Жанр: Медицина
Детская патопсихология: Нарушения психики ребенка.
...ды и приемы адекватны, а когда нет. Чтобы изучать
психопатологию развития, исследователям необходимо включить в общий процесс
планы исследования и методы анализа данных, которые могут разграничивать прямые
и косвенные эффекты, а также могут идентифицировать, сравнивать и оценивать
альтернативные пути развития для различных расстройств. Далее мы рассмотрим
некоторые из специальных вопросов, с которыми сталкиваются на разных стадиях
исследовательского процесса.
Примеры исследуемых проблем
, Уитни: Всегда в печали
Я не понимаю, почему Уитни все время тоскует. Она постоянно спорит со своим
братом, ругает школу и ни с кем не дружит. Она всегда была ребенком,
подверженным переменам настрое-',,, ния, но совсем испортилась, когда мы с мужем
",/" развелись. Являются ли причиной печали осо-'',' бенности ее личности,
развод, или же подобные ;'". чувства вызывает у нее что-то, происходящее '• дома
или в школе? ..
Тито: Постоянные драки
Тито постоянно дерется в школе с другими ребятами. Он никогда не делает то, о
чем мы его " просим. Когда у Тито что-то не получается, он впадает в ярость и
начинает швырять и ломать вещи. Мой муж полагает, что Тито просто распу',;','''щенный
ребенок и все, что ему требуется, - это жесткая дисциплина. Он
часто наказывает Тито ремнем, но, похоже, это ни к чему не приводит. Я понастоящему
обеспокоена. Изменится ли поведение Тито? Не слишком ли строг мой
муж? Чем
"' я могу помочь в этой ситуации?
Это типовые вопросы, которые родители задают о поведении и развитии своих детей.
Те же самые
72 0 Глава 3
вопросы вызывают к жизни многочисленные исследования патологического поведения
детей (Kazdin, 1998). Как правило, исследование начинается с гипотезы, которая
представляет собой прогноз относительно поведения, который вытекает из теории.
Исследовательские гипотезы часто основаны на теориях атипического развития и
поведения, которые мы обсудили в главе 2 "Теории и причины детской
патопсихологии". В некоторых научных исследованиях пытаются сравнивать гипотезы,
основанные на одной теории, с гипотезами, основанными на другой, тогда как в
иных стремятся проверить прогнозы, выведенные из какой-то одной теории. Когда
теоретическая база отсутствует или недостаточна, ученые могут выбрать предмет
исследования, не делая определенного прогноза. Например, какое влияние оказывает
взросление в семье с одним родителем на психологическую адаптацию ребенка?
Большее ли количество детей подвержено депрессии в наши дни, нежели тридцать лет
назад? Более ли распространено жестокое обращение с ребенком в нашем обществе,
чем в других частях света?
Типовые предметы исследования
Исследовательские гипотезы определяют выбор исследователем методов и планов
исследования, наиболее подходящих для получения ответов на поставленные вопросы.
В этом разделе мы обсуждаем типовые проблемы, исследуемые в детской
патопсихологии.
Характер и распределение детских расстройств.
Эти вопросы касаются того, как определяются и диагностируются расстройства, как
они проявляются в различном возрасте и в различных условиях, паттернов
симптомов, базовых уровней для различных проблем и их естественного развития с
течением времени. К подобным вопросам часто обращаются в эпидемиологическом
исследовании, или изучении возникновения, превалирования и совместного
проявления детских расстройств и компетенций в клинических и социальных выборках
(Costello, 1990). Уровни инцидентности (возникновения) отражают то, насколько
часто в течение конкретного периода времени появляются новые случаи
расстройства. Уровни превалирования (распространения) - это все случаи как
новые, так и ранее существовавшие, которые наблюдаются в течение конкретного
периода времени. Оценки инцидентности и превалирования можно получить за какойто
ограниченный период времени, например за 6 месяцев, или за более длительный
период. Превалирование в течение жизни показывает, страдали ли дети из выборки
данным расстройством когда-либо ранее.
Знание об опасности возникновения и проявлении индивидуальных расстройств в
течение жизни помогает нам понять характер расстройства и использовать это
понимание как основу для профилактики и лечения (Costello & Angold, 1995).
Например, в лонгитюдных исследованиях подростков было обнаружено, что у многих
из них депрессия
является рекуррентным (повторяющимся) расстройством с неблагоприятным
долговременным исходом. Это знание о течении депрессии привело к появлению
многообещающих новых подходов в лечении и профилактике депрессии у молодых
людей, которые мы представим в главе 8, посвященной расстройствам настроения.
Как отмечалось в главе 1, примерно 10% детей страдают каким-либо клинически
диагностируемым расстройством, а гораздо большее число детей демонстрируют
специфические симптомы или субклинические проблемы. Однако эти общие уровни
затушевывают огромное разнообразие в уровнях, обнаруживаемых от исследования к
исследованию. Весьма озадачивает, когда одно исследование сообщает об уровне
превалирования в 1%, а другое фиксирует для того же расстройства уровень в 20%.
Аналогичным образом, обнаружено, что уровни детских проблем варьируют от 6 до
20%, когда сообщения о них исходят от учителей, и от 10 до 40%, когда источником
сообщений являются родители (Costello & Angold, 1995). На основании некоторых
исследований, вы бы могли сделать вывод, что почти у каждого ребенка, с которым
вы вступаете в контакт, имеется проблема; на основании других - что проблема
столь редка, что задаешься вопросом, существует ли она вообще. Какой же вывод
верен? Чтобы ответить на этот вопрос, нам необходимо узнать кое-что об
эпидемиологических исследованиях и о том, как проводят оценку.
Важным вопросом в эпидемиологическом исследовании является следующий: "Что
составляет случай заболевания?" Случаи можно определять в терминах одиночных
симптомов, множественных симптомов или паттернов симптомов с известными
причинами и соответствующими характеристиками. Оценки превалирования варьируют в
широких пределах в зависимости от того, какое определение мы используем.
Определить случай заболевания в детской патопсихологии сложно, поскольку сами
дети не обращаются за помощью. Следовательно, если поставить знак равенства
между болезнью и обращением за помощью, это может привести к заблуждению.
Факторы, которые вызывают обращение за помощью, часто больше связаны с
родителями ребенка, учителями или врачом, чем с поведением ребенка.
По этим причинам важно, чтобы мы изучали психопатологию развития не только у тех
детей, которых приводят в клинику, но и у тех, которых не приводят. На
протяжении всей этой книги вы увидите множество примеров разительных отличий в
результатах исследований, в зависимости от того, являются ли объектом
исследования дети, являющиеся пациентами клиник, или же социальные выборки.
Уровень и проявление детских симптомов и расстройств часто меняются в
зависимости от демографических и ситуативных факторов, таких как
социоэкономический статус, супружеский статус родителей, возраст и пол ребенка и
так далее. Соответственно, в большинстве исследований эти переменные должны быть
оценены и проконтролированы. Многие не согласующиеся результаты в детI
Исследования 0 73
ППАНОРЛ
----------------------------------------------------------------Врезка 3.2
Межкультурное эпидемиологическое исследование:
поведенческие проблемы, сообщенные
родителями детей из семи культур
03
о
а
о ее со
а. со
40 г30
6-8
6-11
12-14
15-17
Возраст
Общие средние оценки проблем, согласно Контрольному перечню поведения ребенка
(Child Behavior Checklist, CBCL), и средние оценки проблем по каждой культуре
для возрастных интервалов 6-8, 9-11,12-14 и 15-17 лет. Общие средние оценки по
различным возрастам показаны непрерывными линиями. Китай не привел достаточного
количества данных по 12-17-летним. Обозначение культур: 1 - Австралия, 2 -
Китай, 3 - Германия, 4 - Израиль, 5 - Ямайка, 6 - Пуэрто-Рико, 7 - США.
Общие оценки проблем в семи различных культурах
Потоки беженцев и иммигрантов все увеличиваются и в результате миллионы детей
попадают в новые, незнакомые условия. Оценка психического здоровья этих детей
может быть затруднена из-за культурных вариаций в том, что именно составляет
патологическое поведение, как его идентифицировать и как к нему относиться.
Крийнен, Ахенбах и Ферхульст (Crijnen, Achenbach &Verhulst, 1997) изучили 6месячные
уровни превалирования детских проблем, сообщенных родителями или
лицами, их заменяющими, в исследовании, проведенном по семи культурам, используя
один и тот же измерительный инструмент - Контрольный перечень поведения ребенка
(CBCL) (Achenbach, 1991). Как показано на диаграмме, общие оценки проблем детей
в Пуэрто-Рико и Китае были выше общих средних по культурам. Напротив, суммарные
оценки проблем в Израиле, Германии и Австралии были ниже общих средних. Это
эпидемиологическое исследование показывает, что родители в различных культурах
сообщают о различных уровнях проблемного поведения у своих детей. Однако
исследование не показывает, почему имеют место эти различия. Чтобы ответить на
этот вопрос, необходимы другие виды исследований.
Источник: Crijnen, Achenbach & Verhulst, 1997.
Примечание'. Оригинальное сообщение включало данные по 12 культурам.
скои патопсихологии - прямое следствие интерпретаций результатов и/или
исследовательских планов, которые неспособны принять во внимание эти важные
переменные.
Например, дети, подвергающиеся физическому насилию, демонстрируют больше
симптомов проблемы, оцениваемых родителями, чем дети, не подвергающиеся
жестокому обращению. Однако это различие можно и не обнаружить,
когда группы детей, подвергающихся и не подвергающихся жестокому обращению,
совпадают в отношении социально-экономического статуса (D. Wolfe & Mosk, 1983).
Аналогичным образом, хотя расстройства поведения, как сообщается, более
распространены среди
74 0 Глава 3
афро-американских подростков, чем среди евро-американцев, эти данные, скорее
всего, являются результатом различий социально-экономического статуса. То есть
поведенческие расстройства превалируют в семьях с низким социально-экономическим
статусом, а поскольку в США афро-американские дети чаще растут именно в таких
семьях, велика вероятность, что связь между расой и поведенческими
расстройствами объясняется условиями, имеющими отношение к развитию в бедной
семье (Lahey et al., 1995). Важность культурных различий показана во врезке 3.2
"Крупным планом", в которой дан пример эпидемиологического исследования типов
поведенческих проблем, сообщенных родителями детей из семи культур.
Корреляты, риски и причины. Уитни, которую мы упоминали в начале этого раздела,
постоянно тоскует, что, по-видимому, связано с несколькими переменными: ее
предрасположенностью к смене настроения, разводом родителей, проблемами в школе
и отсутствием подруг. Отвечает ли за ее печаль какая-либо из этих переменных,
одна или в совокупности с другими? Если да, то каким образом? Переменными,
представляющими интерес в детской патопсихологии, могут быть корреляты, факторы
риска и защиты или причины других переменных. Значительная часть исследований в
детской патопсихологии нацелена на получение ответов на вопросы, касающиеся
связи между этими тремя общими типами переменных и детскими психическими
расстройствами. Поскольку большинство детских расстройств являются результатом
множественных переменных различного типа, взаимодействующих друг с другом во
времени, ответы на эти вопросы редко бывают однозначными.
Коррелируемые переменные связаны между собой в определенный момент времени и нет
какого-либо явного доказательства, что одна предшествует другой. Так, отсутствие
у Уитни подруг связано с ее печалью. Тоскует ли она потому, что не имеет подруг,
или же печаль мешает ей устанавливать дружеские отношения? Поскольку мы не
знаем, какая из этих переменных появилась первой, отсутствие у Уитни подруг и ее
печаль являются коррелируемыми переменными.
Как говорилось в главе 1, фактор риска - это переменная, которая предшествует
интересующему нас исходу и увеличивает вероятность того, что последний будет
иметь место. Например, настроение Уитни ухудшилось после развода ее родителей.
Считаете ли вы, что развод родителей представляет собой фактор риска,
способствующий развитию у детей депрессии или других проблем? Помните, что
фактор риска увеличивает вероятность того, что может иметь место определенный
исход. Наличие фактора риска не означает, что этот исход обязателен; все будет
зависеть от других факторов. Очевидно, что большинство детей разведенных
родителей не впадают в депрессию. Развод не является причиной депрессии или
низкой самооценки, но он может быть фактором риска (Hetherington, Bridges &
Insabella, 1998). Защитный фактор - это переменная, которая предшествует
интересующему нас исходу и уменьшает вероятность того, что последний будет иметь
место. Тесные отношения между Уитни и ее мамой могут служить защитным фактором,
который предотвратит эпизоды депрессии в будущем.
Исследование факторов риска и защиты часто требует, чтобы были изучены большие
выборки детей и чтобы множественные области функционирования детей (физического,
интеллектуального, психосоциального) оценивались на протяжении длительных
периодов времени. Это необходимо, поскольку (1) фактически расстройство
возникает только у небольшого процента детей, которым оно может грозить; заранее
неизвестно, какие области функционирования детей будут затронуты и каким
образом; точно так же заранее не известны моменты развития, в которые может
возникнуть или повториться расстройство. Иногда последствия подверженности
какому-то фактору риска в период младенчества или раннего детства могут остаться
не замеченными до наступления юности или зрелости. Возможность, что будут иметь
место отложенные, или спящие, эффекты, усложняет изучение факторов риска и
защиты, поскольку, если необходимо выявить отложенные эффекты, детей следует
наблюдать в течение многих лет.
Наконец, еще одним видом переменных являются причины, а это означает, что они
влияют либо непосредственно, либо через другие переменные, на появление
интересующего исхода. Отец Тито прибегал к суровым наказаниям, когда его сын
плохо себя вел. Являются ли эти наказания причиной агрессивного поведения Тито?
Перенимает ли Тито агрессивность от своего отца? Вопросы, касающиеся причин,
сложны, поскольку то, что квалифицируется как причина, будет меняться в
зависимости от интересующих переменных и от того, насколько далеко в прошлое
может быть прослежена причинная цепочка. Детерминанты расстройств детства редко
включают простые парные причинно-следственные связи (Kazdin & Kagan, 1994).
Поскольку детские расстройства почти всегда являются следствием многих причин,
задача исследователей - идентифицировать относительное влияние каждого из этих
факторов и определить, как они комбинируют или взаимодействуют во времени,
приводя к определенному исходу.
Переменные-модераторы и медиаторы. Факторы, которые влияют на направление или
силу связи между интересующими переменными, называют переменными-модераторами
(умеряющими). Связь между двумя переменными зависит от переменных-модераторов,
таких как пол, возраст, социально-экономический статус, этническая
принадлежность или семейные характеристики ребенка, или является их функцией.
Например, в исследовании, изучавшем связь между предысторией физического насилия
над собой, о котором сообщали подростки, и сообщенными ими интернализованными
проблемами (например, тревога и депрессия), МакГи, Вулф и
Исследования 0 75
!." ,
I 55
о a
с ш 3
I га
Отсутствует Легкое Умеренное Тяжелое
Тяжесть физического насилия, сообщенная подростками
Рис. 3.2. Интернализованные проблемы, сообщенные подростками. (McGeeetai, 1997)
Уилсон (McGee, Wolfe & Wilson, 1997) обнаружили, что корреляция между тяжестью
предшествующего жестокого обращения и интернализованными проблемами у девушек
была большей, чем у юношей (см. рис. 3.2); пол был переменной-модератором. То
есть связь между двумя переменными (в данном случае между жестоким обращением и
интернализованными проблемами) менялась в зависимости от третьей неременной (был
ли участник исследования юношей или девушкой).
Процесс, механизм или средство, путем которого переменная приводит к
определенному исходу, называют переменной-медиатором. Переменные-медиаторы
(опосредующие) описывают происходящее на психологическом или нейробиологическом
уровне, с целью объяснения того, как одна переменная проистекает из другой. В
своем исследовании Дж. Снайдер (Snyder, 1991) установил, что в дни, когда матери
4-5-летних детей находились в плохом настроении и часто конфликтовали, они чаще
реагировали негативно на плохое поведение своих детей и усиливали принуждение
ребенка во время конфликтов
с ним. В свою очередь, использование матерью этого вида наказания было
связано с возрастанием поведенческих проблем ребенка в те же самые дни. Как
показано на рис. 3.3, эти данные указывают, что связь между материнским
дистрессом и проблемами поведения ребенка частично опосредуется дисциплинарными
приемами, используемыми матерями в дни, когда они испытывают дистресс. Эти
дисциплинарные приемы помогают объяснить связь между материнским дистрессом и
проблемами поведения ребенка.
Исход. Каким может быть долговременный исход в случае детей с психологическими
проблемами? Многие проблемы детства идут на убыль или исчезают, когда дети
взрослеют, но нам необходимо знать, приблизительно в каком возрасте можно
ожидать подобных улучшений? Аналогичным образом, возникнут ли другие проблемы,
скажем, выработается ли у ребенка низкое мнение о себе из-за, допустим, ночного
недержания мочи или излишнего беспокойства по поводу занятий в школе?
Возвращаясь к оппозиционному и агрессивному поведению Тито, можно ли ожидать,
что оно пойдет на убыль или исчезнет, когда он станет старше, или же оно
предвещает продолжение конфликта со сверстниками, будущие проблемы в школе и
последующие трудности в социальной адаптации?
Вмешательства. Насколько эффективны наши методы лечения и профилактики детских
проблем? Являются ли одни виды вмешательства более эффективными, чем другие?
Вопросы лечения и профилактики касаются оценки непосредственных и долговременных
эффектов психологических, средо-вых и биологических методов лечения; сравнения
относительной эффективности различных форм и комбинаций лечения; установления
причин того, почему конкретное лечение помогает. Они также касаются
идентификации факторов, которые влияют на обращение за помощью и лечебный
процесс; понимания того, как вспомогательные процессы терапии, например
отношения терапевт-клиент, влияют на результаты лечения; оценки доступности
эквивалентных форм лечения для детей и значимых взрослых (Conduct Problems
Prevention Research Group, 1992).
Многие методы лечения детей и подростков еще даже не оценивались (Kazdin, 2000),
хотя эта ситуация постоянно улучшается. Как мы будем говорить в главе 4
"Обследование, диагноз и терапия", исследования показывают, что дети, которые
проходят
Ш т
Негативное настроение матери и частые конфликту
Используемое матерью наказаний
Рис. 3.3. Переменные-медиаторы: вид наказания, используемый матерями в дни,
когда они испытывают дистресс, опосредует связь между материнским дистрессом и
поведенческими проблемами ребенка.
76 0 Глава 3
лечение, как правило, чувствуют себя лучше, чем те, кто не лечится. Однако
существует насущная потребность оценить вмешательства хотя бы детей, находящихся
в реальной клинической обстановке (Kazdin & Weisz 1998; Weisz, 1998).
Необходимо провести важную грань между действенностью и эффективностью лечения.
Действенность лечения относится к тому, способно или нет лечение вызвать
изменения при надежно контролируемых условиях. В исследованиях действенности
осуществляется тщательный контроль за отбором случаев, терапевтами, а также за
проведением и мониторингом лечения. Напротив, эффективность лечения относится к
тому, можно ли показать, что лечение помогает в реальной клинической практике, а
не только в надежно контролируемых условиях. В исследованиях эффективности
лечение оценивается в клинической обстановке, клиентов обычно направляют на
лечение, а не подбирают, и терапевты оказывают помощь в отсутствие многих видов
строгого контроля, используемых в исследовании (American Psychological
Association Task Force on Psychological Intervention Guidelines, 1995). Как
правило, обнаруживается, что польза, которую лечение принбсит детям с
проблемами, в контролируемых исследовательских условиях (проверка действенности)
больше, чем в клинической практике (проверка эффективности) (Weiss, Carton &
Harris, 2000; Weisz, Donenberg, Han & Weiss, 1995).
ИТОГИ РАЗДЕЛА
• Исследование - это многоступенчатый процесс, который включает в себя
разработку гипотезы, определение общего подхода, выбор единиц измерения,
выработку исследовательского плана и процедур, сбор и анализ данных и
интерпретацию результатов.
• Используемая исследователем теория патологического поведения ребенка
определяет изучаемые
переменные, выбор методов исследования и интерпретацию результатов
исследования.
• Типовые вопросы в детской патопсихологии касаются коррелятов, факторов риска и
защиты, причин, переменных-модераторов и медиаторов, исхода и вмешательств в
случае детских расстройств.
Познакомившись с теми вопросами, к которым обычно обращаются исследователи в
области детской патопсихологии, мы переходим к методам, используемым для
получения ответов на эти вопросы.
МЕТОДЫ ИЗУЧЕНИЯ ПОВЕДЕНИЯ
Изучение эмоциональных и поведенческих проблем детей требует, чтобы мы измерили
эти проблемы способами, которые надежны, валидны и могут быть статистически
проверены. Это нелегкая задача. Проблемы детей должны быть оценены на основании
выборок поведения в ситуациях, которые часто отражают различные точки зрения
взрослых. На эти оценки, скорее всего, повлияют возраст, пол и культурная среда
ребенка, а также личные нормы оценивающих. В результате никакое одиночное
измерение не способно дать полностью адекватную картину детских проблем, и
необходимы множественные замеры и источники информации.
Стандартизация, надежность и
валидность
Измерения и методы, которые мы используем для изучения поведения ребенка и
семьи, должны пройти тщательное исследование, с тем чтобы можно было определить,
насколько точно они оценивают определенные конструкты, такие как депрессия,
тревога или умственная отсталость. Использование хорошо стандартизованных,
надежных и валидных единиц измерения и процедур крайне важно для подлинно
научного исследования, как это показано на рис. 3.4.
Стандартизация |
Приложение определенных стандартов или норм к приему, чтобы обеспечить его
применимость в различных измерениях
Надежность
Степень согласованности измерения
. Валидность
Степень, в которой прием измеряет то, что предполагается измерить
Рис. 3.4. Понятия, которые определяют ценность наших методов измерения и оценки.
Исследования 0 77
Стандартизация - это процесс, который определяет набор стандартов или норм для
процедуры измерения, с тем чтобы его можно было систематически использовать при
различных оценках конструкта. Эти стандарты и нормы относятся к процедурам,
которым необходимо следовать во время проведения исследования, сбора и оценки
данных. В некоторых случаях измерение может проводиться на больших группах
детей, которые различаются по определенным характеристикам, таким как возраст,
пол, раса, социально-экономический статус или диагноз. Эти оценки можно затем
использовать в целях сравнения. Например, тестовые оценки 8-летнего мальчика из
среды с низким социально-экономическим статусом следует сравнивать оценками
других детей, подобных ему, а не с оценками 16-летней девушки из среды с высоким
социально-экономическим статусом.
Надежность относится к согласованности или повторяемости измерений. Чтобы быть
надежными, измерения не должны зависеть от какого-то одного наблюдателя или
клинициста; разные люди должны приходить к согласию в отношении того, что они
видят. Это называют согласием между оценивающими (interrater agreement).
Представьте свою реакцию, если вы покажете ребенка трем различным психологам, и
они поставят ему три разных диагноза и порекомендуют три разных метода лечения.
Как вам определить, какой из диагнозов верен? В этом случае диагнозы не будут
надежными, поскольку два психолога или более не пришли к согласию. Аналогичным
образом различные измерения, такие как тесты или интервью, когда они повторяются
в течение короткого интервала времени, должны давать схожие результаты в обоих
случаях. Другими словами, результаты должны быть стабильными во времени; это
называют надежностью теста и повторного теста (test-retest reliability).
Одной надежности недостаточно для определения того, отражает ли метод цели
исследователя - должна быть продемонстрирована и валидность. Валидность метода
показывает, в какой степени он действительно измеряет параметр или конструкт,
который исследователь собирается измерить. Валидность можно оценить рядом
способов. Во-первых, измерение можно проверить на его лицевую ва-лидностъ (face
validity), или степень, в которой оно, как представляется, оценивает
интересующий конструкт. Конструктная валидность (construct validity) относится к
тому, ведут ли себя при измерении оценки так, как предсказывают теория или
прошлые исследования - к значению, вкладываемому в оценки. Конвергентная
валидностъ (convergent validity) отражает корреляцию между измерениями, которые,
как ожидается, связаны между собой, - показатель степени, в которой два
измерения оценивают схожие или связанные конструкты. С этой ва-лидностыо
контрас
...Закладка в соц.сетях
