Жанр: Медицина
Основы психиатрии
...ваниях,
мы узнаем, как его мысли, чувства и поступки отражаются
в его собственном сознании, то есть судим о его самосознании.
Содержание самосознания зависит от опыта больного
При первом контакте с врачом-психиатром он может отметить
у себя известные ему и виденные в других людях симптомы
болезни, такие как головная боль, раздражительность,
слабость, плохая память, понижение настроения. Но признаки
болезни, которые ему менее известны, например, навязчивые
мысли, тревогу, извращенное половое влечение,
он отразит в самоотчете лишь с помощью наводящих вопросов
врача. Еще более затруднено отражение в самосознании
и самоотчете таких болезненных переживаний, которые совершенно
неизвестны больному и не имеют аналогов в психике
здорового человека, например псевдогаллюцинаций,
ложного восприятия размеров и положения в пространстве
частей своего тела (нарушения "схемы тела"). Все, что не
содержится в самосознании больного, не получит отражения
и в его самоотчете.
После повторных встреч с психиатром больной начинает
описывать ранее ему не известные субъективно тягостные
симптомы, пользуясь усвоенными терминами и способом
толкования их врачом. Все это не означает, что психопатологические
симптомы, незнакомые больному и не находящие
отражения в его самосознании, у него отсутствуют и
что психиатр их "внушает", создает у пациента. Эти нарушения,
несомненно, имеются у больного независимо от его
контактов с психиатром, и они находят отражение в его мимике
и поведении. Но они существуют в виде "темных" ощущений,
недифференцированных тягостных внутренних переживаний,
создающих общий дискомфорт и влияющих на
поведение больного. Это еще не синдром как таковой, а контур
синдрома, образуемый патологическими изменениями
процессов высшей нервной деятельности в головном мозге.
Архитектурный компонент синдрома, его информационная
часть создается в результате опыта общения. Так, больная с
депрессией на протяжении долгого времени страдает от чувМетоды
психиатрического обследования больных__________31
ства бессилия, она полна мрачных мыслей, совершает попытку
самоубийства, внешний вид ее отражает состояние подавленности,
но только после повторных бесед с психиатром
она начинает жаловаться на тоску и детально ее анализирует,
а на вопрос о том, с какого времени она поняла, что
у нее тоска, уверенно заявляет: "С тех пор, как стала общаться
с психиатром". Таким образом, самоотчет психически
больного есть результат взаимодействия собственного
субъективного опыта и усвоенного им (интериоризированного)
опыта других людей, в частности лечащего врача-психиатра.
Одно и то же заболевание по-разному отражается на психическом
состоянии больных, принадлежащих к разным социальным
слоям и разным культурам. Эти отношения изучаются
этнопсихиатрией - отраслью научной психиатрии, которая
исследует особенности психических заболеваний в разных
этнических группах населения с их особенными традициями
и складывающимися в обществе отношениями. Так,
в обществах, где старение человека ведет к снижению его
социальной ценности, авторитета и самоуважения, старческие
изменения личности проявляются тревожными опасениями
одиночества, обнищания, беспомощности. Падает
интерес к событиям внешнего мира, появляются эгоистичность,
ворчливость, мелочность и скупость. Эти изменения
личности в старости значительно менее характерны в обществах,
где социальная роль пожилых людей традиционно считается
высокозначимой и у стариков нет чувства собственной
малоценности и ненужности.
С изменением отношений личности и общества во многом
связана и трансформация картин психических заболеваний -
их патоморфоз. Так, например, в исторические периоды,
когда алкоголизм среди населения встречался сравнительно
редко и алкоголики отвергались обществом, алкогольная деградация
личности проявлялась психическими нарушениями
и поведением, которое соответствовало социальной роли,
отводимой алкоголику: чувством вины, компенсируемым
бахвальством, асоциальным и нарочито развязным поведением,
неряшливостью в одежде и другими признаками опустившегося
человека. По мере все большего распространения
алкоголизма и возрастания терпимости к нему со стороны
Основы психиатрии
общества среди лиц с этим заболеванием все чаще встречаются
люди внешне респектабельные, с чувством собственного
достоинства и высокой самооценкой, не уклоняющиеся
от своих обязанностей на работе.
Проблема раскрытия и описания психического статуса больного,
действительно соответствующего контуру психопатологического
синдрома и его патофизиологической структуре,
сложна и противоречива, и она не может быть решена
одними лишь средствами психологии. Для клинициста знания
о больном, почерпнутые из его самоотчета и наблюдения
за поведением, только тогда приобретают значение реальности,
когда они подчинены критериям и законам психопатологии.
Клиническая психопатология не является частью
психологии. Она использует психологические термины, но
оперирует специфическими общемедицинскими понятиями:
симптом, синдром, этиопатогенез. Среди них центральным
является понятие синдрома. Его нельзя отнести, как это раньше
делалось, к той или иной сфере психической деятельности:
к ощущениям, восприятиям, мышлению, интеллекту,
сознанию. Мы практически не встречаем психических расстройств,
относящихся лишь к одной из этих сфер, в каждом
из них участвует вся целостная психическая деятельность,
соответственно этому "схватывание" синдрома как
картины заболевания на данном этапе должно быть целостным.
Согласно концепции гештальт-психологии*, любое восприятие
должно быть целостным. Каждый объект воспринимается
как фигура на фоне: фигура имеет контуры, тогда
как фон бесформен и безгранично простирается за пределами
фигуры.
Психиатр уже при первых контактах с больным узнает психопатологический
синдром путем схватывания его целостного
образа и выделяя его из фона - разнообразных анамнестических
сведений, поступков и высказываний больного, прямо
не относящихся к данному синдрому. Улавливаются таким
образом основные проявления, контур психопатологического
состояния. Этот процесс узнавания синдрома подобен
узнаванию на улице знакомого человека, даже если во
внешнем его облике произошли изменения (другая одежда,
* Gestalt (нем.) - образ, фигура.
Методы психиатрического обследования больных___________33
появились усы и т. п.). Психологический акт узнавания требует
определенной установки - отношения к узнаваемому
объекту, зависящего от индивидуального опыта. Начинающий
врач познает картину психических нарушений у больного,
глядя на предмет глазами своих наставников, усваивая
их клинический опыт. Научиться психопатологическому
обследованию самостоятельно, по книгам практически невозможно.
В связи с этим взгляд профессионала-психиатра
всегда отличается от впечатлений, полученных от того же
больного дилетантом, не имеющим систематического психиатрического
образования.
Распознав психопатологический синдром, врач получает возможность
анализировать его, выявлять и описывать отдельные
симптомы болезни. Сами по себе симптомы представляют
собой абстракцию и приобретают реальное значение
только в структуре синдрома. В этом также находит отражение
принцип гештальт-психологии: не целое зависит от частей,
а восприятие частей - от целого. Так, диагностировав у
больного депрессивный синдром, психиатр выявляет у него
затем пониженную самооценку, мысли о бесцельности жизни,
тревогу, придавая этим симптомам именно то значение,
которое диктуется их принадлежностью к депрессивному
состоянию; вне депрессии эти симптомы никакого определенного
значения для распознавания болезни не имеют. В
структуре синдрома анализ входящих в него симптомов имеет
важное значение, позволяя установить индивидуальные особенности
картины заболевания.
Распознавание психопатологического синдрома позволяет
отличать психические нарушения от внешне сходных психических
явлений у здорового субъекта. У каждого человека,
не страдающего психическим заболеванием, бывают навязчивые
мысли и сомнения, колебания настроения, каждый
может высказывать ложные суждения и быть при этом уверенным
в своей правоте. Но закономерное сочетание симптомов,
образующих психопатологический синдром, встречается
только при психических расстройствах.
. Характер психопатологического синдрома отражает определенную
глубину расстройств психической деятельности.
Как показали исследования академика Андрея ВладимироОсновы
психиатрии
вича Снежневского (1904-1987), существуют общепатогенетические
закономерности динамики психопатологических
синдромов - перехода одного синдрома в другой, более
сложный, в процессе развития болезни. В наиболее легких
случаях расстройства психики проявляются астенией - чрезмерной
чувствительностью к обыденным раздражителям и
истощаемостью психических процессов. В случае дальнейшего
развития заболевания возникают аффективные расстройства
- изменения эмоционального отношения к миру
и к самому себе, повышение или понижение настроения.
Прогрессируя, расстройства психики достигают уровня нарушений
чувственного восприятия (галлюцинаций) и искажающих
действительность понятий и суждений (бреда). Если
в дальнейшем процесс распространяется на все сферы психической
деятельности, включая двигательные функции,
наступает глубокое нарушение психики - кататония. Видя,
как в процессе заболевания невротические расстройства постепенно
сменяются аффективными, галлюцинаторно-бредовыми,
а затем кататоническими, психиатр убеждается в
том, что выявленные в анамнезе и в психическом статусе
больного изменения - не плод его воображения, а объективно
существующие признаки патологии психической деятельности.Методы
психиатрического обследования больных_______ 35
формой коммуникации для людей. Заметив необычную эмоциональную
реакцию больного с прозвучавшей в ней тревогой,
подозрительностью в отношении к окружающим, опытный
психиатр оперативно меняет направление беседы, и это
часто позволяет выявить целые пласты ранее нераспознанных
переживаний пациента, имеющие решающее значение
для диагностики. Конечно, это ставит результаты обследования
в зависимость от индивидуальных качеств психиатра,
от его искусства в области психопатологического метода, но
не лишает последний свойств, присущих научному исследованию.
В свою очередь искусство врача зависит от его знания
психопатологии и ее общих законов, от умения пользоваться
ими. Как утверждал И. П. Павлов, "если нет в голове
идей, то не увидишь и фактов".
Психопатологическое обследование, учитывая большую
сложность изучаемого предмета - психики больного, имеет
и свои ограниченности. Недостаточная стандартизация
данных исследования, активное вмешательство исследователя
в психическую деятельность пациента, нестабильность
результатов при повторных обследованиях больного разными
специалистами, неодинаковые этические убеждения относительно
допустимых границ вторжения в интимный духовный
мир больного - все это приводит к большой разноречивости
во взглядах психиатров разных школ и направлений
на одни и те же проблемы психиатрии. Поэтому вполне
естественно стремление дополнить психопатологический
метод обследования другими методами, позволяющими повысить
объективность и сопоставимость результатов изучения
больных, которые в оптимальном варианте могли бы
быть подвергнуты математическому измерению и статистической
обработке.
§ 2. Экспериментально-психологические методы
исследования. Психодиагностика
Клинициста-психиатра, изучающего психический статус
больного человека, интересуют две стороны психической
деятельности: психопатологический синдром и индивидуальОсновы
психиатрии
Методы психиатрического обследования больных__________37
но-психологические особенности личности пациента. Они
составляют единую и целостную личность больного, и разделить
их можно лишь условно. Но методические подходы
к изучению и описанию этих сторон единой психики могут
быть различны.
Для изучения индивидуально-психологических особенностей
личности применяются методы психодиагностики, позволяющие
оценить качественные и количественные характеристики
психических процессов. Психологический диагноз может
быть объективным, субъективным и проективным. Объективный
диагноз ставится на основе измерения результатов действий
испытуемого, например успешности решения им задач
разной степени трудности или констатации способа их выполнения.
Субъективный - строится на самоописании испытуемым
своего поведения в тех или иных ситуациях. Проективный
подход к диагностике имеет в виду выявление личностных
свойств испытуемого, которые находят непрямое
отражение в его реакциях на неопределенные, слабо структурированные
стимулы, допускающие любое число неоднозначных
ответов. Объективные методы в свою очередь включают
два типа тестов: тесты интеллекта и тесты личности.
Тест Бине-Симона - один из первых тестов интеллекта,
не утративший своего значения в качестве инструмента
измерения умственного развития детей и подростков. Он
содержит перечень вопросов, предназначенных испытуемым
от 3 до 15 лет. Задачи расположены по степени трудности и
затрагивают различные стороны интеллекта: школьные знания,
повседневные навыки, случайные сведения, природные
свойства психики (таблица 1). Тот, кто выполнит все положенные
для данного возраста задания, считается соответствующим
своему умственному (ментальному) возрасту.
Выполнивший задание для более старшего возраста характеризуется
как более одаренный. Справившийся с заданиями
лишь предыдущих возрастов считается отставшим на 1,
2 или более лет. Отношение между умственным (ментальным)
и хронологическим (ХВ) возрастом рассчитывается по
VTi
формуле: IQ = - х 100*.
______________ХВ__________
* IQ - Intelligence Quotience (англ.) - коэффициент интеллекта.
Таблица 1.
Тест Бине-Симона
3 года 8 лет
показать свой рот, нос, глаза
повторить фразу из 6 слогов
назвать предметы на картинке
назвать свою фамилию
сравнить по памяти 3 пары предметов
сосчитать в обратном порядке от 20 до 0
указать недостающие части в нарисованных лицах
назвать день и число
4 года 9 лет
- назвать свой пол
- назвать 3 предмета домашнего обихода
- повторить ряд из 3 цифр
- сравнить длину двух линий
дать сдачу с 20 копеек, с 16 копеек
определить 5 предметов
назвать по порядку месяцы года
ответить на 3 легких отвлеченных вопроса
5 лет 10 лет
сравнить коробочки разного веса и указать более тяжелую
скопировать квадрат
- повторить фразу из 10 слогов
- сосчитать 4 мелких монеты
- составить из 2 отрезков параллелограм
расположить по порядку 5 коробочек различного веса
- нарисовать по памяти несложный чертеж
- найти несообразности в 4 фразах
- дать ответ на более трудные отвлеченные вопросы
6 лет 12 лет
- определить время дня
- описать 5 предметов
- срисовать ромб
- сосчитать 13 монет
- сравнить 2 нарисованных лица с эстетической точки зрения
противостоять внушению (даются задания различить по длине отрезки 4 и
5 см, 5 и 6 см, 6 и 7 см)
составить предложение из 3 предложенных слов
произнести в течение 3 мин более 60 слов
- определить 3 отвлеченных понятия
- восстановить умышленно нарушенный порядок слов
7 лет 15 лет
- показать, правую руку и левое ухо
- срисовать картинку
- выполнить 3 нетрудных поручения
- назвать сумму трех 1-копеечных и трех 2-копеечных монет
назвать 4 цвета
- повторить ряд из 7 цифр
- подобрать 2 рифмы к заданному слову
- повторить фразу из 26 слогов
- объяснить смысл 3 картин
- вывести заключение из ряда фактов
38
Основы психиатрии
Методы психиатрического обследования больных
Более информативным и трудоемким является тест интеллекта
Векслера. Он в разных вариантах используется
для исследования интеллекта как детей и подростков,
так и взрослых людей. Тест включает набор стандартизированных
заданий, в которые входят б вербальных субтестов,
позволяющих установить информированность испытуемого
в разных областях знания и понятливость в духе здравого
смысла (способность запоминать цифры, найти общее в содержании
разных слов, расположить в порядке последовательности
рисунки, составляющие короткий рассказ) и 5 невербальных
субтестов на решение конструктивных, практических
задач (найти в серии рисунков недостающий, воссоздать
фигуру из разноцветных кубиков и т. п.). Ответы испытуемых,
оцененные в баллах соответственно возрасту по каждому
из субтестов, сравниваются с распределением соответствующих
показателей в семи возрастных группах в общей популяции.
Сумма их показывает, в каком отношении находятся
результаты обследуемого субъекта к средним результатам
определения IQ у лиц того же возраста в популяции. Данные
тестирования помогают выделить группу лиц с умственной
отсталостью, которые могут стать объектом медицинской диагностики
и медицинского наблюдения (таблица 2).
Таблица 2
Распределение людей в популяции по уровню интеллекта
В баллах* Уровень интеллекта*Процент лиц с данным IQ в населении
130 и выше*Очень высокий
120-129*Высокий
110-119*Хорошая норма
90-109*Средний
80-89*Низкая норма
70 - 79*Пограничная умственная отсталость
69 и ниже 1* Умственная отсталость
Методики, позволяющие дать характеристику личности, основываются
на том, что такая характеристика нуждается в
большом количестве сведений об испытуемом. В их числе
есть такие, которые обозначают основные (релевантные) свойства
личности, наиболее полно отражающие ее сущность.
Примером может служить личностный тест Каттелла. Испытуемые
заполняют анкету, каждый пункт которой позволяет
характеризовать одно из 187 свойств личности. Эти свойства
оказались не независимыми и часто выступают в определенных
сочетаниях. С помощью статистического факторного
анализа автору при обследовании нескольких сотен испытуемых
удалось выявить 12 основных первичных свойств
или факторов, каждый из которых характеризует определенный
тип личности. В качестве иллюстрации можно
привести характеристику личностного фактора А при циклотимии
и шизотимии:
Циклотимия, А+
Добродушный,
беззаботный
Охотно вступающий
в сотрудничество
Внимательный к людям
Тактичный, мягкосердечный
Доверчивый
Приспосабливающийся
Шизотимия, ААгрессивный,
жадный,
критикующий
Упрямый
Холодный, замкнутый
Твердый, педантичный
Подозрительный
Бескомпромиссный
Анкета Каттелда содержит 187 положений и заполняется
испытуемым так, что на поставленный вопрос дается один
из трех возможных ответов: да, иногда, нет.
Одним из наиболее популярных личностных тестов, применяемых
в психиатрии, является Миннесотский многоаспектный
личностный опросник (ММР1)*.
Основным достоинством этой методики является ее способ*
Minnesota Multifasic Personality Inventory (англ.).
Основы психиатрии
ность обрисовать нарушения в системе.личности достаточно
объективно, то есть независимо от установок исследователя;
при точном соблюдении инструкции у разных экспериментаторов
при оценке одного и того же испытуемого получаются
сходные данные. Испытуемому предъявляются 550
карточек с утверждениями такого характера: "Мне бы понравилась
работа библиотекаря", "Моя мать была хорошей
женщиной", "У меня никогда не было припадков с судорогами"
и т. п. Карточки разделены на 9 шкал, отражающих личностные
характеристики наиболее частых и важных синдромов:
ипохондрии, депрессии, истерии, психопатии, гипомании,
личностные аспекты разделения полов, паранойи, психастении
и шизофрении. Испытуемый раскладывает карточки
на Две группы: "Согласен" и "Несогласен". С помощью математической
обработки полученные данные переносятся на
профильную карту - график, изображающий соотношение
у испытуемого личностных особенностей. Хотя ММР1 не
имеет самостоятельного диагностического значения, его с
успехом применяют в качестве дополнительной диагностической
методики для отграничения неврозов от психозов, для
выявления скрытых тенденций к совершению самоубийства,
при выборе терапии и т. д.
Проективные тесты занимают особое положение среди
методик изучения личности. В основе их лежит представление
о том, что любое действие индивида, его эмоции,
восприятия, высказывания несут на себе отпечаток личности.
Реагируя в условиях эксперимента на различные стимулы,
испытуемый в своих ответах невольно раскрывает свои
личностные черты, проецирует их на свои реакции. Личность
в эксперименте проявляется тем ярче, чем менее стереотипны
стимулы, побуждающие ее к активности. Это могут быть
психодрама, в которой обследуемый играет роль самого себя
или другого лица; изображение персонажей в неприятной
(фрустрирующей) ситуации - тест Розенцвейга; таблицы с
неопределенными цветными и черно-белыми фигурами, в
которых испытуемому предлагается найти сходство с известными
ему предметами - тест Роршаха; стандартные разноцветные
квадраты, из которых испытуемый должен поМетоды
психиатрического обследования больных__________41
следовательно выбирать понравившиеся ему - тест Люшера;
свободное истолкование какого-либо события, ситуации -
тематический апперцептивный тест (ТАТ). Главной особенностью
проективных тестов служит постановка перед испытуемым
малоопределенной, относительно неструктурированной
задачи, допускающей почти неограниченное число решений.
Обычно это методики "замаскированного" тестирования,
поскольку обследуемый не подозревает, какое истолкование
будет дано экспериментатором его ответам. Проективные
тесты рассматриваются их сторонниками как наиболее
эффективная процедура для выявления скрытых, завуалированных
или неосознаваемых сторон личности, которые
ускользают от наблюдения в условиях обычного общения
или клинического обследования пациента.
Данные психодиагностики нередко расходятся с результатами
клинического обследования больных, и психиатр в этих
случаях всегда отдает приоритет последнему. Основанием
для предпочтения клинического наблюдения экспериментальному
исследованию могут служить клинические навыки
и интуиция врача, которая, представляя собой воплощение
организованного и доведенного до автоматизма опыта
клинициста, способна бывает преодолеть обстоятельства,
искажающие результаты эксперимента: нежелание испытуемого
вступать в контакт с экспериментатором, скрытое противодействие
процедуре исследования, недостаточное понимание
испытуемым поставленной перед ним задачи и др.
Но главной причиной расхождения клинических и экспериментальных
данных является то, что в обоих случаях ответы
и реакции пациента на поставленные вопросы отражают
не только свойства его личности, но прежде всего отношение
пациента к самому себе, к своему Я, его осознанную или
слабо осознаваемую самооценку. Психолог Э. В. Ильенков
писал: "Судить о человеческой форме отношения к себе по
фактам, открывающимся исключительно в актах самонаблюдения,
самоотчета о своих собственных состояниях, было
бы по меньшей мере неосмотрительно: реальная личность
вовсе не совпадает с тем, что человек о себе говорит или
думает, с вербальным самоотчетом, даже самым искренним.
В меньшей степени это отражается нарезультатахпроективОсновы
психиатрии
ного исследования личности и в большей - на результатах -
исследований с помощью различных опросников.
Расхождение между самооценкой и объективной оценкой
одних и тех же параметров личности служит существенной
помехой для широкого использования психодиагностической
техники в психиатрии. Но это обстоятельство одновременно
открывает возможности объективного изучения одной
из наиболее важных функций психики человека - его
самосознания.
Самосознание представляет собой свойство человека,
позволяющее отражать в своем сознании образ своего Я,
оценивать его. Самосознание есть высшая форма сознательной
деятельности человека. Человек познает свое Я, перенося
на себя знания о других людях, смотрится в них, как в
зеркало. Путем сравнений и самоанализа он создает образ
Я - описательную составляющую самосознания. Образ Я
не безразличен для человека, он оценивается им глубоко
эмоционально. Оценка своих положительных и отрицательных
качеств, самоуважение, "принятие себя" во многом отражают
те оценки, которые даются значимыми для субъекта
другими - родителями, воспитателями и педагогами, товарищами.
Если человек не пользуется уважением и любовью
хотя бы ограниченного круга лиц в своем окружении, его
представление о себе (Я-концепция) характеризуется низкой
самооценкой своих личностных качеств, что в свою очередь
ведет к снижению эффективности в обществе, к социальной
дезадаптации. Относительная стабильность восприятия своего
Я (аутоидентичность) поддерживает постоянство личности
человека на протяжении всей его жизни; изменение образа
Я может происходить лишь в связи с большими событиями,
влияющими на всю судьбу человека.
Проблема самосознания, писал видный психолог академик
А. Н. Леонтьев, это проблема высокого жизненного значения,
венчающая психологию личности. Самосознание служит
источником саморегуляции и самоконтроля, оно неотделимо
от понятия свободы человека в рамках, осознаваемых
им как допустимые и социально приемлемые. Особое
место в структуре самосознания занимают представления
Методы психиатрического обследования больных__________43
человека о своем Я, о месте, занимаемом в обществе, о своих
правах и обязанностях. Культура самосознания превращает
человека из обособленной индивидуальности в такой
социальный "материал", из которого формируется народ как
сознательный объект истории (Л. В. Скворцов).
Определение уровня самосознания субъекта как одной из
функций психической деятельности основывается на установлении
степени адекватности самооценок, их соответствия
оценкам тех же сторон личности испытуемого, которые
даются компетентным экспертом. Чем большее число параметров
личности оценивается субъектом адекватно, тем выше
уровень самосознания. Эксперт воплощает в себе "генерализованного
другого" - обобщенное мнение о различных сторонах
личности испытуемого со стороны значимых для него
лиц, на которых испытуемый ориентируется в своих оценках
различных параметров собственного Я.
...Закладка в соц.сетях
