страница №1
МАССАЖ В ПЕДИАТРИИПериоды: эмбриональный (3 месяца), плацентарный, новорожденности (1 месяц), грудной (до 1 года), преддошкольный (до 4 лет), дошкольный, с 7 до 12 лет, губертатный (до 18 лет).
В 2 месяца ребенок должен держать голову,
в 4-5 месяцев - самостоятельно переворачиваться,
в 6 месяцев - сидеть,
в 8 месяцев - самостоятельно садиться, тогда же ползать,
в 10 месяцев - стоять,
в 12 месяцев - ходить.
Рефлексы первых 3 месяцев (можно использовать в качестве упражнений):
1) верхний рефлекс Бабкина: надавливание на ладони вызывает напряжение плечевого пояса и вытягивание губ;
2) рефлекс Робинсона: ребенок крепко хватает пальцы, вложенные в его ладони, так что его можно приподнять;
3) нижний рефлекс Бабкина: надавливание на подошвы вызывает сгибание пальцев ног;
4) рефлекс Бабинского: раздражение латерального края подошвы вызывает разгибание и веерообразное разведение пальцев ног;
5) рефлекс Переса: раздражение паравертебральной линии вызывает прогибание спины и поворот головы в сторону раздражения;
6) рефлекс Голанта: раздражение остисттых отростков приводит к разгибанию спины (болезненно, так что в качестве упражнения не применять);
7) рефлекторное ползанье при опоре подошв.
Рефлекс Мора: в ответ на раздражение раскидывает конечности и затем прижимает их к туловищу.
Надсегментарные безусловные рефлексы:
1) симметричный шейный тонический рефлекс: усиление тонуса разгибателей рук и сгибателей ног при поднятии или запрокидываниии головы; при наклоне головы вперед усиливается тонус сгибателей рук и разгибателей ног;
2) ассиметричный шейный тонический рефлекс: при повороте головы на стороне, куда повернуто лицо, разгибается рука и нога, а на другой стороне сгибаются;
3) лабиринтный тонический рефлекс: в положении на спине нарастает тонус разгибателей шеи, рук и ног (голова запрокинута, ноги вытянуты, в тяжелых случаях скрещены, руки пронированы, вытянуты, пальцы в кулак); в положении на животе повышается тонус сгибателей.
Реакция рук всегда отчетливее реакции ног. Нарушается зрительно-моторная координация. При нормальном развитии к 3 месяцам жизни эти рефлексы не проявляются, что дает возможность для развития произвольной деятельности.
Д.Ц.П.
Причина д.ц.п.: гипоксия мозга в перинатальном периоде (перед родами, роды и период новорожденности). Асфиксия в родах может вызываться затяжными либо стремительными родами, травмами при применении щипцов и т.п..
Нарушение двигательного развития за счет аномального распределения тонуса. До 1-2 лет обычно не ставят такой диагноз, а перинатальная энцефалопатия, в легких случаях - нарушение гемоликвородинамики. Острый период - до 1 месяца, подострый или первично-восстановительный - до 4 месяцев. В случаях средней тяжести имеются отечно-геморогические явления, полного излечения не будет. В тяжелых случаях - отек мозга, кровоизлияния. В остром периоде: повышенная возбудимость, ребенок кричит, срыгивает; или синдром общего угнетения (вялость, не сосет, спит всс время); повышение внутричерепного давления; коматозное состояние. В подострый период одни синдромы могут переходить в другие. В поздневосстановительный период: астеноневротический синдром, синдром вегетовисцеральной дисфункции (нарушение вегетативной инервации органов); синдром двигательных нарушений (центральные и периферические парезы, судороги, гидроцефальный синдром); затержка статико-моторного развития.
Возможные исходы: выздоровление, задержка темпов психомоторного развития, типичная энцефалопатия (олигофрения, идиотия), гидроцефалия (компенсированная или нет), умеренная внутричерепная гипертензия, астеноневротический синдром, неврозо- и психопатоподобный синдром, грубые органические поражения с выраженными двигательными и речевыми расстройствами (олигофрения, эпилепсия, прогрессирующая гидроцефалия).
Ранняя диагностика д.ц.п.:
Паталогические признаки первого периода (до месяца): (ребенок на спине): при повышении тонуса общая скованность, выражена поза эмбриона, она сохраняется при пеленании, купании и т.п., руки прижаты к туловищу, бедра сведены или скрещены. Или понижение тонуса. Для диагностики - тракция за руки, затем перевернуть на живот, затем приподнять.
Паталогические признаки второго периода (1-3 месяца):
К 3 месяца в норме ребенок на животе держит голову, опирается на локти. При гипертонусе голову не держит, руки и ноги поджаты под себя. При гипотонии ребенок распластан, голову не держит, на руки не опирается. При вертикальном подвешивании после 1,5-2 месяцев поставленный на опору ребенок выпрямляет туловище и поднимает голову; при гипертонусе - резко разгибает ноги, становится на ципочки, иногда перекрест на уровне голеней, при наклоне вперед - автоматическая походка; при гипотонии - висит. При гипертонусе тонические рефлексы нарастают. Безусловные рефлексы при нормальном развитии угасают к 3-4 месяцам; при гипертонусе рефлекс Мора может возникать спантанно и не исчезает в 3 месяца, и другие рефлексы (хватательный, Бабкина и др.). При д.ц.п. ребенок не гулит; преобладают отрицательные эмоции; не фиксирует взгляд, улыбка отсутствует, отсутствует комплекс оживления, нет реакции "глаза в глаза". При гиперкинетических формах эмоциональные реакции могут быть нормальными. Массаж очень эффективен с раннего возраста (3 месяца и ранее).
Паталогические признаки третьего периода (3-6 месяцев):
На спине: нормальный ребенок: конечности полусогнуты, кисти открыты, захват предмета - первое и важнейшее целенаправленное действие; полностью исчезает гипертонус, исчезают ограничения движений в конечностях; независимость движений головы и конечностей (нет тонических рефлексов); самостоятельные повороты со спины на живот (сперва голова, потом плечевой пояс, потом таз); при тракции за руки - сразу садится.
При гипертонусе - фиксация в паталогической позе (чаще сгибательной, иногда разгибательной, бывает ассиметричная поза); выражено сопротивление пассивным движениям; кисти сжаты в кулак; движения рук медленные, не скоординированные; при активном вытягивании руки она пронируется. При гемепарезе движение всегда одной рукой. При гипотонии попытка направить руку к предмету сопровождается лишними движениями и тремером. Тракция за руки: голова запрокинута (при всех формах). На животе: при гипертонусе руки согнуты под грудью, их трудно разогнуть и на короткое время; при гипотонии плохо держит голову, на руки не опирается. При спастическом параличе ярко выражены все безусловные рефлексы, они затрудняют формирование двигательных навыков. Интерес снижен; негативная реакция на всс новое; не локализуют звук в пространстве.
Паталогические признаки четвертого периода (6-9 месяцев):
В норме часто меняется поза, садится, учится вставать; стучит, размахивает игрушками, интерес к предметам, выраженная мимика, подражание.
При гипертонусе: сопротивление пассивным движениям, снижен объем произвольных движений. При гипотонии: в покое тонус снижен, в момент возбуждения резко повышается тонус, особенно разгибателей. Посаженный ребенок не сохраняет позу. Отставание на 1-2 периода.
Паталогические признаки пятого периода (9-12 месяцев): те же; плюс мозжечковые нарушения.
Формы д.ц.п.
Спастическая гемиплегия (или гемипарез): характеризуется поражением одноименных конечностей (рука обычно поражена больше); в тяжелых случаях ограничение движений заметно уже в первые недели, в легких - только к концу года. Тонус пораженной конечности чаще повышен. Разница в сопротивлении пассивным движениям. Ассиметрия рефлекса Мора (пораженная рука принимает меньшее участие). Голова повернута в сторону здоровой руки. Формируется скалиоз. При тракции за руки заметна разница в тонусе рук. Паталогия ноги заметна только когда ребенок начинает ходить: носок всторону; потом начинает ставить ногу только на носок. К 6 годам: приведение плеча, сгибание и пранация предплечья, сгибание кисти, приведение большого пальца, эквировайгусная или вальгусная деформация стопы, укорочение ахиллова сухожилия. Паретические конечности атрофируются. В большинстве случаев при своевременном лечении прогноз благоприятный, на первом месте в лечении массаж и л.ф.к.. Часто атрофия зрительных нервов, косоглазие, паталогия речи, умственная отсталость.
Спастическая диплегия = болезнь Литля - самая распространенная форма д.ц.п.. Ноги поражены больше, чем руки. При легкой степени в первые месяцы симптоматики нет, клинические проявления в 4-6 месяцев. Не осваивает повороты со спины на живот, не садится, нет пританцовывания. В средней и тяжелой форме неврологическая симптоматика выражена с рождения: быстро нарастает мышечный тонус, рано активизируются тонические рефлексы; не угасают рефлексы Мора, хватательный и т.п.. Бывает гипотония, но к 2 месяцамм она сменяется дистонией и повышенным тонусом; но чаще сразу тонус повышен. При тракции за руки - вытягивает ноги, голова назад. Со временем начинает держать голову. Сидение долго несовершенно, ноги ротированы внутрь, стопы согнуты, сидит на кресце. Иногда сидят между голенями (развивается плоскостопие). Ходьба: ножницами, быстро, часто падая; либо чрезмерное разгибание в коленях и откидывание назад. В 40% - паталогия черепных нервов. 20% - припадки. 80% - расстройство речи. 40% - снижен интеллект. Лишь 25% ходят самостоятельно.
Двустороняя гемеплегия - самая тяжелая форма. Руки поражены больше ног. Двигательные нарушения выявляются в период новорожденности: высокий тонус мышц, чрезмерная активность шейного тонического и лабиринтного тонического рефлекса и других рефлексов. С трудом овладевают сидением, стоять не могут, быстро развиваются контрактуры; нарушения черепномозговых нервов (зрение, слух, глотание). Часто микроцефалия (быстро закрывается родничок). 90% - интеллект снижен. Бывают судороги. Дистоническая реакция на яркий свет, звук и т.п..
Гиперкинетическая форма: развивается из вялой формы. Причиной часто является резус-конфликт, т.е. ядерная желтуха. В 3 месяца появляются дистонические атаки, т.е. внезапное повышение тонуса в ответ на раздражитель; иногда по типу рефлекса Мора. Гиперкинезы (насильственные движения) появляются к году, с возрастом они нарастают. Садятся, стоят, ходят поздно (иногда в 6 лет и позже). Нарушения речи, часто и слуха.
Атактическая форма: в раннем возрасте гипотоническая; нарушение координации движений и равновесия. Диагноз ставится в 8-12 месяцев, когда ребенок начинает сидеть и манипулировать предметами. Встречается часто. Это самая легкая форма, но трудна для диагностики. На первом году проявляется только мышечной гипотонией и задержкой психомоторного развития. Сидя не удерживает равновесия и долго сидит с опорой на руки. Часто возникает тремер головы и качательные движения туловища. При захвате игрушки выявляются нарушения координации рук и туловища. Стоит и ходит не раньше 1,5-3 лет, эти функции длительное время несовершенны (при стоянии ноги широко расставлены; часто остается тремер головы; ходит широко расставив руки и ноги; туловище совершает много дополнительных движений с целью сохранить равновесие). Черепные нервы редко поражены, психическое развитие обычно нормально. Часто поражены мозжечковые пути.Речь: мозжечковая дизартрия (с трудом выговаривает слова). Прогноз благоприятный. Показан общий тонизирующий массаж.
Атонически-астатическая форма: тонус мышц низкий, координация мышц нарушена. Поражены пути, ведущие от лобной доли к мозжечку. Диагноз нужно поставить в 6 месяцев. Функция сидения, стояния и ходьбы практически не развивается. Грубая задержка психического и речевого развития - непременный признак этой формы. Сидят после 2 лет, устойчиво - с 4 лет; ходить - с 4-8 лет, сами ходят после 9 лет. Судорожные припадки.
Встречаются сочетанные формы.
Паталогия органов опоры и движения после 1 года
Паталогические формы, контрактуры формируются под действием паталогических рефлексов и повышенного тонуса. Деформации ног: контрактура тазобедренного сустава (приводящая, ротационная внутрь); формируется после 1 года или раньше; возможен вывих тазобедренного сустава; сгибательная контрактура коленных суставов; эквиноварусная или вальгусная деформация стоп; рекурвация коленных суставов (колени назад) - характерно для атонических форм; вальгусная деформация коленных суставов (соприкосновение ног в коленных суставах, ходьба ножницами); конская стопа (самая частая деформация, за счет спастического сокращения икроножных мышц и слабости малоберцовых); пяточная стопа (развивается в результате неправильно проведенной ахиллотенотомии); плосковальгусная стопа (слабость мышц, поднимающих медиальный край стопы). Деформации рук: приводящая и внутриротационная контрактура плеча; сгибательная контрактура в локтевом суставе; сгибательная контрактура кисти.
Нарушения речи при д.ц.п.: в тяжелых случаях к концу года: нарушение тонуса мышц, связанных с произношением, ограничение движения языка, губ, насильственные движения; дети не жуют, плохо пьют из чашки, поперхиваются при еде, нарушение голоса и дыхания, нет лепета, остаются рефлексы орального автоматизма. В легких случаях: лепет рудементарный, голосовые реакции однообразные и монотонные, не контролируют высоту и громкость голоса, задерживается начальное понимание обращенной к нему речи, имеется недостаток слухового внимания и имеется трудность определения звука в пространстве. Развитие речи при д.ц.п. медленное и атипичное. В начале речевого развития многие звуки отсутствуют, многие произносятся искаженно, речь невнятная, поэтому общение с детьми и взрослыми ограничено. При д.ц.п. первые слова к 2-3 годам, фразы в 4-5 лет, но возможны индивидуальные колебания. Нарушение речи колеблется от обратимых в виде задержки речевого развития до стойких системных расстройств в виде общего недоразвития речи. При спастичности: тонус мышц языка и губ повышен, язык напряжен, оттянут кзади, спинка приподнята вверх, кончик не выражен, бывает повышен тонус круговой мышцы рта, при этом губы напряжены, плотно сомкнут рот, это часто сочетается с повышенным тонусом мышц лица, туловища, шеи, что еще больше ограничивает произвольные движения в аппарате артикуляции; может быть спастична г.к.с.м. с одной или обеих сторон, что препятствует активным движениям головой. Спастичность мышц шеи ограничивает подвижность мышц дна полости рта и корня языка, а также ограничивает движение нижней челюсти. В случае гипотонии артикуляционных мышц: губы вялые, не плотно смыкаются, рот полуоткрыт, выражена саливация (слюни текут), язык тонкий, распластан в полости рта, его движения не точны, иногда при целенаправленных движениях отмечается тремер языка; гипотония мышц мягкого неба препятствует нормальному движению небной занавески вверх, прижатию ее к задней стенке глотки, и струя воздуха, выходя через нос, нарушает произношение букв П, Б, Т, Д, искажает Ш и Ж. Гипотония характерна при поражении мозжечка; речь замедленная, толчкообразная (скандированная); голос затухает к концу фразы. Это бывает при атактической форме д.ц.п.. При мышечной дистонии в покое тонус мышц низкий, а при попытке что-то сказать он резко повышается; речь с заменой и пропуском звуков. Дистония мышц обычно сочетается с гиперкинезами мышц лица, языка, губ, иногда диафрагмы, межреберных мышц; в итоге - нарушение дыхания и плавности речи. Дистония и гиперкинезы встречаются при гиперкинетической форме д.ц.п.. Дистония или гипотония в покое резко сменяются на спастичность при эмоциональном напряжении: язык собирается в комок, подтягивается к корню, резко напрягается и ребенок не может произнести ни звука; то же может произойти в мышцах голосового аппарата и дыхания. При слабой степени дистонии ребенок более свободно включается в речь, но она невнятная, с гнусавым оттенком, нарушена плавность и интонации.
Коррекция речевых нарушений должна быть индивидуальна, с учетом возраста, заниматься надо с первых месяцев жизни. На первом этапе доречевого развития стимулируют рефлексы орального автоматизма и нормализуют акт сосания; для этого:
1) постукивают кончиком пальца по середине верхнего края верхней губы (27XIII - дуй-дуань);
2) при кормлении помогают захватывать и удерживать сосок, пассивно придерживая и вытягивая губы ребенка;
3) у искусственников отверстие в соске постепенно уменьшают;
4) для стимуляции захвата соска или соски радиально поколачивают пальцем от щек, от подбородка, от носа к губам;
при постоянно открытом рте и саливации используют точки:
26XII (жень-чжун) (на границе верхней и средней трети вертикальной борозды верхней губы),
23XIV (лянь-цюань) (посредине между нижней челюстью и щитовидным хрящем),
24XIV (чен-цзян) (ямка под нижней губой в центре подбородочно-губной борозды).
На втором этапе доречевого развития идем от стимуляции врожденных рефлексов к потребности в общении; нормализация кормления способствует формированию положительных эмоций между матерью и ребенком, развитию начального зрительного и слухового сосредоточения; ребенок должен следить за движущимися предметами; начинают делать массаж лица.
Ребенок лежит на спине, массажист у головного конца стола; большим пальцем и тенаром поочередно с каждой стороны поглаживают, растирают, а затем несколько приподнимают вверх ткани от подбородка к верхней челюсти; большим пальцем и тенаром потирают щеки вниз в сторону подбородка; край нижней челюсти захватывают 1ым и 2ым пальцами у подбородка и потряхивая продвигаются вдоль до углов нижней челюсти; подушечками 2го, 3го и 4го пальцев углубляются под нижнюю челюсть и поднимают язычок, слегка растягивая мышцы от центра к углам нижней челюсти; растираем двумя большими пальцами от середины подбородка и верхней губы в латеральном направлении; подушечками двух больших пальцев смещают и растягивают губы в разные стороны; устанавливая перпендекулярно к углам рта 2ые и 3ьи пальцы, производим движения, вначале собирая губы в трубочку, затем в полоску (повторить 2-4 раза). В заключение можно воздействовать на точки:
ВМ19 (ди-хэ) (на середине наиболее выступающей части подбородка),
20II (ин-сян) (на крыльях носа),
ВМ3 (инь-тан) (между внутренними краями бровей),
ВМ9 (тай-ян) (в височной впадине),
а также 24XIV (чен-цзян) и 26XIII (жень-чжун).
Приемы расслабления мышц шеи:
1) ребенок на спине, голова несколько свешивается назад, рука массажиста поддерживает шею сзади, другая рука производит круговые движения головой (сначала по, затем против часовой стрелке); после нескольких пассивных движений стимулируют активные;
2) ребенок на спине, голова слегка свешивается с края стола, ребенок лежит на двигающейся из стороны в сторону дощечке;
3) ребенок на животе, голова свисает с края стола, выполняются боковые движения.