Жанр: Медицина
Основы психиатрии
..., но узнавание целостной обстановки
нарушается, меняются отношения предметов во времени
и в пространстве. Так, больной различает знакомые очертания
предметов в своей комнате, но все помещение в целом
кажется ему нереальным и незнакомым (симптом "никогда
не виденного"). В других случаях, напротив, незнакомая ситуация
воспринимается как ранее уже пережитая. У больного,
например, при разговоре с собеседником внезапно возникает
четкое впечатление, что именно этот разговор с этим
самым человеком и в том же месте раньше уже был (симптом
"у же виденного", "у же пережитого"). Все пред меты в
комнате вдруг начинают казаться увеличившимися в размере
и приблизившимися или, напротив, маленькими и удаленными,
дома на улице подобны "карточным домикам" и
могут развалиться, движение людей и транспорта остановилось.
Деперсонализация проявляется в виде расстройства "схемы
тела". Больной правильно воспринимает отдельные части
своего тела как относящиеся к нему самому, но величина
и расположение их в пространстве искажаются: появляется
ощущение, что одна половина тела больше другой, руки стали
большими, пальцы ненормально толстыми, голова такая
громадная, что не помещается в комнате, челюсть отошла
вбок и находится справа от головы. Эти необычные переживания,
так же как и дереализация, протекают в форме приступов
длительностью от нескольких секунд до десятков
минут, реже - более продолжительных. Они сопровождаются
тягостным эмоциональным состоянием, чувством страха,
но этот страх ничего общего не имеет с психологически
понятной реакцией: "Что со мной происходит?". Больные
отдаются своим переживаниям пассивно, не пытаются их
истолковать или убедиться в реальности происходящего,
обратившись к окружающим или посмотрев на себя в зеркало.
Все это несомненно указывает на связь приступообразно
возникающих описанных психосенсорных расстройств со
снижением уровня бодрствования и нарушением сознания.
150
Основы психиатрии
Клиническая психопатология
К числу сходных феноменов при энцефалопатическом синдроме
следует отнести пароксизмально возникающие оптико-вестибулярные
расстройства. Они напоминают переживания,
испытываемые космонавтами в состоянии невесомости,
но в отличие от них связаны не с отсутствием гравитации,
а с раздражением вестибулярных ядер мозгового ствола
- болезненным процессом. Больные ощущают покачивание
пола под ногами при ходьбе; лежа в постели, чувствуют,
будто бы они парят в воздухе, куда-то проваливаются.
Характерным бывает ложное ощущение отсутствия своего
веса, реже - ощущение своей огромной тяжести в сочетании
с приливом необыкновенной физической силы.
Разнообразные нарушения уровня бодрствования при энцефалопатическом
синдроме возникают на фоне описанного
выше снижения личности и стойкой астении, мало зависящей
от психических факторов. Астения часто выступает на
первый план и оказывает наибольшее инвалидизирующее
действие на больного. Пациенты стараются избегать умственного
и физического напряжения, "берегут себя", свободное
время отдают пассивному отдыху. Круг интересов у них сужается,
даже чтение развлекательной литературы и просмотр
кинофильма вызывают неприятное чувство онемения, дрожи
во всем теле, "тумана в голове". Настроение колеблется,
чаще бывает сниженным, отмечается повышенная раздражительность
со слезливыми реакциями по любому незначительному
поводу. Состояние заметно ухудшается под влиянием
внешних, атмосферных факторов: жары и духоты, колебаний
барометрического давления, производственного и
уличного шума. Плохо переносятся также нагрузки на вестибулярный
анализатор, особенно при пользовании транспортом,
при просмотре телевизионных передач с мелькающим
изображением.
Расстройства личности при органических заболеваниях
обычно проявляются в виде заострения, шаржирования
ранее присущих человеку черт характера. Человек, ранее
энергичный н деятельный, становится суетливым, беспечным,
без надобности вмешивается в чужие дела и дает
советы. Бережливый и педантичный становится мелочным,
придирчивым, терроризирует близких упреками в расточительности.
Несмелый и неуверенный приобретает черты тревожной
мнительности, без достаточного повода опасается
болезней, ограбления.
Более всего социальную адаптацию больных нарушают появляющиеся
в связи с органическим поражением головного
мозга черты возбудимости, нередко с расторможением, извращением
влечений и инстинктов. В детстве и в подростковом
возрасте это проявляется влечением к поеданию несъедобных
предметов, необычно ранним развитием полового
влечения, которое принимает чрезвычайно интенсивный и
неконтролируемый сознанием, а также часто извращенный
характер. Нередки садистические влечения, проявляющиеся
в стремлении мучить животных, в жестоком обращении со
своими сверстниками. Взрослые больные проявляют взрывчатость
и агрессивность, по незначительному поводу в общественных
местах и в семье устраивают шумные скандалы,
теряя при этом контроль над своими действиями, оскорбляют
окружающих, наносят им физические повреждения.
Наблюдаются также садистические действия и влечение к
самоповреждениям, в связи с чем на теле больных часто
можно обнаружить следы порезов, прижиганий сигаретой и
другие повреждения, нанесенные ими в состоянии подавленности,
раздражения, злобы. В эти периоды нередко наблюдается
патологическое (компульсивное) влечение к алкоголю,
употребляемому в очень больших количествах,
тогда как в другие периоды времени повышенная склонность
к алкоголизации отсутствует. Алкогольные эксцессы могут
быть приурочены к определенному времени года, и всегда
бывает трудно исключить вероятность того, что в основе их
лежат периодически повторяющиеся легкие аффективные
приступы, особенно депрессия с раздражительностью и злобой
(дисфории).
Выявление у больных органического личностного расстройства
и других непсихотических психоорганических нарушений
обычно не представляет больших затруднений, так как
Основы психиатрии
Клиническая психопатология
больные бывают доступны контакту и охотно сообщают врачу
об имеющихся у них нервно-психических отклонениях.
Но все же некоторые симптомы, имеющие большое диагностическое
значение, при отсутствии у врача достаточного
клинического опыта могут упускаться. Причиной этого служит
неумение примечать при разговоре с больными особенности
их речи, мимики и поведения и недостаточное знание
закономерностей формирования синдрома. Опытный врач с
самого начала схватывает целостный облик больного, манеру
его речи и поведения, а затем уже удостоверяется в принадлежности
синдрома к числу психоорганических расстройств,
выявляя путем направленного опроса входящие в
него симптомы. Конечно, такой опыт дается не сразу, но
развивать в себе способность наблюдать и примечать целостную
картину клинического проявления болезни врач должен
начиная со студенческих лет.
Первое впечатление, дающее правильное направление ходу
дальнейшего психопатологического исследования, возникает
при наблюдении за эмоциональными реакциями больного
на процедуру обследования. Не зависящая от изменения
ситуации однообразная угрюмая раздражительность, придирчивость
или, напротив, столь же монотонная эйфория и благодушие
еще не свидетельствуют сами по себе об органическом
расстройстве, но дают повод к соответствующему предположению,
требующему дальнейшей проверки. Это предположение
еще более укрепляется, если в речи больного находят
отражение вязкость и патологическая обстоятельность
мышления, частое повторение одних и тех же слов и оборотов
речи (стереотипия в речи). Ограниченная во времени беседа
с таким больным оказывается затруднительной, и врач
бывает вынужден постоянно побуждать больного переходить
к следующей теме разговора, оставив в стороне излишние
детали и подробности. Но такая манера речи больного не
должна обескураживать врача или вызывать у него недовольство;
напротив, она служит важным симптомом, установление
которого сразу же позволяет экономично построить дальнейшую
беседу в нужном направлении для выявления всех
деталей психоорганического расстройства.
Сколь бы ни было важно наблюдение за поведением и мимикой
пациента, полностью разобраться в психопатологической
картине заболевания невозможно без анализа самоотчета
больного. Как уже отмечалось выше, в последнем
содержатся только те переживания, которые известны больным
из собственного жизненного опыта и знаний о духовном
мире окружающих людей. Это не означает, что переживания,
о которых больной не знает и которые не может выразить
в словах и понятиях, у него отсутствуют. Они несомненно
существуют в виде недифференцированных тягостных
ощущений, которые сам больной не в состоянии охарактеризовать
без помощи врача.
В жалобах больных с органическим психическим заболеванием
с большим постоянством фигурируют такие известные
всем симптомы, как головная боль, головокружения, бессонница,
раздражительность. Но сформулировать в свободном
и независимом самоотчете жалобы на дереализацию или
расстройства "схемы тела", оптико-вестибулярные и некоторые
другие "необычные" нарушения при первичном врачебном
обследовании больные не могут. Для их выявления необходимо
задавать вопросы такого типа: "Не бывает ли у вас
ощущения, будто окружающие предметы как-то изменились
или вся обстановка стала необычной, незнакомой?", "Не случалось
ли, что собственное тело показалось изменившимся,
словно бы части тела увеличились или уменьшились?". В
случае, если больной укажет, что нечто подобное с ним случалось,
с помощью дальнейших уточняющих вопросов нужно
установить детали переживаний, позволяющие идентифицировать
их с описанными в литературе известными психопатологическими
симптомами. После повторных бесед с врачом
больные приобретают способность выражать эти патологические
переживания в форме жалоб. Такой способ обследования
несомненно ведет к некоторой стилизации психопатологической
картины болезни, но без этого многие диагностически
важные симптомы останутся невыявленными.
Нужно также учесть, что наступившие вследствие органического
поражения головного мозга личностные изменения,
Основы психиатрии
Клиническая психопатология
которые, исходя из общечеловеческих понятий, отрицательно
характеризуют больного, также обычно не фигурируют в
свободном самоотчете. Если даже больные и не утаивают их
сознательно, они вытесняются в сферу бессознательного, как
противоречащие собственной морали и морали общества.
3. Фрейд относил вытеснение к механизмам защиты. Бессознательная
защита от проникновения в сознание состояний
тревоги, неприемлемых желаний, деструктивных импульсов
избавляет человека от болезненных симптомов, но одновременно
ведет к тому или иному искажению реальности.
Для выявления скрытых симптомов врачу бывает нужно
обратиться к анамнестическим сведениям, предоставленным
лицами, хорошо знавшими больного, и к официальным документам.
Наряду с непсихотическими психоорганическими расстройствами,
представляющими собой в основном патологическое
усиление нормальных свойств психической деятельности,
наблюдаются также органические психотические синдромы.
Среди них большое место занимают расстройства, характеризующиеся
чувственно-яркими и образными галлюцинациями,
сновидными нарушениями, чувственным несистематизированным
бредом. Их анализ заставляет предполагать,
что в механизмах этих синдромов участвует, наряду
с первым "энергетическим" функциональным блоком,
второй блок, в функции которого входят прием, переработка
и хранение информации, поступающей в центральную
нервную систему через посредство органов чувств. Характерной
их особенностью является то, что, несмотря на яркость
и богатство психических нарушений, поведение больных
страдает сравнительно мало и больные сохраняют возможность
поддерживать контакт с окружающими на естественной
эмоциональной основе. По этому поводу французский
психиатр Анри Барюк заметил, что при органических
заболеваниях головного мозга, несмотря на изменения сознания,
внешне больные не производят впечатления "сумасшедших";
личность их существенно не меняется, больные
страдают от своих психических нарушений и борются с
ними. Эти и подобные изменения заставляют предполагать,
что при такого рода психотических синдромах не происходит
значительных нарушений функций третьего блока -
блока программирования, регуляции и контроля за протекающей
деятельностью.
К числу синдромов, при которых в той или иной степени
остаются сохранными программирование и самоконтроль
текущей деятельности, относится органический галлюциноз.
Это расстройство с постоянными или рецидивирующими
галлюцинациями, обычно зрительными или
слуховыми, появляющимися при ясном сознании при отсутствии
выступающих на первый план в картине заболевания
аффективных, бредовых симптомов и выраженного интеллектуального
снижения. Наиболее частой и изученной его
формой является вербальный галлюциноз. Он достаточно
специфичен для органических психических заболеваний
разной этиологии и возникает обычно спустя длительное
время после их начала на фоне сравнительно легких резидуальных
органических изменений головного мозга. В тех
случаях, когда типичный вербальный галлюциноз наблюдается
в структуре психогенных иди эндогенных психозов, особенно
при шизофрении, отмечается высокая частота сопутствующих
соматических заболеваний, перенесенных ранее
черепномозговых травм, что позволяет говорить о "патологически
измененной почве" (С. Г. Жислин).
Центральное место в картине вербального галлюциноза занимают
стойкие слуховые галлюцинации в виде доносящихся
откуда-то со стороны или звучащих во внутреннем пространстве
сознания больного "голосов" знакомых или незнакомых
людей (псевдогаллюциноз). Появление их обычно провоцируется
внешними патогенными факторами: алкогольной
интоксикацией, инфекционным заболеванием, эмоциональным
стрессом. Внезапно возникающие галлюцинаторные
"голоса" производят на больного потрясающее впечатление,
он бывает удивлен, сбит с толку, растерян. "Голоса" угрожают
больному, приказывают ему покончить жизнь самоубийством,
нанести повреждение себе или окружающим, запре156
Основы психиатрии
Клиническая психопатология
щают рассказывать о себе, но иногда забавляют, смешат.
Больные часто осознают недопустимость совершения опасных
поступков, на которые их толкают императивные (приказывающие)
галлюцинации, борются с ними, но их
непреодолимо влечет к выполнению галлюцинаторных приказаний.
Эта борьба доводит их до полного изнеможения,
часто заставляющего больных искать помощи у окружающих.
Характерным бывает вид больных в период усиления
галлюцинаций: они к чему-то прислушиваются, улыбаются
или в страхе озираются, начинают с "голосами" диалог, отнекиваются,
отругиваются, грозят в пространство, задают
вопросы. Пытаясь избавиться от галлюцинаций, они иногда
затыкают уши ватой, закрывают голову подушкой. Но в других
случаях больные сами обращаются с угрозами к окружающим,
требуют прекратить "издевательство", оставить их в
покое. Такие больные представляют особенно большую социальную
опасность.
Вербальный галлюциноз имеет тенденцию к длительному,
затяжному течению, с периодическими обострениями, вызванными
дополнительными патогенными воздействиями
или прогрессированием основного соматоневрологического
заболевания. В хронических случаях заболевания "голоса"
преследуют больных неотвязно, но пациенты сживаются с
ними, стараются не обращать на них внимания, скрывают
их, чтобы не производить о себе неблагоприятного впечатления
у окружающих. Тембр "голосов" становится однообразным,
повторяются одни и те же обороты речи. В содержании
галлюцинаций находят моментальное отражение все
мысли, желания и опасения больного; он слышит замечания
в свой адрес, насмешки, противоречивые комментарии
своих действий, которые ставят его в тупик. Постепенно больные
научаются отличать галлюцинаторные голоса от реальных
и стараются не реагировать на них. Но все же критическое
отношение к галлюцинациям никогда не бывает абсолютно
полным: "Я понимаю, что это болезнь. Но почему
они говорят так ясно? А почему они вспоминают о событиях,
о которых я давно забыл?".
В целом поведение больных в хронической стадии вербального
галлюциноза соответствует уровню их самосознания, а
последний находится в прямой зависимости от степени органического
снижения личности. При незначительном снижении
личности большинство больных сохраняют хорошую
социальную адаптацию и даже продолжают работать, несмотря
на непрерывное галлюцинирование. Вызванное дополнительными
патогенными факторами временное усиление тревоги,
страха приводит к усилению галлюцинаторных переживаний,
но больные, пользуясь собственным опытом и
даваемыми им рекомендациями, сами обращаются к врачу,
увеличивают дозу принимаемых лекарств. При выраженном
органическом снижении личности и развивающемся слабоумии
критическое отношение к галлюцинациям утрачивается.
Больные высказывают убеждение, что это - "колдовство",
"нечистая сила", или уверяют, что человеческими голосами
с ними разговаривает "Бог"; часто они просто не делают
никаких попыток разобраться в происхождении "голосов"
и принимают их как естественную реальность. Такие
больные плохо адаптируются в условиях семьи, утрачивают
работоспособность и профессиональные навыки. При обострении
заболевания у них возникает тревожно-депрессивная
реакция с психомоторным возбуждением, что служит поводом
к госпитализациям в психиатрическую больницу.
Анализ нарушений мозговой деятельности при вербальном
галлюцинозе выявил патологические механизмы данного
синдрома, которые могут служить в качестве модели для
понимания происхождения ряда других психопатологических
синдромов, связанных с резидуальными органическими
поражениями головного мозга. В основу его положены энергетический
и архитектурный принципы системной мозговой
деятельности. Энергетический принцип заключается в том,
что психопатологический синдром возникает вследствие патологической
активности большого числа нервных элементов
коры и подкорковых образований, участвующих в функциях
слуха и речи. Эти нервные элементы объединены в
единую патологическую систему на основе их общего учас-
Основы психиатрии
Клиническая психопатология
тия в функции галлюцинирования. Источником энергии этой
патологической системы становится пораженный очаг в одном
из звеньев системы, постоянная импульсация из которого
приводит к объединению нейронов в клеточные единства
с последующим ее самостоятельным функционированием
в качестве замкнутой системы (В. С. Чудновский). Очаг
раздражения, служащий источником энергии и задающий
ритм всей системе (пейсмекер), мы обозначили термином
галлюциногенный очаг. Существование его у больных с вербальным
галлюцинозом было подтверждено с помощью неврологических
и электрофизиологических методов исследования.
Природа галлюциногенного очага бывает различной:
он может быть следствием перенесенной ранее черепномозговой
травмы, сосудистого поражения, очаговой атрофии
мозговой ткани и других причин. В патологическую функциональную
систему, организуемую пейсмекером, вовлекаются
в первую очередь структурные образования головного
мозга, функция которых изначально была нарушена. Особенно
показательна в этом отношении высокая частота тугоухости,
обусловленной поражением как периферического, так
и коркового отделов слухового анализатора.
Архитектурный принцип заключается в том, что в содержании
галлюцинаторных переживаний находит отражение вся
целостная психическая деятельность больного, весь его жизненный
опыт, элементы которого избирательно включаются
в содержание галлюцинаторной речи. Особенно большое
значение в избирательном извлечении из памяти тех или
иных фрагментов психических переживаний и их превращении
в галлюцинаторные "голоса" играет аффективная сфера
больных. Так, пожилая женщина, испытывающая тревогу
за судьбу своих детей, при развитии атеросклеротического
вербального галлюциноза начинает слышать "голоса", которые
сулят ее детям скорую гибель. Больному с депрессией
"голоса" приказывают покончить жизнь самоубийством.
Напротив, при маниакальном аффекте, эйфории они смешат
больного, рассказывают ему забавные истории. При
улучшении состояния вербальные галлюцинации редко исчезают
полностью, но в соответствии с исчезновением тревоги,
страха, аффективных нарушений содержание их становится
безразличным: "голоса" комментируют малозначимые
поступки больного, дают ему полезные советы. Таким
образом, содержание галлюцинаторной речи можно сравнить
с архитектурным сооружением, построенным из кирпичиков
индивидуального жизненного опыта, тесно связанного с
характером эмоциональных переживаний.
Приведенные данные могут служить отправным пунктом
системного анализа патофизиологических механизмов органических
психозов и поиска путей лечебного воздействия на
них с позиций понимания роли локального фактора в их происхождении.
Новизна этого подхода заключается в том, что
мы отказываемся, в отличие от сторонников психоморфологической
концепции, от поиска локализации той или иной
психической функции. Для нас важно лишь то, как патологический
очаг с определенной локализацией, обладающий
сильным энергетическим зарядом, нарушает целостную мозговую
деятельность, приводя к данной картине психических
нарушений.
К патологическому состоянию первого и второго функциональных
блоков относятся расстройства памяти. Память -
это многоуровневый и многоэтапный процесс регистрации,
фиксации, хранения и извлечения информации, отражающий
как внутреннее состояние, так и различные виды деятельности
головного мозга животных и человека. Накапливая и
сохраняя следы прошлого, память производит это ради осуществления
приспособительных реакций в будущем. Из всего
огромного потока информации она отбирает сигналы по принципу
их новизны и значимости для организма и личности,
взвешивает их на весах эмоций и потребностей человека.
Поэтому механизмы памяти участвуют частично и в деятельности
третьего функционального блока - блока программирования.
Память - это базисная функция, которая является
системной функцией всего мозга, а не отдельных его уровней
и структур.
Основы психиатрии
Клиническая психопатология
В предыдущем разделе руководства уже упоминалось одно
из нарушений памяти - амнезия, представляющая собой
выпадение из памяти событий какого-то отрезка времени из
прошлого, что может указывать на прерывание потока сознания.
Длительность понимаемой в таком смысле амнезии
измеряется короткими отрезками времени (секундами, минутами,
часами), реже -неделями или месяцами. Представить
себе тотальную амнезию с хроническим течением трудно.
Однако частичное ослабление памяти - гипомнезия -
при психоорганических расстройствах бывает стойким и длительным.
Под ней понимается относительно равномерное
снижение способности запоминания текущих событий и памяти
на прошлое вследствие затруднений активных волевых
процессов извлечения из памяти хранящихся в ней образов
(энграмм). Гипомнезия является свидетельством общего
ухудшения психических функций, характерного для органического
снижения личности, астении.
Особое место среди психоорганических расстройств, при которых
снижение памяти выступает на первый план, занимает
органический амнестический синдром,получивший
в отечественной и мировой литературе имя описавшего
его психиатра - основателя московской психиатрической
школы Сергея Сергеевича Корсакова (1854-1900).
Амнестический корсаковский синдром представляет собой
сложный комплекс психических нарушений, в основе которого
лежит грубое нарушение запоминания, фиксации в памяти
текущих событий (фиксационная амнезия). Воспроизведение
в памяти событий прошлого, происходивших до
болезни, остается относительно сохранным. В связи с фиксационной
амнезией больные становятся совершенно беспомощными
и растерянными. Дома они нуждаются в постоянном
надзоре, потому что забывают выключить воду в ванной,
газовую плиту; выйдя из дома, моментально теряют
направление пути, и родственникам приходится их разыскивать.
В отделении психиатрической больницы они не находят
своей палаты, ложатся на чужие койки. Придя из столовой,
больной задает вопрос, скоро ли обед, забывая о том,
что он только что пообедал. Гуляя по коридору, он может
несколько раз пройти мимо лечащего врача и всякий раз с
ним здоровается. Пробелы памяти больные пытаются заполнить
воспоминаниями о тех событиях, которые в памяти у
них сохранились. Так, пожилой больной, в прошлом конюх,
находясь в течение двух месяцев в психиатрической больнице,
всякий раз на вопрос о дате поступления заявляет, что
приехал вчера, лошадь распряг и привязал ее во дворе. Такие
ложные воспоминания, при которых события путаются
во времени и последовательности, называют псевдореминисценциями.
Выпадение из памяти разных событий при корсаковском
амнестическом синдроме бывает неравномерным. События
и факты, эмоционально значимые и имеющие большее значение
для больного, могут, казалось бы неожиданно, оказаться
фиксированными в памяти. Например, больной, у которого
болит глаз, ежеминутно открывает дверь во врачебный
кабинет и спрашивает, скоро ли придет окулист. Он
забывает о том, что минуту тому назад уже задавал этот
вопрос, но помнит, тем не менее, обещание врача пригласить
консультанта-окулиста. Сохранность эмоциональной памяти
у больных с амнестическим синдромом отмечал Корсаков.
Пациенты совершенно не запоминают ранее незнакомых
им людей в больнице, не узнают их, однако с большой
устойчивостью относятся к одним из них с симпатией, а к
другим - с антипатией. В новой обстановке, вызывающей
интерес больного, процесс воспроизведения прошлых событий
может неожиданно облегчаться. Так, больной, приведенный
с целью демонстрации в студенческую аудиторию,
"подводит" преподавателя, назвав его по имени-отчеству,
хотя в отделении он не мог этого сделать, несмотря на многократные
напоминания. Все это приводит к мысли, что грубое
...Закладка в соц.сетях
