптоматические
виды лечения.
Применение "шоковых" методов лечения потребовало от
психиатров повышенного внимания к соматическому обследованию
больных и создания в отделениях психиатрических
больниц особой обстановки, которая приблизила их к обстановке
соматической больницы. Этому способствовало также
ослабление психомоторного возбуждения у больных с
психозами в процессе биологической терапии. Но этот вид
лечения имел и ряд существенных недостатков. К ним нужно
отнести его сложность, возможность угрожающих жизни
тяжелых осложнений. Все это диктовало необходимость
помещения больных в стационар на длительный период времени
для проведения лечения.
Новый этап в развитии лечения психических заболеваний
наступил с введением в 50-х годах в терапевтическую практику
психотропных препаратов. Вещества, получаемые в
основном из лекарственных растений и оказывающие седативное
или стимулирующее действие на нервную систему,
были известны с глубокой древности. Но только с началом
психофармакотерапии начался направленный поиск и создание
психотропных препаратов, позволяющих оказывать разностороннее
и дифференцированное воздействие на те или
иные нарушенные психические функции. Психофармакотерапия
стала повседневным способом лечения больных психическими
заболеваниями не только в условиях психиатрической
больницы, но и в амбулаторной практике. Она далеко
вышла за пределы психиатрии и стала широко применяться
при психических расстройствах у больных, страдающих
соматическими болезнями. Использование фармакологических
медикаментозных средств лечения вызвало к жизни
широкие нейрофизиологические и нейрохимические исследования
психической патологии и обусловило тесную
связь психиатрии со многими биологическими дисциплинами.
Особую роль в этом отношении играет изучение нейромедиаторных
систем, являющихся точкой приложения психотропных
препаратов.
В настоящее время для лечения психических заболеваний
продолжает использоваться весь арсенал средств, включая
"шоковые" методы, разнообразные применяемые в медицине
лекарственные препараты, физиотерапию, психотерапию
со всеми ее разновидностями, трудотерапию и др. Но основными
методами, получившими наибольшее распространение,
остаются психофармакотерапия и психотерапия. На них
следует специально остановиться.
§ 1. Психофармакотtерапия
Существует несколько групп психотропных препаратов:
а) нейролептики (они же антипсихотические средства);
Основы психиатрии
Терапия психических заболеваний
б) транквилизаторы (или анксиолитические, купирующие
тревогу) средства; в) антидепрессанты; г) психостимуляторы;
д) ноотропные препараты. Существует еще группа галлюциногенов
(психотомиметических средств), но они не получили
распространения в терапевтической практике. Психотропные
препараты, относящиеся к каждой из указанных
групп, обладают общими свойствами, характеризующими их
направленность на определенные психические функции и их
расстройства. Так, нейролептики устраняют психотическое
возбуждение и страх, влияют на галлюцинаторные, бредовые,
кататонические и другие расстройства, встречающиеся
при психозах. Транквилизаторы в основном блокируют невротическую
тревогу и связанные с ней симптомы пограничных
психических нарушений; некоторые из них обладают
также противоэпилептическим действием. Антидепрессанты
смягчают или устраняют тоскливый аффект при депрессиях,
оказывая одновременно седативное или стимулирующее
действие. Психостимуляторы повышают уровень бодрствования,
устраняют сонливость, астенические симптомы.
Ноотропы повышают уровень психической активности, положительно
влияют на расстройства памяти и умственной
деятельности, особенно при органических психических заболеваниях.
Но лекарственные вещества в каждой из групп
обладают и собственными, отдельными свойствами, определяющими
силу и быстроту действия на те или иные нарушения
психических функций, характер побочных эффектов
и осложнений, что и обусловливает выбор лекарственного
средства в каждом индивидуальном случае заболевания.
С начала "психофармакологической эры" в психиатрии делались
многочисленные попытки найти в сложной психопатологической
картине заболевания четко обозначенную точку
приложения каждого психотропного препарата, избирательный
его троцизм к определенным "мишеням". Так, например,
предполагалось, что галоперидол обладает избирательным
антигаллюцинаторным действием, а трифтазин
(стелазин) - антибредовым, неулептил является "корректором
поведения", и т. п. Однако клиническая практика не подтвердила
теорию "мишеней", основанную на принципах функциональной
психологии. Последняя пытается рассматривать
целостную психическую деятельность как некую сумму отдельных
функциональных образований (восприятие, мышление,
память, интеллект и др.), каждое из которых имеет
свое приспособительное значение и может быть измерено
экспериментальными методами. Более продуктивным оказалось
понятие спектра психотропной активности, развивавшееся
в нашей стране Григорием Яковлевичем Авруцким
(1925-1993). Под ним подразумевается сумма индивидуальных
психофармакологических качеств препарата, которые
проявляются в их взаимодействии с данным психопатологическим
синдромом. Так, например, в спектр психотропной
активности транквилизатора нитразепама, наряду с седативным
действием, входит выраженная способность регулировать
ночной сон, а также вегетотропная, противоэпилептическая
активность; антидепрессант мелипрамин обладает,
наряду с тимолептическим (устраняющим депрессивный
аффект), стимулирующим действием.
Выбор психотропного средства в конкретном случае заболевания
мало зависит от его нозологической природы и определяется
главным образом психопатологическим синдромом.Основы психиатрии
Терапия психических заболеваний
образ мыслей больного, на его отношение к другим людям,
к своему Я. Неправильно было бы рассчитывать на то, что с
помощью химических веществ возможно изменить убеждение
субъекта в преследовании его "злоумышленниками" и
создать у него противоположное мнение. Правильнее будет
считать, что при устранении или ослаблении аффективных
расстройств под влиянием фармакотерапии происходит дезактуализация
бредовых, навязчивых, галлюцинаторных переживаний.
Иными словами, ранее актуальные мысли и переживания
утрачивают свой чувственный характер, перестают
быть источником жизненно важной информации о внешнем
и внутреннем мире субъекта.
Если речь идет о кратковременном и преходящем (транзиторном)
психическом расстройстве, дезактуализация патологических
переживаний больного совпадает с фактическим
устранением этих расстройств, то есть с выздоровлением.
Но там, где лечению подвергается длительно текущее, хроническое
заболевание, дезактуализация психических расстройств
означает не их исчезновение, а частичное или полное
устранение из сферы самосознания: теряя свое прежнее
жизненно важное значение для больного, эти переживания
отчуждаются от своего Я и перестают фигурировать в самоотчете.
В случае нового обострения или рецидива болезни
вместе с усилением аффективных симптомов прежние болезненные
переживания вновь актуализируются, находят
отражение в самосознании больного и в его поведении.
Лечение психотропными препаратами эффективно не при
всех формах психических заболеваний. Наиболее резистентными
к лечению являются психопатологические синдромы
с относительно изолированной картиной и малым количеством
входящих в нее симптомов, без грубых нарушений в
сфере витальных эмоций и поведения. К ним относятся синдромы,
основу которых составляют паранойяльный бред,
обсессивные, сенестопатически-ипохондрические, деперсонализационные
расстройства, дисгармония характера и поведения.
В связи с происшедшим за последние десятилетия
патоморфозом психических заболеваний эти синдромы начинают
занимать одно из главных мест при многих формах
патологии душевной деятельности. Резистентными к фармакотерапии
являются также негативные симптомы, такие
как апатия, эмоциональное оскудение, снижение энергии
поведения, не связанные непосредственно с депрессивным
аффектом, и ряд других. Все это дает основание некоторым
психиатрам утверждать, что успехи психофармакотерапии
малоутешительны и предпочтение следует отдавать социально-психологическим
методам реадаптации больных в
обществе. Такое мнение является односторонним. Как показывает
опыт, лечение психотропными препаратами оказывает
благоприятное влияние на динамику многих психических
заболеваний. Положительное его влияние в основном
проявляется в следующем:
1. Психофармакотерапия, особенно лечение нейролептиками,
в абсолютном большинстве случаев позволяет купировать
у больных психозами психомоторное возбуждение, аффективные
вспышки и агрессивное поведение. Это позволяет
в отделениях психиатрической больницы отказаться от
практиковавшихся ранее мер стеснения, включая связывание
больных, создать в отделениях обстановку обычного
терапевтического учреждения. Применение психотропных
препаратов в амбулаторных условиях во многих случаях позволяет
добиться упорядочения поведения больных и избежать
помещения их в психиатрический стационар.
2. Применение психофармакотерапии психических заболеваний
способствует сокращению времени пребывания больных
в психиатрическом стационаре, что позволяет уменьшить
отрицательные последствия длительной госпитализации
(госпитализма), обеспечить максимальное сохранение
социальных, семейных связей больного, его трудоспособности,
а также имеет положительное экономическое значение.
3. В случаях, когда с помощью психофармакотерапии не
удается достичь полного восстановления .нормальной психической
деятельности больного, оно все же способствует
эффективному применению методов реабилитации. В частности,
ослабление под влиянием лечения двигательного
беспокойства, тревоги и страха, суицидальных тенденций,
снижение актуальности бредовых и галлюц
...Закладка в соц.сетях
