Жанр: Медицина
Основы психиатрии
...кты.
Движущей силой в человеке Фрейд считал инстинкты жизни
и смерти, проявляющиеся соответственно сексуальным и
Основы психиатрии
агрессивным поведением. Но поскольку жизнь всегда заканчивается
смертью, инстинкт смерти сильнее, он проявляется
у человека разрушительными действиями в отношении к
окружающим (садизм) или к самому себе (мазохизм). При
неврозах это может проявиться насильственным (компульсивным)
повторением прежнего поведения, даже если оно
является саморазрушающим, например пьянством. Воспоминание
о пережитой в детстве психической травме подавляется
сознанием ("Суперэго"). Но, будучи забытой, эта травма
сохраняется в бессознательном и производит невротические
симптомы позже в течение жизни. Цель психоаналитической
терапии - раскрыть детскую травму и вернуть ее в
сознание, где она может подвергнуться рациональной обработке.
Это можно сделать, воздействуя на Я ("Эго") - субстанцию,
занимающую промежуточное положение между
"Оно" и "Суперэго" и служащую удовлетворению бессознательных
инстинктов социально приемлемым способом. Невротик
этого достигает, используя врача-психоаналитика как
образ одного из родителей, на которого он и переносит свои
инфантильные сексуальные влечения. Врач при этом должен
оставаться безразличным и равнодушным, предоставляя пациенту
полную свободу проецировать свои желания, фантазии
и образы родителей, направлять их патологическую энергию
в другое русло.
Последователи Фрейда уделяли меньше внимания инстинктивным
импульсам бессознательного и больше - функциям
сознательного "Эго". Так, американский психиатр Гарри
Салливэн (1892-1949) считал, что развитие личности происходит
путем межличностных (интерперсональных) отношений
субъекта с реальными или воображаемыми людьми,
начиная с детского и кончая подростковым возрастом. Удовлетворяющие
субъекта отношения создают у него чувство
безопасности, а вызывающие тревогу - чувство неуверенности.
Психическая болезнь есть результат ложной концепции
себя и других людей, а способ лечения состоит в том,
чтобы выявить, что было неправильным в раннем периоде
развития, и обсудить эти находки с пациентом. Карен ХорОсновные
направления в развитии психиатрии_______ 17
ни (1885-1952) более широко, по сравнению с Фрейдом, обрисовывала
связи между ребенком и матерью, не сводя их к
комплексу Эдипа. По ее мнению, переживания детства не
являются единственным фактором невротического конфликта;
не меньшее значение имеют текущие переживания, страхи
и конфликты. По мнению Эриха Фромма (1900-1980),
сущность любого невроза составляет борьба за свободу и
независимость. Ей противостоят чувства одиночества, растерянности
и страха человека в современном мире, от которых
он освобождается, подчиняясь другим людям или общественному
режиму.
Как психоанализ Фрейда, так и неофрейдизм выросли из
узконаправленной системы взглядов в широкое учение, претендующее
на универсальное понимание личности человека
в норме и в патологии. "Великое множество проблем, писал
Э. Фромм, на первый взгляд неразрешимых, исчезает, как
только мы решаемся отказаться от представления, будто бы
люди всегда осознают мотивы своих действий, мыслей,
чувств; на самом деле их истинные мотивы не обязательно
таковы, как им кажется". Фрейд стремился создать строго
научную методологию психоанализа, ожидая встретить в
механизмах бессознательного истинную мотивировку действий
здорового и больного человека. Но в действительности
ему не удалось выйти за пределы гениальной гипотезы,
с помощью которой он пытался проникнуть в мир неосознаваемых
вещей и символов, содержащих в себе скрытые от
глаз мысли и чувства. Истолкование этих символов остается
в значительной мере субъективным. Можно, конечно,
предполагать, что если мальчик во сне видит себя бегущим
навстречу матери, это символизирует его скрытые инцестные
(кровосмесительные) желания. Можно предположить,
что устрашающие галлюцинации при белой горячке есть способ,
которым алкоголик наказывает себя за эти инцестные
желания, скрытые в бессознательном. Но доказать это столь
же трудно, как и опровергнуть.
Не было внесено дополнительной ясности в проблему бессознательного
и с помощью массового анкетирования боль18
Основы психиатрии
ных, получившего особенно большое распространение в
США. С помощью этого метода было, например, показано,
что многие больные бронхиальной астмой видят во сне воду:
потоки воды, дождь и т. п. Этот факт следует принять во
внимание. Но психоаналитическая его интерпретация как
выражения раннего детского конфликта - асфиксии плода
при прохождении через родовые пути матери с одновременным
отхождением вод при родах - не может претендовать
на истинно научное объяснение фактов. Что же касается практического
значения психоаналитической терапии, то результаты
ее оцениваются по-разному. Лечение длится долго,
годами, и в этих условиях всегда трудно сказать, является
ли выздоровление или улучшение состояния пациента результатом
терапевтического воздействия или оно возникает
само по себе. В классическом варианте психоаналитическая
терапия в настоящее время используется редко, но элементы
психоанализа включаются в структуру многих разновидностей
психотерапии при психических и психосоматических
заболеваниях. "Живучесть" идей фрейдизма в медицине показывает,
что в основе этого учения лежат реальные жизненные
наблюдения, которые ждут еще убедительного научного
истолкования с помощью адекватных методов исследования.
Мысль Фрейда о подчинении сознательной воли человека
бессознательным инстинктивным желаниям и влечениям
встретила, однако, противодействие как со стороны многих
психологов и психиатров, так и со стороны интеллектуальной
общественности. В Европе, а затем и в Америке сформировалось
гуманистическое направление в философии и
психологии, оказавшее большое влияние на развитие психиатрии.
Представители его, не отрицая факт биологической
сущности человека, убеждены, что нельзя познать человеческий
разум только лишь на этой основе. Своеобразие природы
человека, писал французский писатель и философэкзистенциалист
Жан-Поль Сартр (1905-1980), состоит в его
силе творить себя. Нет такой вещи для человека, как правда
или реальность, если только он сам не участвует в ней, не
Основные направления в развитии психиатрии__________ 19
осознает ее, не имеет с ней каких-либо связей. Только такая
"живая правда" способна влиять на уровни бытия, включая
то, что называют бессознательным или подсознательным,
но всегда содержащим в себе элементы сознания. Один из
основателей теории экзистенциализма датский философ Серен
Кьеркегор (1813-1855) писал, что смысл жизни заключается
в познании Я, которое превращает жизнь в высшее ее
проявление - экзистенцию, дух, способный к свободному
выбору человеком морали, этики и религии, своего поведения.
Восприняв идеи христианской религии, гуманистическая
психология утверждает первичность и неповторимость
свойств каждой индивидуальности, проникнуть в которые
можно лишь путем "вживания", "вчувствования". Нужно
научиться интуитивно представлять себе, что происходит в
душе человека, нечто ускользающее от исследовательской
науки, несознаваемое и недоказуемое. Общим для всех направлений
гуманистической психологии является отрицание
традиционного научного познания функций человеческого
организма. Последние в качестве объективно существующих
процессов вообще не должны затрагивать интересы психолога-экзистенциалиста,
который находится "по другую сторону
познания" и должен лишь путем субъективного анализа
прояснять собственные предположения.
Восприняв последовательный субъективизм гуманистической
психологии, экзистенциальная психиатрия пошла по пути
отказа от понимания психических расстройств как психической
болезни, имеющей собственные патогенетические закономерности
развития. Диагноз болезни и ее биологические
механизмы вообще лишаются смысла и значения. Задача
психиатра-экзистенциалиста заключается в том, чтобы показать
пациенту, где, когда и в какой степени он не сумел
реализовать полноту человеческого Я, где ему случилось потерять
верный путь и погрузиться в эфемерный мир фантазии.
В процессе экзистенциально-аналитической психотерапии
врач ищет для депрессивного больного возможность
"выйти из подземной пещеры и сделать несколько шагов по
земле", объяснив ему, что это единственный способ сущестОсновы
психиатрии
вования, при котором может быть реализована полнота человеческих
возможностей. Он поведет больного шизофренией
из искаженного внутреннего мира в общий мир. Сам
пациент должен обрести уверенность в себе как личности
уникальной, понять, что он сам может создавать в себе нужные
потребности, преодолевать деструктивные тенденции,
бросить вызов болезни и самой смерти.
На крайнем полюсе этого романтического учения в 60-70-х
годах нынешнего столетия в Западной Европе сформировалось
экстремистское направление, получившее название "антипсихиатрия".
Его представители решительно утверждали,
что понятия психической болезни не существует, что это
лишь выдумка общества и психиатров и что наклеивание
"психиатрического ярлыка" ведет к нарушению прав человека
и снятию с него всякой ответственности. Главным инструментом
терапии они считали межперсональные отношения,
а главной целью - достижение свободы личности, которую
нельзя стеснять даже в случае, если пациент пытается
совершить самоубийство или общественно опасные действия.
Идеи антипсихиатрии в последующие десятилетия
нашли отголосок в Советском Союзе. Поводом к этому послужили
факты злоупотребления психиатрией в борьбе с инакомыслием.
Эти факты широко обсуждались общественностью
и средствами массовой информации, в результате
чего в Российской Федерации был Принят закон "О психиатрической
помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании",
отвечающий признанным мировым сообществом гарантиям
прав человека и гражданина.
Гуманистическое направление в психиатрии сыграло положительную
роль. Оно позволило преодолеть ограниченность
клинического метода, сконцентрировав внимание психиатра
на индивидуальных свойствах личности больного, познаваемых
путем глубокого проникновения в его внутренний субъективный
мир. Это позволяет говорить о новой революции
в психиатрии, подобной той, которая была ранее совершена
благодаря деятельности Ф. Пинеля. Вместе с тем в стремлении
оказать немедленную помощь больному средствами
Основные направления е развитии психиатрии_____________ 21
психологического воздействия гуманистическая теория игнорирует
перспективы дальнейшего развития психиатрии на
основе прогресса естественнонаучных знаний. Великий русский
естествоиспытатель академик Иван Петрович Павлов
(1849-1936), настаивая на необходимости использования
гуманных средств содержания душевнобольных в больницах,
которые "не истязают так непосредственно чувство собственного
достоинства", в то же время писал: "...сколько
тысячелетий человечество разрабатывает факты психологические,
факты душевной жизни человека! Ведь этим занимаются
не только психологи, но и все искусство, вся литература,
изображающая механизм душевной жизни людей... а
результатов этого труда - законов душевной жизни человека
- мы до сих пор не имеем"*.
Прогресс психиатрии как медицинской специальности не
мыслится вне изучения материального субстрата патологических
психических явлений. Без знания о физических, физиологических,
биохимических процессах высшей нервной
деятельности, лежащих в основе психических нарушений,
трудно обосновать критерии психической патологии и применение
биологической, в том числе лекарственной, терапии
психических заболеваний. О кризисе биологической психиатрии
можно говорить лишь как о временном явлении,
обусловленном отставанием от требований практики фундаментальных
наук о человеке, которые служат источником
знаний о материальной природе расстройств психической деятельности.
Поиск радикальных решений основных проблем психиатрии
труден и долог. Пройдет еще немало лет до той поры, когда
психиатр получит право сказать: все, что я знаю и умею,
есть результат развития науки о человеке; свои знания о больном
я могу сообщить другому врачу, пользуясь символикой
научных понятий и терминов; мой пациент ждет от меня
реальной помощи, основанной не на вере в магическое исцеление,
а на знании законов психической деятельности, ее
* Павлов И. П. Соч., т. Ill, кн. 2, с. 132.
Основы психиатрии
болезненных уклонений и методов их лечения; результаты
тех действий, которые я произвожу в интересах больного,
можно предвидеть на основе научного прогнозирования;
частью моего знания и умения являются не только мой научный
опыт, но и врачебная интуиция, способность сопереживать,
понимать внутренний мир больного. ,
Глава II
Понятие психического заболевания
Психические болезни представляют собой специфически человеческую
форму патологии, в основном проявляющуюся
нарушением отражения человеком окружающего и своего
собственного внутреннего мира, в результате чего страдает
его адаптация в социальной среде.
Общественное мнение традиционно склонно относить к психическим
болезням психозы, при которых у больного
возникают качественно новые свойства психики, отличающие
его от психически здорового человека. В представлении
широкого круга людей держится образ "сумасшедшего" -
неизлечимо больного человека, высказывающего нелепые
идеи и совершающего бессмысленные, опасные для окружающих
поступки. Такие представления берут начало в наблюдениях
за психически больными с наиболее тяжелыми
формами психозов - постоянными обитателями психиатрических
больниц. Но психозы не всегда таковы, во многих
случаях они ограничиваются немногочисленными или даже
единичными приступами с благоприятным исходом, который
может быть приравнен выздоровлению. Если даже психоз
не ведет к выздоровлению и болезнь становится хронической,
она не всегда завершается тяжелым исходом; часто
наступает послабление болезни - ремиссия, при которой
больной способен в той или иной степени адаптироваться в
условиях социальной среды, и сохраняющиеся психические
расстройства не лишают его полностью жизненной перспективы.
Психозы по частоте значительно уступают пограничным
расстройствам, при которых психические процессы изменяются
не столько в качественном, сколько в количественОсновы
психиатрии
Понятие психического заболевания
ном отношении в сторону усиления или ослабления тех или
иных психических реакций. При них свойственные любому
человеку реакции раздражения, чувство усталости, колебания
настроения, тревога усиливаются до такой степени, что
приводят к значительному ухудшению самочувствия больного,
к снижению его социальной адаптации и трудоспособности;
кроме психических изменений у таких больных с большим
постоянством обнаруживаются функциональные нарушения
со стороны сердечно-сосудистой системы и других
внутренних органов, симптомы вегетативных расстройств,
часто обозначаемые как вегето-сосудистая дистония. В повседневной
медицинской практике мысль о патологии психической
деятельности в подобных случаях возникает тогда,
когда эмоциональные расстройства и нарушения поведения
у больного выступают на первый план, а его жалобы на состояние
здоровья перестают соответствовать характеру и тяжести
объективных соматических симптомов.
Различия психозов и пограничных состояний не всегда бывают
достаточно отчетливыми и определенными. Кроме того,
при многих психических заболеваниях психотические и пограничные
расстройства сочетаются в разных пропорциях. В
связи с этим в Международной классификации болезней 10-го
пересмотра (МКБ-10) разделение психических нарушений на
психотические и пограничные отсутствует.
Психические расстройства наблюдаются не только при психических
заболеваниях в собственном смысле этого слова;
они могут иметь место при многих соматических болезнях.
Не является, например, редкостью возникновение быстро
проходящих нарушений сознания с бредом и сновидными
галлюцинациями на высоте лихорадочного состояния при
инфекционных заболеваниях. При некоторых соматических
болезнях изменения психической деятельности настолько
постоянны и типичны, что они описываются в руководствах
по внутренним болезням в качестве симптомов основного
заболевания, например раздражительность при желтухе или
гипертиреозе, понижение настроения при язвенной болезни
желудка, страх смерти при инфаркте миокарда и т. п.
Психиатрия как самостоятельная клиническая дисциплина
не имеет четких границ, и предмет ее во многом определяется
особенностями культуры данного общества. Принято считать,
что чем выше уровень цивилизации и культуры общества,
тем чаще люди обращаются за психиатрической помощью.
Хорошо известно, что тягостное душевное состояние
бывает у человека в связи с трудными жизненными обстоятельствами
и душевными потрясениями, не связанными
с патологическими процессами в центральной нервной
системе. Человек в современном высокоразвитом обществе
не всегда бывает готов мириться с ним, он ищет помощи и
поддержки у специалиста - психотерапевта, психоаналитика
или психиатра. Во многих странах такая практика стала
повседневной и широко распространенной. Это еще более
размывает границы деятельности психиатрической службы,
которая вступает в тесное взаимодействие с системой немедицинской
психологической и социальной помощи населению.
Связи между ними текучи, не поддаются точному регламентированию
и устанавливаются в зависимости от культурных
традиций общества в данном регионе.
На разных этапах развития общества, особенно в. периоды
экономических и политических его кризисов, возрождаются
антипсихиатрические тенденции, широкое распространение
среди населения получают суеверные, ненаучные представления
о природе и лечении психических болезней. Возникает
культ необычной личности - экстрасенса, колдуна, народного
целителя, которому приписывается обладание необыкновенными,
мистическими способностями, силами "биополя",
магией слова и жеста, позволяющими чудесным образом
исцелять больных. На поверку оказывается, что конечная
цель заключается не столько в исцелении данного конкретного
больного, сколько в удовлетворении мистически?
потребностей определенного круга людей. В этих предрассудках
оживают архаические черты мышления людей первобытного
общества, основанные на вере в силы, хотя и не
ощутимые с помощью органов чувств, но представляющиеся
тем не менее реальными. Если эти коллективные представления
предполагают в предметах наличие определенных
__________ Основы психиатрии
свойств, пишет французский психолог Л. Леви-Брюль, то
уже ничто не в состоянии разубедить людей с чертами первобытного
мышления. Точно так же, как неудача какого-то
магического обряда, например заклинания дождя, не может
обескуражить тех, кто в него верит.
Все сказанное позволяет прийти к выводу, что в обществе и
в медицине существует большой диапазон представлений о
психической болезни и мерах по оказанию помощи лицам с
психическими расстройствами. Психиатрия среди клинических
медицинских дисциплин является наиболее "социальной",
на нее оказывают большое влияние общественное мнение
и общественные настроения. В. М. Бехтереву приписывают
слова: "Отношение к психиатрии является показателем
уровня цивилизации общества". С другой стороны, идет
медленный процесс накопления подлинных знаний о природе
психических болезней и их лечении, опирающийся на
прогресс фундаментальных наук о человеке. Можно усомниться
в совершенстве современных психиатрических научных
знаний. Но нельзя сомневаться в том, что за двести лет
существования психиатрии в разных странах накоплено немалодостоверных
сведений о существе психической патологии,
классификации различных ее форм и методах лечения.
Методы психиатрического обследования больных
§ 1. Психопатологический метод.
§ 2. Экспериментально-психологические методы исследования.
§ 3. Соматическое обследование больных психическими заболеваниями.
§ 4. Исследование нервной системы при психических заболеваниях.
§ 5. Клинико-генетическое обследование психически больных.
Психиатрическое обследование начинается с выявления и
описания психопатологического синдрома, представляющего
собой картину психических нарушений на данном
этапе развития болезни, болезнь в "поперечном разрезе".
В одних случаях синдром бывает простым, включает в
себя 2-3 симптома, в других - чрезвычайно сложным, полиморфным,
что указывает на большую глубину расстройства
психической деятельности.
Психопатологический синдром, отражая патофизиологические
механизмы нарушений высшей нервной деятельности,
не исчерпывает всех особенностей психики больного. Наряду
с нарушенными психическими процессами могут оставаться
сохранными другие психические функции, позволяющие
больному правильно воспринимать и оценивать окружающую
обстановку, организовывать свое поведение в соответствии
о ситуацией. Даже при тяжелых нарушениях психики,
таких как галлюцинации, бред, внешний вид и поведение
больного, могут оставаться мало измененными, и при
случайном знакомстве с ним у окружающих не возникает
впечатления о его психической ненормальности. "Здоровые"
стороны личности пациента также должны быть выявлены
и описаны; вместе с психопатологическими симптомами они
составляют психический статус больного.
§ 1. Психопатологический метод
Метод, с помощью которого психиатр в условиях клинического
обследования больного выявляет и описывает синдром
и психический статус, называют психопатологическим.
Он включает наблюдение за поведением, мимикой
Основы психиатрии
больного, анализ его высказываний и самоотчета о внутренних,
субъективных переживаниях. При описании психического
статуса психиатр пользуется обычными психологическими
и бытовыми, разговорными терминами; он отмечает,
что больной тосклив или апатичен, замкнут. Он задает вопросы
и выслушивает ответы пациента, выясняя, как тот
относится к своим близким, к пребыванию в больнице, считает
ли себя больным и т. д. Самоотчет больного позволяет
врачу проникнуть в скрытые от окружающих мысли, чувства
и намерения.
Все то, что врач познает в больном посредством своих органов
чувств, относится к объективным признакам болезни, и
они позволяют контролировать достоверность сообщенных
больным сведений о его внутренних переживаниях. Но это,
по мнению одного из основателей психопатологии, немецкого
философа и психиатра Карла Ясперса (1883-1969), еще
не позволяет глубоко постичь душевный мир пациента. Собственно
душевное познается иррациональным способом:
вчувствованием, сопереживанием. Так, например, поведение
больного, испытывающего страх, это объективный признак
болезни, но само переживание больным страха объективно
непознаваемо и может быть раскрыто лишь интуитивно
с помощью эмпатии (сопереживания, умения настроиться
на эмоциональную волну другого человека).
Ясперс развил тезис о "понимающей психологии", под которой
он понимал выведение душевного из душевного, то есть
то, как одно психическое явление с очевидностью вытекает
из другого, первичного по отношению к нему душевного
явления. Если содержания мыслей вытекают друг из друга
по законам логики, то эти связи мы понимаем рассудочно.
Например, больной, который слышит галлюцинаторные "голоса",
дает им бредовое, но логически понятное объяснение:
с ним говорят "инопланетяне". Бог и т. п. Если же содержание
мыслей вытекает из настроений и опасений, то тут мы
проникаем в феномены психической деятельности собственно
психологически, то есть путем вчувствования. Так, мы
можем, поставив себя на место больного с тоскливым настроением
(депрессией), представить себе, какими путями
'тот пришел к ложному убеждению в своей виновности и к
Методы психиатрического обследования больных__________29
мысли о том, что среди окружающих есть люди, которые
хотят его уничтожить.
Девиз представителей феноменологического направления, к
которому относился Ясперс, заключается в следующем: психология
и психопатология неотделимы друг от друга; мы
должны быть способны понять, насколько это возможно,
все то, к чему больной приобщается на разных уровнях не
только в мире слов, которые он произносит, но и схватить
выражение его лица, жесты, различные чувства, которые он
хотел бы передать неуловимым образом, даже если он не
может выразить их словами.
Глубокое и тонкое проникновение и описание душевных явлений
у психически больного человека, в том числе на уровне
интуиции, иррационального постижения, несомненно
бывает присуще мастерски подготовленному и утонченному
психиатру. Однако чрезмерное увлечение тонкостями индивидуального
восприятия таит в себе опасность неточных и
субъективных решений. Можно так тонко заточить психопатологический
карандаш, что он начнет ломаться. Психиатры,
исповедующие феноменологический метод, бывают
склонны в описании психического статуса .и в интерпретации
высказываний больного использовать сложные термины,
понятия и метафоры, и всегда существует риск, что они
не будут восприняты и поняты однозначно другими специалистами.
Спорным является положение Ясперса об отсутствии принципиальных
различий между психологией и психопатологией
и о том, что последняя изучает действительные, то
есть осознаваемые самим больным психические процессы.
Дело заключается в том, что представленные в самоотчете
больного наблюдения за своими патологическими переживаниями
сами по себе не есть объективный факт психического
расстройства. Самоотчет больного представляет собой
выражение отношения больного к своему душевному состоянию.
Пациент интерпретирует его, сравнивая его со знакомыми
ему состояниями у других людей. Российский психолог
А. Потебня писал: наши душевные состояния уясняются
лишь по мере того, как мы обнаруживаем их в других
или выражаем в слове. Темными остаются для нас те осоОсновы
психиатрии
бенности душевной жизни, которые мы не выражаем никакими
средствами и которые мы не увидим ни в ком, кроме
себя.
Изучая самоотчет больного о его внутренних пережи
...Закладка в соц.сетях
