Жанр: Медицина
Руководство по лечебному массажу
...настика. В
подострой стадии с экссудативно-пролиферативными изменениями в суставе
назначается лечебная гимнастика. Начинают её с обучения расслаблению мышц, а
затем включают активные упражнения для непоражённых суставов. Важно также
укрепить мышцы спины и конечностей. Специальные упражнения для поражённых
суставов применяются после уменьшения мышечного напряжения, вначале используют
пассивные движения, а затем активные упражнения с элементами облегчения. По мере
увеличения амплитуды движений в суставе следует укреплять силу мышц, окружающих
сустав. Во время процедур лечебной гимнастики не следует усиливать болевых
ощущений и, постепенно включая все суставы, необходимо осуществлять движение по
всем осям сустава, чередуя с расслаблением и дыхательными упражнениями. При
наличии анкилозов следует применять физические упражнения для близлежащих
суставов и не упражнять анкилозированные. Механотерапия на маятниковых аппаратах
является обязательным дополнением массажа и лечебной гимнастики при ревматоидном
артрите. При первой степени функциональной недостаточности, при минимальной и
средней активности процесса процедуры механотерапии можно проводить более
активно. Груз на маятнике можно устанавливать сразу от двух килограмм ста
шестидесяти грамм и постепенно увеличить до пяти (в зависимости от величины
сустава). Время процедуры с пяти-десяти минут, через 4-5 дней можно довести до
двадцати пяти минут. При второй степени функциональной недостаточности, при той
же активности процесса процедуры механотерапии проводить осторожнее, массу груза
на маятнике начинать от одного килограмма восьмидесяти грамм и увеличивать его
постепенно. Время процедуры с пяти постепенно увеличивать до двадцати пяти
минут. При третьей степени функциональной недостаточности процедуры
механотерапии лучше начинать без груза, с тем, чтобы облегчить больному первые
процедуры, а затем прибавлять массу груза весьма осторожно. Постепенно
увеличивать время процедуры. Такой же тактики надо придерживаться при умеренной,
средней и выраженной гипотрофии мышц конечностей. При выраженной активности
процесса с экссудативным компонентом воспаления в суставе лучше временно
воздержаться от назначения процедур механотерапии на данные суставы,
прорабатывая близлежащие.
Массаж при анкилозирующем спондилоартрите (болезнь бехтерева -штрюмпелля -мари):
заболевание характеризуется прогрессирующим поражением позвоночника. На
рентгенограммах выявляется поражение крестцово-подвздошного сочленения, которое
заканчивается анкилозом, остеопороз тел нижних поясничных позвонков,
анкилозирующий процесс в рёберно-позвоночных сочленениях. В остром периоде
заболевание характеризуется болями, повышением температуры, лейкоцитозом,
увеличенной соэ, в дальнейшем развивается деформация позвоночника- круглая
спина, кифоз, уплощение поясничного лордоза. Движения в позвоночнике сначала
ограничены в некоторых отделах, а затем может наступить полная неподвижность.
Развивается статико-динамическая недостаточность позвоночника. Выражена
утомляемость мышц спины, их напряжение, боли в спине, поясничной области,
конечностях корешкового характера. Массаж применяется в комплексе с лечебной
гимнастикой, физическими факторами. Массаж показан в период стихания остроты
процесса и в дальнейшем в хронической стадии. Область массажа: спина, живот,
грудная клетка, конечности (последние при корешковом синдроме). Задачи массажа:
улучшить кровообращение, содействовать сохранению движений, укреплению мышц и
нормализации их тонуса, способствовать уменьшению боли и чувства утомления мышц.
Методика массажа спины направлена на то, чтобы вначале уменьшить напряжение
мышц, а затем укрепить их. Важен массаж плечевых и тазобедренных суставов при
ограничении их подвижности. Применяются все приёмы массажа, процедуру начинают с
общего недифференцированного массажа спины, а затем постепенно оказывают
специальное локальное воздействие на область поражения и суставы. При
ограничении дыхательных экскурсий целесообразен массаж груди. В случаях
корешковых синдромов (пояснично-крестцового или шейно-грудного) следует
применять соответствующую методику. Длительность процедуры 15-20 минут, на курс
лечения назначают 20-25 процедур. Повторные курсы массажа можно назначать после
перерыва не менее двух-трёх недель. В.Н. Мошков рекомендует при сочетании с
грязелечением последовательность: грязь - лечебная гимнастика- массаж.
Противопоказания к назначению массажа: острая фаза течения ревматического
процесса, острая фаза течения сочетанного заболевания ревматическим и
ревматоидным артритом, наличие сопутствующих заболеваний, при которых массаж не
назначают, артриты туберкулёзной этиологии в активной стадии, новообразования
костей и суставов, хронический остеомиелит.
Массаж при травмах опорно-двигательного аппарата: массаж широко применяется при
ушибах мягких тканей, растяжениях связок, мышц и их сухожилий, переломах и их
последствиях. Задачи массажа: усилить кровообращение и обмен в зоне повреждения,
уменьшить болевые ощущения, способствовать рассасыванию экссудата, инфильтратов,
кровоизлияний, при переломах ускорить образование костной мозоли, снять
напряжение мышц, уменьшить их гипотрофию, способствовать восстановлению
нормального объёма движений, противодействовать образованию контрактур. А.Ф.
Вербов, и. М. Саркизов-серазини разработали рекомендации по массажу при травмах.
Массаж при ушибах :ушибы- это повреждения мягких тканей, при которых сохраняется
целость наружных покровов. При значительном ушибе могут быть разрывы кровеносных
сосудов, мышц, нервов, гемартрозы. Основные проявления ушиба: боль, припухлость,
местное кровоизлияние с повышением температуры кожи в области ушиба. При
проникновении инфекции возникают гнойные воспаления. Массаж показан со второготретьего
дня при отсутствии разрывов крупных сосудов и мышц, тромбозов вен. А.Ф.
Вербов назначает массаж с первого-второго дня. Массаж начинают выше места
повреждения для усиления оттока из области ушиба. Используют приёмы поглаживания
и лёгкого разминания в направлении к лимфатическим узлам в течение десятипятнадцати
минут. После этого массируют место ушиба. И.М. Саркизов-серазини
советует дозировать интенсивность воздействия по ощущениям больного. Не усиливая
боли, следует на первой процедуре проводить попеременное и концентрическое
поглаживание по направлению хода лимфатических путей. При нерезких болях можно
осторожно присоединить растирание и разминание подушечками пальцев, положенными
плашмя, чередуя с поглаживанием. В области, где мало мышц, эти приёмы делают
подушечками больших пальцев, а на бедре, ягодицах- основанием ладони.
Длительность процедуры 18-20 минут. На первой процедуре при отсутствии резких
болей добавляют пассивные движения и активные упражнения с помощью массажиста
или здоровой конечности. На следующей процедуре приёмы те же, но подушечки
пальцев располагают перпендикулярно массируемой области. С третьей процедуры
усиливают интенсивность воздействия и увеличивают число физических упражнений.
А.Ф. Вербов подчёркивает необходимость перед процедурой хорошо расслабить мышцы
и проводить массаж в физиологическом положении конечности. Первые две-три
процедуры массажа проводят выше места травмы приёмами поглаживания и растирания.
Начиная с четвёртой-пятой процедуры, в массаж включают область повреждения,
руководствуясь уменьшением выраженности реактивных явлений- исчезновением
пастозности, нормализацией температуры общей и местной и уменьшением болей при
пальпации. В этот период добавляют лёгкое разминание в различных направлениях,
чередуя с поглаживанием, и раздельно массируют отдельные мышцы или группы мышц.
Автор предостерегает от применения рубления и поколачивания в первые дни после
травмы.
Массаж при растяжениях :растяжение суставов- это разнообразные их повреждения,
без смещения суставных поверхностей. При этом могут страдать связки, места их
прикрепления, синовиальная оболочка суставов, хрящ, окружающая сустав клетчатка,
сухожилия, мышцы, сосуды, нервы. При растяжении различают неполные разрывы,
отрывы в местах прикрепления связок к костям, отрывы с частями костей, трещины в
суставных концах костей. В момент травмы возникает острейшая боль при попытке
сделать движение, вскоре появляется припухлость и воспаление в суставе. Как
осложнение при тяжёлых повреждениях формируется воспалительный процесс в суставе
и в последующем его тугоподвижность. И.М. Саркизов-серазини считает необходимым
назначение массажа на второй-третий день после растяжения. Поражённую конечность
укладывают в несколько возвышенном положении и начинают массаж выше места
повреждения, используя поглаживание и разминание. Затем массируют повреждённый
сустав приёмами поглаживания и растирания, причём при массаже охватывают
прилежащие сухожилия мышц и мышцы. Пальцами следует по возможности проникнуть в
глубину сустава. После этого массажист делает пассивные движения в суставе
(сгибание и разгибание). С третьего-четвёртого дня массажные воздействия следует
усилить, добавить активные упражнения. На пятый-шестой день увеличивают
амплитуду активного сгибания и разгибания, добавляют пассивные движения
(вращение или отведение-приведение) и более энергично массируют. Автор
указывает, что наиболее сложен массаж коленного сустава. Положение
конечности на подставке или на колене массажиста. Ногу после массажа приподнятой
прямой ноги надо согнуть в колене и, поглаживая, растирать сустав по бокам
надколенника, следует стремиться выжать жидкость в соседние мягкие ткани. При
этом важно, чтобы пальцы массажиста плотно прилегали к суставу и не
допускали возврата i отжимаемого от сустава тока жидкости. Растирают коленный
сустав в такой последовательности: пальцы рук лежат с обеих сторон верхней
пазухи, скользят вниз, сбоку от надколенника до суставной щели, далее до
подколенной ямки, затем опять к надколеннику и к бугру большеберцовой кости.
После этого массажное движение снова продолжают к подколенной ямке и к
сухожилиям мышц. Завершают процедуру пассивными и активными упражнениями. А.Ф.
Вербов считает необходимым применять упражнения в процессе массажа или после
него и начинать с активных упражнений, не вызывая усиления боли. Если же болевой
синдром и отёчность значительно выражены, то автор рекомендует активные
упражнения только для близлежащих неповреждённых суставов с фиксированием
больного сустава во избежание усиления боли. Мы также рекомендуем начинать с
активных движений, так как объём возможного пассивного движения неизвестен
массажисту и, проводя пассивное движение, можно вызвать усиление боли. А.Ф.
Вербов, и. М. Саркизов-серазини подчёркивают, что при повреждениях суставов или
близлежащих от них тканей обязательно следует массировать сухожильные слизистые
сумки, завороты суставов. И.М. Саркизов-серазини считает необходимым стремиться
во время массажа раздавить плотные части экстравазатов, экссудатов и удалять их
в направлении лимфатических путей. А.Ф. Вербов рекомендует длительность
процедуры от пяти-десяти минут 1-2 раза в день, постепенно увеличивая её до
пятнадцати-двадцати минут. И.М. Саркизов-серазини с первой же процедуры
допускает длительность её до двадцати пяти-тридцати минут. Нам представляется,
что этот вопрос решается по индивидуальным показаниям с учётом характера травмы,
состояния больного и может варьировать в указанных авторами пределах. Массаж при
вывихах начинают после вправления и временной иммобилизации, проводят по
методике, применяемой при растяжениях.
Массаж при переломах: переломы костей делят на закрытые и открытые (при
последних нарушается целость кожных покровов). При переломах повреждаются в
различной степени мягкие ткани- клетчатка, мышцы, сосуды, нервы. При переломах
костей возникает боль, припухлость, изменяется конфигурация, нарушается функция
движения. Сращение после переломов возникает в результате образования костной
мозоли. Этот процесс длительный и зависит от характера перелома, толщины кости,
возраста. Массаж и лечебная гимнастика являются обязательными элементами лечения
при закрытых переломах. Массаж противопоказан при открытых переломах. По а. Ф.
Вербову при закрытых переломах массаж назначают со второго-третьего дня после
травмы. Если конечность иммобилизована в гипсовой повязке, целесообразен массаж
вибрационным аппаратом на соответствующую рефлекторно-сегментарную область. При
переломах руки- это шейно-затылочный и верхнегрудной отделы, в области выхода
корешков справа и слева. При переломах ноги массируют нижнегрудной и поясничный
отделы. В случае необходимости в гипсе делают окошко для вибрационного массажа
этих зон. При исчезновении острых явлений вибрационный массаж проводят от
подошвы (от ладони). Со второй недели после перелома костей предплечья, голени
вырезают отверстие в гипсе и назначают 2-3 раза в день лёгкую вибрацию аппаратом
на месте перелома (продольно и поперечно). При переломах плеча и бедра эту же
процедуру начинают с третьей недели. Рекомендуется также массаж здоровой
конечности для рефлекторного влияния на травмированную. Обязательно несколько
раз в день больному рекомендуют производить мысленно посылку импульсов к
движению. В.М. Атаев методом электромиографии убедительно доказал, что при
включении в лечебную гимнастику мысленного воспроизведения движений в сочетании
с дыхательными упражнениями при иммобилизации уменьшается выраженность
иммобилизационных контрактур и сокращаются сроки восстановления полного объёма
движений. А.Ф. Вербов считает целесообразным при переломах ноги вырезать окошко
в области надколенника для массажа и выполнения пассивных и активных упражнений
(игра коленной чашечки). При скелетном вытяжении автор рекомендует со второготретьего
дня выполнять физические упражнения здоровой конечностью. Нам
представляется необходимым проводить лечебную гимнастику не только для здоровой,
но и на доступных участках для повреждённой конечности, исключая место перелома,
назначать массаж с целью снижения тонуса мышц. Для этого же автор советует
использовать вибрацию аппаратом. Такой массаж применяют ежедневно 2-3 раза в
день по 3-5 минут. Из приёмов ручного массажа используют вначале поглаживание,
затем добавляют растирание, неэнергичное разминание. Продолжительность массажа
увеличивают постепенно до пятнадцати-двадцати минут. После снятия гипсовой
повязки или окончания вытяжения применяют неэнергичный отсасывающий массаж, то
есть массируют область выше места перелома с целью улучшения лимфо- и
кровообращения. Место перелома следует массировать, используя прерывистое
поглаживание, чтобы не слишком раздражать кожу, в которой после гипса нарушена
трофика. При замедленном образовании костной мозоли целесообразно энергичное
воздействие на область перелома: прерывистое поглаживание, рубление,
похлопывание, поколачивание деревянным молоточком (турнер г. И. Вегнер к. Ф.). В
тех случаях, когда костная мозоль избыточна, область перелома не массируют. И.М.
Саркизов-серазини в период иммобилизации в гипсовой повязке рекомендует
применять вибрационный массаж через гипс. В период образования костной мозоли
при задержке сращения дополнительно к массажу назначают самомассаж в виде
поколачивания области перелома подушечками пальцев несколько раз в день. Автор
на основании своего опыта подчёркивает, что при внутрисуставных переломах он не
наблюдал при применении массажа обызвествления мышц в области сустава или
образования слишком большой мозоли, в связи с этим он считает недостаточно
обоснованным выдвигаемое некоторыми авторами противопоказание к применению
массажа при внутрисуставных переломах. Наряду с этим автор подчёркивает, что
после недавнего заживления инфицированных ран массаж следует назначать осторожно
после исчезновения воспалительных явлений. Мы полагаем, что при внутрисуставных
переломах массаж не показан. При открытых переломах и замедленном образовании
костной мозоли следует применить интенсивный массаж здоровых областей тела.
Эффективность массажа, по данным и. М. Саркизова-серазини, значительно
повышается при сочетании его с лечебной гимнастикой, проводимой после тепловых
процедур и массажа. На курс назначают 30-40 процедур. Мы считаем целесообразным
проведение повторных курсов массажа с перерывами между ними не менее двух
недель, при наличии остающихся тугоподвижности, мышечных контрактур.
Массаж при контрактурах: а. Ф. Вербов предлагает при рубцовых контрактурах на
стороне растянутых, ослабленных мышц применять вначале плоскостное глубокое,
затем обхватывающее непрерывистое и прерывистое поглаживание, лёгкое
поколачивание, непрерывистое разминание. Для растяжения спаек использовать
сдвигание, подёргивание, растяжение, стегание. При контрактурах следует
добиваться расслабления мышц и воздействовать плоскостным и обхватывающим
непрерывистым поглаживанием, полукружным растиранием, в чередовании с
обхватывающим непрерывистым поглаживанием в восходящем и нисходящем
направлениях. В тех случаях, когда нет повышенного тонуса мышц, лучше проводить
разминание и поколачивание. Для снижения повышенного тонуса мышц целесообразна
нежная вибрация электровибратором. Во время массажа и после него следует руками
растягивать мышечные контрактуры. Особенно важно применять массаж в сочетании с
лечебной гимнастикой, физическими методами лечения. А.Ф. Вербов предлагает
следующий порядок применения указанных процедур: при глубоких рубцах,
миофиброзе: бальнеотерапия (или лечебная грязь) или тепловые процедуры и массаж
с лечебной гимнастикой. При сосудистых нарушениях после переломов: отсасывающий
массаж и лечебная гимнастика. Для устранения тугоподвижности суставов во время
энергичного массажа применять физические упражнения, не усиливая боли в суставе.
Автор подчёркивает, что после перелома наступает ряд изменений в мягких тканяхкоже
и мышцах. Так, кожа истончается или грубеет, теряет эластичность, в мышцах
и в толще подкожножировой клетчатки образуются Уплотнения различной величины и
формы (величиной от зерна до горошины), иногда болезненные. Врач, назначая
массаж, должен обращать внимание массажиста на эти изменения, а массажист- уметь
их обнаруживать. При этих осложнениях процедуру начинают с отсасывающего
массажа, воздействуя приёмами поверхностного и обхватывающего непрерывистого
поглаживания, чередуя со спиралевидным растиранием в различных направлениях. При
выполнении приёмов не следует задерживаться у суставов и лимфатических узлов,
движение должно идти непрерывно по всей конечности. После этого отсасывающего
подготовительного массажа специальное воздействие оказывают на отдельные
сегменты. При этом для воздействия на кожу применяют попеременно нежное
поглаживание и разминание надавливанием, сжатием, растяжением и пощипыванием.
При фиброзных рубцовых сращениях мягких тканей используют приёмы сдвигания,
подёргивания, растяжения, стегания в чередовании с растиранием и поглаживанием.
Показан также вибрационный массаж, штрихование по лейбе и дике. Избирательно
следует массировать уплотнения в мышцах (миогелозы) приёмами поглаживания,
растирания, разминания. Автор подчёркивает, что в этих случаях не следует
применять тальк и смазывающие вещества, чтобы не уменьшать чувство осязания.
Массаж ампутационной культи: культя после ампутации должна быть подготовлена к
протезированию. В числе методов подготовки важная роль принадлежит массажу,
описанному а. Ф. Вербовым. В дальнейшем для постоянного пользования протезом
необходимо сохранять хорошее функциональное состояние культи. Мы провели
наблюдения по применению массажа с этой целью у больных с фантомными болями,
длительно пользующихся протезами. Задачи массажа: при подготовке культи к
протезированию способствовать созданию правильной формы культи, восстановлению
трофики кожи, силы мышц и объёма движений в культе, противодействовать
образованию контрактур и неправильных положений. При длительном пользовании
протезом необходимо сохранить хорошую трофику тканей, силу и тонус мышц. С этой
целью нужно улучшать лимфо- и кровообращение в культе, способствовать уменьшению
боли (если она имеется), увеличивать силу мышц. Здоровую ногу необходимо
массировать для снятия утомления. При необходимости пользоваться костылями
массаж способствует сохранению нормальной трофики тканей рук, его применяют для
снятия утомления мышц рук. Во время подготовки культи к протезированию массаж
начинают после снятия операционных швов. Применяют все виды поглаживания,
растирания, разминания вне шва. При образовавшемся рубце особенно необходимо
разминание. Для создания опоры проводят вибрацию в различных её модификациях с
поколачиванием руками и деревянным молоточком, обшитым войлоком, рубление,
стегание. Необходим специальный массаж сохранившихся мышц в культе, а также
вышележащих сегментов конечностей. Продолжительность процедуры постепенно
увеличивают с пяти-десяти до пятнадцати-двадцати минут. Обязательно следует
сочетать массаж с лечебной гимнастикой. Специальные упражнения включают
мысленную посылку импульсов к сокращению мышц, пассивные и активные упражнения
для культи конечности. Необходимы упражнения для здоровых конечностей и туловища
в равновесии и координации. В специальных упражнениях применяют давление культи
на подставки с ватой, песком и без них. При длительном пользовании протезом мы
применяли поглаживания, растирания, разминания и неэнергичную вибрацию для
культи, массировали все оставшиеся сегменты конечности, поясничную область при
культе нижних конечностей. Для тех, кто пользуется костылями, назначали массаж
рук и пояса верхних конечностей. Массаж применяли через день, в дни, свободные
от физиотерапевтических процедур на культю. На курс лечения назначали 20-25
процедур. Противопоказания: травмы костей, суставов и мягких тканей,
сопровождающиеся повышенной температурой, обширным отёком, инфицированные травмы
с нагноением, каузальгические боли в культе, острый тромбофлебит.
Массаж при заболеваниях позвоночника: массаж при сколиозах: сколиоз- это
искривление позвоночника во фронтальной плоскости. Определяют сколиоз по той
стороне, куда обращена выпуклость дуги искривления. Различают простой сколиоз,
когда имеется один изгиб, и сложный сколиоз с образованием двух или трёх изгибов
в разные стороны. Эти деформации могут быть врождёнными и приобретёнными.
Приобретённые сколиозы возникают после рахита, параличей, при радикулитах.
Нарушения статики при поражениях тазобедренного сустава, косом стоянии таза с
укорочением конечности также приводят к сколиозу. Наиболее распространены
идиопатические сколиозы, причина которых не ясна. При сколиозе первой степени
голова опущена, плечи сведены, выражена сутуловатость, надплечье на стороне
сколиоза выше другого, угол лопатки отстаёт, отмечается некоторая асимметрия
талии. Дуга искривления лучше определяется при наклоне вперёд, если вести палец
по остистым отросткам позвонков. В положении стоя при требовании стоять прямо
сколиоз может исчезать. При сколиозе второй степени появляется торсия (поворот
вокруг вертикальной оси), выражена асимметрия всех контуров шеи, корпуса.
Намечается нарушение параллельного расположения линий пояса верхних и нижних
конечностей, таз на стороне сколиоза опущен, в поясничном отделе на стороне
сколиоза выражен мышечный валик, а в грудном отделе появляется выпячивание. В
положении стоя при активном напряжении мышц искривление не исчезает, остаётся
оно и в положении лёжа. На рентгенограмме угол искривления от шести до двадцати
пяти градусов. Сколиоз третьей степени характеризуется большей выраженностью
этих признаков с резкой торсией, рёберным горбом, западением рёбер и мышечными
контрактурами. На стороне вогнутости резко западают мышцы и рёберная дуга
сближается с гребнем подвздошной кости. Ослабляются мышцы живота, передние
рёберные дуги выбухают. Нередки боли в спине. На рентгенограммах угол
искривления от двадцати пяти до сорока пяти градусов. При сколиозе четвёртой
степени отмечается резкая деформация с усилением всех описанных симптомов: мышцы
в области сколиоза значительно растянуты. В зоне вогнутости грудного сколиоза
рёбра западают, а впереди возникает рёберный горб. Задачи массажа: улучшить
лимфо- и кровообращение, укрепить мышцы спины и нормализовать их тонус,
уменьшить ощущение усталости мышц, содействовать коррекции искривления не только
позвоночника, но и всего туловища, при наличии боли уменьшить её проявление.
Массаж показан при сколиозе всех степеней при консервативном и оперативном его
лечении. Методика массажа при этом заболевании детально разработанна а. М.
Рейзман и ф. И. Багровым. При сколиозах назначают массаж спины и живота. При
сколиозе первой степени применяют все приёмы массажа для укрепления мышц.
Сколиоз второй и третьей степени требует дифференциации методики с учётом
особенностей клинических форм поражения. Применяются все приёмы массажа на
ослабленные и мягкая вибрация на сокращённые мышцы. На рёберный горб применяют
лёгкое постукивание пальцами. Во время процедуры больного укладывают на ровную
горизонтальную поверхность в положении на спине, животе, на боку. Не
рекомендуется применять вазелин и тальк. В положении на животе руки располагают
вдоль туловища или они согнуты перед грудью, голова лежит прямо или повёрнута в
сторону, противоположную грудному сколиозу. В положении на боку (противоположном
стороне грудного сколиоза) одну руку укладывают под голову, другой рукой больной
упирается перед грудью для сохранения равновесия. В положении на спине руки
лежат вдоль туловища, под головой находится небольшая подушка. Авторы
подчёркивают необходимость соблюдения массажистом определённой
последовательности исходных положений в отношении массируемых участков. При
двойном искривлении позвоночника в разных его отделах спина условно разделяется
на четыре отдела- два грудных и два поясничных, на каждый из которых
избират
...Закладка в соц.сетях
