Жанр: Медицина
Практическая патопсихология
...возможности
возникновения в определенной ситуации таких состояний,
как растерянность, потеря ориентировки, и экспертная
оценка их влияния на качество выполнения обследуемым
его профессиональной деятельности.
При проведении посмертной экспертизы в тех случаях,
когда психиатры не находят оснований для диагностики
психического заболевания, психологи, анализируя особенности
личности погибшего, помогают уяснить мотивы,
которыми он руководствовался при совершении тех
или иных поступков, в том числе и мотивы совершения
суицида.
Исключительно важна роль психологического исследования
при решении вопросов военной экспертизы - речь
идет о диагностике нерезко выраженных форм олигофрении,
стертых проявлений шизофрении (особенно ее простой
формы), психопатий, неврозов, резидуально-органических
поражений головного мозга.
В трудовой экспертизе клинический психолог не только
обнаруживает признаки заболевания, но и показывает,
как далеко оно зашло, насколько снижена трудоспособность
обследуемого, имеются ли сохранные элементы в
его психике, которые могли бы быть использованы для
стимулирования механизмов компенсации психического
дефекта.
В детской психиатрии психологические исследования
необходимы для решения вопроса о том, где следует учиться
ребенку - в массовой или специальной школе. Этот
вопрос должен безошибочно решаться специальными медико-педагогическими
комиссиями. Так, помещение ребенка
с дебильностью в массовую школу не только отрицательно
сказывается на построении педагогического процесса,
но нередко приводит и к невротическим реакциям
неправильно направленного на учебу ребенка, видящего
свою несостоятельность при сравнении со здоровыми детьми.
Еще больше травмирует психику ребенка ситуация,
когда, ошибочно расценив явления педагогический запущенности,
комиссия направляет его на учебу в школу для
умственно отсталых, хотя в действительности у него не
наблюдается умственного недоразвития.
4. Участие в реабилитационной работе. Современная
психиатрия особое значение придает работе по реабилитации
и ресоциализации больных. Психиатр не ограничивается
проведением активной терапии и назначением
больному шизофренией поддерживающих доз лекарственных
средств, но должен позаботиться и о восстановлении
больным его положения в обществе - в семье, на производстве.
От правильно построенных реабилитационных мероприятий
зависит профилактика инвалидизации. Это относятся
не только к шизофрении или органическим процессам.
Практика показывает, как часто отсутствие реабилитационной
работы с больными неврозами приводит их к
тяжелейшей патологии развития личности, лишающей
Реабилитационный аспект деятельности клинического психолога
исчерпывающе представлен в монографиях: Кабанов М. М.
Реабилитация психически больных, 2-е изд. Л.: Медицина, 1985;
Клинические и организационные основы реабилитации психических
больных / Под ред. М. М. Кабанова, К. Вайзе. М.: Медицина,
1980.
этих больных трудоспособности и значительно хуже поддающейся
лечению.
Реабилитационная работа должна учитывать не только
изменения, привнесенные в психику заболеванием, но
и оставшиеся сохранными элементы эмоционально-личностной
жизни и интеллектуальной деятельности. Реабилитационная
работа может быть эффективной лишь при
индивидуализированном подходе к больному. В связи с
этим приобретает большое значение клинико-психологическое
исследование. При этом изучаются не только особенности
мышления больного или степень сохранности
его памяти. Исключительно важно дать характеристику
личностных свойств больного. Личность больного изучается
как в медико-психологическом, так и в социальном
аспектах. При этом большую роль играют данные о психологической
совместимости больного с окружающими,
нередко определяющие его правильное трудоустройство.
Психолог должен изучить "социальный климат", окружающий
больного после выписки домой, в лечебных
группах, на производстве. В соответствии с полученными
данными строится психокоррекционная и психотерапевтическая
работа.
Реабилитационная работа не должна ограничиваться
формальным составлением рекомендаций применительно
к характеру и давности заболевания. Она всегда должна
быть индивидуализированной и проводиться в постоянном
контакте с врачами-психиатрами.
Реабилитационная работа психолога может быть результативной
лишь при достаточной насыщенности лечебного
учреждения кадрами психологов, так как она трудоемка
и должна проводиться систематически, а не в промежутках
между двумя психологическими исследованиями.
Реабилитационная работа не должна проводиться в ущерб
диагностической и экспертной работе клинического психолога.
5. Исследование недостаточно изученных психических
заболеваний. Патопсихологические исследования проводятся
с научной целью для анализа еще недостаточно
изученных психопатологических проявлений тех или иных
психических заболеваний. При такой постановке задачи,
как правило, проводится исследование больших групп
больных, подбираемых по наличию у них изучаемых психопатологических
симптомов. Здесь особую роль приобретает
статистическая достоверность получаемых данных.
В этом состоит одно из отличий такого рода исследований
от исследований, преследующих цели дифференциальной
диагностики и экспертизы, где речь идет об обследовании
отдельных больных и достоверность результатов достигается
другими способами, например, употреблением сходных
по направленности экспериментальных методик.
Если при исследовании, направленном на решение вопросов
клинико-практического характера, патопсихолог
стремится получить общую и сугубо индивидуальную характеристику
протекания психических процессов у конкретного
больного. То при направленности исследования на
решение теоретических вопросов психолог выделяет и ставит
в центр своего внимания какой-либо один процесс,
изучаемый им в специально созданных условиях.
При научно-исследовательской направленности патопсихологического
эксперимента особенно важное значение
приобретает соблюдение динамического принципа,
т. е. учета динамики психопатологических симптомообразований
в связи с течением болезни (В. М. Блейхер,
1976). Изучение психологической структуры того или иного
психопатологического синдрома оказывается более успешным
при учете стадии заболевания и сопоставлении патопсихологических
данных, соответствующих различным
стадиям болезни, например, в дебюте ее, в стадии максимальной
выраженности клинических проявлений и при
нарастании психического дефекта.
6. Участие в психотерапии. Здесь, как и в проведении
реабилитационных мероприятий, психолог должен работать
под руководством врача психиатра, психотерапевта и
выполнять поставленные им задачи как психодиагностического,
так и социально-психологического характера. Естественно,
что такая деятельность требует обучения психологов
психотерапии. М. И. Буянов и А. И. Захаров (1983)
даже ставят вопрос о профилизации студентов-психологов
по психодиагностике и клинической психологии, понимая
под последней клинически ориентированную социально-психологическую
работу.
Применительно к психотерапии можно выделить специфические
задачи патопсихологического исследования.
Это, во-первых, участие патопсихолога в диагностике
психического заболевания, так как от решения этих вопросов
зависит объем показаний к психотерапии и выбор
ее наиболее адекватных форм и места проведения (в стационаре
или амбулаторно).
Во-вторых, патопсихологическое исследование способствует
обнаружению таких личностных свойств больного,
на которые в последующей психотерапевтической работе
следует обратить особое внимание.
С этой целью используются психологические личностные
методики достаточно широкого диапазона, основанные
как на характеристике личности в процессе деятельности,
так и на самооценке, а также проективные. Сочетание
психологических методик, характеризующихся различным
подходом, позволяет получить наиболее полное представление
о личности больного.
При этом должны учитываться не только измененные
болезнью личностные свойства, но и сохранные компоненты
личностной деятельности, на которую в первую
очередь должна быть направлена психотерапевтическая
работа.
Далее, психологический эксперимент способствует налаживанию
продуктивного контакта с больными, так как
дает психотерапевту представление об его интеллектуальном
уровне и интересах. Исследование особенностей протекания
процессов обобщения и отвлечения позволяет в
эксперименте определить их уровень, а также такие важные
для психотерапевта свойства интеллекта больного, как
широта, глубина, самостоятельность, живость, гибкость.
В патологии этим свойствам интеллекта противостоят
узость кругозора, поверхностность суждений, чрезмерная
конформность, торпидность мышления.
Характеристика интеллектуальной деятельности во
многом определяет систему построения психотерапевтических
мероприятий.
Исследования В. А. Ташлыкова (1976, 1978, 1979,
1984) показали важное значение для эффективности психотерапии
изучения таких характеристик больного и врача,
которые отражают особенности их персональных взаимоотношений,
степень их психологической совместимости.
Знание врачом этих факторов позволяет ему уже
в начале лечения в известной мере точно прогнозировать
особенности эмоционального реагирования больного на
ситуацию и характер психотерапевтического воздействия,
добиться продуктивного лечебного контакта, гибко строить
психотерапевтическую тактику на различных этапах
лечебного процесса.
Психологический эксперимент может играть определенную
роль в выборе методик психотерапии. Тут могут
оказаться полезными установленные при исследовании
особенности личности и уровень интеллектуальной деятельности
больного, характеристика таких его свойств, как
конформность, внушаемость (при этом следует различать
собственно внушаемость и прочность ретенции внушения).
Внушаемость не является признаком, константным для
данной личности. Она меняется в различные периоды у
одного и того же человека и зависит от его возраста, особенностей
жизненной ситуации, оказывается неодинаковой
в общении с разными людьми, т. е. зависит от конформности
по отношению к определенным людям или
категории людей. Внушаемость, что особенно важно, оказывается
различной на разных этапах течения болезни -
в ряде случаев она уменьшается при хроническом течении
неврозов и аффективно-личностных реакций на соматическую
болезнь в связи с безуспешным прежде лечением.
Это обстоятельство подчеркивает значение ранних сроков
проведения психотерапии, что послужило основанием
выдвижения принципа "неотложной психотерапии"
(Л. И. Завилянская, 1966) или "скорой психотерапевтической
помощи" (М. С. Лебединский, 1971).
В ряде случаев патопсихологический эксперимент вводится
в структуру психотерапевтического процесса и используется
для объективного подтверждения выдвигаемых
психотерапевтом положений. В этих случаях можно говорить
о специальной методике психотерапевтически направленного
психологического эксперимента (В. М. Блейхер,
Л. И. Завилянская, 1966, 1970).
Задача психолога заключается в том, чтобы показать
больному известную сохранность у него психических функций,
которые пациент считает грубо нарушенными, подчеркнуть
наличие ресурсов для противостояния болезни и
инвалидизации. Психологическое исследование может
быть при этом использовано для изменения самооценки
состояния больного и его субъективного прогноза.
Обнаруживаемое в эксперименте улучшение показателей
психотерапевт также использует для выработки у больного
оптимистической позиции.
На вооружении патопсихологов находится множество
экспериментальных методик, с помощью которых
исследуются особенности психических процессов и
состояний.
Используемые в патопсихологических исследованиях
методики характеризуются направленностью на звенья
психических процессов. В патопсихологических методиках
воссоздаются конкретные ситуации. Разрешение их
требует от обследуемого определенного вида деятельности,
изучение которого и является целью проводимого исследования.
В психологическом эксперименте моделируется
некая проблемная ситуация, требующая раскрытия,
так как отдельные, входящие в эту ситуацию элементы
находятся в неадекватных соотношениях (С. Л. Рубинштейн,
1958). Решение экспериментального задания
сводится к раскрытию взаимоотношений между элементами
проблемной ситуации в результате ее анализа и к
поискам адекватного способа приведения составных частей
ситуации в соответствие.
Разделение патопсихологических методик на качественные
и психометрические, т. е. служащие для измерения
тех или иных психических функций, необоснованно. Дело
в том, что методики, направленные на выявление качественных
закономерностей психической деятельности больных,
доступны в большинстве случаев статистической обработке.
Использование же психометрических тестов без
качественного анализа получаемого с их помощью материала
неправомерно и приводит к ошибочным выводам
(см. раздел "Психометрические методы исследования интеллекта").
Весьма условно и деление экспериментально-психологических
методик на словесные (вербальные) и предметные
(невербальные). Даже пользуясь невербальной методикой,
исследующий, как правило, не ограничивается регистрацией
полученных результатов, но путем расспроса
'старается выяснить у больного мотивы, которыми он руководствовался,
выполняя задание, интересуется рассуждениями
больного по поводу проделываемой им в процессе
обследования работы. Кроме того, следует учитывать,
что в выполнении заданий по невербальным методикам
неизменно участвует система процессов внутренней речи
обследуемого.
Разделение методик в соответствии с их направленностью
на исследование той или иной психической функции
также является условным. Как правило, большинство
методик свидетельствуют своими результатами о состоянии
нескольких функций. Большинство патопсихологических
методик обладают широким диапазоном. Нельзя
ограниченно исследовать только память, только внимание,
только мышление. В связи с этим мы должны оговориться,
что произведенная нами в этой книге группировка
методик также условна и ее использование продиктовано
удобством изложения.
С другой стороны, существуют группы патопсихологических
методик, имеющих общую направленность. Так,
особенности течения ассоциаций обнаруживаются при исследований
методиками классификации, исключения, в
ассоциативном эксперименте, пиктограммах.
Один и тот же психический дефект обнаруживается
при исследовании различных проявлений психической деятельности
обследуемого - так, эмоциональное уплощение
может выступить при исследовании столь различными
методиками, как проба на запоминание, пиктограммы,
с помощью картинок с эмоциональным подтекстом,
при определении уровня притязаний. Повышенная
истощаемость определяется при исследовании таблицами
Шульте, Крепелина, в корректурной пробе, при образовании
аналогий и т. д.
Из сказанного вытекают два принципа подбора экспериментально-психологических
методик. Это, во-первых,
сочетание методик, позволяющих более полно и всесторонне
исследовать какие-либо проявления психической деятельности.
Например, при исследовании памяти употребляются
пробы на заучивание искусственных звукосочетаний,
слов и ассоциативных пар слов, применяются методики,
позволяющие судить о кратковременной и долговременной
памяти, о непосредственном и опосредованном
запоминании и т. д. Во-вторых, сочетание близких по направленности
методик позволяет судить о достоверности,
надежности полученных результатов. Данные, получаемые
в клинико-психологическом эксперименте с помощью
одной методики, всегда желательно подтвердить результатами,
полученными с помощью других методик.
При выборе для исследования той или иной методики
следует помнить, что направленность ее может измениться
даже при незначительном на первый взгляд видоизменении
инструкции. Так, Т. И. Тепеницына (1967), изучая
психологическую структуру резонерства, установила, что
количество резонерских суждений, выявляемых в эксперименте,
увеличивается при изменении направленности
инструкции, при которой актуализируется, усиливается
личностно-оценочная позиция больного. При выяснении
понимания смысла пословиц и поговорок наряду с обычной
инструкцией (как вы понимаете смысл пословицы?)
автор задавал вопрос и в несколько иной форме (как вы
относитесь к пословице?). Часто одного этого изменения
инструкции было достаточно, чтобы спровоцировать резонерство.
Из значительного количества патопсихологических эк.
спериментальных методик в каждом случае исследующий
пользуется ограниченным их числом. Обычно для обследования
одного больного достаточно 8-9 методик, выбираемых
в соответствии с задачами исследования. Качество
патопсихологического исследования в значительной
мере зависит от того, какое количество методик имеется в
арсенале исследующего. Владение возможно большим
числом приемов экспериментального исследования позволяет
точнее направить опыт, подобрать наиболее адекватные
методики, а также получить при исследовании
более достоверные результаты, так как данные, получаемые
различными методиками, будут всесторонне характеризовать
особенности психической деятельности обследуемого
и в ряде случаев подтверждают друг друга.
В выборе методик патопсихологического исследования
могут играть существенную роль следующие обстоятельства.
1. Цель исследования ~- дифференциальная диагностика
(в зависимости от предполагаемых заболеваний), определение
глубины психического дефекта, изучение эффективности
терапии. Там, где предполагается шизофренический
процесс, применяются одни методики исследования,
при обследовании больного эпилепсией с целью
установления выраженности интеллектуально-мнестических
расстройств - другие. Для многократных исследований
в ходе лечения избираются методики, располагающие
значительным количеством равных по трудности вариантов
заданий.
2. Образование больного и его жизненный опыт, например,
недостаточно грамотному испытуемому не следует
давать задания по методике образования сложных аналогий.
3. Иногда существенную роль играют особенности контакта
с больным. Так, нередко приходится обследовать
больного с нарушением деятельности слухового или зрительного
анализатора. При глухоте максимально используются
задания, рассчитанные на зрительное восприятие.
Даже в пробе на запоминание слова испытуемому не зачитываются,
а предъявляются в письменном виде. При
плохом зрении, наоборот, все методики варьируются для
слухового восприятия.
В процессе исследования методики обычно применяют
по возрастающей сложности - от более простых к
сложным. Исключение составляет обследование испытуемых,
от которых ожидают агравации или симуляции. В
этих случаях иногда более трудные задания выполняются
нарочито неверно. Эта же особенность характерна и для
состояний псевдодеменции, когда успешно выполняются
более сложные задания и нелепо - элементарно-простые
(А. М. Шуберт, 1957).
Большинство патопсихологических методик отличается
простотой, для проведения исследования с их помощью
необходимо лишь заготовить таблицы, рисунки. Работу
патопсихолога облегчает наличие в лаборатории отпечатанных
типографским способом таблиц, бланков. Патопсихолог
должен располагать известным "ассортиментом"
методик, подбор которых должен быть продуманным. Например,
нельзя ограничиться таблицами лишь для словесного
или только предметного варианта методики исключения,
каждый из этих вариантов имеет свои преимущества
при определенной постановке опыта, а иногда желательно
использование обоих. Для обследования больного
нельзя применять методику, приемами проведения
которой исследующий не овладел в достаточной мере.
Изготовление некоторых таблиц для исследования требует
"отработки нормы" по ним. Так, нельзя использовать
приготовленные в своей лаборатории таблицы Шульте,
руководствуясь показателями нормы, почерпнутыми из
исследований, проводившихся в других лабораториях, и с
помощью таблиц, возможно, отличающихся размером и
яркостью цифр, их освещенностью.
Особого внимания требует введение в работу лабораторий
оригинальных методик или модификаций уже известных.
В этих случаях должна быть уточнена не только
теоретическая возможность применения данной методики,
но и необходимо ее апробировать на статистически достоверной
группе обследуемых для подтверждения правильности
предположения о направленности этой методики
на изучение тех или иных психических процессов и
надежности получаемых с ее помощью результатов.
Эффективность того или иного метода психологического
исследования определяется с помощью понятий надежности
и валидности (обоснованности), введенных в экспериментальную
психологию в процессе создания психологических
тестов. М. С. Роговин (1981) указывает, что
хотя за последние годы нередко высказывались сомнения
в методологической строгости этих понятий, они тем не
менее не утратили своего значения.
Надежность психологического метода (методики) позволяет
характеризовать его с точки зрения стабильности
результатов, получаемых при повторном использовании
этого метода при аналогичных условиях (ретестовая надежность)
или же при использовании взаимозаменяемых,
эквивалентных форм метода. В связи с этим очень важно
использовать в практической деятельности методики, надежность
которых подтверждена уже накопленным в патопсихологии
опытом, или при разработке и внедрении
новых методик специально проводить их изучение на предмет
надежности.
Валидность - понятие, показывающее, насколько психологический
метод (методика) измеряет действительно
то, что он должен изучать и измерять, и насколько хорошо
он выполняет эту задачу. Понятие валидности сложнее,
чем понятие надежности; разными исследователями
выделяются различные виды валидности. Так, различают
валидность по содержанию, по критерию, т. е. по непосредственной
и независимой мере того, что должен предсказать
метод (например для метода, направленного на
изучение определенного профессионального свойства, таким
критерием может быть эффективность работы обследуемого
в последующем на производстве), по конструкту,
показывающая, насколько результаты метода (методики)
могут рассматриваться как мера какого-либо теоретического
конструкта, свойства, например интеллекта, памяти,
тревожности, нейротизма и т. п.
A. A. Anastasi (1982) совершенно справедливо пишет
о том, что нельзя говорить о валидности вообще, обобщенно,
например, что тест имеет высокую или низкую
валидность. При определении валидности всегда должно
быть указано конкретное предназначение метода. Это особенно
важно учитывать при проведении патопсихологического
исследования. Так, метод оказывается различно
валидным в зависимости от стоящей перед психологом
задачи, например, валидность метода Роршаха будет достаточно
высокой при обследовании группы больных, отобранных
по нозологическому критерию, но окажется весьма
низкой при необходимости проведения индивидуально-нозологической
диагностики. Методики, направленные
на выявление истощаемости психической деятельности,
не обладают высокой нозологической валидностью, но
последняя может быть весьма существенной, когда перед
психологом ставится конкретная задача дифференциальной
диагностики между истинной и симптоматической
эпилепсией.
В значительной мере валидность тех или иных методик
зависит не только от самого диагностируемого заболевания,
но и от его стадии, о чем будет идти речь в разделе,
посвященном патопсихологическим исследованиям
при шизофрении.
Проведение
В проведении патопсихологического исследования
можно различить несколько этапов. Первый осуществляется
клиницистами еще до знакомства психолога с
больным и сводится к формулировке клинической задачи.
Врач решает вопрос о том, насколько полезным в данном
конкретном случае может оказаться патопсихологическое
исследование. С задачей знакомится патопсихолог.
В беседе с лечащим врачом он уточняет интересующие его
особенности течения заболевания, возможные дифференциально-диагностические
предпосылки или предположительную
дилемму экспертного суждения. Если речь идет
о контроле эффективности лечения, психолог вместе с
врачом обсуждает специфику терапевтических мероприятий,
предполагаемые возможности их влияния на различные
психические процессы, намечает сроки повторного исследования.
Беседе с больным предшествует ознакомление патопсихолога
с материалами истории болезни. Отсутствие в
ней интересующих психолога данных заставляет его собирать
дополнительный анамнез. Для психолога представляет
интерес не только анамнез, но и особенности течения
болезни, результаты других лабораторных исследований -
биохимических, серологических, электрофизиологических,
офтальмологических. Затем следует тщательное ознакомление
с записью о психическом статусе больного в истории
болезни и сопоставление этих материалов с тем, что
психолог наблюдает в лаборатории. Это очень важно: несоответствие
психического состояния больного в отделении
по записям врача его поведению в лаборатории дает
психологу основания иногда уже в начале исследования
предположить симулятивное поведение или агравацию со
стороны обследуемого и соответствующим образом строить
эксперимент. Так, иногда обследуемый по дневниковым
записям обнаруживает живой темп психомоторики,
а в условиях лаборатории демонстрирует резкое замедление
сенсомоторных реакций (очень часто при симуляции
и агравации особенно плохими оказываются результаты в
пробах, проведение которых сопровождается регистрацией
времени).
Состояние больного играет очень важную роль в успешном
проведении исследования. Перед началом эксперимента
необходимо убедиться в отсутствии каких-либо
интеркуррентных соматических заболеваний. Препятствием
для исследования является получение больным психотропных
средств (следует оговорить возможность проведения
обследования больного, получившего воздействующие
на течение нервных процессов лекарства, в тех случаях,
когда это предусмотрено задачей психологического
эксперимента). Нежелательно п
...Закладка в соц.сетях
