Жанр: Психология
Психика и её лечение
...ией склонны не столько стремиться к
узнаванию своих родителей как личностей с точки зрения своей новой личности,
освободившейся от груза нерешенных прошлых проблем, сколько выстраивать
вторичные защиты относительно новых отношений со своими родителями. Это часто
включает иллюзию, что возросшее у бывшего пациента понимание своих прошлых
переживаний с родителями как эволюционными объектами одновременно обеспечило его
полным знанием личностей родителей. Это содействует развитию стереотипных
взаимоотношений, в которых к родителю в лучшем случае относятся и обращаются со
снисходительной благожелательностью как к человеку, чьи мысли, чувства и
особенности предположительно досконально известны и предсказуемы для его
проанализированного отпрыска.
Чаще родители склонны с облегчением и благодарностью принимать такое изменение в
ранее проблематичных отношениях к ним со стороны их сына или дочери. Все
заинтересованные стороны могут чувствовать, что между ними установились хорошие
и взрослые взаимоотношения. Такая ситуация может в большинстве случаев быть
достаточно хорошим или даже наилучшим возможным достижением в том, что касается
взаимоотношений бывшего пациента к своим нынешним родителям. Однако в тех редких
случаях, где обе стороны мотивированы и способны предпринимать попытку узнавания
друг друга на новом, индивидуальном и автономном уровне, результатом может быть
особенно обогащающая и вознаграждающая близость между автономными взрослыми
индивидуальностями, разделяющими долгую общую историю. Если бывшему пациенту
удается стать подлинным другом своим прежним эволюционным объектам, переживание
индивидом личностной автономии может быть скреплено радостным и умиротворяющим
чувством его бесповоротности и окончательности.
Взаимоотношения между аналитиком и пациентом обычно заканчивается с окончанием
аналитических взаимоотношений. Это уникальные взаимоотношения между экспертом и
клиентом, в которых может быть пережит и понят весь диапазон человеческого
развития и форм привязанности. Экспертная роль аналитика в этом процессе
существенным образом заключается в роли нового разви-тийного объекта, которая
завершена, когда пациент более не нуждается в развитийных объектах. Это не
означает, однако, что в связи с этим аналитик становится доступен в качестве
текущего объекта для дружбы и любви пациента. То, что он становится текущим
объектом для пациента, означает конец, а-не начало взаимоотношений. Работа
аналитика заключается в освобождении пациента от его потребности как в
трансферентных, так и в новых развитийных объектах, предлагая пациенту
использование себя для этих целей таким образом, который ведет к постепенному
исчезновению этих потребностей. Аналитик не является новым родителем для
пациента и не разделял с ним годы его первоначального развития. Все сказанное
выше о желательности того, чтобы пациент подружился со своими первичными
эволюционными объектами, не относится сходным образом к постаналитическим
отношениям пациента со своим аналитиком.
Как хорошо известно, ситуация еще более осложняется во время и после тренинговых
анализов с будущими коллегами. В принципе то, что говорилось выше, в равной
степени справедливо для всех аналитических пациентов, и опасность осложнений
после тренингового анализа тем меньше, чем в большей мере могут соблюдаться эти
принципы. Однако я не вижу каких-либо причин для фобического избегания контакта
в этой связи, ибо от двух аналитически обученных людей обычно ожидается знание
границ между профессиональным и общепринятым социальным поведением, с одной
стороны, и более близкой дружбой - с другой.
Для пациента аналитическое лечение было длительным преодолением утраты объекта,
в ходе которого происходил постепенный отказ как от первоначальных, так и от
новых эволюционных объектов, и их утрата тщательно прорабатывалась по мере их
экстернализации на аналитика или их запоздалого обнаружения в репрезентации
аналитика. При условии, что этот процесс был в достаточной мере завершен,
невротический пациент обычно не сталкивается с чрезмерными затруднениями при
сепарации от аналитика при завершении лечения. Во время успешного анализа
пациент, как правило, устанавливает объектные отношения, которые соответствуют
его возрасту и текущим жизненным обстоятельствам, в то время как его
представление об аналитике доросло до представления о текущем эксперте, с
которым он долгое время работал, который оказал ему огромную помощь и к которому
он стал испытывать нежные чувства и научился уважать. Анализ в течение многих
лет был важной частью его жизни, и пациент знает, что ему будет не хватать
анализа и аналитика. Однако, хотя в психике присутствует опасение и искушение
регрессировать, вновь консолидированное Собственное Я пациента одновременно
испытывает чрезвычайное облегчение вследствие перспективы навсегда освободиться
от развитийных объектов. В ходе анализа пациент все в большей мере учился
понимать и чувствовать, что все, реально значимое для его текущей и будущей
жизни, следует искать вне аналитической консультационной комнаты и его
взаимоотношений с аналитиком.
Многие практические и теоретические соображения по поводу завершения
психоаналитического лечения невротических пациентов широко и надлежащим образом
исследовались в различных психоаналитических трудах (Fenichel, 1924; Ferenczi,
1927; Freud, 1937; Lorand, 1946; A.Reich, 1950; Glover, 1955; Menninger, 1958;
Greenson, 1966; Rangell, 1966; Panel, 1969; Ticho, 1972; Schlesinger and
Robbins, 1974; Panel, 1975; Firestein, 1978; Novick, 1982; Schachter, 1990) и не
будут более подробно обсуждаться здесь.
Структуры автономии
Представляется, что те структурные достижения, к которым оптимально стремятся в
аналитическом лечении невротических пациентов, хотя они различным образом
взаимозависимы, могут быть приблизительно сгруппированы в пять главных
категорий: (1) формирование воспоминания (см. главу 4); (2) улучшение структур
индивидуализированного Собственного Я; (3) улучшение базисных структур
Собственного Я; (4) установление личных норм и идеалов; (5) установление личной
истории.
Согласно моему предположению, формирование воспоминания имеет отношение к
процессу интернализации, посредством которого переживание репрезентации
действительно утраченного индивидуального объекта как существующего вовне или
как интроекта будет переходить в представление о прошлом объекте. Подобно любым
концепциям интернализации формирование воспоминания имеет отношение как к
процессу, так и к результату. Формирование воспоминания составляет сущность
работы траура (Freud, 1917) после утраты индивидуального объекта, а также ту
часть процессов тщательной аналитической проработки, в которой трансферентные
иллюзии о продолжающемся существовании эдипального объекта в настоящем будут
разрушаться и заменяться воспоминаниями, которые относят эдипальных родителей к
детству пациента. Формирование воспоминания, таким образом, решающим образом
содействует восстановлению личной истории во время аналитического лечения
невротического пациента.
Индивидуальная структура Собственного Я невротического пациента улучшается
различным образом в ходе аналитического лечения. Как неоднократно подчеркивалось
выше, важную роль в этом процессе играют фазово-специ-фические идентификации
пациента с образом аналитика как нового развитийного объекта. В зависимости от
степени и природы развитийных нехваток пациента и соответствующих потребностей в
запоздалом структурообразовании его идентификации как с диадно, так и с триадно
идеализируемыми образами аналитика могут различными путями улучшать и обогащать
его способы переживания себя и объектов. Различные формы фазово-специфических
идеализации и возникающие в результате идентификации уже обсуждались ранее. В
этой связи достаточно подчеркнуть специфическую важность идентификаций пациента
с аналитиком как новым диадным образцом для подражания как содействующих
установлению и сохранению терапевтического альянса, а также интернализацию
пациентом опыта аналитика в способах сближения с ним в собственное отношение к
самому себе и к своим проблемам.
Улучшение базисной структуры Собственного Я невротического пациента через
функционально-селективные идентификации часто затмевается разрешением его
бессознательных конфликтов и улучшениями в его индивидуальной идентичности.
Однако функционально-селективные идентификации, как правило, в большом
количестве присутствуют в анализах невротических пациентов. Они содействуют
уменьшению остатков функциональной зависимости пациента от объектов, таким
образом содействуя и улучшая качество автономии, достигнутой в его лечении.
Важная причина, почему это наращивание базисной структуры Собственного Я часто
остается безмолвным процессом в анализе невротического пациента, по-видимому,
заключается в том, что пациент, достигший индивидуации, может, когда это
требуется, использовать конфронтации и прояснения аналитика в качестве
эмпатических описаний, обеспечивающих модели для функционально-селективных
идентификаций.
Специфические структурные достижения, чей приход ожидается до того, как анализ
пациента можно будет считать завершенным, состоят из установленных им личных
норм и идеалов. Переживание внутренней автономии требует, чтобы индивид
воспринимал свои представления о правильном и неправильном, а также свои
ценности и идеалы как в основном свои собственные, а не как представления и
идеалы внешних судей и обра'зцов для подражания. В среднем жизненном цикле
человеческого индивида это, как правило, происходит в период и посредством
подросткового кризиса как порога между детством и взрослостью, подразумевающим
эмансипацию от собственных развитий-ных объектов.
Когда незавершенный подростковый кризис невротического пациента становится
запоздало завершенным в успешном аналитическом лечении, возможно проследить, как
постепенный отказ пациента от своих развитийных объектов любви, ненависти и
идеализации идет параллельно с его избавлением от тех же самых объектов как
интроеци-рованных и реэкстернализованных носителей моральных принципов и
ценностей. Тщательная проработка вытесненных эдипальных конфликтов и их
регрессивных выработок включает все большую необязательность использования
интроекта суперэго в качестве надзирателя за вытесненными эдипальными
репрезентациями. Однако помимо интерпретации и тщательной проработки интроекта
суперэго невротического пациента, совместно с другими эдипальными интроектами,
по мере того как они будут экстернализова-ны на образ аналитика, пациент склонен
со своей стороны начать наращивание другой нормативной системы, которая основана
на диадно и триадно постигаемых отношениях идеализируемого аналитика к пациенту
и его внутреннему миру. Представляется, что при окончательном распаде интроекта
суперэго отобранные его части будут интернали-зованы в новую личную нормативную
структуру Собственного Я, в которую станут интегрированы также отобранные
аспекты аналитико-дериватных нормативных элементов. Как правило после успешного
анализа в новых нормативных структурах автономного Собственного Я пациента можно
будет различить элементы, которые отражают терпимое, но не попустительствующее,
реалистическое, но не циничное, либеральное, но не продажное, отношения
аналитика к пациенту на различных стадиях его анализа (Tahka, 1984).
Помимо установления интернализованных норм, прочно интегрированных с восприятием
пациентом самого себя, установление личных идеалов в отношении себя и объекта
любви представляет другое важное структурное достижение, требуемое для
переживания индивидом относительной автономии. К концу анализа это синтетическое
достижение пациента можно видеть по возрастающей у него деидеализации образа
аналитика с соответствующим акцентом на текущей природе взаимоотношений. Это
часто сопровождается возрастанием чувства собственного достоинства пациента,
которое наполняет все его существо и проявляется в его высказываниях о себе и
своих объектах.
Его взаимоотношения с близкими людьми, в особенности с его главным объектом
любви, склонны приобретать большую значимость, разносторонность и глубину, или,
когда это требуется, он может иметь смелость закончить взаимоотношения, которые
никогда не смогут выйти за пределы своей преимущественно трансферентной
значимости. Поскольку отказ от эдипального объекта любви и новый индивидуальный
синтез личного объект-идеала делают возможным установление неинцестуозных
любовных отношений и полное сексуальное наслаждение, продолжает быть уместной в
качестве центрального критерия психического здоровья при оценке результатов
аналитического лечения пациента старая психоаналитическая концепция "полной
генитальности".
Ожидается, что ценности, идеалы и путеводные звезды пациента после завершенного
аналитического лечения должны быть в как можно большей степени его собственными.
Хотя аналитик крайне заинтересован в развитии системы ценностей и идеалов
пациента на всех уровнях психопатологии, как особенно чувствительных индикаторов
его уровня психической структурализации, аналитик будет одновременно усердно
пытаться избегать активного воздействия на идеационное содержание ценностей и
идеалов пациента на всех стадиях его аналитического лечения. Аналитик может
следить за развитием чисто нарциссических ценностей пограничного пациента,
действующих на функциональном уровне переживания и привязанности, за уровнем
предвзятой оценки, на котором невротический пациент разделяет идеи и мнения
своих диадных и триадных идеальных объектов как очевидные, и наконец за
установлением личных ценностей и идеалов в индивиде, достаточно эмансипированном
от внешних образцов для подражания и мнений других людей. Аналитик будет
рассматривать продвижение пациента с одного уровня на другой в качестве важных
шагов в его возобновленной структурализа-ции в лечении. Однако с точки зрения
аналитика крайне важно, чтобы нормы, ценности и идеалы пациента к концу его
анализа достигли столь продвинутого уровня структу-рализации, какой для него
возможен, а не то, что он, покидая анализ, предпочитает левое или правое крыло в
политике, верит в бога или является атеистом, или исповедует философию жизни,
которая может совпадать или отличаться от философии жизни аналитика.
Тот факт, что пациенты интернализуют функции и характерные черты своего образа
аналитика, идеализируемого в качестве нового развитийного объекта, не означает,
что они будут интернализировать личные ценности и идеалы аналитика, если он не
открывает их пациенту. Хотя пациент может в этом процессе идентифицировать себя
с очевидной высокой оценкой аналитиком саморефлексии, честности, храбрости и
стойкости в аналитической работе, такие "аналитические ценности" в очень многом
совпадают с общими и объективными человеческими ценностями и не будут как
таковые внушать пациенту специфическую идеологию или философию жизни.
Последнее процитированное выше структурное достижение как принадлежащее
структурам автономии является личной историей пациента, которая становится
создана и консолидирована во время его аналитического лечения (Kris, 1956).
Личная история является репрезен-тационной структурой, основанной на
организованной воскрешенной памяти и эмпирически расположенной на оси линейного
времени. Переживание исторического измерения своей жизни становится надежно
возможным после индивидуации, которая позволяет индивиду отражать и вспоминать
прошлые переживания по существу идентичным Собственным Я.
Однако достижение невротическим пациентом полной смысла и единообразной личной
истории требует, чтобы он в достаточной мере преодолел свои вытеснения и
интегрировал диссоциированные репрезентации в непрерывную последовательность
воспоминаний. Этому будут способствовать все обсужденные выше структурные
развития, которые делают возможными и мотивируют интернализа-ции и интеграции,
ведущие к относительной психологической автономии.
Эмпирическая автономия индивида представляет собой продвинутый уровень
идентичности, который одновременно основывается и является предпосылкой для
полной смысла личной истории. Развитие идентичности в значительной степени
является развитием личной истории индивида (Erikson, 1950,1959), и, лишь когда
имеется автономное Собственное Я для оценки этой истории как находящейся в
полном владении индивида, оно будет достигать максимальной наполненности смыслом
как основы и экрана для его текущего переживания себя и своих объектов.
Хотя Фрейд (1937) считал, что в аналитическом лечении следует стремиться к
достижению полной исторической правды и что терапевтическая эффективность
аналитического лечения зависит от достижения этой цели, позднее авторы
доказывали недостижимость исторической правды о прошлом пациента, а также
подчеркивали терапевтическую достаточность установления "нарративной правды", то
есть достаточно важной личной истории жизни пациента, которая становится открыта
и сконструирована во время его аналитического лечения (Schimek, 1975; Michels,
1985; Wetzler, 1985;Berger, 1987).
В принципе соглашаясь с вышеназваиными авторами, я хочу подчеркнуть, что, строго
говоря, психоаналитическая работа может дать пациенту историю его прошлого
развития лишь в той степени, в какой такая история может быть реконструирована
из его собственных переживаний. Когда нет какой-либо эволюционной истории, так
как большие области психики пациента никогда не развивались, возобновленное
развитие в ходе лечения станет представлять существенно значимые области
отсутствующей истории пациента. Чем больше вытеснение, тем в большей мере
прошлая история пациента может быть реконструирована в ходе его анализа. Чем
больше первичный дефицит структур, тем в большей мере его историю приходится
конструировать и эмпирически заменять новыми развитийными взаимодействиями с
аналитиком.
Даже когда у пациента нет каких-либо значительных структурных дефицитов,
предшествующих константности Собственного Я и объекта, история, предшествующая
ин-дивидуации его Собственного Я, в значительной степени кристаллизовалась в
деперсонифицированные структуры его психологической конституции, а также
переживалась на функциональных уровнях переживания Собственного Я, что может
вспоминаться достигшим индивидуации Собственным Я лишь как фрагменты
воспоминаний, у которых отсутствуют исторические размеры. Поэтому история
личности до индивидуации может, как правило, быть лишь сконструирована.
Ожидается, что появление и интеграция личной истории невротического пациента,
приближающегося к относительной автономии в своем анализе, будет, таким образом,
творческим и полным смысла синтезом того, что он вспомнил, что ему рассказывали
о его прошлом до начала анализа, из вновь обретенных воспоминаний и тех областей
припоминания, которые стали возможны посредством интерпретации и тщательной
проработки его бессознательных триадных конфликтов, а также из его воспоминаний
вытесненных нарциссических травм посредством разрешения его диадных конфликтов.
К этому будет добавлено то, что было сконструировано относительно его прошлого
на основании того, что было о нем известно и что смогло быть выявлено из
функциональных аспектов его переноса.
Годы, проведенные пациентом в анализе, будут оставаться длительной частью его
личной истории. Однако чем лучше в процессе анализа удалось достичь своих целей,
тем в большей мере пациент будет использовать и наслаждаться его результатами и
тем меньшей будет потребность вспоминать сам аналитический процесс.
ЛИТЕРАТУРА
Литература
Abend, S. M., Porder, M. S., & Willick, M. S. (1983), Borderline Patients:
Psychoanalytic Perspectives. New York: International Universities Press.
Abraham, K. (1924), A short study of the development of the libido, viewed in
the light of mental disorders. In: Selected Papers of Karl Abraham. London:
Hogarth Press, 1949, pp. 418-501.
Adier, G. (1985), Borderline Psychopathotogy and Its Treatment. Northvale, NJ:
Jason Aronson.
Buie, D. H. (1979), Aloneness and borderline psychopatholo-gy: The possible
relevance of child development issues. Internal, j. Psycho-Anal., 60:83-96.
Agren, S. G. (1974), Nation har djup for oss alia. Helsinki: Soderstrom.
Alexander, F. (1925), A metapsychological description of the process of cure.
Internal, j. Psycho-Anal., 8:13-34.
French, Т. М. (1946), Psychoanalytic Therapy. New York: Ronald Press. American
Heritage Dictionary (1982), Boston: Houghton Mifflin.
Balint, M. F. (1932), Character analysis and new beginning. In: Primary Law and
Psychoanalytic Technique. London: Tavis-tock, 1965.
Basch, M. F. (1976), The concept of affect: A re-examination. J. Amer.
Psychoanal. Assn., 24:759-777.
(1983), Empathic understanding: A review of the concept and some theoretical
considerations, J. Amer. Psycho-anal. Assn., 31:101-126.
Beres, D. (1968a), The humanness of human beings: Psychoanalytic considerations.
Psychoanal. Quart.. 37:487-522.
(1968b), The role of empathy in psychotherapy and psychoanalysis. J. Hillside
Hasp., 17:362-369.
Arlow.J. A. (1974), Fantasy and identification in empathy. Psychoanal. Quart..
43:26-50.
Berger. D. M. (1987), Clinical Empathy. Northvale, NJ: Jason Aronson.
Bergmann, M. S. (1980), On the intrapsychic function of falling in love.
Psychoanal. Quart., 49:56-76.
(1987), The Anatomy of Loving. New York: Columbia University Press.
Bibring, E. (1953), The mechanism of depression. In: Affective Disorders, ed. P.
Greenacre. New York: International Universities Press, pp. 13-48.
Bion, W. R. (1955), Language and the schizophrenic. In: New Directions in
Psychoanalysis, ed. M. Klein, P. Heiman, & R. E. Money-Kyrle. London: Tavistock,
pp. 220-239.
(1959), Attacks on linking. Internal. J. Psycho-Anal., 40:308-315.
(1962), learning from Experience. New York: Basic Books. (1965),
Transformations. New York: Basic Books.
Blanck, G. (1984), The complete Oedipus complex. Internal. J. Psycho-Anal;
65:331-339.
Blanck, R. (1974), Ego Psychology: Theory and Practice. New York: Columbia
University Press. (1979). Ego Psychology, Vol. II. New York: Columbia University
Press.
Bleuler, E. (1910), Vortrag uber Ambivalenz. Zentralblatt fur Psychoanalyse,
1:266.
Bios. P. (1962), On Adolescence. New York: Free Press.
(1967), The second individuation process of adolescence. The Psychoanalytic
Study of the Child, 22:162-186. New York: Inernational Universities Press.
(1968), Character formation in adolescence. The Psychoanalytic Study of the
Child. 23:245-263. New York: International Universities Press.
(1979), The Adolescent Passage. New York: International Universities Press.
(1985), Son and Father. New York; Free Press
Blum, H. (1986). Countertransference: Concepts and controversies. In:
Countertransference, ed. E. Slakter. Northvale, NJ:Jason Aronson.
Bollas, С (1983), Expressive uses of the countertransference. Contemp.
Psychoanal., 19:1-34.
Boyer, L., В. (1966), Office treatment of schizophrenic patients by
psycboanalysis. In: Psychoanalytic Treatment of Schizophrenic, Borderline and
Characterological Disorders, ed. L. B. Boyer & P. L. Giovacchini. New York:
Jason Aron-son, 1967, pp. 129-170.
(1983), The Regressed Patient. New York: Jason Aronson.
Giovacchini, P. L. (1967), Psychoanalytic Treatment of Schizophrenic, Borderline
and Characlerological Disorders. New York: Jason Aronson.
Brenner, C. (1968), Psychoanalysis and science, J. Amer. Psy-choanal. Asm.,
16:675-696.
(1974), Depression, anxiety and affect theory. Internal. J. Psycho-Anal., 55:2532.
(1976), Psychoanalytic Technique and Psychic Conflict. New York: International
Universities Press.
(1983). The Mind in Conflict. New York: International Universities Press.
Breuer, F., & Freud, S. (1895), Studies on Hysteria. Standard Edition, 2.
London: Hogarth Press.
Buie, D. H. (1981), Empathy: Its nature and limitations. J. Amer. Psychoanal.
Assn., 29:281-307.
Adler, G. (1973), The uses of confrontation in the psychotherapy of borderline
cases. In: Confrontation in Psychotherapy, ed. G. Adler & P.G. Myerson. New
York: Science House, pp. 123-146.
(1982), Definitive treatment of the borderline personality. In: Internal. J.
Psychoanal. Psychother., Vol. 9, ed. R. Langs. New York: Jason Aronson, 19821983.
Burlingham, D. (1967), Empathy between infant and mother. J. Amer. Psychoanal.
Assn., 15:764-780.
Chasseguet-Smirgel.J. (1985), The Ego Ideal: A Psychoanalytic Essay on Malady of
the Ideal. New York: W. W. Norton.
Cobliner, W. A. (1967), Psychoanalysis and the Geneva School of genetic
psychology: Parallels and counterparts. Inter-nat. J. Psychiat., 3:82-116.
Cohen, J.,&c Kinston, W. (1984), Repression theory: A new look at the
cornerstone. Internal. J. Psycho-Anal., 65:411-422.
Compton, A. (1983a), The current status of the psychoanalytic theory of
instinctual drives. I: Drive concept, classification, and development.
Psychoanal. Quart., 52:364-401.
(1983b),The current status of the psychoanalytic theory of instinctual drives.
II: The relation of the drive concept to structures, regulatory principles and
objects. Psychoanal. Quart., 52:402-426.
(1985), The concept of identification in the work of Freud, Ferenczi and
Abraham. Psychoanal. Quart., 54:200-233.
De Saussure, R. (1939), Identification and substitution. Internal. J. PsychoAnal.,
20:465-470.
Deutsch, H. (1926), Occult processes occurring during psychoanalysis. In:
Psychoanalysis and the Occult, ed. G. De-vereux; New York: International
Universities Press, 1953, pp. 133-146.
Dollard. J. L., Doob, 1.. W., Miller. N. E., & Scars. R. R. (1930). Frustration
and Aggression. New Haven, CT: Yale University Press.
Dorpat, T. L. (1976), Structural conflict and object relations conflict. J.
Amer. Psychoanal. Assn., 24:855-874.
(1979), Is splitting a defence? Internal. Rev. Psycho-Anal.. 6:105-1
...Закладка в соц.сетях
