Жанр: Психология
Психика и её лечение
...аналитиком тот
единственный способ восприятия, который имеется в его распоряжении.
Таким образом, повторение при взаимодействиях, обусловленное временем и природой
специфических эволюционных неудач, по-видимому, в пограничной группе
представляет прямое продолжение инфантильной формы привязанности. Повторение
патогенных эволюционных взаимодействий, а не перенесение прошлых объектных
отношений на текущее отношение к аналитику, является единственным доступным для
них способом связи с важными для них объектами. Таким образом, если перенос
определяется как активация прошлых объектных связей и их повторение в текущих
взаимоотношениях, для пограничного пациента установление повторных и текущих
взаимоотношений по сути является одним и тем же. В следующей главе мы вернемся к
очевидным терапевтическим заключениям относительно такого состояния дел.
Такое неизбежное слияние врача и функционального главного объекта во внутреннем
восприятии пограничного пациента определялось как "психоз переноса", постоянно
развивающийся в лечебных взаимоотношениях с пограничными пациентами
(Wallerstein, 1967; Kernberg, 1975). Однако, согласно моему опыту, у пограничных
пациентов редко можно встретить что-либо другое, кроме скоропреходящих бредовых
идей о том, что врач действительно является родителем из их детства. Как
правило,* флуктуации во все еще функциональной привязанности пограничного
пациента к аналитику могут временами активировать его прибегание к формально
психотической параноидной констелляции, в которой аналитик будет утрачиваться
как*хороший объект и дифференцированное переживание будет временно
поддерживаться исключительно между всемогущим образом Собственного Я и
"абсолютно плохой" репрезентацией аналитика. Фазово-спе-цифическое повторение и
регрессии в такой констелляции сжато повторяют в пограничной патологии различные
задержанные и индивидуально нарушенные стадии сепарации инидивидуации,
предшествующие установлению константности Собственного Я и объекта. В
зависимости от времени и природы эволюционной неудачи пациента, а также от
хрупкости его переживания Собственного Я, реакции на фрустрации в лечении могут
активировать в ] нем примитивные защитные действия с возникающими в результате
эмпирическими искажениями, которые могутдостигать психотических размеров. Однако
такие явные искажения реальности обычно быстропроходящи и, как правило,
ограничены лечебным сеттингом (Kernberg, 1975).
Если рассматривать перенос как относящийся к специфически повторяющимся
инфантильным элементам в текущих объектных взаимоотношениях, тогда можно
сказать, что важные объектные связи пограничного пациента, включая его
терапевтические взаимоотношения, целиком трансферентны по своей природе, то есть
продолжают со- : храняющиеся способы переживания и взаимодействий
функционального Собственного Я и объекта. Однако в отличие от невротических
пациентов, они неспособны переживать свои текущие взаимоотношения как перенос.
Субъективное переживание того, что субъект повторяет взаимодействия с прошлым
объектом, требует переживания себя и объекта в качестве индивидов, имеющих
альтернативные взаимоотношения друг с другом.
Традиционное использование концепции переноса становится тем более
проблематичным или вообще невозможным, чем далее мы продвигаемся к явно
психотическим состояниям в спектре психопатологии. Более длительные
психотические искажения эмпирического мира пациента регулярно вовлекают в себя
относительное или абсолютное исключение аналитика в качестве хорошего и таким
образом полезного объекта из эмпирического осознания пациента. Маниакальная
констелляция включает в себя внутреннее обладание "абсолютно хорошим" объектом,
в то время как образ "абсолютно плохого" объекта сохраняется эмпирически
отсутствующим посредством проекции и отрицания. Потребность пациента в
устойчивых внешних объектах может быть минимальной или вообще отсутствовать, и
для него значимость терапевтических взаимоотношений пропорциональна этой
потребности. В параноидном решении аналитик склонен становиться представляющим
всецело плохой объект, с которым связано всемогущее Собственное Я пациента. В
депрессивном психозе внешний объект утрачен, и пациент пытается сохранить
эмпирическую дифференциацию между образом Собственного Я, становящимся плохим
через идентификацию с репрезентацией "абсолютно плохого" объекта, и прогрессивно
угасающим образом "абсолютно хорошего" объекта. Таким образом, среди психозов, в
которых сохраняется эмпирическая дифференцирован-ность между самостным и
объектным миром, паранойя - единственная, где аффективные взаимоотношения с
аналитиком могут быть сохранены в некоторой форме. Однако даже такие
взаимоотношения представляют собой терапевтический и эволюционный тупик до тех
пор, пока аналитик является исключительно воплощением зла для пациента.
В крайне регрессивных стадиях и формах шизофренического психоза пациент будет в
ядре патологии утрачивать переживания Собственного Я и объекта. После этой
утраты патология пациента не может повторяться в объектных взаимоотношениях
между врачом и им самим. Данный случай подтверждает раннее наблюдение Фрейда
(1915а) относительно неспособности определенных категорий пациентов установить
отношения переноса со своими аналитиками. Пациенты, регрессировавшие к недифференцированности,
регрессировали за пределы эмпирической объектной
привязанности и таким образом за пределы возможности продуцировать феномены
переноса, которые по определению заранее предполагают существование
переживающего Собственного Я и переживаемого объекта в мире переживаний
индивида. Остаются лишь взаимодействия, которые со стороны пациента являются
субъективно допсихологическими и поэтому недосягаемыми посредством эмпатических
идентификаций. Все же послания пациента, проистекающие теперь от самых ранних
уровней психического переживания, а также от его физиологического переживания,
продолжают вызывать дополнительные отклики в аналитике, давая информацию и
позволяя осознание недифференцированного состояния потребностей пациента.
Таким образом, фазово-специфические повторяющиеся взаимодействия, которые
встречаются у пациентов, представляющих различные уровни структурализации и
объектной привязанности, простираются от реактивации лишь допсихологической
коммуникации до попыток возродить высоко индивидуализированные эмоциональные
обмены в текущих аналитических взаимоотношениях. Фазово-специфические повторы
психотических пациентов, отражающие либо отсутствие дифференцированности, либо
ее сохранение за счет утраты образа полезного внешнего объекта, вряд ли могут
быть приспособлены для какой-либо разумной концепции переноса. Однако
представляется возможным расширить ее использование с определенными оговорками
до включения всех фазово-специфических повторов задержанных эволюционных
взаимодействий, в которых репрезентация хорошего ("либидинального") внешнего
объекта представлена в такой степени, что может быть перенесена на образ
аналитика. Как будет сказано в последующих главах, это не означает, что образ
объекта в принципе не может быть восстановлен, даже когда он был разбит и его
осколки были перемешаны с осколками сходным образом распавшегося образа
Собственного Я. Это также не подразумевает, что фазово-специфические повторы
психотических пациентов будут обязательно невосприимчивы к адекватным
терапевтическим подходам.
Представляется, что среди спектра фазово-специфических повторений подлинных
объектных взаимоотношений можно проводить различие между функциональными и
индивидуальными переносами. Функциональные переносы воспроизводят функциональные
способы переживания Собственного Я и объекта и обмен, характеризуемый
недостаточностью и нестабильностью информативных репрезентационных структур, и
как следствие этого отсутствие константности Собственного Я и объекта.
Функциональные переносы еще не повторяют вытесненных репрезентаций обменов между
индивидами, но повторяют задержанные и нарушенные функциональные обмены,
характеризуемые примитивной амбивалентностью и использованием объекта в качестве
субститута отсутствующих функциональных структур Собственного Я. Вследствие
отсутствия эмоциональных и идеационных вариантов и нюансов во взаимоотношениях
между индивидами функциональные переносы сравнительно единообразны и стереотипны
по своей природе. Они представляют скорее прямое продолжение единственного
известного пациенту способа привязанности к объекту, чем повторение
альтернативных способов объектной привязанности.
Индивидуальные переносы, характерные для невротических уровней патологии,
возникают с установлением константности Собственного Я и объекта (Blanck and
Blanck, 1979). Они представляют реактивацию репрезентаций индивидуального
Собственного Я и объекта, отражая реальные или фантазийные прошлые
взаимодействия между ними. Наиболее типически они были вытеснены при попытке
решения пациентом своих эди-пальных конфликтов без достаточного подкрепления
этого решения дальнейшими интернализациями. Являясь взаимоотношениями между
индивидами, индивидуальные переносы показывают бесконечный спектр вариаций в
отличие от сравнительного единообразия функциональных переносов. В отличие от
них индивидуальные переносы представляют собой вновь мобилизованные и смещенные
на объект альтернативные взаимоотношения. Как говорилось выше, такое состояние
дел демонстрируется развитием терапевтического альянса вследствие переноса между
невротическим пациентом и аналитиком, позволяя пациенту извлечь пользу из
способствующих инсайту интерпретативных интервенций классическойтехники. Хотя
возникновение терапевтического альянса основывается на переживаниях и
способностях к существенно нетрансферентным взаимоотношениям, оно как правило
будет определенно включать элементы транс-ферентной значимости и происхождения.
Однако они вторичны по отношению к текущим и новым объектным аспектам и будут в
успешном анализе в основном узнаны и проработаны до его окончания.
Перенос часто бывает концептуализирован как процесс, в котором интроецированные
объектные репрезентации становятся активированными и вновь перенесенными вовне
на образ другого человека. В психоаналитическом сеттинге уровень
структурализации личности пациента, а также время и обстоятельства вокруг его
эволюционных задержек будут определять природу интроектов, которые будут
активированы и перенесены на образ аналитика.
Внутренние объекты пограничного пациента состоят из успокаивающих и преследующих
аспектов функционального объекта, которые были интернализованы в ходе ранних
взаимодействий без дальнейшей модификации через функционально-селективные
идентификации. Будучи вновь перенесенными на образ аналитика, эти ранние
интроекты будут во многом определять способ восприятия пограничным пациентом
своего аналитика. Пациент пытается воссоздать в аналитических взаимоотношениях
нарушенные интроективно-проективные формы привязанности, на которых он застрял в
своих ранних эволюционных взаимодействиях (Volkan, 1982). Будучи определяемы
более или менее закрытым репрезентативным миром (Strachey, 1934; Schafer, 1968),
патогенные взаимоотношения склонны увековечивать себя в монотонно повторяющихся
образцах. При простом повторении не остается никаких эволюционных
взаимодействий. Попытка реактивировать и помочь эволюционным взаимодействиям
является главной целью психоаналитического лечения.
Повторное перенесение в значительной степени вытесненных эдипальных интроектов
на образ аналитика составляет существенную часть переносов невротического
пациента в психоаналитических взаимоотношениях. Эти интроекты включают образы
как либидинозно, так и агрессивно переживаемых эдипальных объектов, а также
противостоящие им интроекты суперэго. С течением анализа эдипальные интроекты
будут, как правило, появляться в прогрессирующе менее искаженных формах. В
отличие от функциональных интроектов пограничного пациента интроекты
невротического пациента представляют инофрмативно вытесненные индивидуальные
объекты, которые до их вытеснения переживались индивидуальным Собственным Я в
триадных взаимоотношениях, которые обычно становятся подлинно мотивированными и
возможными лишь после достижения ребенком константности Собственного Я и
объекта. Помимо интроектов, представляющих индивидуальные образы с эдиповой
стадии развития, невротические пациенты будут также как правило вновь переносить
на аналитика свои остающиеся функциональные интроекты. Позднее речь пойдет о
том, что эти различные виды интроектов будут по-разному изменяться в
психоаналитическом процессе.
Аналитик как новый объект
Помимо существующих способностей к текущим взаимоотношениям между взрослыми
людьми, а также фазово-специфическому повтору задержанных взаимодействий с
прошлыми эволюционными объектами, большинство пациентов также, по-видимому,
обладают динамическими активными потенциальными возможностями и невыраженными
потребностями возобновления задержанного личного развития. Эти остающиеся
эволюционные потенциальные возможности, которые, по-видимому, у разных пациентов
выражены в разной степени, позволяют пациенту реагировать на эмпирически новые
объекты во взаимодействиях, которые находятся вне навязчивого повторения и в
которых аналитик начинает представлять новый эволюционный объект (Loewald, 1962)
для пациента. Именно в данной области привязанности между пациентом и аналитиком
будет возможна реактивация и ремобилизация нарушенных эволюционных процессов
пациента.
Важно осознавать, что всякое важное структурное изменение в личности пациента во
время психоаналитического лечения будет и может иметь место лишь с помощью
взаимодействий, в которых пациент способен воспринимать аналитика как новый
эволюционный объект. Перенос представляет собой повторение и укоренение
неудачных эволюционных взаимодействий и показывает, насколько такие
взаимодействия были способны помогать пациенту на протяжении всех лет
формирования его психики, а также дает информацию о природе и причинах его
неудач. Перенос как повторение или продолжение прошлых эволюционных
взаимодействий необходим не только как источник информации, но также потому, что
дает аналитику положение и авторитет эволюционного объекта, делая, таким
образом, "новое начало" (Balint, 1932) в принципе возможным. Это справедливо в
контексте транс-ферентного повторения остановленных и незавершенных эволюционных
взаимодействий пациента, где аналитик вводит себя в качестве нового
эволюционного объекта для пациента в попытке заменить простое повторение вновь
активированными эволюционными взаимодействиями между сторонами.
Те пути, которыми, видимо, пациент будет пытаться использовать аналитика в
качестве нового эволюционного объекта, варьируют в зависимости от времени и
природы его эволюционных задержек. Психотические пациенты, которые утратили свои
образы хорошего внешнего объекта, отчаянно нуждаются в новом эволюционном
объекте, с которым они могли бы возобновить диалог как с реальным лицом из
внешнего мира, хорошим и достаточно заслуживающим доверия, чтобы его можно было
принять в качестве компании для нового старта. Пограничный пациент в свою
очередь нуждается и может быть мотивирован в лечебных взаимоотношениях
воспринимать аналитика в качестве нового функционального объекта, с которым
могут быть постепенно возобновлены структурообразующие процессы функциональноселективной
идентификации.
Пациенты с преимущественно невротическим уровнем патологии нуждаются в новом
эволюционном объекте для помощи им в переходе от их эдипальных затруднений и
незаконченной идеал-формации к относительно взрослой автономии и соответствующей
возрасту объектной привязанности. Во время различных фаз аналитического лечения
невротический пациент будет использовать аналитика в качестве нового
эволюционного объекта во многих индивидуальных ролях, варьирующих от нового
идеализируемого объекта, который готовит его к вхождению в эдипальную триаду, до
вызывающего восхищение образца взрослого человека аналогично потребности
подростка в неэдипальном объекте в его окончательном высвобождении от родителей
детства.
Характерное развитие терапевтического альянса в анализах невротических пациентов
демонстрирует, каким образом различные уровни объектной привязанности могут быть
привлечены для совместной работы, для обслуживания целей лечения как
реактивированного эволюционного процесса. Как говорилось ранее, нужна базисная
способность к соответствующему для данного возраста сотрудничеству между
индивидами для того, чтобы пациент мог воспринимать аналитика в качестве
эмоционально значимого текущего объекта и для установления с ним рабочих
взаимоотношений. В эти рабочие взаимоотношения будут с самого начала
просачиваться бессознательные трансферентные элементы, типично вызывая смещение
идеализированного образа фазово-специфического трансферентного объекта на образ
аналитика, которого пациент пытается радовать, будучи "хорошим пациентом". Даже
если эта ситуация, часто быстро развивающаяся в начале анализов с невротическими
пациентами, может содействовать драматическим "трансферентным улучшениям" в
симптомах пациента и его общем здоровье, эти первоначальные улучшения, как
правило, имеют очень мало общего с какими-либо структурными достижениями
посредством вновь начавшихся эволюционных процессов. Аналитик в свою очередь еще
не идеализируется в сколько-нибудь значительной степени в качестве нового
объекта. Хотя идеализация, по-видимому, является необходимым мотивационным
стимулом для всех базисных структурообразующих интернализаций, ее простые
трансферентные манифестации недостаточны для мотивирования нового начала таких
интернализаций. Если в аналитике нет чего-либо нового и желаемого, что может
быть идеализировано и к чему, следовательно, можно испытывать сильное влечение,
восхищение и стремление, аналитические взаимодействия склонны представляться
скорее как повторение неразрешенного прошлого пациента, чем как содействующие
все более автономному сегодняшнему существованию его Собственного Я и объектных
переживаний.
Таким образом, наличие простого рабочего альянса между индивидами с
одновременным развитием трансфе-рентных взаимоотношений еще не равнозначно
терапевтическому альянсу, мотивирующему и продвигающему вновь пробужденные
эволюционные процессы в личности пациента. Для развития терапевтического альянса
аналитик должен появиться в психическом переживании пациента не только как
реинкарнация его прошлых эволюционных объектов, но одновременно как некто,
отказывающийся согласиться с ролью прошлого объекта, представляя себя вместо
этого в качестве нового эволюционного объекта для пациента. Установление такого
альянса между пациентом и аналитиком как новым эволюционным объектом
характеризуется первыми подлинными идентификациями пациента со своим аналитиком
как человеком, который ценит самопознание, честность по отношению к самому себе
и храбро противостоит тревожности и депрессивному аффекту. Это типично оценочноселективные
идентификации с характернымичертами объекта, идеализируемого в
качестве индивида. Таким идентификациям обычно предшествует имитация отношений и
поведения аналитика, которую еще не следует принимать как указывающую на
установившиеся идентификации. Лишь когда пациент доказывает, что . он как
личность начал по-настоящему интересоваться пониманием себя по-новому, вместо
того чтобы просто более или менее сознательно перенимать интересы и отношения
другого лица, которым он восхищается, можно будет заключить, что его Собственное
Я приобрело новую способность через серии оценочно-селективных идентификаций.
Идентификации пациента с "анализирующим эго" аналитика считались существенно
важными для установления терапевтического или рабочего альянса (Sterba, 1934;
Zetzel, 1956; Greenson, 1967). Однако, как уже указывалось выше, я предлагаю
ограничить значение термина рабочий альянс обозначением главным образом текущих
аспектов аналитических взаимоотношений, которые основаны на ранее существовавшей
способности пациента к эмоционально полному смысла соответствующему возрасту
сотрудничеству между индивидами. Придаст ли развивающийся перенос аналитику
положение и авторитет эволюционного объекта, зависит от остающихся эволюционных
стремлений пациента, а также от способности и желания аналитика предстать в
качестве нового эволюционного объекта для пациента. От всего этого зависит,
произойдут ли снова побужденные и реактивированные эволюционные взаимодействия.
При условии, что так оно и произойдет и что установленные взаимоотношения между
пациентом и аналитиком в качестве нового эволюционного объекта станут адекватно
связанными с текущими аспектами данных взаимоотношений, рабочие взаимоотношения
возрастут до настоящего терапевтического альянса, в котором будут продолжать
улучшаться психические структуры пациента и могут быть узнаны и проработаны
одновременно существующие многократно повторяющиеся аспекты его восприятия и
поведения.
Идентификации, позволяющие установление терапевтического альянса, представляют
сами по себе большое структурное достижение, которое, как повсеместно считается,
останется длительным ингредиентом в развивающейся структуре Собственного Я
пациента. Даже те авторы, которые утверждают, что пациент должен "освободиться"
от всех идентификаций с аналитиком до окончания анализа, согласны с тем, что
длительная мотивация и способность к тщательному исследованию Собственного Я -
важные аналитические достижения, в действительности являющиеся одним из
критериев успешного анализа.
Как все время подчеркивалось, уровень переживаний, необходимый для описанного
выше развития, будет надежно достигаться лишь после установления информативных
образов Собственного Я и объектов как индивидов. С пациентами, которые не
достигли константности Собственного Я и объекта, функция аналитика как нового
эволюционного объекта заключается в стимуляции и помощи структурному развитию,
которое будет содействовать тому, что пациент сделает этот эволюционный шаг,
необходимый наряду с другими вещами для развития подлинного терапевтического
альянса в аналитических взаимоотношениях.
При условии, что аналитик приобрел позицию прошлого родительского объекта для
пациента, очевидное требование для того, чтобы он стал новым эволюционным
объектом, состоит в том, чтобы он вел себя неожиданным образом с точки зрения
пациента. Объекты, ведущие себя ожидаемым образом, являются знакомыми объектами,
с которыми пациенты, не осознавая этого, ожидают повторения или продолжения
взаимоотношений, которые определяются их вытесненным или непрерывно
актуализируемым прошлым. Новые и неожиданные способы подхода аналитика к
пациентам в его роли или функции в качестве нового эволюционного объекта могут
считаться обеспечивающими пациента корректирующим опытом, хотя и не в
первоначальном александеровском (Alexander and French, 1946) смысле данного
термина. В отличие от последнего становление аналитика новым эволюционным
объектом для пациента не имеет ничего общего с умышленной ролевой игрой,
считающейся противоположной преобладающим переносным ожиданиям пациента. Вместо
этого подход аналитика в качестве нового объекта является или должен быть
основан на его эмпатическом и/или комплиментарном осознании фрустрированных и
задержанных эволюционных потребностей и потенциальных возможностей пациента,
которые присутствуют наряду с повторением и продолжением его нарушенных
эволюционных взаимодействий в аналитических взаимоотношениях.
Переживание пациентом своего аналитика в качестве нового эволюционного объекта,
как правило, в значительной степени требует, чтобы аналитик осознавал этот
аспект взаимоотношений, а также желал и был способен принять такую роль или
функцию в той степени, в какой это требуется для мобилизации и поддержания
оптимального структурообразующего взаимодействия между ним и пациентом.
Если и когда репрезентативный мир пациента стал более или менее закрыт и поэтому
его более нельзя мотивировать для пересмотра его взглядов о себе и объектном
мире, нельзя более ожидать нового эволюционного старта. Независимо от того,
является ли причиной для такого, по-видимому, необратимого закрытия психики
пациента его преклонный возраст или природа его психопатологии, символическая
замена инфантильного объекта в непрерывных лечебных взаимоотношениях может быть
единственной полезной услугой, которую может ему предоставить врач.
Пациент как объект аналитика
В отличие от преимущественно пассивной роли, которую отводят аналитику
сторонники теории проективной идентификации, а также до некоторой степени
сторонники ролевого отклика в сандлеровском (1976) смысле, я хочу подчеркнуть
активную объектно ориентированную позицию аналитика по отношению к пациенту в
аналитических взаимодействиях. Я считаю, что аналитик не пассивный реципиент,
чьи эмоциональные отклики на пациента в большой мере навязываются ему или прямо
порождаются пациентом, а активный участник во взаимообмене как в его объектнореагирующих,
так и в его объектно-поисковых функциях или ролях. Хотя различные
категории объектной привязанности являются в принципе теми же самыми с точки
зрения аналитика, какими они были представлены в предыдущих разделах с точки
зрения пациента, противоположные позиции и роли сторон в лечебных
взаимоотношениях требуют несколько иного порядка изложения и заголовков для
описания и обсуждения этих категорий.
Пациент как текущий обьект
Пациенты всех категорий, независимо от уровня патологии, представляют собой
профессиональный объект для аналитика. Как таковой пациент является для
аналитика работодателем и источником дохода, которого тот со своей стороны
согласился обеспечить своими экспертными услугами. Кроме того, пациент
представляет собой объект профессиональных и научных интересов аналитика, дающий
ему возможность углубить свое понимание развития и функ
...Закладка в соц.сетях
