Жанр: Медицина
Пограничные психические расстройства
...состояние окружающей среды - 20-25 %,
деятельность учреждений здравоохранения - 10-15 % и генетические факторы - 15-20 %. Судя по
представленным данным, три первых группы, на которые приходится 80-85 % причинных факторов
всех болезней в нашем обществе, поглощают основные современные "этиопатогенетические
источники" пограничных состояний. Их устранение невозможно без социально-медицинского
вмешательства. В этом проявляется важнейшая особенность психиатрии как медицинской клинической
дисциплины и "предмета" ее изучения - психически больного человека, - заключающаяся в
неразрывной связи с социально-экономической ситуацией. Завися от нее, вместе с тем психиатрия (и
прежде всего пограничная психиатрия) вносит свой достойный вклад в дело помощи людям,
находящимся в сложной жизненной ситуации с развившимися невротическими расстройствами и
другими пограничными состояниями. Выход психиатрии за узкие рамки изучения психической
патологии и стремление анализировать ее причины и патогенетические механизмы с широким
привлечением социально-экономических факторов могут оцениваться неодинаково. С точки зрения
ортодоксального клиницизма это расширяет границы психических заболеваний, делая их менее
контролируемыми и четкими. С позиций социологии вмешательство психиатрии в обсуждение текущих
социальных проблем может привести к расширительному пониманию состояний "не нормы" в
человеческих характерах и поступках. Несмотря на значительный рост числа людей с пограничными
психическими расстройствами, ни в коей мере нельзя говорить о "всеобщем сумасшествии". У
человеческого общества вообще, в том числе и у наших современников, достаточно много резервов для
"психического самосохранения" и для разумной борьбы с негативными явлениями жизни. К тому же
психопатологические критерии принципиально неприменимы для разграничения нормы и патологии в
больших группах населения. Однако и игнорировать сложившуюся ситуацию и тенденции к
ухудшению психического здоровья населения нельзя.
У таких понятий, как "предболезненные расстройства", "непатологические невротические
проявления", "социально-стрессовые расстройства", "посттравматические стрессовые расстройства", о
которых достаточно подробно говорилось на страницах этой книги, так же как и у описанных ранее
многих вариантов "акцентуаций" и "патологических развитии личности", есть как сторонники, так и
противники. Однако клиническая реальность свидетельствует о наличии нетрадиционных для
нозологической психиатрии состояний психической дезадаптации, обусловленных разными
социальными причинами и сопровождающихся психопатологическими феноменами. Их обнаружение у
человека далеко не всегда требует обращения к врачу-психиатру и специального лечения. В
компетенцию психиатров входят прежде всего затянувшиеся и осложненные случаи социальнострессовых,
непатологических невротических и других проявлений состояний психической
дезадаптации. А как же люди с менее выраженными пограничными психическими расстройствами?
Они, составляя многочисленную группу "повышенного риска" развития собственно болезненных
проявлений, нуждаются в социальной, а не медицинской помощи. Новые социально-клинические
системные оценки современных проблем психического здоровья не свидетельствуют о кризисе
психиатрии, они подчеркивают ее "точки роста" и расширяющееся значение в обществе. Важнейшими
направлениями при этом являются социальные аспекты психиатрии. В современной медицине почти не
говорят "социальная кардиология" или "социальная дерматовенерология", хотя социальные аспекты в
этих медицинских специальностях занимают очень важное место. В психиатрии же такого рода
определение укоренилось достаточно прочно. При всем том медицинский аспект в психиатрии, в том
числе и в пограничной психиатрии, должен оставаться главным. Учет социальных явлений необходим
для психогигиены, психопрофилактики, диагностики и терапии больных. В то же время
психопатологический анализ не может служить основой объяснения как поступков отдельного
здорового человека, так и развития социальных процессов в обществе.
Клинико-эпидемиологический анализ пограничных психических расстройств
Результаты эпидемиологических исследований в психиатрии в значительной степени зависят от
диагностических установок исследователей и методических приемов, что делает зачастую их
результаты трудно сопоставимыми. В частности, особое значение имеет анализируемый материал
исследования, в качестве которого могут служить официальные документы психиатрических лечебных
учреждений, результаты выборочных обследований определенных контингентов населения, а также
сплошных обследований, дающие наиболее реальную картину распространенности изучаемой
патологии. В равной степени все эти сложности присущи эпидемиологическим исследованиям в
пограничной психиатрии. Вместе с тем репрезентативными клинико-эпидемиологическими сплошными
и выборочными исследованиями установлено, что основной тенденцией в современном мире является
значительный рост показателей заболеваемости и болезненности пограничными психическими
расстройствами.
Данные последних лет о структуре пограничных, психических расстройств весьма вариабельны.
По сообщению различных авторов, невротические расстройства составляют в структуре пограничных
психических расстройств от 12,9 до 69,9 %; расстройства личности - 2,3-32,7 %; непсихотические
органические поражения ЦНС - 13,4-24,5 %; непсихотические инволюционные и сосудистые
расстройства - 5,1-30,2 %; психогенные расстройства - 14,1- 64,3 %; соматогенные расстройства
- 9,1-37,9 %.
Вместе с тем проведенные обследования выборочных групп населения показали, что
значительная часть больных, даже с выраженными психическими расстройствами, остаются вне поля
зрения врачей-психиатров и психотерапевтов.
Многие авторы считают, что амбулаторный учет психических заболеваний не отражает в
достаточной степени психическую болезненность, а фиксирует в основном активную обращаемость
населения и зависит от ряда социокультуральных факторов и от возможностей психиатрической
службы в данном районе. В популяции существует постоянный резерв неучтенных больных; в
частности, более 70 % всей психической болезненности в детском возрасте составляют больные с
пограничными психическими расстройствами, значительная часть которых не выявляется. А.С. Киселев
(1986) считает, что если в развитых европейских странах на одного больного с психозом приходится
около 6 больных с непсихотическими состояниями, то в нашей стране это соотношение составляет
1:1,2, в то же время в странах, где психиатрической помощью пользуются до 20 % населения, около 13
% страдают пограничными расстройствами.
Многие исследователи (Козырев В.Н., Смулевич А.Б., 1981; Остроглазов В.Г., 1985; Crisp A.H.,
1977; de Butler J., 1986, и др.) установили, что от 20 до 64 % от числа всех обратившихся к врачам
общей практики имеют те или иные, преимущественно пограничные, психические расстройства. По
данным Г.М. Румянцевой, Л.В. Ромасенко, Ю.Б. Тарнавского, Е.С. Матвеевой и соавт. (1985-1999),
полученным в Федеральном научно-методическом центре пограничной психиатрии, как уже
отмечалось, более 1/3 пациентов общесоматических учреждений (поликлиники, стационары
многопрофильных больниц) нуждаются в психиатрической (психотерапевтической) помощи. В случае
ее своевременного получения улучшается терапевтический прогноз при соматических заболеваниях.
Ряд исследователей отмечают прямую зависимость уровня выявления психических расстройств
от социальных факторов. В частности, имеются данные, что психические расстройства вследствие
органических поражений ЦНС преобладают у необеспеченного и малообеспеченного населения, а
невротические расстройства - у лиц, материально обеспеченных. Отмечая существенные расхождения
в показателях болезненности в различных слоях населения, авторы связывают этот факт с разными
возможностями лечения и социальной реабилитации больных.
Анализ данных государственной статистической отчетности (табл. 19) свидетельствует о том,
что зарегистрированная психиатрической службой России заболеваемость пограничными психическими
расстройствами возросла со 109,9 на 100 тыс. населения в 1985 г. до 268,2 на 100 тыс. населения в 1999
г. (в 2,4 раза), а болезненность - с 704,1 до 1291,5 (в 1,9 раза), т.е. показатели по данным
государственной статистики значительно ниже показателей истинной распространенности, полученных
в результате эпидемиологических исследований.
Таблица 19. Динамика числа больных с пограничными психическими расстройствами,
зарегистрированных в Российской Федерации в 1991- 1999 гг. (на 100 тыс. населения)
Показатель
Контингент (болезненность)
Диагноз, установленный
впервые (заболеваемость)
1991 г.
1993 г.
1995 г.
1997 г.
1991 г.
1993 г.
1995 г.
1997 г.
Всего:
1019,7
1097,7
1162,4
1226,5
184,2
228,5
238,3
252,3
в том числе:
- неврозы
280,2
325,1
321,9
332,9
58,7
77,2
74,2
80,6
- психопатии
76,3
78,6
79,3
84,9
10,0
11,2
11,8
13,0
- специфические
симптомы и
синдромы
216,8
240,8
252,2
253,7
47,0
58,8
60,3
56,5
- реактивные
состояния
30,9
35,5
36,7
41,0
6,6
9,1
10,3
13,0
- психосоматические
расстройства
50,6
60,3
72,2
76,5
10,0
16,6
19,1
20,6
- эпилепсия без
психоза/слабоумия
98,0
105,5
107,7
107,1
6,4
7,8
8,7
8,2
- последствия
заболеваний сосудов
головного мозга
68,1
63,9
72,1
80,5
10,6
10,3
13,0
15,0
- последствия других
органических
поражений ЦНС
148,4
167,7
201,8
234,6
23,8
28,2
36,3
42,9
- депрессии
эндогенной и
неуточненной
этиологии
49,8
20,3
18,5
15,5
11,1
9,3
4,6
2,5
С целью получения более полного представления о тенденциях в распространенности
пограничных психических расстройств в России приведем краткий анализ динамики учтенной
заболеваемости и болезненности этими расстройствами за 1985-1999 гг.
На конец 1985 г. под диспансерным наблюдением в амбулаторных психоневрологических
учреждениях Российской Федерации находились 1 010 530 (704,1 на 100 тыс. населения) больных с
пограничными психическими расстройствами. К 1987 г. число диспансерных больных с ППР несколько
увеличилось (на 1,8 %), однако в связи с выходом в 1988 г. "Положения об условиях и порядке оказания
психиатрической помощи населению" изменились принципы диспансерного учета психически
больных, утвердившие приоритет добровольности при получении психиатрической помощи.
Начиная с 1988 г. резко стало снижаться число больных ППР, находящихся под диспансерным
наблюдением, и возрастать число больных, получающих помощь в консультативном порядке. В 1999 г.
в России за психиатрической помощью обратились 1 923 438 человек (1291,5 на 100 тыс. населения),
страдающих пограничными психическими расстройствами, что составило 47,8 % от всех обратившихся
в течение данного года за психиатрической помощью. При этом диспансерный контингент составил
только 26,3 % от всех больных ППР, обратившихся за помощью в течение 1999 г., остальные 73,7 %
получали лечебно-консультативную помощь в добровольном порядке, по обращаемости.
Анализируя динамику показателей болезненности пограничными психическими расстройствами
за 1991-1999 гг. (см. табл. 19), следует отметить, что они постоянно возрастали. Так, показатель
болезненности неврозами вырос на 23,8 % и достиг в 1999 г. 347,1 больных на 100 тыс. населения,
психопатиями - на 27 % (92,3 на 100 тыс. населения), специфическими симптомами и синдромами -
на 15,9 % (251,2 на 100 тыс. населения), реактивными состояниями - на 60,8 % (46,8 на 100 тыс.
населения), психосоматическими расстройствами - на 49,8 % (45,8 на 100 тыс. населения), эпилепсией
без психоза и слабоумия - на 8,5 % (106,3 на 100 тыс. населения), последствиями заболеваний сосудов
головного мозга - на 36,5 % (94,3 на 100 тыс. населения), последствиями других органических
поражений ЦНС - на 83,8 % (272,8 на 100 тыс. населения). И только показатель болезненности
депрессиями эндогенной и неуточненной этиологии (нозологическая группа с весьма расплывчатыми
диагностическими критериями) резко снизился - в 4,8 раза (10,4 больных на 100 тыс. населения в 1999
г.), что можно объяснить только одним - перекодировкой этих больных в другие диагностические
рубрики.
Динамика показателей заболеваемости (числа больных с впервые в жизни установленным
диагнозом) пограничными психическими расстройствами в России за 1991-1999 гг. (см. табл. 19)
аналогична динамике показателей болезненности, с той лишь разницей, что показатели заболеваемости
растут значительно интенсивнее показателей болезненности. В частности, показатель заболеваемости
неврозами вырос на 44,5 % и достиг в 1999 г. 84,8 впервые в жизни заболевших на 100 тыс. населения,
психопатиями - на 53,0 % (15,3 на 100 тыс. населения), специфическими симптомами и синдромами -
на 17,4 % (56,5 на 100 тыс. населения), реактивными состояниями - в 2 раза (16,9 на 100 тыс.
населения), психосоматическими расстройствами - в 2 раза (20,3 на 100 тыс. населения), эпилепсией
без психоза и слабоумия - на 23,4 % (7,9 на 100 тыс. населения), последствиями заболеваний сосудов
головного мозга - на 87,7 % (15,0 на 100 тыс. населения), последствиями других органических
поражений ЦНС - в 2 раза (47,3 на 100 тыс. населения в 1999 г.).
Таким образом, в последние годы среди населения России, по данным официальной статистики,
наиболее интенсивно растет число больных с психосоматическими расстройствами, реактивными
состояниями и последствиями органических поражений ЦНС.
Представление о клинической и социально-демографической структуре больных с
пограничными психическими расстройствами, учтенных диспансерной службой, дает анализ,
проведенный А.А. Чуркиным по материалам переписи-перерегистрации психически больных жителей
Москвы. Оказалось, что интенсивные показатели учтенной заболеваемости пограничными
психическими расстройствами составили для жителей Москвы 111,8 случая на 100 тыс. населения. В
отличие от общепринятых данных о выраженном преобладании при выборочных эпидемиологических
исследованиях среди больных с пограничными психическими расстройствами женщин интенсивные
показатели учтенной диспансерной службой заболеваемости среди мужчин значительно выше (в 2
раза), чем среди женщин. Наиболее высокие показатели учтенной заболеваемости пограничными
психическими расстройствами выявлены среди детского населения - 293,0 случая на 100 тыс. детей.
При этом преобладание мальчиков над девочками еще выше, чем в общей популяции, - в 2,3 раза.
Аналогичная картина выявлена и при анализе интенсивных показателей учтенной болезненности
пограничными психическими расстройствами, которые составили для жителей Москвы 1105,3 случая
на 100 тыс. населения. На диспансерном учете лиц мужского пола состояло в 2,1 раза больше, чем лиц
женского пола. Наиболее высокие показатели учтенного контингента отмечены среди юношей -
3080,8 на 100 тыс. юношей.
Детальный анализ повозрастной структуры учтенной заболеваемости и болезненности
пограничными психическими расстройствами показал, что они имеют определенные закономерности.
Существует два возрастных "пика": первый - в возрастной группе 5-9 лет, причем начало он берет в
возрастной группе 3-4 года; второй "пик" отмечается только у юношей в возрасте 18-19 лет.
Указанные более высокие уровни учтенной заболеваемости обусловлены главным образом
существующей системой обязательных профилактических осмотров, в том числе психиатрами,
производимых в детских дошкольных учреждениях, при поступлении в школу, а также - медицинских
освидетельствований юношей при приписке к военкоматам и призыве на воинскую службу. Средний
возраст, в котором берут под диспансерное наблюдение мужчин с пограничными психическими
расстройствами (18,3 года), на 11 лет меньше, чем у женщин (29,1 года).
Показатель учтенной болезненности пограничными психическими расстройствами, подобно
заболеваемости, резко возрастает в возрастной группе 5-9 лет, достигая максимума в возрасте 10-14
лет, и затем постепенно снижается с небольшим подъемом среди женщин в возрасте 50-54 лет, а среди
мужчин - в возрасте 55-64 лет. Средний возраст состоящих под диспансерным наблюдением мужчин
(28,8 года) на 12 лет меньше, чем у женщин (40,4 года).
По большинству диагностических групп пограничных психических расстройств показатели
учтенной заболеваемости и болезненности среди мужчин значительно выше, чем среди женщин.
Исключение составляют невротические расстройства, а также непсихотические инволюционные и
сосудистые расстройства, показатели учтенной заболеваемости и болезненности которых у женщин
выше, чем у мужчин. Равные для мужчин и женщин показатели имеют психогенные (реактивные)
расстройства.
По социальному положению среди впервые в жизни учтенных диспансерной службой больных с
пограничными психическими расстройствами всех возрастов основное место занимают лица,
находящиеся на иждивении (54,3 %) (за счет детей и подростков), а также занятые физическим (21,2 %)
и умственным (12,9 %) трудом, а среди больных трудоспособного возраста - занятые физическим (45,3
%) и умственным (27,8 %) трудом. В структуре состоящих под диспансерным наблюдением больных с
пограничными психическими расстройствами всех возрастов наибольшее число составляют лица
физического труда (34 %), иждивенцы (31,5 %), лица умственного труда (14,8 %) и пенсионеры по
возрасту (12,2 %), а среди больных трудоспособного возраста подавляющее большинство составляют
лица, занятые физическим (56,9 %) и умственным (24,6 %) трудом.
Учитывая возрастающее с каждым годом число больных с пограничными психическими
расстройствами, которым консультативно-лечебная помощь оказывается без постановки на
диспансерное наблюдение, большой интерес представляют данные о клинической и социальнодемографической
структуре этого контингента больных. Оказалось, что среди всех психически
больных, взятых впервые в жизни под диспансерное наблюдение в 1988 г., больные с пограничными
психическими расстройствами составили 41,1 %, среди переведенных с диспансерного наблюдения на
консультативную форму оказания помощи - 70,3 %, а среди первичных консультативных больных -
90,2 %. Интенсивный показатель числа консультативных больных составил 729,8 на 100 тыс. населения,
причем этот показатель среди мужчин в 1,3 раза выше, чем среди женщин. Самый высокий
интенсивный показатель отмечен у детей - 1308,9 на 100 тыс. детского населения (дети составили 33,7
% всех консультативных больных с пограничными психическими расстройствами).
Возрастная структура показателей распространенности пограничных психических расстройств у
консультативных больных, так же как и возрастная структура показателей учтенной заболеваемости и
болезненности (подъем показателей в детском и призывном возрастах), обусловлена главным образом
большим вниманием со стороны родителей и врачей-интернистов к здоровью детей и подростков.
Отмеченный у консультативных больных подъем показателей в возрастной группе 40-44 года
обусловлен, по-видимому, несколькими взаимосвязанными причинами, среди которых следует
отметить следующее: максимальная социальная активность в этом возрасте, влекущая за собой
повышенную невротизацию; преклимактерическая перестройка организма, вызывающая различные
функциональные нарушения; нарастающая гипоксия головного мозга, связанная с начинающимся
атеросклерозом сосудов головного мозга, ведущая к заострению характерологических черт и
декомпенсации расстройств личности. Средний возраст консультативных больных с пограничными
психическими расстройствами мужчин составляет 25 лет, что на 13,3 года меньше, чем у женщин.
В детской возрастной группе консультативных больных отмечены наиболее высокие показатели
распространенности специфических расстройств (энурез, заикание, задержки развития и т. п.),
непсихотических органических поражений ЦНС и невротических расстройств.
У подростков максимальные показатели приходятся на непсихотические органические
поражения ЦНС. В трудоспособном возрасте преобладают невротические расстройства,
непсихотические органические поражения ЦНС и расстройства личности, а в пенсионном -
невротические расстройства и непсихотические органические поражения ЦНС.
По признаку социального положения наиболее высокие интенсивные показатели
распространенности пограничных психических расстройств у консультативных больных отмечаются
среди иждивенцев (1336,4 на 100 тыс. населения), пенсионеров по инвалидности (865,0 на 100 тыс.) и
пенсионеров по возрасту (782,2 на 100 тыс.).
В браке состоят 51,3 % консультативных больных, что на 17,8 % меньше общепопуляционного
показателя и практически столько же, сколько среди диспансерного контингента больных с
пограничными психическими расстройствами. Среди больных мужчин больше лиц, не состоявших в
браке (34,9 %), а среди больных женщин - разведенных и вдовых (33,3 %).
Представленный сравнительный анализ популяции больных с пограничными психическими
расстройствами жителей Москвы свидетельствует не только о количественном сокращении больных,
берущихся под диспансерное динамическое наблюдение, но и об изменениях в их диагностической
структуре. В частности, за период 1983-1988 гг. удельный вес больных с пограничными психическими
расстройствами, впервые в жизни учтенных психоневрологическими диспансерами, возрос с 32,4 до
45,1 %. В то же время в 2,4 раза уменьшилась доля больных с невротическими расстройствами, а также
с непсихотическими инволюционными и сосудистыми расстройствами. Объясняется это тем, что
основная масса больных с невротическими, непсихотическими инволюционными и сосудистыми
расстройствами стала наблюдаться консультативно.
Изменилась повозрастная структура: среди больных возросла доля детей (с 46,7 % в 1983 г. до
63,8 % в 1988 г.) и более чем в 2 раза уменьшилась доля больных пенсионного возраста. Это
свидетельствует о переориентации психоневрологических диспансеров на перспективные в плане
выздоровления группы населения.
Произошло и снижение среднего возраста впервые в жизни учтенных больных (в годах): среди
мужчин - с 18,3 в 1983 г. до 14,3 в 1988 г., среди женщин - с 29,1 до 17,8, среди больных обоего пола
- с 22,3 до 15,2 лет.
Таким образом, можно констатировать происходящую переориентацию психиатрической
помощи больным с пограничными состояниями, четкую тенденцию к ее оказанию в общемедицинских
учреждениях. Приведенные данные позволяют прогнозировать сохранение этой тенденции и в
ближайшем будущем.
Общие принципы организации выявления и оказания помощи больным с пограничными
психическими расстройствами
Основные положения раннего выявления болезней, в том числе психических, были
сформулированы J. Wilson, G. Junger (1968) и одобрены Всемирной организацией здравоохранения.
Наиболее существенными из них применительно к пограничным психическим расстройствам являются
следующие:
- выявляемое заболевание должно иметь большую медико-социальную значимость;
- следует иметь возможность диагностики латентной стадии;
- исследование должно быть приемлемым для населения;
- выявление больных необходимо сделать непрерывным, а не эпизодическим;
- должна существовать возможность лечения выявленной болезни.
Значительно возросший в нашей стране за последние годы уровень выявления психически
больных, в первую очередь с пограничными психическими расстройствами, влечет за собой
необходимость изменений в организации психиатрической помощи, так как среди легко болеющих
увеличиваются тенденции роста неблагоприятных социальных последствий психических болезней.
Возникла потребность в создании новых форм медицинского обслуживания, которые были бы
адекватными для больных с невыраженными формами заболеваний. Изменение состава больных в
психоневрологических диспансерах диктует необходимость иного подхода к диспансеризации с
привлечением большего внимания к стертым, атипичным, "пограничным" формам заболеваний, в
профилактике которых видится успех психиатрии будущего.
На негативное отношение населения к психическим заболеваниям, психически больным и к
психиатрической службе в целом обращают внимание многие специалисты. Результатом этого является
боязнь населения обращаться за помощью в психиатрические учреждения и их отток в
общесоматическую сеть. По данным отечественных и зарубежных авторов, более 50 % психически
больных получают основную медицинскую помощь в общемедицинских учреждениях. Более 1/3
пациентов врачей общей практики составляют больные с психическими нарушениями, но лишь 2-4 %
из них попадают в поле зрения психиатра. Оценивая систему вовлечения пациентов в службу
психического здоровья, исследователи отмечают, что около 40 % больных вообще не обратились бы за
психиатрической помощью, если бы она не обеспечивалась в общемедицинском центре. Многие
больные попадают под наблюдение психиатра по своей инициативе или по совету общепрактикующих
врачей, тогда как основная масса больных направляется к психиатрам сотрудниками общесоматических
лечебных учреждений благодаря наличию в них психиатрических отделений.
В.Г. Остроглазов, анализируя контингент больных с психическими расстройствами,
обращающихся в психиатрический кабинет общесоматической поликлиники, пришел к заключению,
что 10,4 % из них нуждались в диспансерном наблюдении у психиатра. J. Guyotat считает, что большая
привлекательность для пациентов психотерапевтической практики обоснована тем, что
психотерапевтическая служба развивалась в рамках концепции так называемого "позитивного
психического здоровья" (акцент на всестороннее развитие личности, выработка эмоционального
соответствия и др.), тогда как психиатрические службы опирались на концепцию "негативного
психического здоровья" (акцент на инвалидность, дефект, психическую болезнь). Не случайно
некоторые специалисты считают, что только путем улучшения социального функционирования
больного можно достигнуть лечебного эффекта. Социальное же функционирование не может быть
полноценным, пока над больным "висят" всевозможные ограничения, на что указывают многие
отечестве
...Поділитися у соцмережах
